Постановление Восьмого арбитражного апелляционного суда от 21.12.2011 по делу n А46-5688/2011. Оставить решение суда без изменения, а жалобу - без удовлетворения

соответствии с Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования.

Поскольку Территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью (теми ее видами, которые поименованы в программе), то лечебное учреждение, включенное в названную программу, в силу статьи 27 Закона Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» и пункта 5.7 Типовых правил обязательного медицинского страхования граждан, утвержденных Федеральным фондом ОМС 03.10.2003 за № 3856/30-3/и, не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

Страховая медицинская организация (ответчик), осуществляя деятельность по обязательному медицинскому страхованию, обязана контролировать объём, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора, но также призвана защищать интересы застрахованных лиц.

Согласно пункту 6.1 договора № 29/2010 страховщик оплачивает лечебно-профилактическую помощь, оказанную учреждением застрахованным гражданам в рамках Территориальной программы ОМС по тарифам, утвержденным в установленном порядке, в соответствии, на условиях и в порядке, установленном нормативно-правовыми актами Российской Федерации, Омской области, актами органов местного самоуправления, иными документами, принятыми уполномоченными органами в установленном порядке, с учетом результатов медико-экономической экспертизы, проведенной страховщиком, и проверок порядка использования средств ОМС в учреждении, проведенных ТФ ОМС.

По условиям пункта 1 договора № 22/2011, страховая медицинская организация (ответчик) обязана оплачивать медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

При этом страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объёмов, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение 1 к настоящему договору), с учётом результатов контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, по тарифам на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (пункт 2.1 договора № 22/2011).

Федеральное законодательство не ставит обязанность медицинских учреждений по оказанию гражданам бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объёма таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе ОМС,  бесплатной медицинской помощи.

Суд первой инстанции правильно пришёл к выводу о том, что оказанные истцом медицинские услуги сверх установленного объёма в декабре 2010 года и в январе 2011 года являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленном размере.

Суд также отмечает, что недостаточность у страховой медицинской организации средств на покрытие расходов на медицинские услуги по программе обязательного медицинского страхования является основанием для обращения к соответствующему территориальному Фонду обязательного медицинского страхования.

Превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчётный период основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения не является.

Кроме того, исчерпывающих доказательств соответствующего дефицита не представлено.

Ответственность за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования, в том числе, прогнозов заболеваемости населения медицинские учреждения не несут.

Все медицинские услуги, которые оказаны истцом в течение декабря 2010 года и января 2011 года, признаны страховыми случаями в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, подлежат оплате в полном объёме.

Для надлежащего исполнения возложенных на неё обязательств страховая медицинская организация при недостаточности средств на оплату оказанной медицинской помощи может обратиться в Территориальный фонд ОМС за выделением субвенции на основании статьи 4.3 Типовых правил обязательного медицинского страхования.

Данные выводы соответствуют сложившейся по данному вопросу судебной практике (Определение ВАС РФ от 31.03.2009 № ВАС-1503/09, Постановление Федерального арбитражного суда Западно-Сибирского округа от 14.10.2010 по делу № А45-2722/2010).

Соответствующие доводы апелляционной жалобы являются неправовыми.

В соответствии со статьёй 307 ГК РФ, в силу обязательства одно лицо (должник) обязано совершить в пользу другого лица (кредитора) определенное действие, как-то: передать имущество, выполнить работу, уплатить деньги и т.п., либо воздержаться от определенного действия, а кредитор имеет право требовать от должника исполнения его обязанности.  Обязательства возникают из договора, вследствие причинения вреда и из иных оснований, указанных в настоящем Кодексе.

Доводы о виде договора в данном случае на характер спора не влияют, ответчик принял на себя обязательства оплатить услуги, оказанные истцом застрахованным в системе обязательного медицинского страхования лицам.

Изложенные выводы также подтверждаются сложившейся судебной практикой в данной области (определения ВАС РФ от 09.03.2011 №№ ВАС-2045/11, ВАС-2041/11, ВАС-2037/11).

Подлежит отклонению, как ничем не подтверждённый, довод заявителя апелляционной жалобы о том, что истец не доказал фактическое оказание услуг.

Как отмечено выше, пунктом 6.3.1 договора № 29/2010 согласовано, что учреждение передает страховщику до 8 числа текущего месяца реестр оказанных медицинских услуг застрахованным страховщиком гражданам за предыдущий месяц и счёт на оплату.

Объёмы медицинской помощи, не включённые учреждением в основной реестр, могут быть предоставлены страховщику к оплате в следующем месяце в составе дополнительного реестра. Дополнительные и исправленные реестры могут быть представлены к оплате учреждением страховщику вместе с основными реестрами за следующие отчётные месяцы, но не позднее 3-х месяцев после даты оказания медицинской помощи (пункт 6.6 договора № 29/2010).

По условиям пункта 4.6 договора № 22/2011, организация (истец) обязана предъявлять страховой медицинской организации (ответчику) в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчётным, реестр счетов и счёт на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с настоящим договором, по форме, установленной порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Таким образом, сторонами согласованы перечень документов, необходимых для предоставления в страховую компанию для оплаты оказанной медицинской помощи, и возможность представления дополнительных реестров.

Руководствуясь изложенными положениями заключённых между сторонами договоров, истец 05.03.2011 помимо очередных представил ответчику реестры оказания медицинской помощи (услуг) учреждением также за период с 01.12.2010 по 31.01.2011 и счёт № 21 от 28.02.2011 на оплату услуг за указанный период на спорную сумму 544 608 руб. 54 коп.

В дело представлен акт приёма-передачи реестров оказанной медицинской помощи (услуги) в МУЗ «ГП № 7» за период с 01.12.2010 по 31.01.2011.

Согласно пунктам 6.4, 6.5 договора № 29/2010, пункту 5.2 договора № 22/2011, статье 15 Закона № 1499-1, страховщик (ответчик) вправе осуществлять медико-экономический контроль представляемых учреждением реестров  с целью контроля объёма, сроков и качества медицинской помощи.

Целью проведения медико-экономического контроля является установление фактов неоказаний лечебно-профилактических услуг гражданам, застрахованным в рамкам системы обязательного медицинского страхования, что, в свою очередь, является основанием для отказа в оплате заявленных сумм страхового возмещения.

При этом, при допущении лечебным учреждением формальных ошибок, приведших к неправильному оформлению реестров оказания медицинской помощи (услуг), последнее не лишено права повторно обратиться к страховой организации для получения страхового возмещения (пункт 7 Инструкции о порядке проведения медико-экономического контроля реестров оказанной медицинской помощи (услуг), медико-экономической экспертизы в медицинских организациях, функционирующих в системе обязательного медицинского страхования Омской области, и оформления её результатов, подписанной 10.02.2010 исполнительным директором ТФ ОМС Омской области).

В случае, если ответчик сомневался в факте оказания медицинской помощи, у него имелась возможность провести контроль в установленном договорами порядке. Однако ответчик не предъявил учреждению претензий по качеству, объёму и срокам оказания медицинской помощи, а отказал в оплате оказанных медицинских услуг по причине перевыполнения объёма медицинской помощи.

Доводы ответчика в апелляционной жалобе о том, что поздним предъявлением спорных реестров истец лишил его возможности произвести медико-экономическую экспертизу оказанных в декабре 2010 года медицинских услуг, подлежат отклонению как необоснованные.

Предъявление медицинским учреждением дополнительных реестров в течение срока для такого предъявления не лишает страховую организацию права на проведение медико-экономической экспертизы в установленном порядке.

При этом, в силу статьи 68 АПК РФ, обстоятельства дела, которые согласно закону должны быть подтверждены определенными доказательствами, не могут подтверждаться в арбитражном суде иными доказательствами.

Однако представленныё в материалы настоящего дела акт результатов медико-экономического контроля реестров оказанной медицинской помощи (услуг) в МУЗ «ГП № 7» за январь 2011 года (дополнительные реестры) счёт № 21 от 28.02.2011 не может являться относимым и допустимым доказательством выявления страховой организацией дефектов оказания медицинских услуг медицинским учреждением в спорный период, поскольку составлен в одностороннем порядке (медицинское учреждение подписало его с разногласиями), отсутствует дата проведения соответствующей экспертизы, как отсутствуют и сведения о действительных выявленных нарушениях с указанием их существа.

Иных доказательств неправомерного завышения учреждением объёмов услуг, подлежащих оплате, ответчиком не представлено.

Подлежит отклонению довод апелляционной жалобы о том, что реестры счетов не подлежат оплате по причине того, что дата оказания медицинской помощи в них не соответствует отчётному периоду / периоду оплаты.

Предъявленные в марте 2011 года к оплате реестры за декабрь 2010 года и январь 2011 года являются дополнительными по отношению к основным и могли быть предъявлены в течение трех месяцев после даты окончания оказания медицинской помощи.

Ни законом, ни договором не предусмотрена возможность медицинской страховой организации отказаться от оплаты оказанных застрахованным гражданам медицинских услуг в случае предоставления медицинским учреждением подтверждающих документов по истечении отчётного периода.

Если своевременность документооборота имеет для сторон важное значение, они вправе предусмотреть в договоре соответствующие обеспечительные условия, в число которых не может входить отказ от оплаты услуг, права на уклонение от оказания которых у учреждений нет.

Довод заявителя апелляционной жалобы о том, что заявленная ко взысканию стоимость медицинских услуг уже оплачена, отклоняется как не доказанный, а также противоречащий позиции ответчика по существу спора.

Ответчик в целом не соглашающийся с фактом оказания услуг по дополнительному реестру в декабре 2010 года и январе 2011 года, не может при этом утверждать об оплате данных услуг в полном объёме.

Суд апелляционной инстанции не принимает в качестве доказательства отсутствия задолженности ответчика перед истцом акт № 36/2 от 28.02.2011 сверки расчётов по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию по состоянию на 01.03.2011.

Указанный подписанный сторонами акт сверки взаимных расчётов отражает только различные мнения сторон о состоянии расчётов между ними по состоянию на дату 01.03.2011, документом первичного бухгалтерского учёта не является, подтверждать либо опровергать наличие задолженности по спорному реестру не может.

Более того, спорный реестр оказанных медицинских услуг и счёт на их оплату предъявлены истцом ответчику (05.03.2011) после составления данного акта сверки, что исключает вывод о том, что в сверке учитывалась спорная задолженность.

Доводы ответчика относительно оставления иска без рассмотрения также не могут быть приняты во внимание.

В соответствии с пунктом 2 части 1 статьи 148 АПК РФ арбитражный суд оставляет исковое заявление без рассмотрения, если после его принятия к производству установит, что: истцом не соблюден претензионный или иной досудебный порядок урегулирования спора с ответчиком, если это предусмотрено федеральным законом или договором.

Ответчик ссылается на пункт 42 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», согласно которому медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Поскольку медико-экономическая экспертиза в порядке, установленном Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ, не проводилась, оснований для её обжалования не имелось.

Кроме того, закон № 326-ФЗ вступил в силу с 01.01.2011, следовательно, он не может применяться к отношениям сторон,  возникшим в декабре 2010 кода.

Как уже отмечено, услуги оказаны на основании договоров, заключённых до введения в действие Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ, соответствующих ранее действовавшему законодательству об ОМС. Обмен документами, предусмотренными договорами, до возникновения настоящего спора состоялся.

Таким образом, доводы заявителя жалобы не опровергают выводов суда первой инстанции, а выражают несогласие с ними, что не может являться основанием для отмены обжалуемого судебного акта, в связи с чем, подлежат отклонению.

Решение суда первой инстанции, как принятое при правильном применении норм материального