Постановление Восьмого арбитражного апелляционного суда от 25.07.2012 по делу n А70-13029/2011. Отменить решение, Принять новый судебный акт (п.2 ст.269 АПК)

организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по ОМС.

Федеральным законодательством в сфере здравоохранения, действующим в период заключения соглашений № 15сх от 11.01.2010 и № 14ся от 11.01.2010, также предусматривалась возможность участия в системе обязательного медицинского страхования только включенных в перечень медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы государственных гарантий (статья 20.1 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, раздел 2 Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2010 и 2011 годы, утвержденные постановлением Правительства Российской Федерации от 02.10.2009 № 811, от 04.10.2010 № 782).

Из системного анализа норм права, регулирующих правоотношения в сфере ОМС, следует, что договоры, заключаемые между субъектами системы медицинского обязательного страхования, должны соответствовать правовым актам, регулирующим отношения между субъектами медицинского страхования, медицинская организация, претендующая на участие в системе ОМС, должна быть включена в соответствующий реестр медицинских организаций (Территориальную Программу государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи).

Медицинская организация, вступившая в правоотношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, которые в большей степени являются публичными правоотношениями, должна строго соблюдать нормативные правовые акты, регулирующие указанные правоотношения.

Объемы и условия медицинской помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования, определяются территориальными программами ОМС, Правилами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации.

Как обоснованно указывает истец, на территории Тюменской области Правительством Тюменской области принято Постановление от 08.12.2009 № 377-п «Об утверждении территориальной программы государственных гарантий». В Приложении № 2 к Территориальной программе государственных гарантий, среди прочих медицинских организаций, участвующих в реализации программы «Сотрудничество», значится именно ООО «Визус-1», ООО «Центр микрохирургии глаза «Визус-1» не являлся участником системы ОМС.

В силу статьи 313 ГК РФ исполнение обязательства может быть возложено должником на третье лицо, если из закона, иных правовых актов, условий обязательства или его существа не вытекает обязанность должника исполнить обязательство лично. В этом случае кредитор обязан принять исполнение, предложенное за должника третьим лицом.

Из системного анализа норм Федерального закона № 326-ФЗ, в том числе статьи 15 указанного Федерального закона и условий соглашений № 15сх от 11.01.2010 и № 14ся от 11.01.2010 следует, что ООО «Визус-1», как лицо, включенное в перечень медицинских учреждений, оказывающих медицинскую помощь, входящую в территориальную программу ОМС, обязано лично оказывать медицинских услуги пациентам. Поскольку ООО «Центр микрохирургии глаза «Визус-1» не являлся участником системы ОМС, оно не может осуществлять деятельность в системе ОМС.

В силу особенностей регулирования правоотношений, возникающих в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, исполнение обязательства по оказанию медицинских услуг (медицинской помощи) за лицо, включенное в перечень медицинских учреждений, оказывающих медицинскую помощь, входящую в территориальную программу ОМС, - ООО «Визус-1» иным лицом, не включенным в перечень медицинских учреждений, оказывающих медицинскую помощь, входящую в территориальную программу ОМС, а также оплата указанных услуг на счет Территориального фонда ОМС, недопустимы.

Оплата услуг лицу, не включенному в перечень медицинских учреждений, оказывающих медицинскую помощь, входящую в территориальную программу ОМС,  будет свидетельствовать о нецелевом использовании средств ТФОМС Тюменской области, что противоречит  действующему законодательству  в области ОМС.

Обстоятельства, связанные с тем, что ООО «Визус-1» не имело возможности самостоятельно оказывать медицинские услуги (медицинскую помощь) в полном объёме, о чем истцу было известно из имеющейся у ответчика лицензии, не могут влиять на отношения сторон, регулируемые законом.

Возможная недобросовестность ТФОМС Тюменской области, допустившего  заключение соглашений с ООО «Визус-1», которое в действительности не могло оказывать необходимый поручаемый объем медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, на что ссылаются ответчик и третье лицо, не влияет на необходимость соблюдения установленных требований закона при исполнении  своих обязательств медицинской организацией.   

Согласно пункту 10 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ при приостановлении или прекращении действия лицензии, ликвидации страховой медицинской организации или утрате медицинской организацией права на осуществление медицинской деятельности договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию считается расторгнутым с момента приостановления действия лицензии или ее отзыва у страховой медицинской организации либо утраты медицинской организацией права на осуществление медицинской деятельности.

В силу приведенных положений закона, в случае, если ООО «Визус-1» не имело возможности самостоятельно оказывать медицинские услуги (медицинскую помощь) в полном объёме, общество должно было поставить вопрос о расторжении с истцом соглашений № 15сх от 11.01.2010 и № 14ся от 11.01.2010.

Истец же после расторжения соглашений был вправе заключить договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС с иным лицом, в том числе и  с ООО «Центр микрохирургии глаза «Визус-1» в случае соответствия его требованиям к медицинским организациям, которые могут являться  участниками системы          ОМС, и включения его в соответствующий реестр медицинских организаций.

Следует указать, что доказательств осведомленности ТФОМС Тюменской области о том, что ООО «Визус-1» исполняет свои обязательства по соглашению путем частичного оказания медицинских услуг (медицинской помощи) ООО «Центр микрохирургии глаза «Визус-1» в материалы дела не представлено.

Во всех первичных документах, предоставление которых предусмотрено соглашениями № 15сх от 11.01.2010 и № 14ся от 11.01.2010, в качестве медицинской организации, которой оказаны услуги, указано ООО «Визус-1».

Учитывая вышеприведенные нормы права и обстоятельства, суд апелляционной инстанции приходит к выводу о том, что ООО «Визус-1» должно было оказывать услуги по соглашениям № 15сх от 11.01.2010 и № 14ся от 11.01.2010 самостоятельно, привлечение иных медицинских организаций для оказания таких услуг в силу закона недопустимо.

Иной подход фактически допускает возможность скрытого привлечения медицинскими организациями, являющими участниками системы ОМС, для оказания услуг, финансирование которых осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования, иных медицинских организаций, которые не являются участниками системы обязательного медицинского страхования, а значит не прошли установленную законом систему отбора.

Императивные нормы закона по регулированию порядка и условий заключения договоров в системе обязательного медицинского страхования, необходимость соблюдения которых следует и из норм гражданского законодательства (статьи 1, 8, 422 ГК РФ), направлены на недопустимость таких нарушений в рассматриваемой сфере взаимоотношений, в которых заключение договоров в системе ОМС направлено на реализацию государственных гарантий по обеспечению бесплатной медицинской помощи гражданам Российской Федерации. Вступая в такие отношения с государственным органом, от которых зависит реализация указанных государственных задач и соответственно соблюдение прав граждан на бесплатную медицинскую помощь, медицинская организация в таком случае обязана соблюдать строгие правила исполнения возложенных обязанностей за счет бюджетных средств.    

Как указывалось ранее, судом первой инстанции установлено, что ответчик проводил амбулаторное обследование граждан и направлял обследованных им граждан для проведения соответствующих операций к третьему лицу ООО «Центр микрохирургии глаза «Визус-1».

Данные выводы суда первой инстанции подтверждаются материалами дела и не оспариваются участвующими в деле лицами.

Иными словами, самостоятельно ответчик оказывал только часть медицинских услуг (прием, направление пациентов), а непосредственно операции проводились ООО «Центр микрохирургии глаза «Визус-1».

В соответствии с постановлением Правительства Тюменской области от 28.12.2009 № 377-п «О Территориальной программе государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи в Тюменской области в 2010, 2011 и 2012 годах» Территориальная программа ОМС реализуется исходя из тарифов, определяемых Тарифным соглашением. Тарифное соглашение утверждено 30.03.2011.

Оплата медицинских услуг, оказанных медицинской организацией частично, Тарифным соглашением не предусмотрена.

Тарифным соглашением (статья 3) установлено, что медицинские услуги в амбулаторных учреждениях и амбулаторных подразделениях больничных учреждений оплачиваются по стоимости законченного случая лечения в дневном стационаре.

Согласно статье 4 Тарифного соглашения законченный случай лечения в дневном стационаре - это полный комплекс мероприятий по диагностике, лечению, реабилитации пациента.

Ответчик стоимость услуг, которые оказаны им непосредственно, не обосновал, соответствующего расчета не предоставил.

Учитывая изложенное, суд первой инстанции, сделав правильный вывод о том, что истец вправе не принимать исполнение за ответчика, осуществленное третьим лицом - ООО «Центр микрохирургии глаза «Визус-1», в то же время необоснованно пришел к выводу об отсутствии оснований для возврата истцу оплаченного им во исполнение условий соглашений № 15сх от 11.01.2010 и № 14ся от 11.01.2010 аванса за июль 2011 года.

Как обоснованно указал истец, у суда первой инстанции отсутствовали правовые основания для признания факта несения расходов ответчиком (оплаты медицинских услуг лицу, которое фактически их не оказало).

Судом первой инстанции правильно установлено, что истец не принял представленные ответчиком счета-фактуры №28 от 27.06.2011, №29 от 27.06.2011, №30 от 27.06.2011, составленные на основании реестров актов, к оплате по основанию, предусмотренному пунктом 4.5.3. Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи, утвержденного Тарифным соглашением (данные лицензии не соответствуют фактическим адресам осуществления ответчиком лицензируемого вида деятельности; ответчик по адресу, указанному в лицензии, не мог оказать медицинские услуги, перечисленные в счетах-фактурах, по причине отсутствия необходимых условий для оказания таких услуг).

Факт нарушения ответчиком лицензионных условий и требований при оказании медицинской помощи в системе ОМС подтверждается материалами дела.

Оснований считать необоснованным такой отказ истца в принятии услуг и их оплате ответчику в силу приведенных норм федерального законодательства в сфере медицинского страхования, статьи 313 ГК РФ и фактических обстоятельств дела, не имеется.

Учитывая вышеприведенные нормы права и обстоятельства, истец вправе отказать ответчику в оплате услуг, указанных в счетах-фактурах №28 от 27.06.2011, №29 от 27.06.2011, №30 от 27.06.2011, и требовать возврата аванса в сумме 559 966 руб. 67 коп.

Решение суда подлежит отмене. Суд апелляционной инстанции принимает по делу новый судебный акт об удовлетворении исковых требований.

Судебные расходы по иску и апелляционной жалобы распределяются по правилам статьи 110 АПК РФ с учётом того, что истец в силу статьи 333.37 Налогового кодекса Российской Федерации освобожден от уплаты государственной пошлины по иску и апелляционной жалобы, однако, государственную пошлину в доход федерального бюджета уплатил.

Руководствуясь пунктом 2 статьи 269, пунктом 4 части 1 статьи 270, статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Восьмой арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Тюменской области от 27.04.2012 по делу №  А70-13029/2011 отменить, апелляционную жалобу  - удовлетворить, принять новый судебный акт.

Исковые требования Территориального фонда обязательного медицинского страхования Тюменской области удовлетворить.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Визус-1» (ОГРН  1037200562926, ИНН  7203119597) в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Тюменской области средства обязательного медицинского страхования в размере 559 966 руб. 67 коп., 14 199 руб. 33 коп. расходов по уплате государственной пошлины.

Вернуть Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Тюменской области из федерального бюджета 2 000 руб. государственной пошлины по апелляционной жалобе, уплаченной по платёжному поручению № 3664 от 25.04.2012.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия, может быть обжаловано путем подачи кассационной жалобы в Федеральный арбитражный суд Западно-Cибирского округа в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме.

Председательствующий

Е.В. Гладышева

Судьи

О.В. Зорина

Т.П. Семёнова