Постановление Восьмого арбитражного апелляционного суда от 23.12.2013 по делу n А70-5745/2013. Отменить решение, Принять новый судебный акт (п.2 ст.269 АПК)

ВОСЬМОЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

644024, г. Омск, ул. 10 лет Октября, д.42, канцелярия [phone], факс:37-26-22, www.8aas.arbitr.ru, [email protected]

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

город Омск

24 декабря 2013 года

                                                   Дело №   А70-5745/2013

Резолютивная часть постановления объявлена  17 декабря 2013 года

Постановление изготовлено в полном объеме  24 декабря 2013 года

Восьмой арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи  Рябухиной Н.А.,

судей Рожкова Д.Г., Солодкевич Ю.М.,

при ведении протокола судебного заседания секретарём Лепёхиной М.А.,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу (регистрационный номер 08АП-10083/2013) общества с ограниченной ответственностью «Международный центр репродуктивной медицины «Меркурий» на решение Арбитражного суда Тюменской области от 16.09.2013 по делу №  А70-5745/2013 (судья Крюкова Л.А.) по иску общества с ограниченной ответственностью «Международный центр репродуктивной медицины «Меркурий» (ОГРН 1047200552816, ИНН 7204081120) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Тюменской области (ОГРН 1027200832680, ИНН 7202026893), третье лицо:  Департамент здравоохранения Тюменской области, о взыскании 977 536 руб.,

при участии в судебном заседании представителей: 

от общества с ограниченной ответственностью «Международный центр репродуктивной медицины «Меркурий» - генеральный директор Попенко Н.А. (до перерыва), представитель  Смирнова И.Г. по доверенности от 15.05.2013  сроком действия по 31.12.2014 (до и после перерыва)

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Тюменской области - представитель Никитин Д.Н. по доверенности № 16 от  08.08.2013 сроком действия 1 год (до и после перерыва),

от Департамента здравоохранения Тюменской области - представитель не явился,

                                                               установил:

Общество с ограниченной ответственностью «Международный центр        репродуктивной медицины «Меркурий» (далее – ООО МЦРМ «Меркурий») 03.06.2013 обратилось в Арбитражный суд Тюменской области с иском к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Тюменской области (далее – ТФОМС Тюменской области)  о взыскании 997 536 руб. оплаты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.

В обоснование исковых требований истец ссылается на статьи 3, 4, 21, 80, 81 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Федеральный закон от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», Программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов, утвержденную Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.10.2012 №1074, территориальную программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Тюменской области на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов, утвержденную Постановлением Правительства Тюменской области от 24.12.2012 № 560-п.

Определением суда от 17.07.2013 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Департамент здравоохранения Тюменской области.

Решением Арбитражного суда Тюменской области от 16.09.2013 по делу №  А70-5745/2013 в удовлетворении исковых требований отказано.

Возражая против принятого судом решения, ООО МЦРМ «Меркурий» в апелляционной жалобе просит его отменить и принять по делу новый судебный акт, которым исковые требования удовлетворить в полном объеме. При этом истец указывает, что суд мотивирует свое решение тем, что истцом не представлено доказательств соблюдения порядка, предусмотренного Приказом Минздрава России от 21.12.2012 № 1342н, который на момент оказания медицинской помощи не вступил в силу. Суд также неверно применяет Приказ Минздравсоцразвития РФ от 16.04.2010 № 243н, утвердивший Порядок организации специализированной медицинской помощи. Этот приказ был принят в соответствии с действовавшими до 01.01.2012 Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.1993 № 5487-1, которые утратили силу в связи с принятием Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», а также до принятия Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Согласившись с тем, что истец правомерно оказал специализированную медицинскую помощь гражданам, суд, тем не менее, необоснованно отказал в праве на получение компенсации стоимости оказанных медицинских услуг за счет средств ОМС. Поскольку порядок выбора гражданином в соответствии со статьей 21 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинской организации за переделами территории субъекта РФ, в котором он проживает, в период с 14.01.2013 по 12.03.2013 установлен не был, а правомерность оказания медицинской помощи ответчиком не оспаривается, решение суда противоречит названной норме. Основание, по которому ответчик отказал истцу в оплате медицинской помощи, Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи не предусмотрено. Тариф в размере 122 192 руб. за оконченный случай экстракорпорального оплодотворения установлен Тарифным соглашением на оплату медицинских услуг и реализацию мероприятий по программе ОМС на территории Тюменской области от 09.01.2013 с 01.01.2013.

В письменных отзывах на апелляционную жалобу ТФОМС Тюменской области и Департамент здравоохранения Тюменской области просят оставить решение суда первой инстанции без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Истцом представлены возражения на отзыв ТФОМС Тюменской области.

Представитель третьего лица, извещенного надлежащим образом о времени и месте заседания суда апелляционной инстанции, в него не явился.

От Департамента здравоохранения Тюменской области поступило письменное ходатайство о рассмотрении апелляционной жалобы в отсутствие его представителя.

На основании части 1 статьи 266, части 5 статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса РФ (далее - АПК РФ) апелляционная жалоба рассмотрена в его отсутствие.

В заседании суда апелляционной инстанции, открытом 10.12.2013, представители ООО МЦРМ «Меркурий» поддержали доводы, изложенные в апелляционной жалобе и в возражениях на отзыв ответчика, просили решение суда отменить и  удовлетворить исковые требования.

Представитель ТФОМС Тюменской области поддержал доводы, изложенные в отзыве на апелляционную жалобу, считает решение суда законным и обоснованным, просил оставить решение без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

В заседании суда апелляционной инстанции объявлялся перерыв до 17час.45мин. 17.12.2013, информация о котором размещена на официальном сайте Высшего Арбитражного Суда РФ в сети «Интернет» в карточке дела № А70-5745/2013 в Картотеке арбитражных дел.

           ООО МЦРМ «Меркурий» представило письменные дополнения к объяснениям представителей истца по существу дела.

ТФОМС Тюменской области представлены дополнения к отзыву на апелляционную жалобу.

В продолженном по окончании перерыва заседании суда апелляционной инстанции 17.12.2013 представители истца и ответчика поддержали ранее изложенные позиции с учетом представленных уточнений.

Рассмотрев материалы дела, апелляционную жалобу и отзывы на неё, выслушав представителей сторон, проверив законность и обоснованность обжалуемого судебного акта, включая правильность применения норм материального и процессуального права, суд апелляционной инстанции  считает обжалуемое решение подлежащим отмене.

Как следует из материалов дела, согласно уведомлению №98 ТФОМС Тюменской области с 01.01.2013 ООО МЦРМ «Меркурий» включено в Реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в системе ОМС на территории Тюменской области  в 2013 году, с присвоением реестрового номера 720095, по виду медицинской помощи, оказываемой в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, - высокотехнологическая медицинская помощь по акушерству и гинекологии  (л.д. 133,134  т.2).

Решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования на территории Тюменской области от 09.01.2013 №1 утверждено приложение к заказу (заданию) ООО МЦРМ «Меркурий» на выполнение части территориальной программы ОМС на территории Тюменской области в 2013 году в рамках оказания медицинской помощи гражданам, застрахованным в других субъектах РФ.

Согласно указанному заданию («Оказание медицинской помощи гражданам, застрахованным в других субъектах Российской Федерации»), стоимость заказа на 2013 года – 1 221 920 руб., в том числе – по 305 480 руб. в квартал (л.д.33-34 т.1).

Как указывает истец, в период с 26.01.2013 по 26.03.2013 он оказал медицинские услуги в рамках базовой программы ОМС (8 законченных случаев экстракорпорального оплодотворения, ЭКО) гражданам, застрахованным в других субъектах РФ.

В целях оплаты медицинских услуг за счет территориальной программы ОМС ООО МЦРМ «Меркурий» выставило ТФОМС Тюменской области счета от 26.02.2013 № 7 на сумму 122 192 руб., от 26.03.2013 № 8 на сумму 122 192 руб., от 26.03.2013 № 9 на сумму 122 192 руб., от 26.03.2013 № 10 на сумму 244 384 руб., от 26.03.2013 № 11 на сумму 122 192 руб., от 26.03.2013 № 12 на сумму 122 192 руб., от 26.03.2013 № 13 на сумму 122 192 руб., всего - на сумму 977 536 руб.

По результатам медико-экономического контроля услуги на указанную сумму из оплаты исключены, что подтверждается составленными ТФОМС Тюменской области актами от 26.04.2013 (с приложениями)  (л.д.15-21 т.1). В качестве основания для исключения из оплаты в тексте актов указано: «Тарифы на медицинские услуги, предъявленные в реестре, не соответствуют утвержденным тарифам, указанным в Тарифном соглашении». При этом в приложениях к актам (в таблицах «Перечень отклонений позиций к оплате в счете (реестре)»  в графе « код  дефекта/нарушения» – указан код 65; в графе «Примечание» - нарушение порядка направления, определенного Минздравом РФ и Департаментом здравоохранения Тюменской области.

Отказ ТФОМС Тюменской области в оплате оказанных медицинских услуг в сумме 977 536 руб. явился основанием для обращения ООО МЦРМ «Меркурий» в арбитражный суд с настоящим иском.

Повторно рассматривая дело по имеющимся в нём доказательствам, суд апелляционной инстанции пришел к следующим выводам.

В соответствии со статьями 4, 10  действующего с 22.11.2011 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ) одним из основных принципов охраны здоровья является доступность и качество медицинской помощи. Доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются, в том числе предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 1 статьи 80 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи предоставляются:

1)  первичная медико-санитарная помощь, в том числе доврачебная, врачебная и специализированная;

2) специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная;

3) скорая медицинская помощь, в том числе скорая специализированная;

4) паллиативная медицинская помощь в медицинских организациях.

В соответствии с пунктом 1 статьи 34 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ специализированная медицинская помощь оказывается врачами-специалистами и включает в себя профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний (в том числе в период беременности, родов и послеродовой период), требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

Высокотехнологичная медицинская помощь является частью специализированной медицинской помощи и включает в себя применение новых сложных и (или) уникальных методов лечения, а также ресурсоемких методов лечения с научно доказанной эффективностью, в том числе клеточных технологий, роботизированной техники, информационных технологий и методов генной инженерии, разработанных на основе достижений медицинской науки и смежных отраслей науки и техники (пункт 3 статьи 34 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ).

В рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи устанавливается базовая программа обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.

В порядке пункта 4 статьи 80 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.10.2012 №1074 утверждена Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов, вступившая в действие с 03.11.2012.

В соответствии с разделом IV Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации), специализированная медицинская помощь (за исключением высокотехнологичной медицинской помощи в 2013 и 2014 годах). В рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования осуществляется финансовое обеспечение мероприятий по диспансеризации отдельных категорий граждан, применению вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпорального оплодотворения), включая лекарственное обеспечение в соответствии с законодательством Российской Федерации, а также медицинской реабилитации, осуществляемой в медицинских организациях.

На основании пункта 1 статьи 81 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования,