Постановление Восьмого арбитражного апелляционного суда от 23.12.2013 по делу n А70-5745/2013. Отменить решение, Принять новый судебный акт (п.2 ст.269 АПК)

26.03.2013 № 11 на сумму 122 192 руб., от 26.03.2013 № 12 на сумму 122 192 руб., от 26.03.2013 № 13 на сумму 122 192 руб., всего - на сумму 977 536 руб.

По результатам медико-экономического контроля услуги на указанную сумму из оплаты исключены, что подтверждается составленными ТФОМС Тюменской области актами от 26.04.2013 (с приложениями)  (л.д.15-21 т.1). В качестве основания для исключения из оплаты в тексте актов указано: «Тарифы на медицинские услуги, предъявленные в реестре, не соответствуют утвержденным тарифам, указанным в Тарифном соглашении». При этом в приложениях к актам (в таблицах «Перечень отклонений позиций к оплате в счете (реестре)»  в графе « код  дефекта/нарушения» – указан код 65; в графе «Примечание» - нарушение порядка направления, определенного Минздравом РФ и Департаментом здравоохранения Тюменской области.

Суд первой инстанции, отказывая в удовлетворении исковых требований, признал обоснованной причиной отказа истцу в оплате оказанных им услуг по 8 законченным случаям экстракорпорального оплодотворения нарушение порядка направления граждан для получения специализированной медицинской помощи.

Суд апелляционной инстанции согласен с доводом истца о том, что оснований для отказа в оплате медицинской помощи (со ссылкой на нарушение порядка направления, определенного Минздравом РФ и Департаментом здравоохранения Тюменской области), у суда первой инстанции не имелось.

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утвержден Приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230.

Согласно пункту 1 названного Порядка, он определяет правила и процедуру организации и проведения страховыми медицинскими организациями и фондами обязательного медицинского страхования контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) содержится в приложении 8 к Порядку.

Такого основания для отказа в оплате медицинской помощи как нарушение порядка направления, определенного Минздравом РФ и нормативными актами субъектов РФ (в частности, Департаментом здравоохранения Тюменской области), в Порядке не указано.

Приведенный Перечень является исчерпывающим.

Как указывает ТФОМС Тюменской области, в данном случае основанием для отказа явились нарушения, связанные с необоснованным применением тарифа на медицинскую помощь (пункт 5.4 Перечня).

Согласно пункту 5.4 Перечня, к таким нарушениям относятся:

включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, отсутствующим в тарифном соглашении (пункт 5.4.1);

включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, не соответствующим утвержденным в тарифном соглашении (5.4.2).

Тарифным соглашением от 09.01.2013, принятым в соответствии со статьей 30 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ, с 01.01.2013 на территории Тюменской области установлен тариф на каждый законченный случай экстракорпорального оплодотворения в рамках оказания специализированной медицинской помощи в размере 122 192 руб. (л.д. 103 т.1).

Согласно пункту 4.3.10 тарифного соглашения, законченный случай экстракорпорального оплодотворения – это плановая госпитализация с целью оказания базовой программы вспомогательных репродуктивных технологий, включающая комплекс необходимых диагностических и лечебных мероприятий, в том числе осмотры врачей разных специальностей, зарегистрированные в первичной медицинской документации (стимуляция суперовуляции, оперативное вмешательство (пункция фолликулов яичника, внутриматочное введение (перенос) эмбрионов), инсеминация ооцитов, культивирование эмбрионов) с учетом стоимости расходного материала и медикаментов, в порядке, определенном Минздравом РФ и Департаментом здравоохранения Тюменской области. Факт оказания медицинской помощи фиксируется в первичной медицинской документации, подписываемой врачом, проводившим осмотр, отражающей проводимые медицинские манипуляции и динамическое наблюдение за пациентом.

Как полагает ответчик, несоответствие заявленной истцом стоимости спорных медицинских услуг утвержденным тарифам выражается в том, что тариф на услугу установлен под условием соблюдения порядка, определенного Минздравом РФ и Департаментом здравоохранения Тюменской области, что в рассматриваемом случае отсутствует.

 Между тем, тариф представляет собой цену услуги. Услугой в данном случае является законченный случай экстракорпорального оплодотворения.

Вопреки ошибочным доводам ответчика, указание на то, что услуга должна быть оказана в порядке, определенном Минздравом РФ и Департаментом здравоохранения Тюменской области, не означает, что при наличии факта оказания услуг в отсутствие соблюдения указанного порядка тариф на такую услугу не считается установленным или не соответствующим установленному.

 Суд апелляционной инстанции также отмечает, что и в Информационно-методическом письме Министерства здравоохранения Российской Федерации «О направлении граждан Российской Федерации для проведения процедуры ЭКО» (приложение к  письму Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2013 №15-4/10/2-1326) разъяснено, что законченным случаем базовой программы ЭКО считается процедура ЭКО, завершённая переносом эмбриона (л.д.56 т.2).

За каждый законченный случай экстракорпорального оплодотворения за период с 26.01.2013 по 26.03.2013 истец выставил ТФОМС Тюменской области счет на сумму 122 192 руб., что полностью соответствует тарифу, утвержденному тарифным соглашением.

Что касается указанного  в приложениях к актам от 26.04.2013 (в таблицах «Перечень отклонений позиций к оплате в счете (реестре)» в графе «код  дефекта/нарушения»  кода 65, то ответчик не раскрыл его нормативное обоснование и фактическое значение.

           В связи с чем довод ответчика о том, что истец предъявил к оплате медицинские услуги по тарифам на оплату медицинской помощи, не соответствующим утвержденным в тарифном соглашении, отклонен судом апелляционной инстанции как необоснованный.

Иных оснований для отказа истцу в оплате медицинской помощи ТФОМС Тюменской области не приведено.

Согласно расчету истца, за 8 законченных случаев экстракорпорального оплодотворения за счет средств ОМС подлежит оплате 997 536 руб. (122 192 руб. х 8), что является правильным, и ответчиком расчет как таковой не оспаривается.

 Как указывалось выше, решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования на территории Тюменской области 09.01.2013 №1 утверждено приложение к заказу (заданию) ООО МЦРМ «Меркурий» на выполнение части территориальной программы ОМС на территории Тюменской области в 2013 году в рамках оказания медицинской помощи гражданам, застрахованным в других субъектах РФ. Согласно указанному заданию («Оказание медицинской помощи гражданам, застрахованным в других субъектах Российской Федерации»), стоимость заказа на 2013 года – 1 221 920 руб., в том числе – по 305 480 руб. в квартал (л.д.33-34 т.1).

Как пояснил представитель истца в суде апелляционной инстанции, в отсутствие установленного порядка оказания медицинской помощи иногородним гражданам,  ООО МЦРМ «Меркурий» ориентировалось на утвержденную ему стоимость заказа.

Сведений и доводов о том, что спорные услуги оказаны истцом с превышением утвержденной для него стоимости заказа, ответчиком не приведено.

Поскольку факт оказания истцом медицинских услуг в рамках базовой программы ОМС установлен, услуги предъявлены к оплате по утвержденному тарифу, а мотивы для отказа в оплате, приведенные ответчиком в актах от 26.04.2013, не   являются обоснованными и доказанными, суд апелляционной инстанции считает, что иск ООО МЦРМ «Меркурий» подлежит удовлетворению в полном объеме.

Согласно пунктам 3, 4 части 1 статьи 270 АПК РФ несоответствие выводов, изложенных в решении, обстоятельствам дела и нарушение или неправильное применение норм материального права являются основаниями для отмены судебного акта.

Отменяя решение суда первой инстанции об отказе в удовлетворении иска, суд апелляционной инстанции принимает новый судебный акт об удовлетворении иска. Апелляционная жалоба ООО МЦРМ «Меркурий» подлежит удовлетворению.

В соответствии с частью 1 статьи 110 АПК РФ судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

В связи с чем расходы по уплате государственной пошлины по иску и апелляционной жалобе подлежат отнесению на ответчика.

Поскольку при подаче апелляционной жалобы государственная пошлина в сумме 2 000руб. уплачена истцом платежным поручением №373 от 28.10.2013, ему из федерального бюджета следует возвратить ранее уплаченную по платёжному поручению № 324 от 03.10.2013 государственную пошлину в сумме 2 000 руб.

Руководствуясь пунктом 2 статьи 269, пунктами 3, 4 части 1 статьи 270, статьёй 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Восьмой арбитражный апелляционный суд

                                                              ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Тюменской области от 16.09.2013 по делу №  А70-5745/2013 отменить, принять по делу новый судебный акт.

Иск удовлетворить. Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Тюменской области в пользу общества с ограниченной ответственностью «Международный центр репродуктивной медицины «Меркурий» 977 536 руб. задолженности, 22 550 руб. 72 коп. расходов по уплате государственной пошлины по иску, 2 000 руб. расходов по уплате государственной пошлины по апелляционной жалобе.

Возвратить обществу с ограниченной ответственностью «Международный центр репродуктивной медицины «Меркурий» из федерального бюджета 2 000 руб. государственной пошлины, уплаченной по платёжному поручению №324 от 03.10.2013.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия, может быть обжаловано путем подачи кассационной жалобы в Федеральный арбитражный суд Западно-Cибирского округа в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме.

Председательствующий

Н.А. Рябухина

Судьи

Д.Г. Рожков

Ю.М. Солодкевич