Карта амбулаторного медицинского освидетельствования авиационного персонала экспериментальной авиации
Приложение к Положению о ЦВЛЭК ЭА
утв. Приказом Росавиакомоса от 15.08.2003 No.
164 -------------¬ ¦ Место для ¦
(образец) ¦фотокарточки¦
L------------- Печать ВЛЭК ЭА
Протокол No. ___ (ЦВЛЭК ЭА)
от "__"__________ 20__ г.
КАРТА амбулаторного медицинского
освидетельствования авиационного
персонала экспериментальной авиации
No. ____ <*> "__"____________ 20__ г.
освидетельствован 1. Фамилия, имя,
отчество ____________________________________________
(полностью) 2. Год
рождения _______ 3. Должность
_________________________________ 4. Место работы
______________________________________________________ 5.
Результаты
обследования:___________________________________________ ---------------------------------------------------------------------¬
¦ Антропометрия
¦
+----------------------------T---------------------------------------+
¦Рост ¦
¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦Вес ¦
¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦Окружность груди: спокойно; ¦
¦
¦----------------------------¦---------------------------------------¦
¦вдох; ¦
¦
¦----------------------------¦---------------------------------------¦
¦выдох ¦
¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦Спирометрия ¦
¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦Динамометрия: - правая кисть¦
¦
¦----------------------------¦---------------------------------------¦
¦- левая кисть ¦
¦
+----------------------------+---------------------------------------+ ¦
Хирург ¦
+----------------------------T---------------------------------------+
¦Жалобы, анамнез ¦
¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦Лимфатические узлы ¦
¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦Костно-мышечная система ¦
¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦Периферические сосуды ¦
¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦Мочеполовая система ¦
¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦Анус и прямая кишка ¦
¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦Дополнительные исследования ¦
¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦Диагноз ¦
¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦Медицинское экспертное ¦По ст. ___ гр. __
_____________________¦ ¦Заключение согласно
+---------------------------------------+ ¦ФАП ВЛЭ ЭА-2003
¦По ст. ___ гр. __ _____________________¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦Лечебно-оздоровительные ¦
¦ ¦(реабилитационные) ¦
¦ ¦рекомендации
(подпись, ¦ ¦
¦личная печать врача) ¦
¦
L----------------------------+---------------------------------------- --------------------------------
<*> Номер Карты амбулаторного
медицинского освидетельствования
авиационного персонала ЭА соответствует
порядковому номеру, под которым они
зарегистрированы в Книге протоколов
заседаний врачебно-летной экспертной
комиссии. ---------------------------------------------------------------------¬
¦ Терапевт
¦
+----------------------------T---------------------------------------+
¦Жалобы, анамнез ¦
¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦Телосложение, питание ¦
¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦Эндокринная система ¦
¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦Сердечно-сосудистая система:¦
¦
¦----------------------------¦---------------------------------------¦
¦частота сердечных ¦
¦ ¦сокращений; ¦
¦
¦----------------------------¦---------------------------------------¦
¦Показатели артериального ¦
¦ ¦давления; ¦
¦
¦----------------------------¦---------------------------------------¦
¦данные электрокардиограммы ¦
¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦Органы дыхания ¦
¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦Органы пищеварения ¦
¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦Почки ¦
¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦Селезенка ¦
¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦Дополнительные исследования ¦
¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦Диагноз ¦
¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦Медицинское экспертное ¦По ст. ___ гр. __
_____________________¦ ¦Заключение согласно
+---------------------------------------+ ¦ФАП ВЛЭ ЭА-2003
¦По ст. ___ гр. __ _____________________¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦Лечебно-оздоровительные ¦
¦ ¦(реабилитационные) ¦
¦ ¦рекомендации
(подпись, ¦ ¦
¦личная печать врача) ¦
¦
+----------------------------+---------------------------------------+ ¦
Невролог
¦
+----------------------------T---------------------------------------+
¦Жалобы, анамнез ¦
¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦Черепно-мозговые нервы ¦
¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦Двигательная сфера ¦
¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦Рефлексы ¦
¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦Чувствительность ¦
¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦Вегетативная нервная система¦
¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦Дополнительные исследования ¦
¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦Диагноз ¦
¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦Медицинское экспертное ¦По ст. ___ гр. __
_____________________¦ ¦Заключение согласно
+---------------------------------------+ ¦ФАП ВЛЭ ЭА-2003
¦По ст. ___ гр. __ _____________________¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦Лечебно-оздоровительные ¦
¦ ¦(реабилитационные) ¦
¦ ¦рекомендации
(подпись, ¦ ¦
¦личная печать врача) ¦
¦
+----------------------------+---------------------------------------+ ¦
Офтальмолог
¦
+----------------------------T---------------------------------------+
¦Жалобы, анамнез ¦
¦
+----------------------------+------------------T--------------------+ ¦
¦ Правый глаз ¦ Левый
глаз ¦
+----------------------------+------------------+--------------------+
¦Острота зрения без коррекции¦ ¦
¦
+----------------------------+------------------+--------------------+
¦Острота зрения с коррекцией ¦ ¦
¦
+----------------------------+------------------+--------------------+
¦Скиаскопия, рефракция ¦ ¦
¦
+----------------------------+------------------+--------------------+
¦Среды прозрачные, ¦ ¦
¦ ¦с изменениями ¦ ¦
¦
+----------------------------+------------------+--------------------+
¦Глазное дно нормальное, с ¦ ¦
¦ ¦изменениями ¦
¦ ¦
+----------------------------+------------------+--------------------+
¦Поля зрения нормальные, ¦ ¦
¦ ¦суженные ¦
¦ ¦
+----------------------------+------------------+--------------------+
¦Угол косоглазия по Гиршбергу¦ ¦
¦ ¦(в градусах) ¦
¦ ¦
+----------------------------+------------------+--------------------+
¦Ближайшая точка ясного ¦ ¦
¦ ¦зрения (в см) ¦
¦ ¦
+----------------------------+------------------+--------------------+
¦Зрачки равномерные, круглые,¦ ¦
¦ ¦с изменениями ¦
¦ ¦
+----------------------------+------------------+--------------------+
¦Реакция зрачков на свет ¦ ¦
¦ ¦живая, с изменениями ¦
¦ ¦
+----------------------------+------------------+--------------------+
¦Веки нормальные, ¦ ¦
¦ ¦с изменениями ¦ ¦
¦
+----------------------------+------------------+--------------------+
¦Слезные пути нормальные, ¦ ¦
¦ ¦проходимы, с изменениями ¦
¦ ¦
+----------------------------+------------------+--------------------+
¦Цветоощущение нормальная ¦ ¦
¦ ¦трихромазия, с изменениями ¦
¦ ¦
+----------------------------+------------------+--------------------+
¦Бинокулярное зрение ¦ ¦
¦
+----------------------------+------------------+--------------------+
¦Ближайшая точка конвергенции¦ ¦
¦ ¦(в см) ¦
¦ ¦
+----------------------------+------------------+--------------------+
¦Время темновой адаптации (в ¦ ¦
¦ ¦сек.) ¦ ¦
¦
+----------------------------+------------------+--------------------+
¦Дополнительные исследования ¦
¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦Диагноз ¦
¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦Медицинское экспертное ¦По ст. ___ гр. __
_____________________¦ ¦Заключение согласно
+---------------------------------------+ ¦ФАП ВЛЭ ЭА-2003
¦По ст. ___ гр. __ _____________________¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦Лечебно-оздоровительные ¦
¦ ¦(реабилитационные) ¦
¦ ¦рекомендации
(подпись, ¦ ¦
¦личная печать врача) ¦
¦
+----------------------------+---------------------------------------+
Читайте также
|