Карта амбулаторного медицинского освидетельствования авиационного персонала экспериментальной авиации
¦ Оториноларинголог
¦
+----------------------------T---------------------------------------+
¦Жалобы ¦
¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦Анамнез ¦
¦
+----------------------------+-----------------T---------------------+
¦
¦ Справа ¦ Слева
¦
+----------------------------+-----------------+---------------------+
¦Носовое дыхание ¦ ¦
¦
+----------------------------+-----------------+---------------------+
¦Обоняние ¦ ¦
¦
+----------------------------+-----------------+---------------------+
¦Острота слуха на шепотную ¦ ¦
¦
¦речь для слов басовой группы¦
м ¦ м ¦
¦в метрах = 6,0
¦ ¦ ¦
+----------------------------+-----------------+---------------------+
¦Функция вестибулярного ¦
¦
¦аппарата (НКУК, ПКУК) ¦
¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦Дополнительные методы ¦
¦
¦исследования слуха ¦
¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦Дополнительные исследования ¦
¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦Диагноз ¦
¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦Медицинское экспертное ¦По ст. ___ гр. __
_____________________¦
¦Заключение согласно
+---------------------------------------+
¦ФАП ВЛЭ ЭА-2003
¦По ст. ___ гр. __ _____________________¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦Лечебно-оздоровительные ¦
¦
¦(реабилитационные) ¦
¦
¦рекомендации
(подпись, ¦ ¦
¦личная печать врача) ¦
¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦
Стоматолог
¦
+----------------------------T---------------------------------------+
¦Жалобы, анамнез ¦
¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦Прикус ¦
¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦Слизистая полости рта ¦
¦
+-------T--T--T--T--T--T--T--+--T--T--T--T--T--T--T--T--T-T-T-T------+
¦Зубы: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦отсут- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ствует ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦-
О, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦
¦корень ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦- R,
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-+-+-+------+
¦кариес ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦- С, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦пуль- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦пит
- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦
¦Р, пе- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦рио- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦донтит
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-+-+-+------+
¦- Pt,
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦
¦плом- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦биро-
¦18¦17¦16¦15¦14¦13¦12¦11¦21¦22¦23¦24¦25¦26¦27¦28¦ ¦ ¦ ¦
¦
¦ванный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦- П, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦пара- ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦донтоз
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-+-+-+------+
¦- А,
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦
¦под- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦виж- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ность-
¦48¦47¦46¦45¦44¦43¦42¦41¦31¦32¦33¦34¦35¦36¦37¦38¦ ¦ ¦ ¦
¦
¦I, II, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦III ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦(сте-
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-+-+-+------+
¦пень), ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦корон- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ка - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦К,
иск.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦
¦зуб - И¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-+-+-+------+
¦Десны ¦
¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦Дополнительные исследования ¦
¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦Диагноз ¦
¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦Лечебно-оздоровительные ¦
¦
¦(реабилитационные) ¦
¦
¦рекомендации
(подпись, ¦ ¦
¦личная печать врача) ¦
¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦
Другие врачи-специалисты
¦
+----------------------------T---------------------------------------+
¦Врач - ¦
¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦Жалобы, анамнез, результаты ¦
¦
¦обследования ¦
¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦Диагноз ¦
¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦Лечебно-оздоровительные ¦
¦
¦(реабилитационные) ¦
¦
¦рекомендации
(подпись, ¦ ¦
¦личная печать врача) ¦
¦
L----------------------------+----------------------------------------
6. Заключительный диагноз
_______________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
7. Окончательное медицинское экспертное
заключение ВЛЭК ЭА (ЦВЛЭК
ЭА): по статье
__ графе __ Требований (приложение No. 3 к ФАП
ВЛЭ
ЭА-2003) -
___________________________________________________________
(указать медицинское экспертное
заключение,
______________________________________________________________________
вынесенное в отношении авиационного
персонала ЭА
летно-испытательных
подразделений авиационных организаций
ЭА)
и по статье ___ графе ___ Требований
(приложение No. 3 к ФАП ВЛЭ
ЭА-2003) -
___________________________________________________________
(указать медицинское экспертное
заключение,
______________________________________________________________________
вынесенное в отношении линейных
пилотов (самолетов
и
______________________________________________________________________
вертолетов), штурманов, бортинженеров,
бортмехаников,
______________________________________________________________________
бортрадистов, бортоператоров,
бортпроводников
авиационных
______________________________________________________________________
организаций ЭА)
8.
Лечебно-оздоровительные
(реабилитационные) рекомендации ВЛЭК
ЭА
(ЦВЛЭК ЭА) ________________________________________________________
Председатель комиссии ____________
______________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
М.П.
Члены комиссии: терапевт ____________
_______________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
невролог ____________ _______________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
хирург ____________ _______________________
(подпись) (фамилия,
инициалы)
оториноларинголог
____________ _______________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
окулист ____________ _______________________
(подпись) (фамилия,
инициалы)
Примечание. Результаты
специальных исследований (лабораторных,
рентгенологических, инструментальных и
др.), обследования психологом хранятся в
Карте амбулаторного медицинского
освидетельствования авиационного
персонала ЭА.
