Статья. "неформальные платежи за медицинскую помощь"(редакционный материал)("главный врач" n 3, 2003)

"Главный врач" N 3, 2003
НЕФОРМАЛЬНЫЕ ПЛАТЕЖИ ЗА МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ
(ИНФОРМАЦИОННОЕ СООБЩЕНИЕ)
Независимый институт социальной политики опубликовал научный доклад N 142 на тему "Неформальные платежи за медицинскую помощь в России". Брошюра имеет тираж 1000 экземпляров и содержит данные о результате исследования, проверенного в первой половине 2001 года группой ученых под руководством доктора экономических наук С.В.Шишкина.
Данные исследования представляют исключительный интерес, особенно для руководителей здравоохранения. Ниже приведены наиболее интересные выдержки из этого исследования.
Целью исследования было не только оценить масштаб неформальных оплат медицинской помощи населением, сколько изучить формы и правила теневой оплаты, а также отношение к ним медицинских работников и населения, выявить возможности легализации практики неформальных платежей.
Основным методом исследования стало интервьюирование различных групп работников здравоохранения и населения. Исследования проводились в двух регионах: бедном, дотационном (регион А), и богатом, регионе-доноре (регион Б). Главным условием получения информации было сохранение ее конфиденциальности.
Исследованиям 2002 года предшествовали социологические исследования о платежах населения за медицинскую помощь; сводные сведения об их результатах приведены в следующей таблице (табл. 1).
Таблица 1
Доля пациентов, плативших за получение медицинской
помощи, по данным социологических исследований, в %
----------------T--------------T--------T--------T-------T-------¬
¦ Название ¦ Место и год ¦Амбула- ¦Диагнос-¦Стома- ¦Стацио-¦
¦ исследования ¦ проведения ¦торно- ¦тические¦тологи-¦нарная ¦
¦или организации¦ ¦поликли-¦исследо-¦ческая ¦помощь ¦
¦ ¦ ¦ническая¦вания ¦помощь ¦ ¦
¦ ¦ ¦помощь ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+--------------+--------+--------+-------+-------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦
+---------------+--------------+--------+--------+-------+-------+
¦ИСЭПН РАН ¦Таганрог, 1998¦ 22 ¦ ¦ ¦ 60 ¦
+---------------+--------------+--------+--------+-------+-------+
¦Кемеровский ¦Кемерово, 1998¦ 18-38 ¦ 45 ¦ 84 ¦ 51 ¦
¦гос. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦университет ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+--------------+--------+--------+-------+-------+
¦ВЦИОМ ¦Общероссийская¦ 4-20 ¦ 44 ¦ 80 ¦ 34-37 ¦
¦ ¦выборка, 1999 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+--------------+--------+--------+-------+-------+
¦Фонд Российское¦Новгородская ¦ 24 ¦ ¦ ¦ 46 ¦
¦здравоохранение¦область, 2000 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+--------------+--------+--------+-------+-------+
¦Фонд "ИНДЕМ" ¦Общероссийская¦ 34 ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦выборка, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦1999-2001 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+--------------+--------+--------+-------+-------+
¦РМЭЗ ¦Общероссийская¦ 10 ¦ 21 ¦ ¦ 15 ¦
¦ ¦выборка, 2001 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---------------+--------------+--------+--------+-------+--------
Источники: Морозова Е.А., Ибрагимова Д., Красильникова М., Овчарова Л. Участие населения в оплате медицинских и образовательных услуг. // Мониторинг общественного мнения: экономические и социальные перемены, 2000, N 2 (46), с. 38; Кулибакин И.Б. Отчет по результатам социологического исследования "Городское здравоохранение". Кемеровский государственный университет. Социологический центр. Кемерово, 1998; Сатаров Г. Диагностика российской коррупции: социологический анализ. (Краткое резюме доклада). М.: Фонд ИНДЕМ. 2002; Т.Ю.Сидорина, Н.В.Сергеев. Государственная социальная политика и здоровье россиян. К анализу затрат домохозяйств на здравоохранение. // "Мир России", N 2, 2001; www.cpc.unc.edu/rlms/
Подробные данные о размерах и структуре расходов семей на медицинские нужды были получены в ходе мониторингового исследования расходов населения России на медицинские услуги и лекарства, выполненного в 1998-1999 гг. Институтом социальных исследований (Москва) и Центром международного здравоохранения Бостонского университета. В январе 1998 г. был проведен опрос 3000 домохозяйств об их расходах на медицинские нужды в предыдущем месяце. В январе 1999 г. аналогичным образом было опрошено 2200 домохозяйств. Главные выводы мониторингового исследования были следующими:
- доля семейных расходов на медицинские нужды растет;
- в сложившейся ситуации, когда за получение формально бесплатной медицинской помощи приходится платить, в худшем положении оказываются менее обеспеченные слои населения и семьи, живущие вне крупных городов; они вынуждены тратить на медицину большую долю своих семейных бюджетов и чаще отказываться от лечения и приобретения нужных лекарств;
- расходы населения на медицинские нужды сопоставимы с расходами государства на здравоохранение; соотношение расходов государства и населения можно оценить как 55 к 45.
В стране функционирует четыре канала оплаты населением медицинской помощи, предоставление которой включено в государственные гарантии:
1) добровольное медицинское страхование;
2) оплата медицинских услуг, легально предоставляемых на платной основе (платные медицинские услуги);
3) оплата лекарств и медицинских материалов при получении медицинской помощи в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения;
4) неформальная оплата медицинских услуг.
Рассмотрим каждый из каналов оплаты населения медицинской помощи и ее особенности.
А. ЗАКОННЫЕ ПЛАТНЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ УСЛУГИ, ОПЛАЧИВАЕМЫЕ
ЧЕРЕЗ СИСТЕМУ ДМС ИЛИ ИЗ КАРМАНА ПАЦИЕНТА
(ПРЕДПРИЯТИЯ)
Данные проведенных интервью позволяют сделать следующие заключения о распространенности практики предоставления населению таких услуг. Платные услуги полностью отсутствуют при предоставлении скорой помощи. Распространенность платных услуг в амбулаторно-поликлиническом звене крайне низка. Согласно ответам врачей, доля пациентов, заплативших в кассу, составляет в обследованных нами поликлиниках около 1%. В сельских больницах платных услуг за редкими исключениями просто нет. В городских больницах ситуация совсем иная. Доля "платных пациентов" существенна, но при этом сильно варьирует между различными отделениями. В терапевтических, кардиологических, ревматологических, нефрологических, гастроэнтерологических отделениях городских больниц - это несколько процентов. В пульмонологических отделениях - 15%, в ортопедических - 50%.
В регионе В доля "платных пациентов" и объемы платных услуг выше, чем в регионе А, отражая, очевидно, более высокий уровень платежеспособности населения.
Что составляет предмет легальной оплаты медицинской помощи, оказываемой в государственных и муниципальных медицинских учреждениях в исследуемых двух регионах?
Во-первых, услуги, дополнительные к "обычным" бесплатным услугам. Это проведение врачебных осмотров для получения водительских прав, справок о состоянии здоровья для работы и т.п., помещение в палату повышенной комфортности, диагностика с помощью новых медицинских технологий и др.
Во-вторых, предоставление медицинской помощи в порядке, отличающемся от установленного порядка получения таких же видов помощи, но бесплатно.
В-третьих, за плату предоставляются услуги, имеющие более высокое качество по сравнению с формально или неформально принятыми стандартами качества бесплатной медицинской помощи.
Как медицинские работники относятся к развитию платных услуг? Выгодно ли им это?
Исследование показало, что в развитии платных медицинских услуг заинтересованы, прежде всего, руководители медицинских учреждений. Для них - это источник дополнительных средств, которые можно использовать для разных нужд больницы, а также источник легального увеличения собственных доходов. Администрация медицинского учреждения получает в качестве добавки к окладу определенный процент от стоимости каждой платной медицинской услуги.
В то же время исследование выявило слабую заинтересованность врачей и медицинских сестер в росте объемов услуг, легально оплачиваемых населением. Это обусловлено особенностями существующих схем распределения доходов, поступающих от платных услуг.
Как правило, доходы от платных услуг направляются на нужды всего учреждения, а непосредственным исполнителям этих услуг достается не более 20% от стоимости услуги.
Б. "ПОЛУЗАКОННАЯ" ОПЛАТА МЕДИКАМЕНТОВ ПРИ ЛЕЧЕНИИ
В МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ
При проведении диагностических исследований и лечении в стационарах и в амбулаторно-поликлинических учреждениях пациенты должны бесплатно обеспечиваться необходимыми лекарственными препаратами, материалами и изделиями медицинского назначения. Дефицит финансирования государством здравоохранения приводит к недостатку у медицинских учреждений средств для приобретения лекарств и других материалов, необходимых для лечения больных. Предельно четко это сформулировал главный врач одной из центральных районных больниц: "Гарантированный минимум лекарств - это же фикция... Лекарств все равно нет". Их порой не хватает даже для больных, оплативших свое лечение.
Больные, или их родственники, стремясь ускорить сроки выздоровления, избежать негативных побочных последствий, а в случае оказания реанимационных услуг - просто сохранить жизнь, вынуждены за свой счет покупать современные лекарственные препараты.
При этом используются разные механизмы оплаты. В одних случаях сами лечащие врачи предлагают пациентам свои услуги в приобретении лекарств.
В других случаях пациенты или их близкие приобретают необходимые лекарства или медицинские изделия в аптечной сети. Покупка производится в легальной форме.
Наконец, возможна ситуация, когда пациенты платят посреднику, который берет на себя обязательство обеспечить их нужными препаратами. В роли такого посредника может, например, выступать страховая медицинская организация.
Доля пациентов, приобретающих медикаменты за свой счет, оказалась, судя по оценкам респондентов, различной в двух изучаемых регионах: в регионе А она выше, чем в регионе В. В первом наиболее часто называлась цифра 70-80%.
В регионе В доля стационарных больных, покупающих медикаменты, оценивалась в интервале 20-50%. При этом было отмечено, что обеспеченность стационаров медикаментами резко улучшилась в прошлом (2001) году вследствие значительного увеличения бюджетных расходов на приобретение медикаментов и остается достаточно хорошей в текущем году. Ранее же, здесь как и в регионе А, подавляющее большинство стационарных больных приобретали медикаменты за свой счет.
Главная причина вышеуказанных платежей за лекарства вполне очевидна - это недостаточность государственного финансирования медицинских организаций для обеспечения пациентов необходимыми для их лечения лекарствами и прочими материалами. Данные исследования свидетельствуют о прямой зависимости доли пациентов, покупающих лекарства за собственные средства, от размеров государственного финансирования затрат на приобретение медикаментов.
Вместе с тем ситуация дефицита лекарственных средств может усиливаться действиями руководителей медицинских учреждений и самих врачей. Так, руководство одной из больниц предпочитало тратить деньги на развитие больницы, на покупку дорогостоящего современного медицинского оборудования, не закупая в необходимых объемах достаточно простые и недорогие препараты. Больные были вынуждены покупать не только лекарства, но даже физиологический раствор и перевязочные материалы. При этом аптека при больнице финансово контролируется ее руководством.
Ситуация дефицита лекарственных средств может использоваться отдельными медицинскими работниками для утаивания препаратов, закупленных за государственные средства, и последующей продажи их пациентам под видом оказания содействия в поиске дефицитных лекарств. Формы такой продажи могут быть самыми разными.
В. НЕФОРМАЛЬНАЯ ОПЛАТА МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ
1) За что платят?
В стационарах предметом неформальных платежей (НП) чаще всего выступают: операции, консультации, уход за лежащими больными. технологической цепочке предоставления медицинской помощи сестра или санитарка). При этом предметом НП у врачей чаще всего выступают операции и консультации, у медицинских сестер и санитарок - уход. В некоторых случаях, когда руководители отделений руководят предоставлением конкретному пациенту услуг, оплачиваемых неформально, предметом НП может выступать курс лечения в целом, включающий в себя все технологические звенья, начиная от диагностических исследований и консультаций, заканчивая уходом и последующим после выписки наблюдением.
Отдельного упоминания заслуживают платежи предприятий больницам за сокрытие фактов производственного травматизма.
В амбулаторно-поликлинических учреждениях НП могут поступать за следующие услуги:
- проведение диагностического исследования вне очереди;
- прием врачом в удобное для пациента время или после официального окончания его работы;
- услуги врача-специалиста на дому (иглорефлексотерапия и т.д.);
- направление на консультацию в другое медицинское учреждение;
- предоставление места в дневном стационаре;
- хирургическое вмешательство;
- стоматологические услуги;
- массаж;
- физиотерапевтические услуги;
- выдача больничного листа при отсутствии медицинских показаний;
- выдача медицинских книжек и шоферских справок;
- ускоренное оформление санаторно-курортной карты.
2) Почему медработники "берут деньги" в виде НП?
Причины, почему медицинские работники берут деньги от пациентов за свою работу, выглядят следующим образом:
1. Низкая заработная плата медицинских работников.
2. Прямая экономическая выгода получения денег в руки в сравнении с доходами, получаемыми от оказания услуг, легально оплачиваемых пациентами через кассу медицинской организации.
3. Несоответствие легальной цены, установленной на предоставляемые услуги, представлениям самих врачей об их реальной стоимости.
В целом следует констатировать, что НП являются для большинства использующих их врачей вынужденной практикой в тех условиях, в которых оказалось российское здравоохранение в переходный период. Неправомерно рассматривать медицинских работников в качестве главных виновников широкого распространения этой практики. Этому способствуют дефицит государственного финансирования здравоохранения

Медицинское законодательство »