Статья. "неформальные платежи за медицинскую помощь"(редакционный материал)("главный врач" n 3, 2003)
отделениями используют следующие
альтернативные модели поведения:
- не
вмешиваются в процесс и не стараются знать
того, что происходит на нижних этажах; при
жалобах пациентов наказывают виновных;
- частично регламентируют процесс,
определяя соотношение платных и бесплатных
больных (зная, что бесплатный больной, - как
правило, источник НП), контролируя при этом
прием и лечение крупного спонсора;
- не
вмешиваются в процесс, но получают
регулярные отчисления от неформальных
платежей.
Заведующие отделениями,
согласно полученным результатам, также
ведут себя по-разному, демонстрируя, как
правило, несколько возможных стратегий:
- берут деньги с врачей и делят их в
коллективе, придерживаясь определенной
схемы;
- берут деньги с врачей, не
придерживаясь определенной схемы;
- не
берут денег с врачей, за исключением
средств на нужды отделения, предпочитая
собственные неформальные заработки;
-
являются противниками распределения НП
из-за боязни подорвать свой авторитет.
10)
Делятся ли врачи с медицинскими
сестрами?
Нормой среди практикующих
врачей, которой придерживаются "наиболее
порядочные из врачей", является правило, что
врач обязан поделиться с медсестрой своими
НП.
Мотивируя необходимость делиться,
многие врачи отмечают как бы две стороны
вопроса: этическую и прагматическую, иногда
эти два побудителя действуют
одновременно.
Там, где последствия
вмешательства зависят от бригады, принцип
дележа, по мнению большинства врачей,
является вполне оправданным по этическим,
но прежде всего по прагматическим
основаниям.
Как показывают материалы
интервью, большая часть респондентов
считают оправданным существование
практики распределения НП. Одновременно,
как показывают материалы интервью, не
следует думать, что распределяются все НП,
попадающие в руки врачей или медсестер.
Скорее, речь может идти о распределении
лишь части НП, в то время как другая их часть
просто скрывается, чтобы повысить объем
личных доходов. То, что такая практика
существует, указывают некоторые реплики
врачей, относительно лояльно относящихся к
тому, что далеко не все деньги
распределяются между врачами и
медсестрами. При этом около трети врачей
предпочитают вообще не делиться своими
неформальными доходами с коллегами.
11)
Каково отношение медработников к
НП?
Интервью позволили определить
структуру отношения медработников к НП.
Ситуация оказалась весьма прискорбной: 20-25%
медработников - активные сторонники НП, 45-50%
- вынужденные сторонники (не хотелось бы, но
иначе нельзя), 10-15% - хотели бы иметь доходы
от НП, но им не платят; 10-15% - противники НП (по
разным причинам).
Вместе с тем нельзя
сказать, что российские врачи окончательно
предали интересы своих больных. Так,
большинство врачей полагает, что есть
случаи, когда НП аморальна. Среди них:
-
взимание денег с тяжелобольных одиноких
пенсионеров;
- получение денег с коллег,
с родственников врачей;
- взимание денег
с больных, идущих по рекомендации
администрации;
- в случае сделки, идущей
вразрез с интересами другого человека.
Следует с удовлетворением отметить, что
более половины врачей из опрошенных
достаточно высоко ценят корпоративную
солидарность и убеждены, что НП с самих
врачей брать неэтично, как и с
родственников врачей. Однако это правило
распространяется на своих врачей или
статусных врачей из других клиник, и
разделяется не всеми врачами, но все-таки
разделяется: "Сугубо со своих коллег, с
близких друзей, родственников получение
денег недопустимо, - убеждена одна из врачей
акушеров-гинекологов. Это этика. И мою
позицию разделит большинство врачей. У нас
так и поступают. Коллега - это святое. Если
врач просит за родственника - всегда
поможешь, как не помочь. Я не современный
человек. У нас все не очень современные. Я
очень сильно осуждаю вымогательство. Но это
не существует открыто. Я понимаю, что жить
тяжело, как бы ты не считался со своими
нравственными устоями, но уже что-то
заложено в тебе и через это трудно
переступить. Сегодня я не согласна жить
хуже, чем привыкла. Хотя если мне не дали, -
пожалуйста, нет и нет, Ваша воля".
Данная
выдержка из интервью показывает, как
противоречивы нормы, регулирующие сознание
респондента, как трудно ему найти тот
компромисс, который бы соответствовал "тебе
сегодняшнему", по сравнению с тобой
"вчерашним", но стремление описать "близкий
круг" и действовать по отношению к нему в
традиции привычных норм, сильнее, чем
желание жить лучше.
12) Можно ли
контролировать НП?
Материалы
исследования позволяют говорить о том, что
представители всех управляющих стран -
руководители органов здравоохранения,
главные врачи, заведующие отделениями и
старшие медсестры - убеждены в том, что
контроль за НП необходим, но в сложившейся
ситуации реализовать функции такого
контроля в полном объеме не представляется
возможным.
Главные врачи в своих
интервью отмечают отсутствие необходимых
рычагов для реализации функции контроля, с
одной стороны, а с другой - его определенной
опасности для сохранения
квалифицированного врачебного
персонала.
Определенное единодушие
опрошенные главные врачи демонстрируют по
поводу того, что целесообразно вмешиваться
в эту практику только в том случае, если
есть официальный сигнал о случившемся со
стороны пациентов или заведующих
отделениями, хотя главные врачи отмечают, в
свою очередь, что число таких официальных
сигналов невысоко.
Главные врачи,
анализируя ограничительные коридоры
контроля, убеждены в том, что им удается
минимизировать практику вымогательства со
стороны врачей, однако полностью влиять на
эти процессы они явно не могут,
довольствуясь в результате только теми
цивилизованными рамками, до которых им
удается довести практику НП: "Довольно
часто приходится разбираться с теневыми
выплатами. Но бороться с этим нельзя.
Единственное, что здесь удается, это
каким-то образом нивелировать элемент
вымогательства. Недопустимо, когда с
больного просто вытягивают деньги. "Дай и
все". Здесь следует отслеживать прежде
всего временные параметры и характер
больных. А то ведь как бывает, поступает
экстренный больной, а врач говорит: "Не дашь,
не буду оперировать". Мы пытаемся таких
врачей максимально карать. Чтобы другим
было не повадно. Чтобы платежи были, но в
цивилизованных рамках".
Некоторые из
респондентов высказывают довольно
парадоксальную точку зрения,
свидетельствующую о том, что только
неумелый руководитель всерьез может
заниматься практикой контроля, да и то,
только в том случае, если ему необходимо
доказать вышестоящему начальству, что он
способен управлять своим коллективом.
Означает ли проделанный нами анализ
высказанных позиций, что практика контроля
за НП не осуществляется совсем? Скорее
всего, ответ на этот вопрос не будет
утвердительным. Осознавая, что практика НП
трудно поддается контролю, многие из
респондентов говорят о том, что они
вынуждены искать и находить схемы этого
контроля, хотя бы потому, что
бесконтрольное развитие этой практики
весьма опасно и чревато серьезными
последствиями.
ВЫВОДЫ
ИССЛЕДОВАНИЙ
Результаты проведенного
исследования позволяют сформулировать
следующие рекомендации для
государственной политики:
1.
Легализация неформальных платежей не даст
удовлетворительного решения существующей
проблемы финансовой необеспеченности
государственных гарантий медицинского
обслуживания населения и замещения
недостатка государственного
финансирования неформальными платежами.
Приемлемого решения этой проблемы пока не
существует, и нужно выбирать то, которое
минимизирует негативные последствия.
Таким решением представляется:
-
обеспечение сбалансированности с
размерами государственного финансирования
не всей программы государственных
гарантий, а ее части - программы
обязательного медицинского страхования
(ОМС);
- уточнение существующих гарантий
в системе ОМС, не претендующее на
масштабную легализацию платежей населения
за медицинскую помощь.
2. Следует более
четко определить обязательства
государства по оказанию бесплатной
медицинской помощи в системе ОМС. Нужно
установить объемы медицинской помощи не
только в целом по стране и субъектам
Федерации (что сделано в существующей
программе ОМС), но и определить конкретный
состав, объемы медицинских услуг и
лекарственного обеспечения, бесплатное
предоставление которых государство
гарантирует гражданам в случае разных
видов заболеваний. Это должны быть
медико-экономические стандарты,
определенные по каждой нозологии и
отражающие не желаемый уровень оказания
медицинской помощи, а экономически
возможный для государства при реальных
размерах финансирования
здравоохранения.
Нужно четко
определить состав медицинской помощи,
который государство может действительно
бесплатно предоставить сейчас всему
населению в рамках системы ОМС. Этот пакет
услуг должен быть сбалансирован с
выделяемыми государством на его выполнение
средствами.
При этих условиях и при
усилении контроля за оказанием бесплатных
и платных медицинских услуг может быть
обеспечена доступность гарантируемого в
системе ОМС пакета медицинских услуг и
лекарственной помощи для всех граждан.
3. Гарантии бесплатного получения
медицинской помощи сверх пересмотренной
программы ОМС менять в обозримой
перспективе нецелесообразно.
Они
длительное время неизбежно будут
оставаться несбалансированными с
размерами их государственного
финансирования. Получение соответствующих
видов медицинских услуг должно
предоставляться в порядке очереди, либо
оплачиваться самими гражданами.
4.
Неформальные платежи неизбежно сохранятся.
Необходимо и возможно противодействовать
их использованию по отношению к услугам,
которые войдут в пересмотренную программу
ОМС, сбалансированную с государственным
финансированием.
5. Нецелесообразно
пытаться бороться с неформальными
платежами за услуги сверх пересмотренной
вышеуказанным образом программы ОМС,
уповая исключительно на административные и
уголовные меры. Реалистичнее пытаться
косвенно регулировать этот теневой рынок:
поддерживать развитие легального платного
сектора здравоохранения и регулировать в
нем цены на монопольно предоставляемые
медицинские услуги, использующие новые и
эксклюзивные технологии, с тем чтобы
легальные цены служили ограничителем для
цен теневого рынка.
Для этого
необходимы изменения в установленных
государством правилах ценообразования на
платные медицинские услуги.
Начатое
исследование реальных условий получения
населением медицинской помощи
продолжается. В настоящее время в
Независимом институте социальной политики
реализуется проект, предусматривающий
анализ распространенности среди населения
различных моделей легальной и неформальной
оплаты медицинской помощи, а также позиций
населения по отношению к перспективам их
изменения.
Редакционный материал
