Статья. "неформальные платежи за медицинскую помощь"(редакционный материал)("главный врач" n 3, 2003)

и готовность самих пациентов платить за внимание, за спокойствие и т.п.
3) Почему пациенты платят неформально?
По мнению медицинских работников, это происходит по следующим причинам:
1. Желание получить медицинскую помощь более высокого качества или в большем объеме в сравнении с тем, на что можно рассчитывать при бесплатном лечении.
2. Стремление лечиться в тех медицинских учреждениях и у тех врачей, которые вызывают у них большее доверие.
3. Необходимость получения услуг, которые не предоставляются ни бесплатно, ни за официальную плату.
4. Возможность сократить сроки ожидания обследования или госпитализации.
5. Возможность уменьшить расходы на лечение в сравнении с оплатой через кассу медицинского учреждения.
6. Желание отблагодарить за успешно проведенное лечение.
Около половины опрошенных причину НП сформулировали просто: "Иначе у меня не было возможности получить желаемое".
4) Что получают пациенты, которые не смогли
оплатить НП?
Как показывают проведенные интервью, неформально платит за медицинские услуги в исследуемых регионах лишь часть пациентов. Эта доля колеблется в зависимости от типа медицинского учреждения и специализации отделений, но нигде не составляет 100%. Возникает естественный вопрос: существует ли разница в объеме и качестве услуг, предоставляемых пациентам, которые не платят медицинским работникам в руки, по сравнению с пациентами, которые доплачивают неформально?
Подавляющее большинство опрошенных уверяли, что отношение к больному, который не согласился на предложение заплатить неформально или сам не предложил медицинским работникам деньги, не изменится: он получит услуги того же качества.
Однако из ответов респондентов на другие вопросы следовало, что если больной не платит, когда ему об этом прямо сказали или намекнули, то он рискует:
- вообще не попасть в больницу;
- быть помещенным в самую густонаселенную палату;
- не получить необходимых современных лекарственных препаратов: пациента будут лечить теми дешевыми препаратами, которые больница смогла приобрести;
- быть прооперированным по устаревшей технологии, требующей больше времени на выздоровление и имеющей больший риск осложнений;
- быть прооперированным наименее квалифицированным хирургом или практикантом;
- получить не самый современный наркоз, после которого пациент будет чувствовать себя хуже в сравнении с последействием новых препаратов;
- не получать достаточного внимания врача, медсестер и нянечек.
5) Где в ЛПУ концентрируются НП?
Анализ ответов респондентов на вопросы, где больше концентрируются НП, где пациенты чаще платят деньги непосредственно медицинским работникам, позволяет говорить о том, что распространенность неформальных платежей в медицинских учреждениях неравномерна, а их объем серьезно дифференцируется не только по типам медицинских учреждений, но и по отделениям внутри стационаров и поликлиник, будучи также зависимым от видов врачебной деятельности и уровня квалификации врачей.
Практика НП более распространена в городских больницах и наиболее часто имеет место:
- в крупных многопрофильных больницах;
- в больницах скорой помощи.
Наименьшая концентрация НП среди больничных учреждений наблюдается в районных больницах. В них НП реже и, как правило, осуществляются в натуральном виде.
В городских больницах высокий уровень НП чаще встречается в определенных видах отделений стационаров. По оценкам респондентов, ядрами кристаллизации НП в стационарах являются:
- хирургические отделения, прежде всего осуществляющие плановые операции и располагающие новейшими медицинскими технологиями;
- нейрохирургические отделения и отделения сосудистой хирургии;
- гинекологические отделения, включая родовспоможение;
- отделения проктологии, урологии;
- венерологические отделения.
Наименьший уровень концентрации НП наблюдается в экстренной хирургии, за исключением новейших технологий, в терапевтических отделениях, исключая некоторые направления кардиологии, в педиатрических отделениях, в лабораториях по взятию крови и др.
Ядра кристаллизации НП в стационарах образуются под влиянием нескольких факторов, где определяющую роль играют традиции, готовность пациента к оплате, квалификация врача и временные параметры. Результаты исследования позволяют говорить о том, что готовность пациента отдавать деньги резко возрастает в случае повышенного страха за свою жизнь, что определяет более высокую предрасположенность пациента платить за оперативное вмешательство по сравнению, например, с терапевтическим лечением.
В поликлиниках, согласно данным исследования, НП встречаются реже; чем в стационарах.
Причины низкой проницаемости поликлиник для НП многообразны и не случайны. Услугами муниципальных поликлиник пользуются, прежде всего, больные, которые просто не в состоянии платить. По оценкам работающего в поликлиниках персонала, свыше 50% таких больных составляют пенсионеры, которым достаточно трудно справиться с расходами на лекарства, не говоря уже о НП.
По мнению опрошенных врачей, как работающих непосредственно в поликлиниках, так и не работающих там, в этих учреждениях также существуют свои ядра кристаллизации НП. Как и в стационарах, НП чаще всего встречаются в хирургических и гинекологических отделениях поликлиник.
6) Влияет ли квалификация врача на величину НП?
Вопрос о том, влияет ли квалификация врача на размер и частоту получаемых НП, кажется, напрашивается сам собой. Однако закономерности, которые удалось вскрыть в ходе исследования, оказались не столь однозначны. Прежде всего, по оценкам большинства респондентов, связь между уровнем квалификации врача, его именем и имиджем, конечно, существует. Врач, создавший себе имя и обладающий уникальными технологиями, имеет больше шансов пользоваться не только благосклонностью больных, но и благосклонностью администрации больницы, которая с большей готовностью "смотрит сквозь пальцы" на НП таких врачей, справедливо полагая, что легче "не замечать", чем расстаться со специалистом высочайшего класса. Тем более, что кто-то все равно должен обслуживать областное, городское начальство и их родственников.
Однако нередко в ней участвуют и молодые врачи, некоторые из которых активно "выбивают" НП любой ценой.
7) Каковы размеры теневых доходов медицинских
работников?
Отвечая на этот вопрос, многие медработники явно занижали свои доходы, несмотря на обещания строгой конфиденциальности. Удалось выяснить, что хирурги, владеющие уникальными технологиями и не имеющие конкурентов, получают неформальным путем доходы, которые в 5-10 и более раз превосходят их заработную плату. Прибавка к зарплате от неформальных платежей у заведующих отделениями городских больниц оценивается респондентами в 3-4 раза. Неформальные доходы обычных врачей хирургических и гинекологических отделений оцениваются в 2-3 раза выше их зарплаты, и эти деньги не позволяют большинству иметь собственный автомобиль. Добавка к зарплате врачей других отделений стационаров составляет от 20% до 2 раз. Примерно на столько же могут увеличить свои доходы медицинские сестры. В городских поликлиниках доходы врачей могут увеличиваться за счет неформальных платежей на 20-30%. Более весомую прибавку к доходам могут зарабатывать медицинские сестры, обслуживая пациентов на дому.
Весьма высок уровень неформальных доходов стоматологов.
В сельских больницах размеры неформальных доходов значительно ниже.
8) Правила оплаты
Данные исследования свидетельствуют, что на практике используются разные правила осуществления неформальных платежей. Можно выделить пять типов таких правил, которые мы будем называть разными моделями неформальных платежей:
1. Плата по тарифу.
2. Плата по возможности.
3. Поборы.
4. Плата по просьбе.
5. Плата-благодарность.
Плата по тарифу
Пациент неформально платит за медицинскую помощь по сложившимся теневым ценам. Пациенту сообщается цена услуги, и он решает, согласен ли получить услугу на таких условиях, или нет. Торг между продавцом и покупателем услуги практически отсутствует. При этом передача денег может происходить как до оказания услуги, так и после.
Сложившийся тариф применяется в равной степени ко всем пациентам, с одинаковыми нуждами, обратившимся в данное отделение или к данному врачу.
Из ответов респондентов можно выявить четыре механизма формирования таких фиксированных теневых тарифов.
Во-первых, цены формируются как цены конкурентного рынка и складываются на примерно одинаковом уровне для одинаковых видов операций или услуг по уходу за больным.
Устоявшиеся тарифы существуют для услуг среднего и младшего медицинского персонала. Размеры платы за индивидуальный круглосуточный пост назывались респондентами на примерно одинаковом уровне в областных центрах обоих пилотных регионов: от 100 до 300 рублей в сутки.
Во-вторых, цены формируются конкурентным путем, но дифференцируются в зависимости от медицинского учреждения, уровня оснащенности его медицинским оборудованием, а также квалификации врача.
В-третьих, размер теневых цен определяется на основе тарифов, по которым соответствующие медицинские услуги легально предоставляются пациентам как платные услуги. Как правило, размер неформальной оплаты бывает ниже, чем тариф для платной услуги.
Типичным примером является оплата эндоскопических операции.
В-четвертых, цена монопольно устанавливается врачом, исходя из своих представлений о достойном для него уровне вознаграждения его труда.
Исследователи обратили внимание на то, что плата по тарифу больше по величине в регионе А (бедном регионе), что связано, видимо, с тем, что там НП встречаются чаще. Рынок медуслуг устоялся, цены сложились.
Плата по возможности
Размер теневой оплаты за услуги устанавливается медицинским работником в зависимости от уровня благосостояния пациента или его родственника. Цены являются индивидуальными договорными ценами. Они дифференцируются для разных категорий пациентов за одни и те же услуги.
При этом в некоторых случаях за основу берется базовая цена, существующая в данном отделении или у данного врача (которая формируется по модели платы по тарифу), и она корректируется в большую или меньшую сторону в зависимости от финансовых возможностей пациента или его родственников.
Применение данной модели теневой оплаты предполагает торг между врачом и пациентом.
В регионе В, в отличие от региона А, именно эта модель чаще упоминалась респондентами хирургических отделений городских больниц. Возможно, что большая распространенность модели назначения дифференцированных цен за одну и ту же услугу для пациентов, различающихся по уровню дохода, отражает более высокий средний уровень и большую дифференциацию доходов населения в регионе В.
Поборы
Пациенты или их родственники платят по настоянию медицинских работников безотносительно к фактическому объему и качеству предоставляемых услуг или за предоставление псевдоуслуг.
К поборам, прежде всего, следует отнести случаи вымогательства денег с пациентов за то, что и так должно быть им предоставлено бесплатно. Примерами таких поборов являются: требование денег при госпитализации за предоставление места в отделении, хотя свободные места там имеются, или за то, что больного положат не в коридоре, хотя имеются свободные места в палатах, и т.п.
Поборами являются предложения больным "сброситься на лампочки, на швабры" и т.д.
К поборам может быть отнесена практика принуждения больных вносить денежные пожертвования в благотворительный фонд, мотивируя это слабой обеспеченностью больницы.
Поборы могут быть простым мошенничеством отдельных медицинских работников. Например, врач вечером проходит по палатам и предлагает больным заплатить за лечение, за исследования, проводимые другими врачами, и затем присваивает себе все эти деньги.
Плата по просьбе
Размеры неформальной оплаты не оговариваются до начала лечения. В отдельных случаях больному могут сказать про необходимость последующей оплаты, но ее сумма не указывается: "Если хочешь к нам, пожалуйста. Но надо будет отблагодарить". Чаще же уже после проведения операции, или в процессе лечения без оперативного вмешательства врач, либо заведующий отделением или руководители больницы намекают или прямо просят пациента об оплате предоставленной ему помощи. При этом размер оплаты может не называться, а может быть указана и вполне определенная сумма, или предложено что-либо купить или сделать для больницы.
Особенностью данной модели неформальной оплаты является то, что у пациента есть возможность уклониться от предложения оплатить предоставленные ему услуги. Главным фактором, стимулирующим оплату в такой ситуации, является стремление сохранить хорошие отношения с врачами в расчете на возможность в будущем вновь обратиться к их помощи.
Плата-благодарность
Плата производится по инициативе пациента, и ее размеры определяются самим пациентом. Плата-благодарность имеет две разновидности. Первая, когда пациент платит медицинскому работнику до оказания нужной ему помощи в надежде на более внимательное отношение к себе врача или медсестры. Вторая разновидность - когда оплата производится апостериори. Подарок в натуральной форме либо деньги вручаются пациентом лечащему врачу (оперировавшему хирургу) после завершения лечения. Это неформальная плата - вознаграждение за успешно проведенное лечение (за хорошо сделанную операцию), за проявленное внимание.
Плата-благодарность отражает возможности самого пациента, но в отличие от модели платы по возможности, здесь отсутствуют переговоры о ее размере между врачом и пациентом.
Исследование показало, что доля пациентов, вынужденных оплачивать свое лечение, зависит от величины дефицита бюджета здравоохранения.
В "бедном" регионе А доля больных, оплачивающих медпомощь, колебалась от 46% (оплата амбулаторных услуг) до 75% (платность в стоматологии); в регионе Б эти цифры были заметно ниже и колебались от 23 до 58%.
В регионе А шире, чем в регионе Б, используется оплата по тарифу или в виде благодарности. В регионе Б превалирует оплата по договоренности.
Проведенное исследование позволило убедиться в том, что в медицинских коллективах имеет место перераспределение доходов от неформальных платежей. Оно осуществляется по различным схемам, которые зависят от характера сложившихся в медицинских коллективах норм поведения, уровня доверия и взаимопонимания, а также личных стратегий заведующих отделений и врачей.
9) Делятся ли врачи с главными врачами и заведующими
отделениями?
Проведенное исследование позволяет говорить о том, что участие главных врачей и заведующих отделениями в распределении НП не исключается, но не обязательно имеет место. Главные врачи, их заместители и заведующие

Медицинское законодательство »