Статья. "юридическая регламентация медицинской деятельности в россии: история и современность"(b.п.сальников, c.г.стеценко)("медицинское право и этика" n 2, 2003)
"Медицинское право и этика" N 2,
2003
ЮРИДИЧЕСКАЯ РЕГЛАМЕНТАЦИЯ
МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ В РОССИИ:
ИСТОРИЯ И СОВРЕМЕННОСТЬ
Сегодня правовое
регулирование медицинской деятельности
характеризуется повышенной актуальностью.
Социально-экономические преобразования,
произошедшие в России за последнее
десятилетие, имеют самое прямое отношение к
здравоохранению, к его правовому
обеспечению. Появилась законодательная
база медицинской деятельности, которая при
всей положительности, к сожалению, далеко
не всегда реалистична и действенна. Одной
из причин такого положения, по нашему
мнению, является недостаточное внимание
при разработке законопроектов к вопросам
истории правового регулирования медицины в
нашей стране. В ракурсе настоящей работы
авторы поставили цель краткого освещения
основных событий и фактов, имевших место в
истории нашей страны применительно к
правовому обеспечению медицинской
деятельности.
Правовые особенности
регламентации медицинской деятельности в
России в историческом контексте
представляются важными в связи с тем, что
знание аспектов регулирования медицины в
прошлые исторические периоды позволит
более четко представить и осознать те
направления, по которым осуществлялась
регламентация, обобщить имеющиеся, но
разрозненные сведения по указанной
проблеме, а также, базируясь на полученных
результатах, предлагать пути
совершенствования отечественного
законодательства в сфере здравоохранения
[1]. Важными обстоятельствами являются
относительная самостоятельность доступных
литературных источников по истории и
теории права и по истории медицины. Как
правило, первые не содержат в себе анализа
нормативно-правовой базы медицинской
деятельности, в то время как значительное
количество исследований в области истории
медицины лишь в общих чертах дает
представление о развитии правового
обеспечения здравоохранения. В рамках
настоящей работы выбран хронологический
период с X века по настоящее время.
Древняя Русь и Московское государство.
Комплексный анализ состояния и
регулирования медицинского дела в Древней
Руси позволяет прийти к выводу о наличии
трех принципиальных разновидностей
оказания медицинской помощи:
1) народная
медицина;
2) монастырская медицина;
3)
светская (городская) медицина.
Характеризуя основные черты народной
медицины относительно ее регламентации,
необходимо отметить прежде всего тесную
связь с традициями язычества, верой в
сверхъестественные силы. Следствием
повышения роли церкви в жизни общества
явилось развитие монастырской медицины.
Представляется, что своим
функционированием монастырская медицина
способствовала внедрению в жизнь одного из
принципов христианского учения, согласно
которому "вера без дела мертва есть". Сама
медицинская помощь оказывалась в
больницах, находящихся при монастырях.
Светская (городская) медицина в Древней
Руси представляла собой вариант
организации медицинской помощи, при
котором врачевание осуществляли
лекари-профессионалы, за определенную
плату и с возможностью проводить лечение
больных на дому. К числу представителей
светской медицины следует, как
представляется, отнести также иностранных
лекарей, количество которых на Руси того
времени было немалым.
Наиболее
значимыми источниками древнерусского
права, в которых содержались аспекты
регулирования врачевания, можно считать
"Церковный Устав" Владимира Святославича и
Правду Русскую.
"Церковный Устав"
Владимира Святославича (конец X века) -
источник права Древней Руси, содержащий
нормы о брачно-семейных отношениях,
преступлениях против Церкви,
нравственности и семьи и др. Лекари
монастырских больниц рассматривались как
определенный слой населения державы -
"церковные люди", а больницы относились к
церковным учреждениям. Общая
направленность регулирующего воздействия
Церковного Устава на различные проявления
функционирования церквей, монастырей
делает обоснованным предположение о
значительном влиянии норм устава на
деятельность монастырских больниц.
Значение религии в жизни русского общества
X-XVII вв. было весьма существенным. Заявления
деятелей церкви, подкрепленные реальными
делами в области облегчения страданий
больных людей, их лечения, создавали основу
для адекватного восприятия медицинской
деятельности в условиях монастырей.
Достигнув определенного уровня, медицина в
условиях церкви стала нуждаться в
урегулировании, что было достигнуто путем
помещения в устав князя Владимира
положений о больницах и лекарях. В связи с
этим положения четвертого отдела
Церковного Устава регулировали общие
вопросы лечения в условиях монастырских
больниц.
Правда Русская - основной
источник государственного
законодательства Древней Руси, первый свод
писаного русского права. Статья 2 краткой
редакции и статья 30 пространной редакции
предусматривают необходимость оплаты
труда лекаря ("летцю мъзда") в случаях
оказания помощи при повреждениях.
Благодаря положениям первого свода
писаного русского права сейчас известно о
возмездном характере оказания медицинской
помощи в светской медицине Древней Руси.
Таким образом, применительно к
существовавшим в Древней Руси вариантам
медицины (народная, монастырская и
светская), следует отметить более
выраженное отношение норм Правды Русской
именно к светской (городской) медицине, в то
время как монастырская медицина
регламентировалась положениями Церковного
Устава Владимира Святославича, а народная -
неправовыми средствами (морально-этические
нормы, традиции, обычаи).
Регламентация
оказания медицинской помощи во время
Московского государства (XV-XVII вв.) как
вторая составная часть макропериода
формирования предпосылок
организационно-правового регулирования
медицинской деятельности в России отражала
общую ситуацию в стране. Свержение
татаро-монгольского ига, объединение
русских земель вокруг Москвы, начало
функционирования России как единого
государства сыграли, без сомнения,
положительную роль в деле юридической
регламентации медицинской деятельности.
Значительную роль в деле
организационно-правового регулирования
медицины в XVI веке начал играть Аптекарский
приказ - центральный орган управления
медицинским делом в России. Приказ был
создан в 1581 году с целью централизации
государственного управления
здравоохранением. Анализ деятельности
Аптекарского приказа позволяет выделить
следующие его функции: организация
медицинского обеспечения (за счет
находящихся в ведении докторов, лекарей,
аптекарей), обеспечение лекарственными
средствами (благодаря наличию царской
аптеки, Аптекарского огорода и особого
налога), выдача разрешений на право
медицинской деятельности, организация
военно-медицинской службы (с 60-х годов XVI
века в каждом полку появились полковые
лекари), врачебное освидетельствование
(экспертиза больных и увечных), подготовка
отечественных медицинских кадров. Каждая
из названных функций, проанализированная в
работе, является дополнительным
свидетельством системного,
государственного подхода к регулированию и
организации медицинской деятельности в
России.
Правление Петра I. Среди
многочисленных документов, появившихся во
время правления Петра I, важно отметить три
основных, регламентирующих организацию
медицинской помощи в армии и на флоте. Речь
идет о Воинском Уставе 1716 г., Морском Уставе
1720 г. и Указе Петра Первого от 14.08.1721 года "Об
учреждении в городах аптек под смотрением
Медицинской Коллегии, о вспоможении
приискивающим медикаменты в Губерниях, и о
бытии под надзором упомянутой Коллегии
госпиталям".
Написанный весной 1716 года,
лично отредактированный Петром Великим,
Воинский Устав определял общую систему
организации армии. Главы 33 и 34 Воинского
Устава посвящены различным сторонам
функционирования госпиталей и
профессиональной деятельности докторов и
аптекарей. Требования, предъявляемые к
медицинскому персоналу, - одна из важных
особенностей регламентации охраны
здоровья, осуществляемой в Воинском Уставе.
Частным фактором может также служить
определение периодичности осмотров
раненых и больных, предписываемое медикам в
Уставе. Так, для доктора и штап-лекаря
необходимо было осматривать больных четыре
раза в неделю, а полковому лекарю
предписывалось делать это не реже двух раз
в день. Тем самым, следует полагать,
законодатель пытался внести элементы
единых подходов к лечению пострадавших.
Принимая во внимание неразрывность
функционирования военно-морских сил и
медицинского обеспечения флота, в Морском
Уставе 1720 года значительная роль отводится
регламентации медицинской деятельности.
Положения об организации медицинского
обеспечения флота содержатся в книгах
первой, третьей и пятой Морского Устава.
Например, глава вторая книги первой
Морского Устава (артикул 6) носит название "О
содержании больных". Обращает на себя
внимание подход законодателя к вопросам
организации противоэпидемических
мероприятий. Учитывая уровень развития
медицины начала XVIII века, борьбе с
предотвращением инфекций, ввиду трудностей
лечения, придавалось первостепенное
значение. Глава 10 Морского Устава - "О
лекарях" регламентирует вопросы
профессиональной деятельности лекарей.
Обращает на себя внимание правовое
положение лекаря во время сражения в
сравнении с военными моряками. Устав
определял, что во время боя медицинский
работник должен находиться внутри корабля,
"...а наверх не выходить ни для какой
причины". Тем самым законодатель
подчеркивает особую значимость и ценность
медицинских работников при ведении боевых
действий и, соответственно, определяет
степень отношения к медицине вообще.
Указ Петра I от 14 августа 1721 года "Об
учреждении в городах аптек по смотрением
Медицинской Коллегии, о вспоможении
приискивающим медикаменты в Губерниях, и о
бытии под надзором упомянутой Коллегии
госпиталям" носит комплексный характер и
посвящен регулированию целого ряда
направлений медицинской деятельности,
ключевыми из которых представляются общие
правила организации аптек, контроль за
деятельностью аптек и надзор со стороны
органов управления медицинским делом за
функционированием госпиталей.
Аптекарский приказ, действовавший уже в
новой столице - Петербурге, с 1721 года был
преобразован в Медицинскую коллегию, а с 1725
года - в Медицинскую канцелярию. Некоторая
запутанность с организационно-правовыми
изменениями центральных органов
управления медицинским делом в России
вызывает определенные разночтения как в
названиях, так и в датах образования тех или
иных медицинских управленческих структур.
Ясность, как представляется, вносит анализ
доступных архивных материалов. Так, в
Российском государственном архиве древних
актов содержатся материалы относительно
передачи 10.01.1719 года Аптекарского приказа в
ведение доктора Блюмментроста [2]. Именно
этому архиатру - руководителю медицинской
России суждено было внести самый
значительный вклад в дело изменения
управления здравоохранением в стране. В том
же фонде архива имеется дело о рассмотрении
предложений доктора Блюмментроста по
учреждению Медицинской коллегии, улучшении
деятельности аптек, организации
госпиталей, обучении лекарей и др. [3]. На
основании предложений руководителя
Аптекарского приказа И.Блюмментроста, в 1721
году вместо приказа была образована
Медицинская коллегия. Именно поэтому в
названии ранее проанализированного Указа
Петра I от 14 августа 1721 года фигурирует
Медицинская коллегия как высший орган
управления медицинской деятельностью
страны. Однако поскольку управление в самой
коллегии оставалось единоличным, в 1725 году
Медицинская коллегия была переименована в
Медицинскую канцелярию.
Период
Российской Империи. К знаменательным
событиям, вошедшим в историю правового
регулирования медицинской деятельности
России и значительно усовершенствовавшим
оказание медицинской помощи в условиях
госпиталей, следует отнести появление в 1735
году Указа, носившего название "Генеральный
регламент о госпиталях и о должностях,
определенных при них Докторов и прочих
Медицинского чина служителей, также
Комиссаров, писарей, мастеровых, работных и
прочих к оным подлежащих людей". Можно
сказать, что данный документ явился
обобщающим комплексным нормативным актом,
в котором определены общая
организационно-штатная структура
госпиталей, обязанности должностных лиц,
порядок освидетельствования в условиях
госпиталя, подготовка лекарей у постели
больного и другие. Благодаря Генеральному
регламенту сформировалась адекватная
система медицинского обеспечения, в
соответствии с которой определено, какие
категории больных получают медицинскую
помощь в тех или иных госпиталях. Анализ
всего текста данного правового акта
позволяет прийти к выводу о значительной
степени историко-правовой обусловленности
состояния госпитального дела в современной
России. Подтверждением такой позиции
являются функциональные обязанности
начальника госпиталя (Главный Доктор по
регламенту 1735 года), начальника медицинской
части госпиталя (Главный Лекарь), общие
принципы организационно-штатной структуры
данных лечебных учреждений.
В 1763 году
Медицинская канцелярия, как высший орган
государственного управления медициной,
была преобразована в Медицинскую коллегию.
Коллегия состояла из двух департаментов:
1) коллегия "докторского и лекарского
искусства";
2) канцелярия.
Предназначение первого департамента
заключалось в контроле за вопросами
медицинской науки и практического
здравоохранения, в то время как второй
отвечал за работу снабжения, экономическую
и финансовую деятельность в области
медицины.
Значительные реорганизации
всей системы управления России начала XIX
века затронули и здравоохранение. Однако
если вместо упраздненных коллегий
создавались министерства, то Медицинская
коллегия с 1803 года перешла в ведение
Министерства внутренних дел и стала
называться Медицинским департаментом. Тем
самым, реформирование в государстве,
проведенное Александром I, отразилось на
медицине таким образом, что ведение
последней перешло в Министерство
внутренних дел. При этом регламентация
оказания медицинской помощи
осуществлялась сквозь призму
нормативно-правовой базы, состоящей как из
указов императора, так и ведомственных
актов Министерства внутренних дел. Для
руководства медициной в армии, учитывая
переход организации всей медицины в
ведение Министерства внутренних дел, в
последнем была учреждена должность
Главного Инспектора Медицинской части по
армии. Надзор за деятельностью госпиталей и
лазаретов имел прямой целью улучшение
качества врачевания для больных воинских
чинов. Действуя на основании "Положения о
должности Главного Инспектора Медицинской
части по армии" от 29.03.1836 года, Главный
Инспектор "обязан не только проверять
действия военных врачей по лечению больных,
которым вверено их попечение, но и
руководствовать сих врачей своими советами
и практическими наставлениями,
относительно правильности распознавания и
успешнейшего врачевания болезней, также
относительно новейших и лучших способов
производства хирургических операций и т.п."
[4].
Особое значение в правовой
регламентации медицинской деятельности в
России в освещаемом периоде
