Статья. "информатизация здравоохранения: новые реформы - старые проблемы" (а.п.столбов) ("врач и информационные технологии", 2007, n 2)

"Врач и информационные технологии", 2007, N 2
ИНФОРМАТИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ: НОВЫЕ РЕФОРМЫ -
СТАРЫЕ ПРОБЛЕМЫ
"У информационных технологий есть одно интересное свойство. Эффективное управление они делают более эффективным, а неэффективное - еще менее эффективным".
Церен Церенов, заместитель директора Департамента корпоративного управления Минэкономразвития России.
В очередной раз очередная волна административной реформы наложилась на очередные инициативы Президента и Правительства. Практическая реализация приоритетных национальных проектов осуществляется одновременно с очередными изменениями в системе управления здравоохранением. И в этой связи хотелось бы поделиться некоторыми размышлениями по поводу современных проблем информатизации отрасли, рассмотреть приоритеты внедрения информационных и коммуникационных технологий (ИТ, ИКТ).
Начнем с того, что перечислим события 2006 года, наиболее значимые для информатизации отрасли. И в этом смысле прошедший год был очень "продуктивным".
1. Президентом был подписан указ о создании Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи (Росмедтехнологии), в ведение которого перейдут федеральные медицинские учреждения, которые ранее были подведомственны Росздраву, РАМН и ФМБА. В настоящее время целый ряд федеральных клиник РАМН и Росздрава Постановлением Правительства уже переданы новому агентству.
2. Произошли заметные кадровые изменения в Министерстве, Росздраве, Росздравнадзоре, а также в Федеральном фонде ОМС. После перевыборов в начале 2006 года произошли кадровые изменения и в аппарате РАМН.
3. Существенно изменилась ситуация в системе дополнительного лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан (ДЛО). И это, естественно, потребует определенных изменений его ИТ-обеспечения и информационного взаимодействия между участниками ДЛО.
4. Приняты два очень важных Закона: N 152-ФЗ "О персональных данных" и N 149-ФЗ "Об информации, информационных технологиях и защите информации" (Закон 1995 г. N 24-ФЗ отменен), в которых определены новые требования к организации обработки и конфиденциальности персональных данных.
5. На базе Федерального агентства по информационным технологиям создается новое Федеральное агентство по информационным системам, в задачи которого входит координация работ по созданию и использованию всех государственных информационных систем (ИС).
6. В середине августа 2006 года Правительство утвердило новую редакцию ФЦП "Электронная Россия (2002-2010 годы)". Предполагается, что финансирование программы будет осуществляться в необходимом объеме, тогда как до последнего времени реальное финансирование ее мероприятий не превышало 25% от необходимого объема.
7. И, наконец, Правительством принята концепция региональной информатизации до 2010 года, которая дополняет принятые ранее концепцию управления государственными информационными ресурсами и концепцию использования информационных технологий в деятельности федеральных органов государственной власти до 2010 года, а также федеральную целевую программу "Электронная Россия".
Основными задачами новой редакции ФЦП "Электронная Россия" являются формирование системы стандартов и рекомендаций в сфере использования ИКТ в государственном управлении, обеспечение эффективного межведомственного информационного взаимодействия, построение единой информационной вертикали государственного управления, повышение доступности государственных услуг для населения и организаций, а также уровня квалификации и профессиональной подготовки работников госорганов в сфере использования ИКТ.
Очень активно сейчас прорабатывается вопрос о создании Федерального информационного центра и инфраструктуры мониторинга национальных проектов, а также соответствующих подсистем во всех министерствах и ведомствах.
По поводу реализации приоритетных национальных проектов в области здравоохранения. Несмотря на то, что успешная реализация столь масштабного проекта, очевидно, невозможна без ИКТ, ни в одном документе национального проекта в явном виде практически ничего не говорится о необходимости их развития и использования для достижения целей проекта, обеспечения деятельности врачей и среднего медицинского персонала, развития телемедицины, информационно-справочного обслуживания граждан. Министерством планируются и обсуждаются в основном ИТ-проекты "для проекта", прежде всего для мониторинга реализации его мероприятий и управления проектом.
В то же время сейчас для решения задач, определенных нацпроектом, в частности, по дополнительным выплатам, формируется федеральный регистр медицинских работников, организуется представление в электронном виде отчетности о диспансеризации и дополнительных медицинских осмотрах, создаются базы данных об оснащении лечебных учреждений медицинской техникой и т.п. Однако все это делается в "пожарном" порядке, без решения вопросов информационной совместимости, оптимизации потоков данных, без учета реальных возможностей выполнения всех установленных требований лечебными учреждениями и медицинским персоналом. Вместо анализа и расчета необходимых ресурсов "авось-планирование". Вместо классического реинжиниринга бизнес-процессов "по Хаммеру и Чампи" унификации, интеграции и ликвидации промежуточных и лишних звеньев. На практике, наоборот, происходит дополнительная дифференциация, обусловленная разделением источников финансирования и соответственно отчетности и информационных потоков. Причем все это в основном на уровне поликлиник. Сегодня они отдельно представляют персонифицированные массивы учетных данных:
- по неработающим пенсионерам;
- по федеральным льготникам (по ДЛО);
- по работающим (по приемам врачами-специалистами);
- по диспансеризации работников бюджетной сферы;
- по дополнительным медосмотрам работников вредных производств;
- по беременным и роженицам (отчетность по родовым сертификатам);
- по застрахованным по ОМС в различных страховых компаниях, часто отдельно по работающим и неработающим;
- по так называемым "иногородним" пациентам;
- по регистру медработников.
Часто эти данные передаются в совершенно разных форматах, поскольку их получателями являются фонды ОМС, страховые компании, органы управления здравоохранением (их МИАЦ), органы Росздравнадзора и Фонда социального страхования. Кроме того, в общей схеме информационного обмена участвуют также органы Пенсионного фонда, а также фармацевтические организации и аптеки. Отметим, что выше были перечислены далеко не все потоки данных, исходящие из лечебных учреждений.
Таким образом, сегодня структура информационного обмена излишне усложнена. Отсюда дополнительные издержки на администрирование и логистику разрозненных потоков данных, а также явное дублирование многих процессов обработки информации.
Имеют место случаи навязывания сверху конкретных технических решений вместо определения стандартов обмена данными. Это усугубляет проблему и вызывает резкое неприятие ИТ со стороны медперсонала.
Жесткая и вполне обоснованная критика по этому поводу была высказана на конференции "Информационное обеспечение приоритетного национального проекта "Здоровье", которая в начале июня 2006 года проходила в Москве во Всероссийском выставочном центре. Об этом же говорили и участники "круглого стола" в Государственной Думе 13 июня 2006 года, посвященного проблемам информатизации здравоохранения (его материалы опубликованы на сайте Комитета по охране здоровья: www.ohrana-zdorovja.ru/krug-stol.html).
Несколько слов о приоритетах расходования бюджетных средств на ИКТ. Представляется, что, прежде всего, эти средства должны быть направлены на создание новой информационной среды деятельности практикующего врача: для экономии его рабочего времени в части ведения медицинской документации, снижения врачебных ошибок и т.п. До 50% рабочего времени врача уходят на поиск необходимой информации и ведение документации. Применение компьютерных систем ведения медицинских записей о пациентах позволяет почти в 4 раза сократить время поиска необходимой информации, на 25% сократить время постановки диагноза и на 10-20% увеличить поток принятых врачом пациентов (по данным Какориной Е.П.). По оценкам ВОЗ, около 20% врачебных ошибок связано с неполнотой данных или невозможностью оперативного получения необходимой информации. Сегодня активно используются около 4 тысяч медикаментов, между которыми имеют место более 2 тысяч взаимодействий, определяющих возможность их совместного применения. Поэтому сейчас активно развиваются системы компьютерной поддержки врачебных назначений (Computerized Physician Order Entry - СРОЕ), которые позволяют существенно, почти на 80%, сократить количество ошибок при назначении лекарств и на 55% снизить неблагоприятные побочные реакции (по данным Шульмана Е.И., г. Новосибирск).
Таким образом очевидно, что внедрение современных ИКТ непосредственным образом скажется на повышении доступности, качества и безопасности медицинской помощи, особенно в первичном звене. Именно это и является одним из целевых показателей национального проекта.
Безусловно, задачи административного управления и контроля также чрезвычайно важны, особенно с точки зрения повышения эффективности расходования ресурсов. Однако ИТ-обеспечение деятельности чиновников, особенно на верхнем, стратегическом уровне, сегодня уже не требует значительных инвестиций, поскольку достаточная для их решения ИТ-инфраструктура уже создана и нормально функционирует.
Прежде, чем создавать новую информационную систему мониторинга национальных проектов, надо определиться с требованиями, оценить информационные потоки, подготовить технико-экономическое обоснование и только после этого решить, надо ли ее создавать "с нуля". Достаточно определить стандарты представления данных и разработать соответствующие надстройки над существующими системами сбора и обработки информации. Главная трудность - в разработке комплекса показателей, адекватно отражающих состояние и процессы в отрасли.
Надо сказать, что сегодня у нас не определены и критерии оценки уровня информатизации здравоохранения. Количество компьютеров в лечебных учреждениях не является адекватным показателем. В Европейском Союзе (ЕС) для оценки применения ИКТ в здравоохранении используются два основных показателя: доля населения, использующего Интернет для получения медицинской информации (в ЕС и США около 80%), и доля врачей общей практики, использующих электронные медицинские записи (в среднем в ЕС этот показатель составляет около 25%, в Дании - 75%, в США - около 17%). У нас достаточно полных подобных данных нет. Проводились только отдельные, выборочные исследования на эту тему. В частности, по данным опроса, проведенного Федеральным агентством по информационным технологиям, среди жителей 27 городов 6% городского населения используют Интернет для получения сведений медицинского характера, а хотели бы 35%.
Формы государственного и отраслевого статистического наблюдения практически не затрагивают вопросы использования ИКТ. Форма Росстата N 3-информ ориентирована главным образом на коммерческие организации и не учитывает специфику использования ИКТ в здравоохранении. Форма N 30, представляемая лечебно-профилактическими учреждениями, включает только сведения о наличии компьютеров, выхода в Интернет и отдельных видов цифрового медицинского оборудования. По данным Центрального НИИ организации и информатизации здравоохранения (ЦНИИОИЗ), имеют компьютеры 76% лечебных учреждений, выход в Интернет - 34%.
Таким образом, сегодня у нас нет адекватной основы для анализа и оценки уровня информатизации отрасли и, естественно, для правильного планирования ресурсов на ИКТ. Необходимо разработать методологию анализа и мониторинга использования ИКТ в здравоохранении (это задача ЦНИИОИЗ). Следует заметить, что Постановлением Правительства от 18.05.2006 N 298 "О создании системы мониторинга использования информационных технологий в деятельности федеральных органов государственной власти" предусмотрено создание стандартного "опросного листа" с перечнем сведений об использовании ИТ в работе органов власти и определен порядок представления их в электронном виде.
Основная проблема внедрения ИКТ в здравоохранение сегодня не столько в отсутствии денег, сколько в их разумном, эффективном использовании и недостаточной межведомственной координации. Организация координации и кооперации не требуют дополнительных инвестиций, наоборот, позволяет более эффективно использовать ресурсы. Заметим, что новый Закон о государственных закупках N 94-ФЗ допускает кооперацию при проведении торгов.
Создание и внедрение ИТ не успевает сегодня за инициативами и динамизмом появления новых задач и потребностей. В здравоохранении сейчас доминирует реактивная модель информатизации: "хаос тактик" и неструктурированное многообразие подходов, фрагментарность ИТ и несистемное решение отдельных, частных задач, что и приводит к значительным издержкам и неэффективному расходованию ресурсов.
К сожалению, сегодня на общегосударственном уровне цели и задачи комплексного использования ИКТ в здравоохранении (e-Health) пока еще не поставлены и не сформулированы. Начатая около двух лет назад административная реформа, разделение полномочий между федеральным центром, субъектами Российской Федерации и муниципальными образованиями, привела к тому, что нарушились координация и кооперация работ по внедрению ИКТ в здравоохранение.
Очевидно, что эта ситуация будет сохраняться до тех пор, пока не будет создан административно и профессионально компетентный орган планирования и координации работ по информатизации отрасли, как это сделано во всех странах Европейского Союза (в котором существует также комитет, координирующий работы по информатизации здравоохранения ЕС в целом). Об этом очень подробно рассказали Готфрид Дитцель, почти 30 лет руководивший информатизацией здравоохранения ФРГ, и Мишель Тонне, руководитель ИТ-департамента Министерства здравоохранения Франции, президент Общеевропейской ассоциации медицинской телематики (EHTEL), на Международной конференции MedSoft-2006, которая в конце марта 2006 г. проходила в Москве.
Кроме того, представляется целесообразным нормативно закрепить обязательность независимой и профессионально компетентной процедуры экспертизы ИТ-проектов как на этапе их подготовки и принятия, так и при проведении конкурсных торгов по выбору исполнителей государственного заказа. Это позволит исключить дублирование работ, сократить их стоимость и снизить риски невыполнения проектов. Заметим, что, по данным исследовательской группы ЮС, погрешность оценки ресурсов IDC-проектов составляет 25% в 75% случаев.
Таким образом, создание, а точнее, восстановление системы управления информатизацией отрасли - это сейчас одна из ключевых задач, без решения которой успешное развитие отрасли и реализация приоритетного национального проекта "Здоровье" представляются