Статья. "информатизация здравоохранения: новые реформы - старые проблемы" (а.п.столбов) ("врач и информационные технологии", 2007, n 2)

весьма проблематичными.
Одной из ключевых проблем информатизации отрасли сегодня является то, что нет единого понимания, а точнее, официально принятых общих принципов построения и функционирования единой информационной системы (ЕИС) здравоохранения в современных условиях. К сожалению, Приказ Минздравсоцразвития РФ от 16.10.06 N 713 "Об утверждении принципов создания единой информационной системы в сфере здравоохранения и социального развития" имеет самый общий и декларативный характер и не учитывает особенностей применения ИКТ в здравоохранении: достаточно просто по тексту заменить "здравоохранение..." на любую другую отрасль, и все по-прежнему будет правильно и бесспорно.
Нужна новая концепция построения ЕИС здравоохранения, а не только ЕИС Минздравсоцразвития РФ или Росздрава, проекты которых в последнее время были представлены профессиональному сообществу. Безусловно, тема эта требует отдельного, обстоятельного обсуждения.
Статья 61 "Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан" предполагает согласие больного на передачу касающихся его сведений, содержащих врачебную тайну, в учреждения и организации, участвующие в процессе предоставления медицинской помощи, а также его согласие на доступ к этим сведениям соответствующих должностных лиц, в том числе других врачей и медсестер. Аналогичные требования к конфиденциальности персональной информации, в том числе при обработке и передаче в электронном виде, определены также и Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".
Следует отметить, что обеспечение конфиденциальности данных и документальный характер информационного взаимодействия между субъектами - это принципиальное требование для любых медицинских ИС. Однако сегодня многие ИТ-решения и проекты "грешат" тем, что допускают несанкционированный доступ к конфиденциальным сведениям, причем на самом высоком уровне. Например, вызывает тревогу и озабоченность недавняя демонстрация в Совете Федерации возможностей информационной системы Фонда социального страхования, когда всем присутствующим был показан удаленный просмотр с рабочего места чиновника центрального аппарата сведений о результатах диспансеризации и заболеваниях конкретного гражданина, о чем этот гражданин и не подозревает. Непонятно, зачем чиновнику в Москве нужны конфиденциальные сведения из базы данных поселковой поликлиники, какие правовые основания есть для его доступа к этой информации, для какой функции и каким административным регламентом это предусмотрено?
Проблемы практической реализации Закона "О персональных данных" и конфиденциальности информации в здравоохранении - это отдельная и очень непростая тема, требующая специального рассмотрения.
Таким образом, необходимо исходить из того, что ИТ-решения должны быть, во-первых, экономически целесообразны и, во-вторых, адекватны:
а) реальным, а не надуманным потребностям;
б) правовым ограничениям.
Надо сказать, что для повышения эффективности ИКТ очень слабо используются имеющиеся организационные и административные ресурсы. Прежде всего, потому, что не выполняется один из главных принципов информатизации, сформулированный еще академиком В.М.Глушковым, - принцип "первого лица". Но самое главное - сегодня ситуация такова, что медицинские работники недостаточно мотивированы к применению современных компьютерных технологий. Наш врач, в отличие от западного, работает совершенно в других условиях. По данным ВОЗ, оптимальное соотношение между числом врачей и средних медицинских работников составляет 1:4.3, в ЕС сегодня - 1:4, в США - 1:5.5, у нас - 1:2.2, причем с учетом всех параклинических служб. И в этих условиях, естественно, у врача при тех нормативах, которые существуют для реализации его функции врачебной должности, просто не хватает времени для изучения и освоения компьютерных технологий, даже если все это установлено у него на рабочем месте. Отсутствуют и мотивация, и реальные возможности.
Несколько слов о возможных направлениях создания и внедрения компьютерных средств информационной поддержки врача при принятии решений.
Во-первых. Наиболее сложной для компьютерной реализации, очевидно, является диагностика. Решение этой проблемы - сложнейшая научная и инженерная задача. Говорить о широком внедрении в практику средств компьютерной поддержки диагностики пока еще рано. В то же время значительная доля врачебных ошибок в первичном звене связана с неправильным назначением лекарственных препаратов. При этом методы формализации правил их назначения и контроля сегодня в значительной степени разработаны и апробированы и доказали свою эффективность. Выше мы уже говорили об этом. Для их широкого практического внедрения необходимо организовать работы по формализации клинико-фармакологических статей лекарственных средств, формировать и официально распространять соответствующие базы данных, которые необходимы для ИТ-систем поддержки врачебных назначений, контроля выполнения клинических стандартов и экспертизы медицинской помощи. Сейчас это особенно актуально в связи с трудно контролируемым ростом расходов на дополнительное лекарственное обеспечение.
Во-вторых. С точки зрения организации финансирования, наиболее эффективной будет грантовая система государственной поддержки исследований и разработок средств ИТ-поддержки врачебной деятельности. В ЕС около 50% расходов на создание такого рода программных средств осуществляется за счет фирм-исполнителей, получателей грантов. Грантовая система государственного финансирования ИТ-проектов в общем случае позволяет конструктивно решать юридические проблемы, связанные с правами на объекты интеллектуальной собственности, к коим относится программное обеспечение. Поэтому система грантов является более привлекательной для разработчиков, чем простые конкурсные торги. Заметим, что в ст. 14 Закона "Об информации, информационных технологиях и защите информации" указано: "Не допускается эксплуатация государственной информационной системы без надлежащего оформления прав на использование ее компонентов, являющихся объектами интеллектуальной собственности". (Это касается также и "пиратского" использования программного обеспечения в госучреждениях). Следует также заметить, что наша практика конкурсных торгов при выборе разработчиков программного обеспечения - только видимость, она стимулирует лоббирование и коррупцию. Например, недавно были опубликованы объявления о конкурсах по выбору исполнителя для "...выполнения работ по авторскому (sic!) сопровождению программных средств...", "...на доработку операционной системы Windows", а также тендеры, в условиях которых заложены версии Windows, уже не поддерживаемые производителем.
Наконец, в-третьих, как мы уже говорили, врачу надо создать необходимые условия, возможности и стимулы для изучения, освоения и применения этих программных средств. Пожалуй, именно это самая трудно решаемая проблема.
Медицина сегодня - это одна из наиболее динамично развивающихся областей человеческой деятельности. Поэтому необходимы постоянная актуализация профессиональных знаний и организация непрерывного дистанционного образования медицинских работников на основе использования ИКТ, ресурсов и сервисов Интернета. Существуют достаточно эффективные типовые технологические решения и продукты в области e-Learning, инструментальные средства для создания мультимедийных информационных образовательных ресурсов. Однако для их практического применения требуется создать необходимые условия. Кроме выделения достаточного времени, необходимы программы обучения, учебно-методические материалы, регламентирующие документы и т.п. Сейчас этому стали уделять значительное внимание. Достаточно ознакомиться с Перечнем НИР на 2006 год Минздравсоцразвития России. В материалах упомянутого "круглого стола" в Госдуме также имеются рекомендации по этому вопросу. Наблюдается определенная положительная динамика. На рынке стали появляться интерактивные издания медицинского назначения, руководства и справочники для врачей и медсестер, подготовка которых была инициирована и поддержана Министерством.
Очень важным является создание в здравоохранении и социальной сфере единой инфраструктуры обмена электронными документами с использованием электронной цифровой подписи. И надо сказать, что здесь уже многое сделано в ходе реализации Закона N 122-ФЗ и организации информационного взаимодействия в системе ДЛО. Однако из-за отсутствия межведомственной координации эта работа продвигается очень медленно. Заметим, что, например, во Франции для обмена медицинскими документами между госпиталями широко используется общедоступная защищенная электронная почта, находящаяся в ведении национальной почтовой службы, абонентом которой может стать любое физическое или юридическое лицо. Это позволяет существенно сократить расходы на передачу электронных документов, создание и поддержание необходимой телекоммуникационной инфраструктуры.
Несколько слов о создании в России телемедицинской сети. Для развития телемедицины нужна, прежде всего, нормативно-методическая база, которая сейчас практически отсутствует. В этом сегодня основная проблема. Создание ИКТ-инфраструктуры и телемедицины - это задача более низкого порядка сложности. Существует множество типовых технических решений. Необходимо начинать с того, чтобы в номенклатуру работ и услуг в здравоохранении включить работы по организации и проведению телемедицинских консультаций, разработать и утвердить методики расчета их стоимости. После этого разработку программ государственных гарантий обеспечения населения бесплатной медицинской помощью можно будет осуществлять с учетом использования телемедицинских технологий. Представляется, что координацию работ по развитию телемедицинских технологий должно осуществлять Федеральное агентство по высокотехнологичной медицинской помощи.
В заключение еще раз о самом главном. Прежде всего, необходимо решить вопросы координации в области информатизации здравоохранения. В свое время Минздравом совместно с Федеральным фондом ОМС заключались трехсторонние соглашения с органами власти субъектов Российской Федерации о совместной деятельности. Полагаю, что сейчас, в условиях более четкого разделения полномочий, надо продолжить подобную практику, подключив сюда Пенсионный фонд, Фонд социального страхования, Росздрав, Росздравнадзор, Роспотребнадзор. В этих соглашениях надо предусмотреть координацию мероприятий по информатизации системы здравоохранения, как на федеральном, так и на региональном и муниципальном уровнях. В этом году надо организовать разработку концепции и программы информатизации, в следующем году после широкого и публичного обсуждения официально их принять и затем последовательно и планомерно работать над их практической реализацией.
Д.т.н., Медицинский
информационно-аналитический
центр РАМН, г. Москва
А.П.СТОЛБОВ