"мдс 12-27.2006. методическое пособие по проведению обучения по охране труда руководящих работников и специалистов строительных организаций"

инструктаж ____________________________________________________
(число, месяц, год)
Инструктаж на рабочем месте /первичный, повторный, внеплановый,
целевой/ __________________________________________________________________
(нужное подчеркнуть)
по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный
случай ____________________________________________________________________
(число, месяц, год)
Стажировка: с "___" __________ 200__ г. по "___" __________ 200__ г.
___________________________________________________________________________
(если не проводилась - указать)
Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении
которой произошел несчастный случай: с "___" ________________ 200__ г. по
"___" _______________ 200__ г.
___________________________________________________________________________
(если не проводилось - указать)
Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы,
при выполнении которой произошел несчастный случай ________________________
___________________________________________________________________________
{число, месяц, год, N протокола)
3. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный
случай ____________________________________________________________________
(краткое описание места происшествия с указанием опасных
___________________________________________________________________________
и (или) вредных производственных факторов со ссылкой на сведения,
содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)
Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю _____
___________________________________________________________________________
(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)
4. Обстоятельства несчастного случая
___________________________________________________________________________
(описание обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю,
___________________________________________________________________________
последовательное изложение событий и действий пострадавшего
___________________________________________________________________________
(пострадавших) и других лиц, связанных с несчастным случаем, характер
___________________________________________________________________________
и степень тяжести полученных пострадавшим (пострадавшими) повреждений
___________________________________________________________________________
с указанием поврежденных мест, объективные данные об алкогольном или ином
___________________________________________________________________________
опьянении пострадавшего (пострадавших) и другие сведения, установленные
в ходе расследования)
5. Причины, вызвавшие несчастный случай
___________________________________________________________________________
(указать основную и сопутствующие причины несчастного случая со ссылками
___________________________________________________________________________
на нарушенные требования законодательных и иных нормативных правовых актов,
локальных нормативных актов)
6. Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения
законодательных и иных нормативных правовых и локальных нормативных
актов, явившихся причинами несчастного случая: ____________________________
(фамилии, инициалы,
___________________________________________________________________________
должности (профессии) лиц с указанием требований законодательных,
___________________________________________________________________________
иных нормативных правовых и локальных нормативных актов,
___________________________________________________________________________
предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами
___________________________________________________________________________
несчастного случая, указанными в п. 5 настоящего акта; при установлении
___________________________________________________________________________
факта грубой неосторожности пострадавшего (пострадавших) указать степень
его (их) вины в процентах)
7. Квалификация и учет несчастного случая
___________________________________________________________________________
(излагается решение лиц, проводивших расследование несчастного случая,
___________________________________________________________________________
о квалификации несчастного случая со ссылками на соответствующие статьи
___________________________________________________________________________
Трудового кодекса Российской Федерации и пункты Положения об особенностях
___________________________________________________________________________
расследования несчастных случаев на производстве в отдельных отраслях
___________________________________________________________________________
и организациях, утвержденного Постановлением Минтруда России
___________________________________________________________________________
от 24 октября 2002 г. N 73, и указывается наименование организации
(фамилия, инициалы работодателя - физического лица),
где подлежит учету и регистрации несчастный случай)
8. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки _________
___________________________________________________________________________
(указать содержание мероприятий и сроки их выполнения)
9. Прилагаемые документы и материалы расследования: ___________________
___________________________________________________________________________
(перечислить прилагаемые к акту документы и материалы расследования)
Подписи лиц, проводивших
расследование несчастного случая _______________________________
(фамилии, инициалы, дата)

Форма 5
Заключение государственного инспектора труда по несчастному случаю
__________________________________________________________________________,
(групповому, с легким, тяжелым, со смертельным исходом)
происшедшему "___" _____________ 200__ г. в _____ час _____ мин
с _________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, профессия (должность) пострадавшего (пострадавших),
___________________________________________________________________________
наименование и юридический адрес, отраслевая принадлежность
___________________________________________________________________________
/ОКОНХ основного вида деятельности/ организации;
фамилия и инициалы работодателя - физического лица)
Мною _________________________________________________________________,
(фамилия, инициалы государственного инспектора труда)
с участием ________________________________________________________________
(фамилии, инициалы: профсоюзного инспектора труда; работников
___________________________________________________________________________
органов государственного надзора и контроля (с указанием их должностей);
___________________________________________________________________________
других лиц, принимавших участие в расследовании несчастного случая)
проведено расследование данного несчастного случая в связи с ______________
___________________________________________________________________________
(указываются причины и основания проведения расследования)
Заключение составлено по материалам расследования, проведенного _______
___________________________________________________________________________
(указать название организаций (комиссий организаций) или фамилии,
___________________________________________________________________________
инициалы, должности работников правоохранительных органов,
ранее проводивших расследование данного происшествия)
мною лично.
В ходе проведенного расследования установлено следующее:
1. Сведения о пострадавшем (пострадавших):
фамилия, имя, отчество ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
пол (мужской, женский)
___________________________________________________________________________
дата рождения
___________________________________________________________________________
профессиональный статус
___________________________________________________________________________
профессия (должность)
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ___________
__________________________________________________________________________,
(число полных лет и месяцев)
в том числе в данной организации _________________________________________,
(число полных лет и месяцев)
семейное положение ________________________________________________________
(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов
___________________________________________________________________________
семьи, находящихся на иждивении пострадавшего)
2. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда
Вводный инструктаж ____________________________________________________
(число, месяц, год)
Инструктаж на рабочем месте /первичный, повторный, внеплановый,
целевой/ __________________________________________________________________
(нужное подчеркнуть)
по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный
случай ____________________________________________________________________
(число, месяц, год)
Стажировка: с "___" __________ 200__ г. по "___" __________ 200__ г.
___________________________________________________________________________
(если не проводилась - указать)
Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении
которой произошел несчастный случай: с "___" _______________ 200__ г. по
"___" _______________ 200__ г.
___________________________________________________________________________
(если не проводилось - указать)
Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы,
при выполнении которой произошел несчастный случай ________________________
___________________________________________________________________________
(число, месяц, год, N протокола)
3. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный
случай ____________________________________________________________________
(краткое описание места происшествия с указанием опасных
___________________________________________________________________________
и (или) вредных производственных факторов со ссылкой на сведения,
___________________________________________________________________________
содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)
Оборудование, использование которого привело к травме: ________________
___________________________________________________________________________
(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)
4. Обстоятельства несчастного случая __________________________________
___________________________________________________________________________
(описание обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю,
___________________________________________________________________________
последовательное изложение событий и действий пострадавшего
___________________________________________________________________________
(пострадавших) и других лиц, связанных с несчастным случаем, характер
___________________________________________________________________________
и степень тяжести полученных пострадавшим (пострадавшими) повреждений
___________________________________________________________________________
с указанием поврежденных мест, объективные данные об алкогольном или ином
___________________________________________________________________________
опьянении пострадавшего (пострадавших) и другие сведения, установленные
___________________________________________________________________________
в ходе расследования)
5. Выводы
На основании проведенного мною расследования прихожу к заключению, что
данный несчастный случай подлежит квалификации как
___________________________________________________________________________
(связанный/не связанный)
с производством, оформлению актом _________________________________________
___________________________________________________________________________
(актом формы Н-1 или актом произвольной формы)
учету и регистрации _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование организации или фамилия и инициалы
___________________________________________________________________________
работодателя - физического лица)
Причинами, вызвавшими несчастный случай, являются:
___________________________________________________________________________
(указать основную и сопутствующие причины несчастного случая со ссылками
___________________________________________________________________________