"мдс 12-27.2006. методическое пособие по проведению обучения по охране труда руководящих работников и специалистов строительных организаций"

на нарушенные требования законодательных и иных нормативных правовых
___________________________________________________________________________
актов, локальных нормативных актов)
Ответственными лицами за допущенные нарушения требований
законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных
актов, приведшие к несчастному случаю, являются: __________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, должность (профессия) лиц с указанием требований
___________________________________________________________________________
законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов,
___________________________________________________________________________
предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами
___________________________________________________________________________
несчастного случая, указанными в настоящем заключении)
___________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы государственного инспектора труда, подпись, дата,
___________________________________________________________________________
печать/именной штамп)

Форма 6
Протокол опроса пострадавшего при несчастном случае
(очевидца несчастного случая, должностного лица)
_________________________________ "___" __________ 200__ г.
(место составления протокола)
Опрос начат в час мин
Опрос окончен в час мин
Мною, председателем /членом/ комиссии по расследованию несчастного
случая, образованной приказом _____________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы работодателя - физического
____________________________________ от "___" _____________ 200__ г. N ___,
лица либо наименование организации)
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии /члена комиссии/,
производившего опрос)
в помещении ______________________________________________ произведен опрос
(указать место проведения опроса)
пострадавшего (очевидца несчастного случая на производстве, должностного
лица организации): ________________________________________________________
(нужное подчеркнуть)
1) фамилия, имя, отчество _____________________________________________
2) дата рождения ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
3) место рождения
___________________________________________________________________________
4) место жительства и (или) регистрации, телефон
___________________________________________________________________________
5) гражданство
___________________________________________________________________________
6) образование
___________________________________________________________________________
7) семейное положение, состав семьи ___________________________________
8) место работы или учебы _____________________________________________
9) профессия, должность
___________________________________________________________________________
10) иные данные о личности опрашиваемого ______________________________
(подпись, фамилия, инициалы
опрашиваемого)
Иные лица, участвовавшие в опросе _____________________________________
(процессуальное положение, фамилии,
___________________________________________________________________________
инициалы лиц, участвовавших в опросе:
___________________________________________________________________________
другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное
___________________________________________________________________________
лицо пострадавшего, адвокат и др.)
Участвующим в опросе лицам объявлено о применении технических средств
___________________________________________________________________________
(каких именно, кем именно)
По существу несчастного случая, происшедшего "___" _________ 200__ г. с
____________________________________________________________, могу показать
следующее: ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, профессия, должность пострадавшего)
___________________________________________________________________________
(излагаются показания опрашиваемого, а также поставленные перед ним
___________________________________________________________________________
вопросы и ответы на них)
___________________________________________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)
Перед началом, в ходе либо по окончании опроса от участвующих в опросе
лиц _______________________________________________________________________
(их процессуальное положение, фамилия, инициалы)
заявления _____________________ Содержание заявлений:
___________________________________________________________________________
(поступили, не поступили)
___________________________________________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата)
___________________________________________________________________________
(подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших в опросе, дата)
С настоящим протоколом ознакомлен _____________________________________
(подпись, фамилия, инициалы
опрашиваемого, дата)
Протокол прочитан вслух _______________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего
опрос, дата)
Замечания к протоколу _________________________________________________
(содержание замечаний либо указание
на их отсутствие)
Протокол составлен ____________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии
или иного лица, проводившего опрос, подпись, дата)

Форма 7
Протокол осмотра места несчастного случая,
происшедшего "___" _____________ 200__ г.
с _________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, профессия (должность) пострадавшего)
___________________________________ "___" _____________ 200__ г.
(место составления протокола)
Осмотр начат в час мин
Осмотр окончен в час мин
Мною, председателем /членом/ комиссии по расследованию несчастного
случая на производстве, образованной приказом _____________________________
(фамилия, инициалы
___________________________________________________________________________
работодателя - физического лица либо наименование организации)
от "___" _____________ 200__ г. N _____,
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы председателя /члена комиссии/,
___________________________________________________________________________
производившего опрос)
произведен осмотр места несчастного случая, происшедшего в ________________
(наименование
___________________________________________________________________________
организации и ее структурного подразделения либо фамилия и инициалы
___________________________________________________________________________
работодателя - физического лица; дата несчастного случая)
с _________________________________________________________________________
(профессия (должность), фамилия, инициалы пострадавшего)
Осмотр проводился в присутствии _______________________________________
(процессуальное положение, фамилии,
___________________________________________________________________________
инициалы других лиц, участвовавших в осмотре:
___________________________________________________________________________
другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное
___________________________________________________________________________
лицо пострадавшего, адвокат и др.)
В ходе осмотра установлено:
1) обстановка и состояние места происшествия несчастного случая
на момент осмотра _________________________________________________________
(изменилась или нет по свидетельству пострадавшего
___________________________________________________________________________
или очевидцев несчастного случая, краткое изложение существа изменений);
2) описание рабочего места (агрегата, машины, станка, транспортного
средства и другого оборудования), где произошел несчастный случай _________
___________________________________________________________________________
(точное указание рабочего места, тип (марка),
___________________________________________________________________________
инвентарный хозяйственный номер агрегата, машины, станка, транспортного
___________________________________________________________________________
средства и другого оборудования)
3) описание части оборудования (постройки, сооружения), материала,
инструмента, приспособления и других предметов, которыми была нанесена
травма ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать конкретно их наличие и состояние)
4) наличие и состояние защитных ограждений и других средств
безопасности ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(блокировок, средств сигнализации, защитных экранов, кожухов, заземлений
___________________________________________________________________________
/занулений/, изоляции проводов и т.д.)
5) наличие и состояние средств индивидуальной защиты, которыми
пользовался пострадавший __________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наличие сертифицированной спецодежды, спецобуви
___________________________________________________________________________
и других средств индивидуальной защиты, их соответствие нормативным
___________________________________________________________________________
требованиям)
6) наличие общеобменной и местной вентиляции и ее состояние ___________
___________________________________________________________________________
7) состояние освещенности и температуры _______________________________
___________________________________________________________________________
(наличие приборов освещения и обогрева помещений и их состояние)
8) В ходе осмотра проводилась
___________________________________________________________________________
(фотосъемка, видеозапись и т.п.)
С места происшествия изъяты ___________________________________________
___________________________________________________________________________
(перечень и индивидуальные характеристики изъятых предметов)
К протоколу осмотра прилагаются _______________________________________
___________________________________________________________________________
(схема места происшествия, фотографии и т.п.)
Перед началом, в ходе либо по окончании осмотра от участвующих
в осмотре лиц
___________________________________________________________________________
(их процессуальное положение, фамилии, инициалы)
заявления ___________________________________________ Содержание заявлений:
___________________________________________________________________________
(поступили, не поступили)
___________________________________________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего осмотр места происшествия)
___________________________________________________________________________
(подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших в осмотре
места происшествия)
С настоящим протоколом ознакомлены ____________________________________
(подписи, фамилии, инициалы
участвовавших в осмотре лиц, дата)
Протокол прочитан вслух _______________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы лица,