Постановление Правительства Мурманской области от 08.02.2011 № 32-ПП/2

Амбулаторно-поликлиническая медицинская помощь

сельскому населению

На 01.01.2010 в Мурманской области насчитывалось 36 населенных пунктов с количеством населения от 300 до 3000 человек. В 11 населенных пунктах функционировало 10 врачебных амбулаторий и 1 участковая больница, в 25 - фельдшерско-акушерские пункты (ФАПы). В населенных пунктах с количеством населения от 3000 до 9000 человек работало 7 врачебных амбулаторий.

В целом существующая сеть ФАПов в составе центральных районных больниц и других подразделений, оказывающих медицинскую помощь сельскому населению, отвечает потребностям региона.

Амбулатории, ФАПы, функционирующие в 2010 году в составе учреждений здравоохранения Мурманской области

ФАПы	Амбулатории	Участковые больницы
МУЗ "Кандалакшская ЦРБ"
ФАП н. п. Лесозаводский	амбулатория п. Нивский
ФАП с. Лувеньга	амбулатория с. Алакуртти
ФАП н. п. Белое Море
ФАП н. п. Зареченск
МУЗ "Кировская ЦГБ"
ФАП н. п. Коашва
ФАП н. п. Титан
МУЗ "Ковдорская ЦРБ"
ФАП п. Лейпи	амбулатория п. Енский
ФАП п. Куропта	амбулатория п. Риколатва
ФАП с. Ена
МУЗ "Кольская ЦРБ"
ФАП п. Минькино	амбулатория п. Килпъявр	Териберская участковая больница
ФАП п. Мишуково	амбулатория п. Ура -Губа
ФАП п. Песчаный	амбулатория п. Междуречье
ФАП п. Лопарская	амбулатория п. г. т. Молочный
ФАП п. ПГИ Лопарская	амбулатория п. Зверосовхоз "Кольский"
	амбулатория п. Пушной
	амбулатория п. Тулома
МУЗ "Ловозерская ЦРБ"
ФАП - 54 км
ФАП - 41 км
ФАП с. Каневка
ФАП с. Сосновка
МУЗ "Мончегорская ЦГБ"
ФАП г. Мончегорск - п.25 км
МУЗ "ЦГБ" г. Оленегорск
ФАП ст. Имандра
МЦГБ им. Святителя Николая архиепископа Мирликийского  Чудотворца ЗАТО г. Полярный
ФАП п. Белокаменка
МУЗ "Печенгская ЦРБ"
	амбулатория п. Печенга
	амбулатория п. Корзуново
МУЗ "ЦРБ ЗАТО г. Североморск"
	амбулатория п. Сафоново
	амбулатория п. Росляково
	амбулатория п. Щукозеро
	амбулатория п. Североморск-3
МУЗ "Терская ЦРБ"
ФАП с. Кузомень
ФАП с. Варзуга
ФАП с. Чапома
ФАП с. Чаваньга

К концу 2012 года количество населенных пунктов с численностью населения от 300 до 3000 останется прежним, планируется закрытие 2 ФАПов с организацией комплексного врачебного участка в связи с уменьшением количества населения и открытие 1 ФАПа. ФАП в п. Белокаменка ЗАТО Александровск будет передан в 2011 году в федеральную собственность.

В связи с прогнозируемым уменьшением в 2012 году численности населения в отдаленных населенных пунктах области с учетом сложившейся кадровой ситуации будет рассмотрен вопрос целесообразности реорганизации ряда амбулаторий Кольского района в ФАПы.

Медицинскими работниками ФАПов будут осуществляться осмотры с лечебно-диагностической и профилактической целью (в том числе диспансерные и патронажные).

Для обеспечения своевременной явки к медицинскому работнику для оказания медицинской помощи сельскому населению будут осуществляться подворные обходы.

В соответствии с порядком оказания медицинской помощи больным туберкулезом на средний медицинский персонал ФАПов возлагаются функции по наблюдению за приемом лекарственных средств больными, страдающими туберкулезом, с целью предотвращения отказа от лечения и профилактики множественной лекарственной устойчивости.

В целях повышения доступности лекарственной помощи сельским жителям, в развитие положений Федерального закона от 12.04.2010 № 61-ФЗ "Об обращении лекарственных средств" и в соответствии с пунктом 3 статьи 12 Закона Мурманской области от 29.12.2004 № 580-01-ЗМО "О лекарственном обеспечении населения Мурманской области" Министерством здравоохранения Мурманской области утверждены перечень обособленных подразделений медицинских организаций (далее - ФАПов) и перечень лекарственных препаратов для реализации через ФАПы (206 наименований, в том числе 75 наименований, отпускаемых по рецепту врача и 131 - без рецепта).

Лицензии на фармацевтическую деятельность получили 6 ФАПов.

В целях достижения максимальной доступности первой медицинской помощи сельскому населению в малонаселенных пунктах, где отсутствуют ФАПы, предусматривается организация домовых хозяйств с выделением ответственных лиц, прошедших обучение по программе первой помощи (само- и взаимопомощь), и оснащенных необходимыми средствами для оказания первой помощи. Домовые хозяйства будут обеспечены телефонной связью с ЛПУ, в зоне ответственности которого они расположены.

С целью повышения доступности медицинской помощи в отдаленных населенных пунктах Мурманской области будет организована деятельность выездных бригад, оснащенных необходимым оборудованием для обеспечения оказания консультативно-диагностической помощи и проведения профилактических осмотров различными специалистами. В рамках Программы планируется приобретение медицинского оборудования для осуществления выездной консультативно-диагностической помощи для МУЗ "Кольская ЦРБ" и МУЗ "Кандалакшская ЦРБ", расположенных в самых крупных по площади районах Мурманской области.

Диспансеризация населения

В рамках реализации приоритетного национального проекта "Здоровье" в 2009-2010 гг. проведена дополнительная диспансеризация 62743 работающих граждан. Доля граждан 1 и 2 групп здоровья, т.е. практически здоровых и пациентов с риском развития заболеваний, составила 39% в 2009 году и 41% - в 2010 году.

По результатам дополнительной диспансеризации в 2010 году выявлены 12 больных со злокачественными новообразованиями, 69 - с сахарным диабетом, 612 больных - с повышенным артериальным давлением. Более 91% прошедших диспансеризацию работающих граждан получили на руки паспорта здоровья с результатами проведенных обследований и рекомендациями по дальнейшему дообследованию, лечению и образу жизни.

В 2011-2012 годах запланировано продолжение реализации мероприятий по дополнительной диспансеризации как эффективного способа выявления заболеваний на ранних стадиях.

Планируется осуществление мероприятий по подготовке к включению с 2013 года в Территориальную программу ОМС дополнительной диспансеризации работающих граждан. Исходя из численности работающих граждан, подлежащих дополнительной диспансеризации, и утвержденной на 2010 год стоимости тарифа законченного случая диспансеризации (1042 рубля в 2010 году) для включения с 2013 года в Территориальную программу ОМС мероприятий по финансовому обеспечению проведения дополнительной диспансеризации 33 тысяч работающих граждан потребуется 34386,0 тыс. рублей.

 C целью раннего выявления и предупреждения обострения хронических заболеваний, в том числе в период экстремальных погодных условий, особое внимание будет уделяться организации динамического и диспансерного наблюдения пациентов с хроническими заболеваниями, а также будет осуществляться обучение пациентов навыкам самопомощи.

При оказании первичной медико-санитарной помощи будет организовано проведение профилактических осмотров всех видов (периодические медицинские осмотры, предварительные при устройстве на работу, диспансеризация пациентов, состоящих на учете по поводу заболеваний в поликлиниках по месту жительства, дополнительная диспансеризация граждан).

По результатам дополнительной диспансеризации и профилактических осмотров пациенты 1 и 2 групп здоровья будут направляться в центры здоровья.

Активная работа в данном направлении в амбулаторно-поликлинических подразделениях позволит обеспечить раннее выявление заболеваний, в том числе социально значимых, которые оказывают существенное влияние на показатели инвалидизации и смертности населения Мурманской области, в том числе в трудоспособном возрасте.

Развитие профилактического направления

Организаторами и координаторами проведения основных мероприятий, направленных на профилактику заболеваний и формирование здорового образа жизни на территории Мурманской области, являются 4 государственных учреждения здравоохранения: ГУЗ "Мурманский областной центр медицинской профилактики", который является основным организатором и координатором мероприятий, ГУЗ "Мурманский областной центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями", ГУЗ "Мурманский областной Центр специализированных видов медицинской помощи", ГУЗ "Мурманский областной наркологический диспансер".

В медицинских учреждениях муниципальных образований Мурманской области функционируют 3 отделения медицинской профилактики, 19 кабинетов медицинской профилактики, 8 кабинетов здорового ребенка.

По состоянию на 01.01.2011 в Мурманской области в рамках реализации мероприятий приоритетного национального проекта, направленных на формирование здорового образа жизни у граждан РФ, открыты и функционируют 6 центров здоровья, из них 2 - для детей (ГУЗ "Мурманский областной центр восстановительной медицины и реабилитации", МУЗ "Мончегорская ЦГБ", МУЗ "ЦРБ ЗАТО г. Североморск", МУЗ "ОМСЧ "Севрыба", г. Мурманск, МУЗ "Детская поликлиника № 1 г. Мурманска", МУЗ "Апатитская ЦГБ").

Все центры здоровья оснащены оборудованием в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 16.03.2010 № 152н "О мерах, направленных на формирование здорового образа жизни у граждан Российской Федерации, включая сокращение потребления алкоголя и табака". Все приобретенное оборудование введено в эксплуатацию, руководители и специалисты прошли обучение на центральных базах.

В 2010 году в центры здоровья обратилось 4859 человек (3081 взрослый - 63% и 1778 детей - 37%), все обратившиеся обучены здоровому образу жизни.

В центры здоровья обращаются здоровые люди в порядке самообращения после проведенной дополнительной диспансеризации, профилактических осмотров в учреждениях здравоохранения, а также по системе информированности СМИ. У 32% обратившихся взрослых и 47% детей выявлены факторы риска развития заболеваний, всем разработаны индивидуальные карты с рекомендациями по ведению здорового образа жизни с целью коррекции выявленных нарушений. Более низкий показатель по сравнению с РФ связан с высоким удельным весом детей среди обследованных и хорошей выявляемостью заболеваний в более ранние периоды.

В целях раннего выявления наркозависимости в центрах здоровья проводится психологическое тестирование, после которого в случае необходимости пациенты направляются в первичные наркологические кабинеты учреждений здравоохранения или специализированные учреждения.

В школах здоровья в 2010 году обучено основам здорового образа жизни 13603 человека.

Дополнительно проводились мероприятия, направленные на формирование здорового образа жизни и профилактику заболеваний, в том числе с участием других органов исполнительной власти, общественных организаций:

- социологический опрос по распространенности курения взрослого населения, студентов, учащихся училищ, школьников гг. Мурманск, Апатиты, Полярный, Снежногорск, Гаджиево с последующим анализом, результаты которого доведены до сведения заинтересованных организаций в целях разработки плана мероприятий по профилактике потребления табака;

- образовательные кампании с привлечением СМИ;

- разработка и тиражирование памяток для населения с рекомендациями по здоровому образу жизни и профилактике заболеваний (всего 49 000 экземпляров);

- семинары-тренинги, мастер-классы по первичной профилактике зависимостей среди молодежи в г. Мурманске, Кольском, Кандалакшском, Печенгском районах;

- постоянно действующий лекторий для родителей и педагогов по выработке активной жизненной позиции у детей и здорового образа жизни на базе ГУЗ "Мурманский областной центр медицинской профилактики";

- издание газеты "Ключ к здоровью северян" с публикацией материалов по профилактике курения и употребления алкоголя.

На организацию профилактических мероприятий на базе муниципальных и государственных учреждений здравоохранения в 2010 году было потрачено из областного бюджета 2697,1 тыс. рублей.

В 2011-2012 годах будет продолжена реализация комплекса мероприятий, направленных на обучение населения принципам здорового образа жизни, при активном привлечении политиков, законодателей, педагогов, ученых, социологов, психологов, общественных организаций, фондов на местном и региональном уровнях.

Основными направлениями первичной профилактики и укрепления здоровья будут пропаганда здорового образа жизни с использованием средств массовой информации и образовательные кампании, проводимые с помощью работников здравоохранения. На данные цели в областном бюджете запланировано в 2011 году 1798,2 тыс. рублей.

Медицинская профилактика как комплекс мероприятий, направленных на уменьшение вероятности возникновения заболевания или замедление его прогрессирования, а также на снижение нетрудоспособности, станет неотъемлемой частью деятельности всех медицинских учреждений независимо от ведомственной принадлежности и форм собственности.

Планируется расширение скрининговых кампаний, в том числе с применением выездных форм работы в отдаленные населенные пункты области.

Реализация мероприятий, направленных на формирование здорового образа жизни и профилактику заболеваний, позволит снизить показатели инвалидизации и смертности населения Мурманской области, в том числе в трудоспособном возрасте.

Таким образом, реализация мероприятий Программы, направленных на развитие первичного звена здравоохранения, позволит к концу 2012 года обеспечить увеличение доступности амбулаторно-поликлинической помощи населению региона: на 11,7% увеличатся объемы амбулаторной медицинской помощи в расчете на 1 жителя, норматив объема стационарзамещающих видов медицинской помощи в расчете на 1 жителя превысит федеральный норматив.

Одним из приоритетов деятельности первичного звена здравоохранения станет профилактическая работа, направленная на формирование у населения здорового образа жизни, профилактику и раннее выявление социально значимых заболеваний.

Развитию первичного звена здравоохранения будет способствовать поиск оптимальных форм и методов оплаты амбулаторно-поликлинической медицинской помощи в системе ОМС, учитывающих объем и качество предоставляемой медицинской помощи.

3.5.2. Совершенствование оказания скорой медицинской помощи

Скорая медицинская помощь оказывается отделениями скорой медицинской помощи муниципальных учреждений здравоохранения области. Специализированная (санитарно-авиационная) скорая медицинская помощь оказывается ГУЗ "Мурманский территориальный центр медицины катастроф".

В структуре вызовов скорой медицинской помощи около 10% занимает транспортировка больных, 32,7% - неотложная медицинская помощь.

Наиболее важным направлением оптимизации системы оказания скорой медицинской помощи является снижение объемов скорой медицинской помощи за счет сокращения числа случаев необоснованных вызовов и переадресации пациентов, нуждающихся не в экстренной, а в неотложной помощи, в поликлиники (открытие в поликлиниках отделений неотложной помощи).

Создание единой диспетчерской службы позволит организовать взаимодействие между станциями скорой медицинской помощи и поликлиниками.

С целью организации единой для скорой и неотложной помощи диспетчерской службы планируются разработка и внедрение протоколов, разграничивающих состояния пациентов, требующих экстренной или неотложной помощи.

 Выделение функций неотложной помощи из состава скорой медицинской помощи повлечет за собой уменьшение количества дорогостоящих врачебных (фельдшерских) бригад скорой медицинской помощи.

Расширение функций по оказанию скорой медицинской помощи фельдшерскими бригадами повлечет за собой уменьшение количества дорогостоящих врачебных бригад.

Повышению эффективности деятельности скорой медицинской помощи будет способствовать оснащение станций и бригад скорой медицинской помощи современными средствами связи для координатного определения мобильных объектов и оперативной связи с диспетчерской службой и медицинскими учреждениями, оказывающими экстренную помощь. С этой целью за счет средств бюджета запланировано приобретение санитарного автотранспорта - реанимобилей, оснащенных системой спутниковой навигации, 2 из которых с кювезами.

Наличие санитарного автотранспорта категории "В" и "С" позволит осуществлять медицинскую эвакуацию пациентов в межмуниципальные и региональные центры.

Дефицит врачебных кадров скорой медицинской помощи будет компенсирован в результате реорганизации скорой медицинской помощи, которая предусматривает организацию отделений экстренной медицинской помощи в стационарах, объединенных с отделениями скорой медицинской помощи на базе центральных районных и центральных городских больниц (в соответствии с Порядком оказания скорой медицинской помощи, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 01.11.2004 № 179. В результате интеграции специалистов недостаточная укомплектованность будет восполнена за счет ротации кадров, обеспечивающих работу скорой медицинской помощи.

Создание отделений экстренной медицинской помощи позволит обеспечить непрерывность лечения пациента в рамках "золотого часа", сократить время нахождения больного в приемном отделении без врачебной помощи, тем самым снизить показатели больничной летальности в учреждениях здравоохранения.

В рамках Программы предусмотрены проведение комплекса мероприятий, направленных на улучшение взаимодействия подразделений скорой медицинской помощи с амбулаторно-поликлиническими и стационарными учреждениями (подразделениями), внедрение системы непрерывного обучения персонала спецслужб навыкам первой помощи.

В результате проводимых мероприятий ожидается уменьшение объемов для скорой, в том числе специализированной, медицинской помощи с 0,361 до 0,306 на 1 человека в год (федеральный норматив) с улучшением качественных показателей деятельности службы скорой медицинской помощи.

3.5.3. Основные направления реформирования стационарной медицинской помощи

 По состоянию на 01.01.2010 в учреждениях здравоохранения Мурманской области (с МКК ФГУ "Национальный медико-хирургический центр имени Н. И. Пирогова" Минздравсоцразвития России) развернуто 7825 коек, в том числе в государственных областных и муниципальных учреждениях здравоохранения Мурманской области - 7595 (с койками сестринского ухода и хосписными).

Число коек в стационарах Мурманской области

(включая койки сестринского ухода и хосписные)

Показатели	2007	2008	2009
МО	8100	7990	7825

Обеспеченность населения стационарными койками

(единиц на 10 тыс. человек населения)

Показатели	2007	2008	2009
МО	94,5	94,8	92,9
РФ	94,9	92,4	90,1
СЗФО	92,6	91,2	89,2

Показатель обеспеченности населения Мурманской области койками имеет тенденцию снижения, в большей мере за счет сокращения коечного фонда муниципальных учреждений здравоохранения, но превышает аналогичные средние показатели по РФ и СЗФО.

Госпитализация пациентов в стационары осуществляется в плановом и экстренном порядке в соответствии с порядком госпитализации пациентов в стационары Мурманской области, утвержденным Министерством здравоохранения Мурманской области.

Основные показатели деятельности стационаров государственных и муниципальных учреждений здравоохранения

Показатели	2007			2008			2009
	МО	РФ	СЗФО	МО	РФ	СЗФО	МО	РФ	СЗФО
Средняя занятость койки (дней)	329	318	323	326	321	324	321	325	324
Средняя длительность пребывания больного на койке (дней)	14,3	13,2	13,5	14,0	13,1	13,5	12,9	12,8	13,1
Летальность (процентов)	1,7	1,37	н/д	1,49	1,4	н/д	1,43	1,42	н/д
Уровень госпитализации (случаев на 100 человек)	20,9	22,5	21,8	20,7	22,4	21,4	21,7	22,5	21,7

Благодаря внедрению современных методов диагностики и лечения, в том числе высокотехнологичных, развитию первичного звена здравоохранения в 2009 году удалось на 8% сократить среднюю длительность пребывания больного на койке.

Тем не менее имеется дисбаланс коечного фонда, в результате которого койки по профилям "гематология", "неврология", "онкология", "кардиохирургия" работают с перегрузкой, в то время как по профилям "урология", "кардиология", "пульмонология", "эндокринология" и другим койки работают с функцией ниже нормативной.

            В рамках реализации Программы планируется оптимизация коечного фонда учреждений здравоохранения Мурманской области.

С целью обеспечения выполнения порядков и стандартов оказания медицинской помощи будут выделены из состава профильных отделений малочисленные специализированные койки в межмуниципальные центры.

Критериями сохранения коек того или иного профиля являются обоснованная потребность населения в койках соответствующего профиля, невозможность формирования потоков пациентов в близлежащие учреждения здравоохранения, выполняющие функции межмуниципальных центров, способность обеспечения оказания стационарной медицинской помощи кадровыми ресурсами.

С целью исключения дублирования оказания одинаковых видов медицинской помощи и достижения эффективной работы койки будет рассмотрен вопрос целесообразности сохранения дублирующих отделений в учреждениях, находящихся в территориальной близости друг к другу.

В результате проводимых мероприятий к 01.01.2013 ожидаемое сокращение коечного фонда по сравнению с 2009 годом составит 1300 коек. Планируемое число коек в государственных областных и муниципальных учреждениях здравоохранения - 6026 (без коек сестринского ухода и хосписных), что будет соответствовать потребности населения Мурманской области в стационарной медицинской помощи с учетом участия в Территориальной программе ОМС федеральных, ведомственных и других учреждений иных форм собственности.

Планируется увеличение функции койки с 321 дня в 2009 году до 325 дней в 2012 году.

Внедрение современных методов диагностики и лечения заболеваний, коррекция показаний к госпитализации в учреждения здравоохранения различного уровня, развитие амбулаторно-поликлинического этапа оказания медицинской помощи, в том числе с использованием стационарзамещающих технологий, реабилитации приведут к сокращению к 01.01.2013 средней длительности пребывания больного на койке круглосуточного пребывания до 12,0 (2009 год - 12,9), снижению уровня плановой госпитализации за счет перераспределения объемов помощи между круглосуточным и дневным стационаром.

В свою очередь, развитие профилактической направленности в деятельности учреждений здравоохранения области позволит снизить уровень экстренной госпитализации в круглосуточный стационар.

Сравнительный анализ работы коечного фонда государственных областных и муниципальных учреждений здравоохранения Мурманской области по профилям коек в учреждениях системы Минздравсоцразвития России без МКК ФГУ "Национальный медико-хирургический центр имени Н. И. Пирогова" Минздравсоцразвития России

Профиль коек		01.01.2010						01.01.2013								Пот-реб-ностьв числе коек по ПГГ		Функ-ция койки феде-ральная (дней)
		Число коек, всего	Число коек без с/у	Функ-ция койки		Средняя длительность пребывания  1 больного в стационаре (дней)		Число коек		Число коек без с/у		Функ-ция койки (дней)		Средняя длительность пребывания 1 больного в стационаре (дней)
№ п/п	1	2	3	4	5		6		7		8		9		10		11
1.	ВСЕГО, из них	7595	7086	321	13,5		6295		6026		325		12,4		6026		329
2.	Терапия	539	539	323	12,7		666		666		324		11,8		666		332
3.	Кардиология	439	439	327	14,00		299		299		336		15,2		299		336
4.	Ревматология	60	60	372	15,3		39		39		328		14,2		39		338
5.	Гастроэнтерология	67	67	322	13,8		80		80		334		14,0		80		335
6.	Пульмонология	98	98	304	13,9		91		91		333		14,7		91		335
7.	Эндокринология	86	86	283	13,0		64		64		325		12,9		64		336
8.	Нефрология	86	86	302	13,6		43		43		336		14,3		43		333
9.	Гематология	40	40	432	16,6		52		52		337		16,9		52		338
10.	Аллергология и иммунология	1	1	0	0		0		0		0		0		0		0
11.	Педиатрия*	339	339	294	10,7		318		318		320		10,5		318		303
12.	Хирургия	625	625	330	10,4		583		583		323		9,2		583		327
13.	Урология	144	144	259	9,1		104		104		336		8,8		104		329
14.	Травматология - ортопедия	474	474	269	12,6		300		300		333		11,7		300		332
15.	Нейрохирургия	110	110	240	9,8		80		80		329		10,1		80		331
16.	Челюстно-лицевая хирургия	30	30	158	5,6		17		17		324		6,2		17		325
17.	Торакальная хирургия	16	16	287	9,8		24		24		333		15,9		24		339
18.	Кардиохирургия	40	40	340	10,0		37		37		330		9,7		37		335
19.	Сосудистая хирургия	40	40	374	9,8		43		43		334		10,1		43		335
20.	Колопроктология	10	10	0	0		4		4		335		10,6		4		335
21.	Инфекционные болезни	242	242	227	8,7		345		345		273		8,1		333		273
22.	Стоматология
23.	Онкология	295	295	329	15,3		277		277		338		13,7		270		337
24.	Акушерство и гинекология**	985	985	283	8,5		756		756		300		21,4		734		298
25.	Оториноларингология	159	159	291	8,6		88		88		343		7,7		87		321
26.	Офтальмология	100	100	244	5,9		62		62		331		5,8		62		327
27.	Неврология	575	575	382	14,4		511		511		338		14,7		511		336
28.	Психиатрия	835	835	331	63,0		707		707		348		56,6		692		348
29.	Психиатрия-наркология	205	205	317	13,0		196		196		339		14,1		197		338
30.	Фтизиатрия	175	175	258	87,1		174		174		335		83,7		172		338
31.	Дерматовенерология	89	89	335	16,9		66		66		335		17,2		42
32.	кроме того: прочие специальности врачей	509	509		32,7		269		299		331		40,8