Постановление Губернатора Санкт-Петербурга от 02.08.2012 № 50-пг

     ________________
     
    * Документы,  которые соискатель  лицензии   должен   представить
самостоятельно

     ** Документы,  которые  соискатель лицензии вправе представить по
собственной инициативе


         Документы сдал                        Документы принял:
    соискатель лицензии/
  представитель соискателя лицензии

—————————————————————————————————————    —————————————————————————————
      (ФИО, должность, подпись)             (ФИО, должность, подпись)

                                     М. П.

                                         Дата
                                             —————————————————————————
                                         Входящий номер
                                                        ——————————————
                                         Количество листов
                                                          ————————————



                                                        Приложение N 5
                                        к административному Регламенту
                                           предоставления Комитетом по
                                       здравоохранению государственной
                               услуги "Лицензирование фармацевтической
                            деятельности (за исключением деятельности,
                                  осуществляемой организациями оптовой
                                  торговли лекарственными средствами и
                            аптечными организациями, подведомственными
                            федеральным органам исполнительной власти,
                                      государственным академиям наук)"


                                          В Комитет по здравоохранению

                                   ———————————————————————————————————
                                     (полное наименование заявителя)


  Исх. N
         ———————————————
  от "     "         20      г.
      —————  ————————  —————


                              ЗАЯВЛЕНИЕ
      о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление
                    фармацевтической  деятельности

——————————————————————————————————————————————————————————————————————
     (полное наименование    юридического       лица,  индивидуального
предпринимателя)

——————————————————————————————————————————————————————————————————————
     (место    нахождения     юридического       лица, индивидуального
предпринимателя)

——————————————————————————————————————————————————————————————————————
     (государственный     регистрационный     номер  записи о создании
юридического лица, индивидуального предпринимателя)

——————————————————————————————————————————————————————————————————————
     (идентификационный номер налогоплательщика)

просит предоставить дубликат/копию    лицензии      на   осуществление
фармацевтической деятельности,выданной

——————————————————————————————————————————————————————————————————————
                 (наименование лицензирующего органа)

Номер и дата регистрации лицензии
                                 —————————————————————————————————————

Руководитель юридического лица (индивидуального предпринимателя)


                      ——————————————————————         —————————————————
                           (подпись)                      (ФИО)

                      М. П.



                                                        Приложение N 6
                                        к административному Регламенту
                                           предоставления Комитетом по
                                       здравоохранению государственной
                               услуги "Лицензирование фармацевтической
                            деятельности (за исключением деятельности,
                                  осуществляемой организациями оптовой
                                  торговли лекарственными средствами и
                            аптечными организациями, подведомственными
                            федеральным органам исполнительной власти,
                                      государственным академиям наук)"


  Регистрационный номер:                    от
                         ——————————————————   ————————————————————————
                           (заполняется лицензирующим органом)


                                     В Комитет по здравоохранению


                              ЗАЯВЛЕНИЕ
             о прекращении фармацевтической деятельности
     (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

  Регистрационный N           лицензии от   "    "          20      г
                     ————————                 ——— ————————      ———  .
  предоставленной                                                    ,
                  ——————————————————————————————————————————————
                       (наименование лицензирующего органа)

|————|———————————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————|
| 1  | Организационно-правовая форма и полное    |                                                    |
|    | наименование юридического лица/фамилия,   |                                                    |
|    | имя, отчество, данные документа,          |                                                    |
|    | удостоверяющего личность                  |                                                    |
|    | индивидуального предпринимателя           |                                                    |
|————|———————————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————|
| 2  | Сокращенное наименование (в случае, если  |                                                    |
|    | имеется)                                  |                                                    |
|————|———————————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————|
| 3  | Фирменное наименование (в случае, если    |                                                    |
|    | имеется)                                  |                                                    |
|————|———————————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————|
| 4  | Адрес места нахождения юридического       |                                                    |
|    | лица/адрес места жительства               |                                                    |
|    | индивидуального предпринимателя (с        |                                                    |
|    | указанием почтового индекса)              |                                                    |
|————|———————————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————|
| 5  | Государственный регистрационный номер     |                                                    |
|    | (основной) записи о создании юридического |                                                    |
|    | лица/государственной регистрации          |                                                    |
|    | индивидуального предпринимателя           |                                                    |
|————|———————————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————|
| 6  | Данные документа,                         |    Выдан                                           |
|    |                                           |             ————————————————————————————————————   |
|    | подтверждающего факт внесения             |                  (орган, выдавший документ)        |
|    |                                           |                                                    |
|    | сведений о юридическом                    |                                                    |
|    |                                           |  ———————————————————————————————————————————————   |
|    | лице в Единый государственный             |    Дата выдачи                                     |
|    |                                           |                         ————————————————————————   |
|    | реестр юридических                        |    Бланк: серия                     N              |
|    |                                           |                              ——————      ———————   |
|    | лиц/индивидуальном                        |    Адрес                                           |
|    |                                           |             ————————————————————————————————————   |
|    | предпринимателе в Единый                  |                                                    |
|    |                                           |  ———————————————————————————————————————————————   |
|    | государственный реестр                    |                                                    |
|    |                                           |                                                    |
|    | индивидуальных предпринимателей, с        |                                                    |
|    | указанием адреса места нахождения органа, |                                                    |
|    | осуществившего государственную            |                                                    |
|    | регистрацию                               |                                                    |
|————|———————————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————|
| 7  | Идентификационный номер                   |                                                    |
|    | налогоплательщика                         |                                                    |
|————|———————————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————|
| 8  | Данные документа о постановке             |    Выдан                                           |
|    |                                           |             ————————————————————————————————————   |
|    | лицензиата на учет в налоговом            |                  (орган, выдавший документ)        |
|    |                                           |                                                    |
|    | органе                                    |    Дата выдачи                                     |
|    |                                           |                         ————————————————————————   |
|    |                                           |    Бланк: серия                     N              |
|    |                                           |                    ————————————————      ———————   |
|    |                                           |                                                    |
|————|———————————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————|
| 9  | Адрес(а) мест осуществления               |                                                    |
|    | лицензируемого вида деятельности и        |                                                    |
|    | перечень работ и услуг, составляющих      |                                                    |
|    | фармацевтическую деятельность             |                                                    |
|————|———————————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————|
| 10 | Дата фактического прекращения             |                                                    |
|    | фармацевтической деятельности             |                                                    |
|————|———————————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————|
| 11 | Номер телефона, адрес электронной почты   |                                                    |
|    | (в случае, если имеется)                  |                                                    |
|————|———————————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————|
| 12 | Форма получения уведомления о решении     | * На бумажном носителе                             |
|    | лицензирующего органа                     | * На бумажном носителе направить заказным почтовым |
|    |                                           | отправлением с уведомлением о вручении             |
|    |                                           | * В форме электронного документа                   |
|————|———————————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————|
   
     _______________
     * Нужное указать

——————————————————————————————————————————————————————————————————————
  (ФИО, должность руководителя юридического лица или   индивидуального
предпринимателя)

  "    "         20    г.
   ———   ———————   ———                              ——————————————————
                                                        (подпись)
                               М. П.



                                                        Приложение N 7
                                        к административному Регламенту
                                           предоставления Комитетом по
                                       здравоохранению государственной
                               услуги "Лицензирование фармацевтической
                            деятельности (за исключением деятельности,
                                  осуществляемой организациями оптовой
                                  торговли лекарственными средствами и
                            аптечными организациями, подведомственными
                            федеральным органам исполнительной власти,
                                      государственным академиям наук)"


  Регистрационный номер:                 от
                         ———————————————   ———————————————————————————
                             (заполняется лицензирующим органом)


                                          В Комитет по здравоохранению


                             УВЕДОМЛЕНИЕ
об устранении грубого нарушения лицензионных требований, повлекших за
собой назначение административного наказания в виде административного
               приостановления деятельности лицензиата

|————|——————————————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————|
| 1  | Организационно-правовая форма и полное               |                               |
|    | наименование юридического лица/фамилия, имя,         |                               |
|    | отчество, данные документа, удостоверяющего личность |                               |
|    | индивидуального предпринимателя                      |                               |
|————|——————————————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————|
| 2  | Сокращенное наименование (в случае, если имеется)    |                               |
|————|——————————————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————|
| 3  | Адрес места нахождения юридического лица/адрес места |                               |
|    | жительства индивидуального предпринимателя           |                               |
|————|——————————————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————|
| 4  | Государственный регистрационный номер записи о       |                               |
|    | создании юридического лица/государственной           |                               |
|    | регистрации индивидуального предпринимателя          |                               |
|————|——————————————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————|
| 5  | Идентификационный номер налогоплательщика            |                               |
|————|——————————————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————|
| 6  | Данные документа о постановке лицензиата на учет в   |                               |
|    | налоговом органе                                     |                               |
|————|——————————————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————|
| 7  | Регистрационный номер и дата предоставления          |                               |
|    | лицензии, наименование лицензирующего органа         |                               |
|————|——————————————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————|
| 8  | Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида      |                               |
|    | деятельности и перечень работ и услуг, составляющих  |                               |
|    | фармацевтическую деятельность                        |                               |
|————|——————————————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————|
| 9  | Дата и срок приостановления деятельности             |                               |
|————|——————————————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————|
| 10 | Основание приостановления деятельности               |                               |
|————|——————————————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————|
| 11 | Номер телефона, адрес электронной почты              |                               |
|————|——————————————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————|
| 12 | Форма получения уведомления о решении                | * На бумажном носителе        |
|    | лицензирующего органа                                | * На бумажном носителе        |
|    |                                                      | направить заказным почтовым   |
|    |                                                      | отправлением с уведомлением о |
|    |                                                      | вручении                      |
|    |                                                      | * В форме электронного        |
|    |                                                      | документа                     |
|————|——————————————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————|
    
    _______________
     * Нужное указать

——————————————————————————————————————————————————————————————————————
  (ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального
предпринимателя)

  "     "          20     г.
    ————  —————————  —————                          ——————————————————
                                                         (подпись)
                                    М. П.



                                                        Приложение N 8
                                        к административному Регламенту
                                           предоставления Комитетом по
                                       здравоохранению государственной
                               услуги "Лицензирование фармацевтической
                            деятельности (за исключением деятельности,
                                  осуществляемой организациями оптовой
                                  торговли лекарственными средствами и
                            аптечными организациями, подведомственными
                            федеральным органам исполнительной власти,
                                      государственным академиям наук)"


  Регистрационный номер:                         от
                         ———————————————————————   ———————————————————
                             (заполняется лицензирующим органом)


                                          В Комитет по здравоохранению

                                      ————————————————————————————————
                                      (полное наименование заявителя)

  Исх. N
        —————————————————
  от "     "            20      г.
      ————   ———————————  ————

                              Заявление
        о предоставлении информации по вопросам лицензирования


     Просим предоставить информацию по вопросам лицензирования:

——————————————————————————————————————————————————————————————————————

——————————————————————————————————————————————————————————————————————

——————————————————————————————————————————————————————————————————————

——————————————————————————————————————————————————————————————————————

     Заявитель
                 ————————————————             ————————————————————————
                     (подпись)                         (ФИО)

     М. П.