Постановление Губернатора Санкт-Петербурга от 13.07.2011 № 47-пг

     Сообщение должно содержать следующую информацию:

     фамилию, имя,  отчество  (последнее  -  при  наличии),  должность
обратившегося;

     должность, фамилию,  имя,  отчество  (последнее  -  при  наличии)
должностного лица Комитета (при наличии информации), решение, действия
(бездействие) которого нарушают права и законные интересы заявителя;

     суть  нарушения  прав  и  законных   интересов,   противоправного
решения, действия (бездействия);

     сведения о способе информирования заявителя о принятых  мерах  по
результатам рассмотрения его сообщения.

     5.7. Порядок рассмотрения отдельных обращений.

     Письменное обращение,  содержащее  вопросы,  решение  которых  не
входит в  компетенцию  Комитета  по  здравоохранению,  направляется  в
течение семи дней со  дня  регистрации  в  соответствующий  орган  или
соответствующему  должностному  лицу,  в  компетенцию  которых  входит
решение поставленных в обращении вопросов, с уведомлением  гражданина,
направившего обращение, о переадресации обращения.

     В  случае,  если  решение  поставленных  в  письменном  обращении
вопросов относится к компетенции  нескольких  государственных  органов
или иных должностных лиц, копия обращения в течение семи дней  со  дня
регистрации направляется в соответствующие государственные органы  или
соответствующим должностным лицам.

     В  случае,  если  в  письменном  обращении  не  указаны   фамилия
гражданина, направившего обращение,  и  почтовый  адрес,  по  которому
должен быть направлен ответ, ответ на  обращение  не  дается.  Если  в
указанном   обращении   содержатся   сведения   о    подготавливаемом,
совершаемом или совершенном противоправном деянии, а также о лице, его
подготавливающем,  совершающем  или  совершившем,  обращение  подлежит
направлению в государственный орган в соответствии с его компетенцией.

     Обращение, в котором обжалуется судебное решение, в течение  семи
дней  со  дня  регистрации   возвращается   гражданину,   направившему
обращение, с разъяснением обжалования данного судебного решения.

     При  получении  письменного  обращения,  в   котором   содержатся
нецензурные либо оскорбительные выражения, угрозы  жизни,  здоровью  и
имуществу должностного лица, а также  членов  его  семьи,  Комитет  по
здравоохранению вправе  оставить  обращение  без  ответа  по  существу
поставленных  в  нем  вопросов  и  сообщить  гражданину,  направившему
обращение, о недопустимости злоупотребления правом.

     В случае если текст письменного обращения не поддается прочтению,
ответ на  обращение  не  дается  и  оно  не  подлежит  направлению  на
рассмотрение в государственный орган,  орган  местного  самоуправления
или должностному лицу в  соответствии  с  их  компетенцией,  о  чем  в
течение семи дней со дня регистрации обращения сообщается  гражданину,
направившему обращение, если его фамилия и  почтовый  адрес  поддаются
прочтению.

     В  случае  если  в  письменном  обращении  гражданина  содержится
вопрос, на который  ему  многократно  давались  письменные  ответы  по
существу в связи с ранее  направляемыми  обращениями,  и  при  этом  в
обращении не приводятся новые доводы или обстоятельства,  председатель
Комитета либо уполномоченное на  то  лицо  вправе  принять  решение  о
безосновательности очередного  обращения  и  прекращении  переписки  с
гражданином  по  данному  вопросу.  О  данном   решении   уведомляется
гражданин, направивший обращение.

     В случае если ответ по существу поставленного в обращении вопроса
не   может   быть   дан   без   разглашения   сведений,   составляющих
государственную  или  иную  охраняемую  федеральным   законом   тайну,
гражданину, направившему обращение, сообщается  о  невозможности  дать
ответ  по  существу  поставленного   в   нем   вопроса   в   связи   с
недопустимостью разглашения указанных сведений.

     5.8. Наименование вышестоящих органов  государственной  власти  и
должностных лиц, которым  может  быть  адресовано  обращение  (жалоба)
заявителя в досудебном (внесудебном) порядке:

     Губернатор Санкт-Петербурга;

     Правительство Санкт-Петербурга.

     5.9. Информационно-консультативную  помощь   можно   получить   в
приемной Правительства Санкт-Петербурга  или  записаться  на  прием  к
членам Правительства Санкт-Петербурга по телефону: (812)  576-60-94  с
9:00 до 18:00 по рабочим дням.

     Номера телефонов и адреса электронной  почты,  по  которым  можно
сообщить  о   нарушении   должностным   лицом   положений   настоящего
Регламента, указаны в разделе 1 настоящего Регламента.

     Также  о  нарушении  должностным   лицом   положений   настоящего
Регламента можно сообщить в приемную Правительства Санкт-Петербурга по
телефону: [phone] с 9:00 до 18:00 по рабочим дням.

     5.10. Заявитель, считающий, что его права нарушены,  имеет  право
на  обжалование  решений,  действий  (бездействия)   должностных   лиц
Комитета в судебном порядке в соответствии с положениями  действующего
законодательства.

     5.11. Персональная  ответственность  должностных  лиц   Комитета,
ответственных за соблюдение требований административного регламента по
каждой  административной  процедуре  или  действии  (бездействии)  при
исполнении  государственной   услуги,   закрепляется   в   должностных
регламентах   государственных   гражданских   служащих   Комитета    и
законодательстве Российской Федерации и Санкт-Петербурга.



                                                        Приложение N 1
                                        к административному регламенту
                            Комитета по здравоохранению предоставления
                  государственной услуги "Осуществление лицензирования
                    медицинской деятельности организаций муниципальной
                      и частной систем здравоохранения (за исключением
                          деятельности по оказанию высокотехнологичной
                                                  медицинской помощи)"


           Блок-схема предоставления государственной услуги
  "Осуществление лицензирования медицинской деятельности организаций
    муниципальной и частной систем здравоохранения (за исключением
   деятельности по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи)"

     (не приводится)



                                                        Приложение N 2
                                        к административному регламенту
                            Комитета по здравоохранению предоставления
                  государственной услуги "Осуществление лицензирования
                    медицинской деятельности организаций муниципальной
                      и частной систем здравоохранения (за исключением
                          деятельности по оказанию высокотехнологичной
                                                  медицинской помощи)"


                        ПЕРЕЧЕНЬ ПОДРАЗДЕЛЕНИЙ
   СПб ГУ "Многофункциональный центр предоставления государственных
                                услуг"
|—————————————————————————————|——————————————————————————|————————————|———————————————|
|  Наименование структурного  |      Почтовый адрес      | Справочный |     Адрес     |
|        подразделения        |                          |  телефон   |  электронной  |
|                             |                          |            |     почты     |
|—————————————————————————————|——————————————————————————|————————————|———————————————|
|              1              |            2             |     3      |       4       |
|—————————————————————————————|——————————————————————————|————————————|———————————————|
| Многофункциональный центр   | г. Санкт-Петербург,      | 573-99-80  | [email protected] |
| Адмиралтейского района      | Садовая ул., д.55-57,    |            |               |
|                             | литера А                 |            |               |
|—————————————————————————————|——————————————————————————|————————————|               |
| Многофункциональный центр   | г. Санкт-Петербург, ул.  | 576-20-86  |               |
| Василеостровского района    | Нахимова, д.3, корп.2,   |            |               |
|                             | литера А                 |            |               |
|—————————————————————————————|——————————————————————————|————————————|               |
| Многофункциональный центр   | г. Санкт-Петербург,      | 573-99-85  |               |
| Выборгского района          | Новороссийская ул.,      |            |               |
|                             | д.18                     |            |               |
|—————————————————————————————|——————————————————————————|————————————|               |
| Многофункциональный центр   | г. Санкт-Петербург,      | 576-08-01  |               |
| Калининского района         | Гражданский пр., д.104,  |            |               |
|                             | литера А                 |            |               |
|—————————————————————————————|——————————————————————————|————————————|               |
| Сектор Многофункционального | г. Санкт-Петербург,      | 573-96-95  |               |
| центра Калининского района  | Кондратьевский пр.,      |            |               |
|                             | д.22, литера А           |            |               |
|—————————————————————————————|——————————————————————————|————————————|               |
| Многофункциональный центр   | г. Санкт-Петербург, пр.  | 573-94-95  |               |
| Кировского района           | Стачек, д.18             |            |               |
|—————————————————————————————|——————————————————————————|————————————|               |
| Многофункциональный центр   | г. Колпино,              | 573-96-65  |               |
| Колпинского района          | пр. Ленина, д.22         |            |               |
|—————————————————————————————|——————————————————————————|————————————|               |
| Многофункциональный центр   | г. Санкт-Петербург,      | 573-90-30  |               |
| Красногвардейского района   | Новочеркасский пр.,      |            |               |
|                             | д.60, литера А           |            |               |
|—————————————————————————————|——————————————————————————|————————————|               |
| Многофункциональный центр   | г. Санкт-Петербург, ул.  | 573-99-90  |               |
| Красносельского района      | Пограничника             |            |               |
|                             | Гарькавого, д.36, корп.6 |            |               |
|—————————————————————————————|——————————————————————————|————————————|               |
| Многофункциональный центр   | г. Кронштадт,            | 610-18-56  |               |
| Кронштадтского района       | пр. Ленина д.39а,        |            |               |
|                             | литера А                 |            |               |
|—————————————————————————————|——————————————————————————|————————————|               |
| Многофункциональный центр   | г. Санкт-Петербург,      | 573-99-30  |               |
| Московского района          | Благодатная ул., д.41    |            |               |
|                             | литера А                 |            |               |
|—————————————————————————————|——————————————————————————|————————————|               |
| Многофункциональный центр   | г. Санкт-Петербург,      | 573-96-70  |               |
| Курортного района           | г. Сестрорецк,           |            |               |
|                             | Токарева ул., д.7,       |            |               |
|                             | литера А                 |            |               |
|—————————————————————————————|——————————————————————————|————————————|               |
| Многофункциональный центр   | г. Санкт-Петербург, пр.  | 573-96-75  |               |
| Невского района             | Большевиков, д.8,        |            |               |
|                             | корп.1, литера А         |            |               |
|—————————————————————————————|——————————————————————————|————————————|               |
| Сектор Многофункционального | г. Санкт-Петербург, ул.  | 573-96-80  |               |
| центра Невского района      | Седова, д.69, корп.1,    |            |               |
|                             | литера А                 |            |               |
|—————————————————————————————|——————————————————————————|————————————|               |
| Многофункциональный центр   | г. Санкт-Петербург,      | 573-96-90  |               |
| Петроградского района       | Каменноостровский пр.,   |            |               |
|                             | д.55, литера Г           |            |               |
|—————————————————————————————|——————————————————————————|————————————|               |
| Многофункциональный центр   | г. Санкт-Петербург,      | 573-99-41  |               |
| Петродворцового района      | г. Петергоф,             |            |               |
|                             | ул. Братьев              |            |               |
|                             | Горкушенко, д.6, литера  |            |               |
|                             | А                        |            |               |
|—————————————————————————————|——————————————————————————|————————————|               |
| Многофункциональный центр   | г. Санкт-Петербург,      | 573-90-60  |               |
| Приморского района          | аллея Котельникова,      |            |               |
|                             | д.2, корп.2, литера А    |            |               |
|—————————————————————————————|——————————————————————————|————————————|               |
| Сектор Многофункционального | г. Санкт-Петербург,      | 573-96-60  |               |
| центра Приморского района   | Новоколомяжский пр.,     |            |               |
|                             | д.16/8, литера А         |            |               |
|—————————————————————————————|——————————————————————————|————————————|               |
| Многофункциональный центр   | г. Пушкин, Малая ул.,    | 573-99-46  |               |
| Пушкинского района          | д.17/13, литера А        |            |               |
|—————————————————————————————|——————————————————————————|————————————|               |
| Многофункциональный центр   | г. Санкт-Петербург,      | 573-96-85  |               |
| Фрунзенского района         | Дунайский пр., д.49/126, |            |               |
|                             | литера А                 |            |               |
|—————————————————————————————|——————————————————————————|————————————|               |
| Многофункциональный центр   | г. Санкт-Петербург,      | 573-90-57  |               |
| Центрального района         | Невский пр., д.174,      |            |               |
|                             | литера А                 |            |               |
|—————————————————————————————|——————————————————————————|————————————|———————————————|



                                                        Приложение N 3
                                        к административному регламенту
                            Комитета по здравоохранению предоставления
                  государственной услуги "Осуществление лицензирования
                    медицинской деятельности организаций муниципальной
                      и частной систем здравоохранения (за исключением
                          деятельности по оказанию высокотехнологичной
                                                  медицинской помощи)"

   Регистрационный номер:
                               ———————————————————————————————————————
                                (заполняется лицензирующим органом)


                                          В Комитет по здравоохранению

                              ЗАЯВЛЕНИЕ
    (для юридического лица или индивидуального предпринимателя) о
         предоставлении лицензии на медицинскую деятельность
|———|——————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————|
| 1 | Организационно-правовая форма и полное       |                                  |
|   | наименование юридического лица; фамилия,     |                                  |
|   | имя и (в случае, если имеется) отчество,     |                                  |
|   | данные документа, удостоверяющего личность   |                                  |
|   | индивидуального предпринимателя              |                                  |
|———|——————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————|
| 2 | Сокращенное наименование                     |                                  |
|———|——————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————|
| 3 | Фирменное наименование                       |                                  |
|———|——————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————|
| 4 | Место нахождения юридического лица; место    |                                  |
|   | жительства индивидуального предпринимателя   |                                  |
|   | (с указанием почтового индекса)              |                                  |
|———|——————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————|
| 5 | Почтовый адрес лицензиата/соискателя         |                                  |
|   | лицензии, адреса мест осуществления          |                                  |
|   | деятельности (с указанием почтового индекса) |                                  |
|   |——————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————|
|   | Государственный регистрационный номер (для   |                                  |
|   | юридического лица), основной                 |                                  |
|   | государственный регистрационный номер        |                                  |
|   | записи о государственной регистрации (для    |                                  |
|   | индивидуального предпринимателя)             |                                  |
|   |——————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————|
|   | Идентификационный номер                      |                                  |
|   | налогоплательщика                            |                                  |
|   |——————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————|
|   | Данные документа, подтверждающего факт       |    Выдан                         |
|   |                                              |                                  |
|   | внесения сведений о юридическом лице в       |                                  |
|   |                                              |  ——————————————————————————————  |
|   | Единый государственный реестр юридических    |    (орган, выдавший документ)    |
|   |                                              |                                  |
|   | лиц или индивидуальном предпринимателе в     |    Дата выдачи                   |
|   |                                              |                      ——————————  |
|   | Единый государственный реестр                |                                  |
|   |                                              |  ——————————————————————————————  |
|   | индивидуальных предпринимателей              |    Бланк: серия                  |
|   |                                              |                        ————————  |
|   |                                              |    N                             |
|   |                                              |      ——————————————————————————  |
|   |                                              |                                  |
|   |——————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————|
|   | Наименование, код подразделения, адрес       | Код подразделения                |
|   |                                              |                          ——————  |
|   | налоговой инспекции                          | Адрес налоговой инспекции        |
|   |                                              |                            ————  |
|   | (с указанием почтового индекса)              |                                  |
|   |                                              |                                  |
|   |                                              |                                  |
|———|——————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————|
|   | Данные документа о постановке                |    Выдан                         |
|   |                                              |                                  |
|   | соискателя лицензии на учет в                |                                  |
|   |                                              |  ——————————————————————————————  |
|   | налоговом органе                             |    (орган, выдавший документ)    |
|   |                                              |                                  |
|   |                                              |    Дата выдачи                   |
|   |                                              |                                  |
|   |                                              |                                  |
|   |                                              |  ——————————————————————————————  |
|   |                                              |    Бланк: серия                  |
|   |                                              |                      ——————————  |
|   |                                              |    N                             |
|   |                                              |      ——————————————————————————  |
|   |                                              |                                  |
|———|——————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————|
| 6 | Контактный телефон, факс                     |                                  |
|———|——————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————|
| 7 | Адрес электронной почты                      |                                  |
|———|——————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————|

  в лице                                                                              ,
        ——————————————————————————————————————————————————————————————
          (ФИО, должность руководителя юридического лица или
                   индивидуального предпринимателя)

  действующего на основании                                                            ,
                            ——————————————————————————————————————————
                               (документ, подтверждающий полномочия)

  просит предоставить лицензию    на    осуществление      медицинской
деятельности.
  Достоверность представленных документов подтверждаю.

                   Руководитель организации-заявителя,
                      индивидуальный предприниматель
                                                    ——————————————————
                                                       (ФИО, подпись)

  М. П.

  "         "          20      г.
    ————————   ———————    ————



                                                        Приложение N 1
                                                           к заявлению


                                          В Комитет по здравоохранению


     Перечень заявляемых работ (услуг) для  осуществления  медицинской
деятельности
——————————————————————————————————————————————————————————————————————
    (Наименование юридического лица   или      ФИО     индивидуального
предпринимателя)

     По адресам мест осуществления медицинской деятельности:

——————————————————————————————————————————————————————————————————————
     (указываются для каждого территориально обособленного     объекта
отдельно)

 |———————|—————————————————|————————————|
 | N п/п | Работы (услуги) | Примечание |
 |———————|—————————————————|————————————|
 |       |                 |            |
 |———————|—————————————————|————————————|
 |       |                 |            |
 |———————|—————————————————|————————————|
 |       |                 |            |
 |———————|—————————————————|————————————|

   Руководитель учреждения
 
   (Индивидуальный предприниматель)
                                    ——————————————————
                                      (ФИО, подпись)
 
   М. П.      "         "       20      г.
                ————————  ————    ————
_______________
     * За  предоставление   лицензии,   уплачивается   государственная
пошлина в соответствии  со  ст.333.33  Налогового  кодекса  Российской
Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 2000, N 32,
ст.3340; 2009, N 52 (часть I), ст.6450).



                                                        Приложение N 4
                                        к административному регламенту
                            Комитета по здравоохранению предоставления
                  государственной услуги "Осуществление лицензирования
                    медицинской деятельности организаций муниципальной
                      и частной систем здравоохранения (за исключением
                          деятельности по оказанию высокотехнологичной
                                                  медицинской помощи)"

  Регистрационный номер:               от
                         _____________    ___________________________
                           (заполняется лицензирующим органом)


                                          В Комитет по здравоохранению


                              ЗАЯВЛЕНИЕ
   о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на
                осуществление медицинской деятельности

  N                 , выданной
    ________________           ______________________________________

_____________________________________________________________________
  (наименование лицензирующего органа)

  на срок с         по
               ————    ——————————————

     в связи с:

     * реорганизацией юридического лица в форме преобразования
————
     * изменением наименования юридического лица
————
     * изменением места нахождения юридического лица
————
     * изменением адресов мест  осуществления   лицензируемого    вида
————
деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем

     * реорганизацией юридических лиц в форме слияния
————
     * изменением  имени   или   места   жительства    индивидуального
————
предпринимателя
_______________
     * Нужное подчеркнуть.

|—————|———————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————|——————————————————————————————————|
|  N  |           Сведения о заявителе            |      Сведения о лицензиате       |    Сведения о правопреемнике     |
| п/п |                                           |                                  |                                  |
|—————|———————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————|——————————————————————————————————|
|  1  |                     2                     |                3                 |                4                 |
|—————|———————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————|——————————————————————————————————|
|  1  | Организационно-правовая форма и полное    |                                  |                                  |
|     | наименование юридического лица; фамилия,  |                                  |                                  |
|     | имя и (в случае, если имеется) отчество,  |                                  |                                  |
|     | данные документа, удостоверяющего         |                                  |                                  |
|     | личность индивидуального предпринимателя  |                                  |                                  |
|—————|———————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————|——————————————————————————————————|
|  2  | Сокращенное наименование                  |                                  |                                  |
|—————|———————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————|——————————————————————————————————|
|  3  | Фирменное наименование                    |                                  |                                  |
|—————|———————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————|——————————————————————————————————|
|  4  | Место нахождения юридического лица, место |                                  |                                  |
|     | жительства индивидуального                |                                  |                                  |
|     | предпринимателя                           |                                  |                                  |
|     | (с указанием почтового индекса)           |                                  |                                  |
|—————|———————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————|——————————————————————————————————|
|  5  | Адрес (адреса) мест осуществления         |                                  |                                  |
|     | медицинской деятельности (адреса          |                                  |                                  |
|     | территориально обособленных объектов)     |                                  |                                  |
|—————|———————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————|——————————————————————————————————|
|  6  | Почтовый адрес лицензиата (с указанием    |                                  |                                  |
|     | почтового индекса)                        |                                  |                                  |
|—————|———————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————|——————————————————————————————————|
|  7  | Государственный регистрационный номер     |                                  |                                  |
|     | (для юридического лица), основной         |                                  |                                  |
|     | государственный регистрационный номер     |                                  |                                  |
|     | записи о государственной регистрации (для |                                  |                                  |
|     | индивидуального предпринимателя)          |                                  |                                  |
|—————|———————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————|——————————————————————————————————|
|  8  | Данные документа, подтверждающего факт    |    Выдан                         |    Выдан                         |
|     |                                           |                                  |                                  |
|     | внесения сведений о юридическом лице в    |                                  |                                  |
|     |                                           |  ——————————————————————————————  |  ——————————————————————————————  |
|     | Единый государственный реестр юридических |    (Орган, выдавший документ)    |    (Орган, выдавший документ)    |
|     |                                           |                                  |                                  |
|     | лиц или индивидуальном предпринимателе в  |    Дата выдачи                   |    Дата выдачи                   |
|     |                                           |                            ————  |                            ————  |
|     | Единый государственный реестр             |                                  |                                  |
|     |                                           |  ——————————————————————————————  |  ——————————————————————————————  |
|     | индивидуальных предпринимателей           |    Бланк, серия                  |    Бланк, серия                  |
|     |                                           |                            ————  |                            ————  |
|     |                                           |    N                             |    N                             |
|     |                                           |      ——————————————————————————  |      ——————————————————————————  |
|     |                                           |                                  |                                  |
|—————|———————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————|——————————————————————————————————|
|  9  | Идентификационный номер                   |                                  |                                  |
|     | налогоплательщика                         |                                  |                                  |
|—————|———————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————|——————————————————————————————————|
| 10  | Наименование, код подразделения, адрес    |    Код подразделения             |    Код подразделения             |
|     |                                           |                                  |                                  |
|     | налоговой инспекции                       |                                  |                                  |
|     |                                           |  ——————————————————————————————  |  ——————————————————————————————  |
|     | (с указанием почтового индекса)           |    Адрес Налоговой инспекции     |    Адрес Налоговой инспекции     |
|     |                                           |                                  |                                  |
|     |                                           |                                  |                                  |
|     |                                           |  ——————————————————————————————  |  ——————————————————————————————  |
|     |                                           |                                  |                                  |
|—————|———————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————|——————————————————————————————————|
| 11  | Данные документа о постановке лицензиата  |    Выдан                         |    Выдан                         |
|     |                                           |                    ————————————  |                    ————————————  |
|     | на учет в налоговом органе                |                                  |                                  |
|     |                                           |  ——————————————————————————————  |  ——————————————————————————————  |
|     |                                           |    (орган, выдавший документ)    |    (орган, выдавший документ)    |
|     |                                           |                                  |                                  |
|     |                                           |                                  |                                  |
|     |                                           |  ——————————————————————————————  |  ——————————————————————————————  |
|     |                                           |                                  |                                  |
|     |                                           |  ——————————————————————————————  |  ——————————————————————————————  |
|     |                                           |    Дата выдачи                   |    Дата выдачи                   |
|     |                                           |                            ————  |                            ————  |
|     |                                           |                                  |                                  |
|     |                                           |  ——————————————————————————————  |  ——————————————————————————————  |
|     |                                           |    Бланк, серия                  |    Бланк, серия                  |
|     |                                           |                            ————  |                            ————  |
|     |                                           |    N                             |    N                             |
|     |                                           |      ——————————————————————————  |      ——————————————————————————  |
|     |                                           |                                  |                                  |
|—————|———————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————|——————————————————————————————————|
| 12  | Данные документа, подтверждающего         |    Выдан                         |    Выдан                         |
|     |                                           |                    ————————————  |                    ————————————  |
|     | факт внесения изменений в сведения о      |                                  |                                  |
|     |                                           |  ——————————————————————————————  |  ——————————————————————————————  |
|     | юридическом лице в Единый                 |    (орган, выдавший документ)    |    (орган, выдавший документ)    |
|     |                                           |                                  |                                  |
|     | государственный реестр юридических лиц    |                                  |                                  |
|     |                                           |  ——————————————————————————————  |  ——————————————————————————————  |
|     | или индивидуальном предпринимателе в      |    Дата выдачи                   |    Дата выдачи                   |
|     |                                           |                            ————  |                            ————  |
|     | Единый государственный реестр             |                                  |                                  |
|     |                                           |  ——————————————————————————————  |  ——————————————————————————————  |
|     | индивидуальных предпринимателей           |    Бланк, серия                  |    Бланк, серия                  |
|     |                                           |                            ————  |                            ————  |
|     |                                           |    N                             |    N                             |
|     |                                           |      ——————————————————————————  |      ——————————————————————————  |
|     |                                           |                                  |                                  |
|—————|———————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————|——————————————————————————————————|
| 13  | Данные документа, являющегося основанием  |                                                                     |
|     | для переоформления документа,             |                                                                     |
|     | подтверждающего наличие лицензии          |                                                                     |
|—————|———————————————————————————————————————————|—————————————————————————————————————————————————————————————————————|
| 14  | Контактный телефон/факс лицензиата        |                                                                     |
|—————|———————————————————————————————————————————|—————————————————————————————————————————————————————————————————————|
| 15  | Адрес электронной почты лицензиата        |                                                                     |
|—————|———————————————————————————————————————————|—————————————————————————————————————————————————————————————————————|

  в лице                                                             ,
         —————————————————————————————————————————————————————————————
           (ФИО, должность руководителя юридического      лица или ФИО
                   индивидуального предпринимателя)



  действующего на основании                                          ,
                            ——————————————————————————————————————————
                                (документ, подтверждающий полномочия)

     просит переоформить документ, подтверждающий  наличие лицензии на
медицинскую деятельность.

  Достоверность представленных документов подтверждаю.


                                    Руководитель организации-заявителя
                                      (индивидуальный предприниматель)

                                  ————————————————————————————————————
                                                (ФИО, подпись)

                        М. П.                 "      "      20      г.
                                                ————   ————    ————
_______________
     * За переоформление документа, подтверждающего наличие  лицензии,
уплачивается  государственная  пошлина  в  соответствии  со  ст.333.33
Налогового кодекса  Российской  Федерации  (Собрание  законодательства
Российской Федерации, 2000,  N 32,  ст.3340;  2009,  N 52  (часть  I),
ст.6450).



                                                        Приложение N 5
                                        к административному регламенту
                            Комитета по здравоохранению предоставления
                  государственной услуги "Осуществление лицензирования
                    медицинской деятельности организаций муниципальной
                      и частной систем здравоохранения (за исключением
                          деятельности по оказанию высокотехнологичной
                                                  медицинской помощи)"


                                          В Комитет по здравоохранению

                                     —————————————————————————————————
                                      (полное наименование заявителя)

  Исх. N
        —————————
  от "      "           20      г.
       ————   —————————    ————


                              ЗАЯВЛЕНИЕ
      о досрочном прекращении действия лицензии на осуществление

——————————————————————————————————————————————————————————————————————
                            (наименование вида деятельности)

——————————————————————————————————————————————————————————————————————
  (полное и сокращенное наименование юридического лица/индивидуального
предпринимателя)

——————————————————————————————————————————————————————————————————————
 (место нахождения юридического лица/индивидуального предпринимателя)

——————————————————————————————————————————————————————————————————————
             (идентификационный номер налогоплательщика)

  Регистрационный номер лицензии           Номер бланка лицензии
                                ——————————                        ————

  Срок действия лицензии
                        ——————————————————————————————————————————————

  Кем выдана лицензия
                      ————————————————————————————————————————————————

  Адрес места осуществления деятельности
                                        ——————————————————————————————

——————————————————————————————————————————————————————————————————————

——————————————————————————————————————————————————————————————————————

  Руководитель организации заявителя
                                    ————————————————  ————————————————
                                        (подпись)          (ФИО)

  М. П.



                                                        Приложение N 6
                                        к административному регламенту
                            Комитета по здравоохранению предоставления
                  государственной услуги "Осуществление лицензирования
                    медицинской деятельности организаций муниципальной
                      и частной систем здравоохранения (за исключением
                          деятельности по оказанию высокотехнологичной
                                                  медицинской помощи)"


     Штамп лицензирующего органа



                                          В Комитет по здравоохранению

                                   ———————————————————————————————————
                                     (полное наименование заявителя)

  Исх. N
        —————————
  от "      "
       —————   ————————————————————


                              ЗАЯВЛЕНИЕ
 о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие
                               лицензии

——————————————————————————————————————————————————————————————————————
  (полное наименование юридического    лица, фамилия, имя и (в случае,
если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

——————————————————————————————————————————————————————————————————————
   (место нахождения      юридического     лица, место      жительства
индивидуального предпринимателя)

——————————————————————————————————————————————————————————————————————

——————————————————————————————————————————————————————————————————————
     (основной          государственный  регистрационный  номер -  для
индивидуального предпринимателя/государственный регистрационный  номер
- для юридического лица)

——————————————————————————————————————————————————————————————————————
             (идентификационный номер налогоплательщика)

  просит выдать дубликат/копию      документа, подтверждающего наличие
лицензии

——————————————————————————————————————————————————————————————————————
                         (нужное подчеркнуть)

  Руководитель организации-заявителя
  (индивидуальный предприниматель)

——————————————————————————————  ———————————————————
            (подпись)                 (ФИО)

  М. П.

_______________
     * За  выдачу   дубликата   документа,   подтверждающего   наличие
лицензии,  уплачивается  государственная  пошлина  в  соответствии  со
ст.333.33   Налогового   кодекса   Российской   Федерации    (Собрание
законодательства Российской Федерации, 2000, N 32, ст.3340; 2009, N 52
(часть I), ст.6450).



                                                        Приложение N 7
                                        к административному регламенту
                            Комитета по здравоохранению предоставления
                  государственной услуги "Осуществление лицензирования
                    медицинской деятельности организаций муниципальной
                      и частной систем здравоохранения (за исключением
                          деятельности по оказанию высокотехнологичной
                                                  медицинской помощи)"


  Регистрационный номер:              от
                         ————————————    —————————————————————————————
                              (заполняется лицензирующим органом)


                                          В Комитет по здравоохранению

                                   ———————————————————————————————————
                                     (полное наименование заявителя)

  Исх. N
             ——————————————
  от "             "        20      г.
       ———————————   ——————    ————


                              ЗАЯВЛЕНИЕ
        о выдаче выписки из реестра лицензий на осуществление

——————————————————————————————————————————————————————————————————————
                     (наименование вида деятельности)

——————————————————————————————————————————————————————————————————————
                     (полное наименование лицензиата)

——————————————————————————————————————————————————————————————————————
                       (место нахождения лицензиата)

——————————————————————————————————————————————————————————————————————
        (адрес мест осуществления лицензируемого вида деятельности)

  просим выдать выписку из реестра лицензий.

  Руководитель организации заявителя
                                      —————————————————————  —————————
                                         (подпись)            (ФИО)

  М. П.

_______________
     * За предоставление информации, содержащейся в реестре  лицензий,
уплачивается плата в соответствии  со  ст.14  Федерального  закона  от
08.08.2001 N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности".