Постановление Правительства Ростовской области от 11.03.2012 № 153

фамилия, имя, отчество руководителя организации

сообщает о согласии участвовать в конкурсе на получение финансовой поддержки в виде субсидии социально ориентированным некоммерческим организациям на условиях, установленных вышеуказанными документами, и направляет настоящее заявление на участие.

1. Полное наименование некоммерческой организации (в соответствии с уставом):

2. Структурные подразделения: отделения, филиалы и представительства (отметить, какие из них зарегистрированы в качестве юридического лица):

3. Дата регистрации (при создании до 1 июля 2002 г.):

4. Дата внесения записи о создании в Единый государственный реестр юридических лиц:

5. Основной государственный регистрационный номер:

6. Юридический адрес организации:

7. Фактический адрес организации:

8. Сайт организации /страничка в социальной сети в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет»:

9. Адрес электронной почты (для оперативного взаимодействия с организацией):

10. Описание кадрового потенциала организации (количество работников):

11. Ф.И.О. и наименование должности руководителя организации:

12. Телефон руководителя, в том числе мобильный:

13. Ф.И.О. главного бухгалтера или бухгалтера организации:

14. Телефон главного бухгалтера или бухгалтера организации, в том числе мобильный:

15. Перечень муниципальных образований Ростовской области, на территории которых работает организация:

16. Информация о денежных средствах, полученных организацией в ______ году (указывается год, предшествующий году подачи заявки), в соответствии с бухгалтерскими документами:

№ п/п	Наименование показателя	Сумма средств (рублей)
1.	Сумма средств, предоставленных из:
1.1.	Федерального бюджета
1.2.	Бюджета Ростовской области
1.3.	Бюджета муниципального образования (указать, какого)
2.	Взносы учредителей (участников, членов) – как однократные, так и регулярно осуществляемые взносы на покрытие административно-хозяйственных расходов, причем порядок и возможность их взимания должны быть предусмотрены в учредительных документах
3.	Гранты и пожертвования юридических лиц – целевые средства, полученные некоммерческой организацией на безвозмездной основе
4.	Общая сумма полученных средств

17. Участие в конкурсах на предоставление субсидий:

18. Поддержка от органов исполнительной власти Ростовской области в соответствии с Федеральным законом от 12.01.1996 № 7-ФЗ «О некоммерческих организациях»:

19. Основные достижения: реализованные акции и проекты за последние 3 года:

20. Информация о видах деятельности, осуществляемых организацией в соответствии с учредительными документами:

21. Количество членов организации (если имеются – данные приводятся по состоянию на последний отчетный период):

физических лиц

юридических лиц

22. Имеющиеся материально-технические и информационные ресурсы (краткое описание с количественными показателями: помещение, оборудование, периодические издания и так далее):

23. Количество штатных работников на 1-е число месяца, предшествующего дате подачи заявки:

24. Количество добровольцев на 1-е число месяца, предшествующего дате подачи Заявки (если привлекается труд добровольцев):

25. Форма вознаграждения добровольцев за их труд:

26. Формы участия добровольцев в работе Вашей организации:

Подавая заявление на участие в конкурсе на получение финансовой поддержки в виде субсидий социально ориентированным некоммерческим организациям организация:

1. Берет на себя обязательство, в случае получения субсидии выполнить мероприятия программы

наименование программы

в период:

и обеспечить собственные и (или) привлеченные ресурсы (если имеются) на ее реализацию в размере не менее

рублей, необходимых для выполнения программы

2. Дает согласие на осуществление главным распорядителем бюджетных средств и органами государственного (муниципального) финансового контроля проверок соблюдения условий, целей и порядка предоставления субсидий.

3. Подтверждает, что на день подачи заявки организация не находится в процедуре ликвидации, реорганизации, банкротства, приостановления ее деятельности в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

Я, _________________________________________________________________,

(Ф.И.О.)

руководитель организации _____________________________________________

_____________________________________________________________________,

        (наименование социально ориентированной некоммерческой организации)

с учетом требований Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» даю свое согласие на обработку моих персональных данных, содержащихся в настоящей Заявке, уполномоченному органу в объеме: фамилия, имя, отчество, место и дата рождения, полное наименование места работы, должность на основной работе с указанием всех подразделений места работы, статус, ученая степень, год получения, год начала обучения и год окончания вуза, специальность, научное направление, научная специальность, монографии, научные работы, учебники, учебные пособия, премии, дипломы, медали, иные награды различного уровня, звания, ордена, почетные грамоты и благодарности, гранты, патенты на изобретения, инновационные проекты, спортивные достижения, контактная информация: место проживания, e-mail, телефон (с кодом города) для совершения действий в отношении персональных данных, которые необходимы для достижения целей, включая: сбор, систематизацию, накопление, учет, хранение, уточнение (обновление, изменение), распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение с использованием как автоматизированных средств обработки персональных данных, так и без использования средств автоматизации.

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме или 1 год с момента подписания согласия.

Подтверждаю, что в отношении персональных данных третьих лиц, содержащихся в заявке, имеется их согласие на обработку персональных данных с учетом требований Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных».

___________________              __________________________

               (подпись)           (расшифровка подписи)

Настоящей заявкой организация выражает готовность в случае, если она будет признана победителем конкурса на получение финансовой поддержки в виде субсидии, не позднее 45 календарных дней со дня принятия такого решения заключить договор с Правительством Ростовской области, устанавливающий условия предоставления и расходования субсидии.

Корреспонденцию в адрес организации прошу направлять по адресу:

почтовый адрес с индексом

Банковские реквизиты организации:

ИНН
КПП
ОКПО
ОГРН
ОКТМО
Наименование учреждения банка
Местонахождение банка
ИНН/КПП банка
Корреспондентский счет
БИК
Расчетный счет

Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявки на участие в конкурсе социально ориентированных некоммерческих организаций для предоставления субсидии из бюджета Ростовской области, подтверждаю.

(должность руководителя организации – заявителя		(подпись)		(Ф.И.О. руководителя организации – заявителя
(в соответствии с уставом)				(Ф.И.О. полностью)
		М.П. (при наличии)
				(дата заполнения заявки)

Приложение № 3

к Положению

о финансовой поддержке

в виде субсидий социально ориентированным некоммерческим организациям

в Ростовской области

ПРОГРАММА

1. Краткие сведения о Программе

1.  Наименование Организации:

2.  Наименование Программы:

3.  Приоритетное направление Программы:

4.  Руководитель Программы:

5.  Целевая группа Программы:

6.  Продолжительность реализации Программы:

7.  Территория реализации Программы:

8. Финансирование Программы:

	Запрашиваемые бюджетные средства (рублей)	Софинансирование		Общий бюджет Программы (рублей)
		собственные денежные средства организации-заявителя (рублей)	сумма средств организаций –партнеров (рублей)
В рублях
Процент от общего бюджета Программы

9. Собственные средства (ресурсы) Организации, вложенные в реализацию Программы:

№ п/п	Наименование вложенных ресурсов	Характеристика вложенных ресурсов	Стоимость ресурса в денежном выражении (рублей)
1.	Помещение
2.	Труд добровольцев
3.	Оборудование
4.	Услуги
5.	Финансовые средства
6.	Другое
	Итого

10. Финансовые средства организаций-партнеров Программы, вложенные в реализацию Программы:

№ п/п	Наименование организации-партнера	Вложено финансовых средств (рублей)
	Итого

11. Команда Программы:

Ф.И.О.	Образование, опыт работы по проблематике Программы, роль и зона ответственности в Программе	Собствен-ный сотрудник/ привлечен-ный/ доброволец

12. Партнеры Программы:

Наименование организации	Краткие сведения об организации	Участие в реализации Программы

13. Краткое описание Программы:

Опишите суть, участников и предполагаемый результат Программы (объем – не более 1100 символов)

2. Описание Программы

1. Указать, на решение какой конкретной социальной проблемы будет направлена Программа и причины этой проблемы

2. Цель Программы:

3. Задачи Программы:

4. Изменения, которые будут получены в результате реализации Программы:

5. Целевая группа Программы:

Люди или структуры, на которые будет направлено действие Программы, с указанием характеристик этой группы, важных для реализации Программы (состав, численность, пол, возраст, состав семьи, инвалидность и так далее)

6. Адресность:

Опишите, каким образом будет производиться отбор участников Программы

7. Способ определения потребности целевой группы/востребованность Программы:

8. Способ воздействия Программа на целевую группу:

9. Стратегия и механизмы достижения поставленных целей:

10. Календарный план:

№ п/п	Наименование и содержание мероприятия* (этапы реализации)	Целевая аудитория, количество участников (человек)	Даты проведения мероприя-тий	Стоимость мероприя-тия     (рублей)
1.

*Мероприятия описываются с указанием конкретных производимых действий (заключение договора с кем-либо – не является мероприятием).

11. Ожидаемые результаты реализации Программы

11.1. Количественные показатели результативности выполнения Программы

Объем оказанных услуг/продукта целевой группе и так далее.

Описание результата	Наименование целевых групп	Количественное измерение показателя	Способ подтверждения достижения заявленного результата

11.2. Качественные показатели результативности выполнения Программы (описание всех ожидаемых изменений. Какие аспекты жизни жителей Ростовской области и как изменятся в результате реализации Программы):

№ п/п	Проблема, аспект жизни сообщества	Описание результата	Качест-венное измере-ние показа-теля	Срок проявления изменения (немедленно, отложенный во времени – на сколько месяцев или лет)	Способ оценки (измерено) достижения заявленного результата
1.
2.

11.3. Устойчивость (фиксация) достигнутых социальных эффектов, изменений после завершения реализации Программы: