Постановление Правительства Ростовской области от 23.12.2011 № 291

                                                      Правительства
                                                    Ростовской области
                                                   от 23.12.2011 N 291


                               ПОРЯДОК
 проведения мониторинга и контроля исполнения государственных заданий
на предоставление государственных услуг юридическим и физическим лицам

                          1. Общие положения

     1.1. Мониторинг и контроль исполнения государственных заданий  на
предоставление государственных услуг юридическим  и  физическим  лицам
(далее  -  мониторинг)  проводятся  главными  распорядителями  средств
областного бюджета (далее - ГРБС), областными органами  исполнительной
власти, осуществляющими функции  и  полномочия  учредителей  (далее  -
органы исполнительной власти)  на  основании  установленных  настоящим
Порядком  форм  мониторинга.  Мониторинг   распространяется   на   все
государственные учреждения,  реализующие  государственные  задания  на
предоставление государственных услуг.
     Данные  всех  форм  мониторинга  должны  быть   сопоставимыми   и
взаимоувязанными.
     1.2. Настоящий Порядок проведения мониторинга  является  типовым.
ГРБС,   органы   исполнительной   власти   при   необходимости   могут
разрабатывать отраслевые  порядки,  дополняющие  настоящий  Порядок  и
учитывающие   специфику   предоставления   государственных   услуг   в
подведомственных   учреждениях.   Отраслевые   порядки    не    должны
противоречить основным принципам, заложенным в настоящем Порядке.

                      2. Направления мониторинга

     2.1. Мониторинг и контроль исполнения государственных заданий  на
предоставление государственных услуг юридическим  и  физическим  лицам
производятся по следующим направлениям:
     соответствие   объема   предоставленных   государственных   услуг
параметрам государственного задания;
     соответствие  контингента  потребителей  государственной   услуги
параметрам государственного задания;
     соответствие качества предоставленных государственным учреждением
государственных услуг параметрам государственного задания;
     соотношение нормативной и  фактической  стоимости  предоставления
единицы государственной услуги.
     2.2. Мониторинг     соответствия      объема      предоставленных
государственных услуг параметрам государственного задания.
     Мониторинг  соответствия  объема  предоставленных  учреждением  в
отчетном периоде  государственных  услуг  параметрам  государственного
задания на  предоставление  государственной  услуги  осуществляется  в
результате анализа информации, представленной по форме N 1:

                                                             Форма N 1

                             СООТВЕТСТВИЕ
                  объема предоставленных учреждением
      государственных услуг параметрам государственного задания

-----------------------------------------------------------------¬
¦     Название государственного учреждения, отчетный период      ¦
+---T----------T---------T--------------T------------T-----------+
¦ N ¦наименова-¦ единица ¦объем государ-¦фактический ¦отклонение ¦
¦п/п¦ние услуги¦измерения¦ственного за- ¦ объем пре- ¦[(5)/(4)] x¦
¦   ¦          ¦ услуги  ¦дания на пре- ¦доставленных¦ x 100%    ¦
¦   ¦          ¦         ¦ доставление  ¦   услуг    ¦           ¦
¦   ¦          ¦         ¦    услуг     ¦            ¦           ¦
+---+----------+---------+--------------+------------+-----------+
¦ 1 ¦    2     ¦    3    ¦      4       ¦     5      ¦     6     ¦
+---+----------+---------+--------------+------------+-----------+
¦1. ¦          ¦         ¦              ¦            ¦           ¦
+---+----------+---------+--------------+------------+-----------+
¦2. ¦          ¦         ¦              ¦            ¦           ¦
+---+----------+---------+--------------+------------+-----------+
¦   ¦          ¦         ¦              ¦            ¦           ¦
L---+----------+---------+--------------+------------+------------

   2.3. Мониторинг соответствия контингента обслуженных учреждением
           потребителей параметрам государственного задания

     Мониторинг соответствия  контингента  обслуженных  учреждением  в
отчетном  периоде  потребителей  параметрам  государственного  задания
осуществляется в  результате  анализа  информации,  представленной  по
форме N 2:

                                                             Форма N 2

                             СООТВЕТСТВИЕ
           контингента обслуженных учреждением потребителей
                 параметрам государственного задания

---------------------------------------------------------------¬
¦    Название государственного учреждения, отчетный период     ¦
+---T------------T---------------T---------------T-------------+
¦ N ¦наименование¦контингент по- ¦количество об- ¦ количество  ¦
¦п/п¦   услуги   ¦требителей ус- ¦ служенных по- ¦ обслуженных ¦
¦   ¦            ¦луги, установ- ¦требителей каж-¦потребителей ¦
¦   ¦            ¦ленный государ-¦ дой категории ¦сверх контин-¦
¦   ¦            ¦ственным зада- ¦из числа уста- ¦гента, уста- ¦
¦   ¦            ¦     нием      ¦новленных госу-¦ новленного  ¦
¦   ¦            ¦               ¦дарственным за-¦государствен-¦
¦   ¦            ¦               ¦    данием     ¦ным заданием ¦
+---+------------+---------------+---------------+-------------+
¦ 1 ¦     2      ¦       3       ¦       4       ¦      5      ¦
+---+------------+---------------+---------------+-------------+
¦1. ¦            ¦категория 1:   ¦ категория 1:  ¦категория 1: ¦
+---+------------+---------------+---------------+-------------+
¦   ¦            ¦ категория 2:  ¦ категория 2:  ¦категория 2: ¦
+---+------------+---------------+---------------+-------------+
¦   ¦            ¦ категория 3:  ¦ категория 3:  ¦категория 3: ¦
+---+------------+---------------+---------------+-------------+
¦   ¦            ¦      ...      ¦      ...      ¦     ...     ¦
+---+------------+---------------+---------------+-------------+
¦2. ¦            ¦               ¦               ¦             ¦
+---+------------+---------------+---------------+-------------+
¦   ¦            ¦               ¦               ¦             ¦
L---+------------+---------------+---------------+--------------

     По услугам коллективного пользования форма N 2 не заполняется.

     2.4. Мониторинг     соответствия     качества     предоставленных
государственным учреждением услуг параметрам государственного задания.
     Мониторинг соответствия качества предоставленных  государственным
учреждением  в  отчетном  периоде  услуг  параметрам  государственного
задания осуществляется по каждой группе требований к качеству услуги:
     требования   к   квалификации   (опыту    работы)    специалиста,
оказывающего услугу;
     требования к используемым в процессе оказания услуги материальным
ресурсам соответствующих номенклатуры и объема;
     требования к процедурам, порядку (регламенту) оказания услуги;
     требования  к  оборудованию  и  инструментам,   необходимым   для
оказания услуги;
     требования к зданиям  и  сооружениям,  необходимым  для  оказания
услуги, и их содержанию.
     Мониторинг соответствия качества предоставленных  государственным
учреждением услуг параметрам государственного задания осуществляется в
результате анализа информации, представленной по форме N 3:

                                                             Форма N 3

                             СООТВЕТСТВИЕ
 качества предоставленных государственным учреждением государственных
                                услуг
                 параметрам государственного задания

---------------------------------------------------------------------------------------------------------¬
¦                         Название государственного учреждения, отчетный период                          ¦
+--------------------T---------------------T-------------------T--------------------T--------------------+
¦Требования к квали- ¦Требования к исполь- ¦Требования к проце-¦Требования к обору- ¦Требования к зданиям¦
¦фикации (опыту рабо-¦  зуемым в процессе  ¦  дурам, порядку   ¦дованию и инструмен-¦и сооружениям, необ-¦
¦  ты) специалиста,  ¦оказания услуги мате-¦(регламенту) оказа-¦там, необходимым для¦ходимым для оказания¦
¦оказывающего услугу ¦риальным ресурсам со-¦    ния услуги     ¦  оказания услуги   ¦услуги, и их содер- ¦
¦                    ¦ответствующей номенк-¦                   ¦                    ¦       жанию        ¦
¦                    ¦   латуры и объема   ¦                   ¦                    ¦                    ¦
+--------T-----------+----------T----------+---------T---------+--------T-----------+--------T-----------+
¦показа- ¦соответст- ¦показатель¦соответст-¦ показа- ¦соответ- ¦показа- ¦соответст- ¦показа- ¦соответст- ¦
¦  тель  ¦ вие стан- ¦          ¦вие стан- ¦  тель   ¦  ствие  ¦  тель  ¦ вие стан- ¦  тель  ¦ вие стан- ¦
¦        ¦  дарту*   ¦          ¦  дарту*  ¦         ¦стандар- ¦        ¦  дарту*   ¦        ¦  дарту*   ¦
¦        ¦           ¦          ¦          ¦         ¦   ту*   ¦        ¦           ¦        ¦           ¦
+--------+-----------+----------+----------+---------+---------+--------+-----------+--------+-----------+
¦   1    ¦     2     ¦    3     ¦    4     ¦    5    ¦    6    ¦   7    ¦     8     ¦   9    ¦    10     ¦
+--------+-----------+----------+----------+---------+---------+--------+-----------+--------+-----------+
¦                                         Наименование услуги 1                                          ¦
+--------T-----------T----------T----------T---------T---------T--------T-----------T--------T-----------+
¦требова-¦           ¦ требова- ¦          ¦требова- ¦         ¦требова-¦           ¦требова-¦           ¦
¦ ние 1  ¦           ¦  ние 1   ¦          ¦  ние 1  ¦         ¦ ние 1  ¦           ¦ ние 1  ¦           ¦
+--------+-----------+----------+----------+---------+---------+--------+-----------+--------+-----------+
¦требова-¦           ¦ требова- ¦          ¦требова- ¦         ¦требова-¦           ¦требова-¦           ¦
¦ ние... ¦           ¦  ние...  ¦          ¦ ние...  ¦         ¦ ние... ¦           ¦ ние... ¦           ¦
+--------+-----------+----------+----------+---------+---------+--------+-----------+--------+-----------+
¦                                         Наименование услуги...                                         ¦
+--------T-----------T----------T----------T---------T---------T--------T-----------T--------T-----------+
¦  ...   ¦           ¦   ...    ¦          ¦   ...   ¦         ¦  ...   ¦           ¦  ...   ¦           ¦
L--------+-----------+----------+----------+---------+---------+--------+-----------+--------+------------

     * + соответствует стандарту;
     - не соответствует стандарту.

     В случае несоответствия стандарту в графе указывается  отклонение
от параметра государственного задания.
     2.5. Мониторинг  соотношения  рачетно-нормативной  и  фактической
стоимости предоставления единицы государственной услуги.
     Мониторинг   соотношения   расчетно-нормативной   и   фактической
стоимости предоставления единицы  государственной  услуги  в  отчетном
периоде осуществляется в результате анализа информации, представленной
по форме N 4:

                                                             Форма N 4

                             СООТНОШЕНИЕ
          нормативной и фактической стоимости предоставления
                    единицы государственной услуги

--------------------------------------------------------------------¬
¦       Название государственного учреждения, отчетный период       ¦
+---T------------T----------------T----------------T----------------+
¦ N ¦наименование¦   расчетно-    ¦  фактическая   ¦   отклонение   ¦
¦п/п¦   услуги   ¦  нормативная   ¦стоимость услуги¦[(4)/(3)] x 100%¦
¦   ¦            ¦стоимость услуги¦                ¦                ¦
+---+------------+----------------+----------------+----------------+
¦ 1 ¦     2      ¦       3        ¦       4        ¦       5        ¦
+---+------------+----------------+----------------+----------------+
¦   ¦            ¦                ¦                ¦                ¦
+---+------------+----------------+----------------+----------------+
¦   ¦            ¦                ¦                ¦                ¦
+---+------------+----------------+----------------+----------------+
¦   ¦            ¦                ¦                ¦                ¦
L---+------------+----------------+----------------+-----------------

     Расчетно-нормативная стоимость услуги определяется ГРБС,  органом
исполнительной  власти  при   формировании   финансового   обеспечения
государственного задания на оказание государственных услуг.
     Фактическая  стоимость  услуги   рассчитывается   ГРБС,   органом
исполнительной власти на основании данных о  фактически  произведенных
государственным учреждением расходах в процессе предоставления услуг в
отчетном периоде.

     2.6. Дополнительные   источники   информации    для    проведения
мониторинга.
     Дополнительным источником информации для проведения мониторинга и
контроля  исполнения   государственных   заданий   на   предоставление
государственных услуг являются:
     1) проведение  контрольных   мероприятий   по   оценке   качества
государственных   услуг    (далее    -    контрольные    мероприятия),
осуществляемых в соответствии с приложением N 1 к настоящему Порядку;
     2) рассмотрение обращений граждан, поступающих:
     в  устной  форме  (звонки  по  "горячей  линии",   организованной
областным органом исполнительной власти, а также в ходе приема граждан
должностными лицами областных органов исполнительной власти);
     в письменной форме - переданные областному органу  исполнительной
власти непосредственно или с  использованием  любой  формы  связи  (по
почте, по факсу, переданные в отдел корреспонденции областного  органа
исполнительной власти, по электронной почте и др.);
     в форме заявлений, жалоб и предложений, зафиксированных  в  книге
обращений, обязательной к ведению  во  всех  учреждениях,  оказывающих
государственные  услуги.  Ведение  книги  обращений  осуществляется  в
соответствии с приложением N 2 к настоящему Порядку.

         3. Корректировка параметров государственного задания
                      по результатам мониторинга

     На  основании  результатов  мониторинга  и  контроля   исполнения
государственных  заданий  государственным   учреждениям   ГРБС   орган
исполнительной    власти    принимает    решение    о    корректировке
государственного задания учреждению на плановый период.
     В зависимости от результатов  мониторинга  решения  могут  носить
следующий характер:
     установление  заданий  государственным  учреждениям  по  снижению
издержек, связанных с предоставлением государственных услуг;
     пересмотр контингента потребителей  государственных  услуг  путем
уточнения (сокращения) определения категорий потребителей,  обладающих
правом на получение данных услуг;
     введение  частичной   оплаты   отдельных   услуг   за   счет   их
потребителей;
     изменение требований к качеству предоставления услуги;
     сокращение принимаемых к  финансированию  объемов  предоставления
услуг;
     иные  решения,  не  противоречащие  законодательству   Российской
Федерации и нормативным правовым актам Ростовской области.

                4. Публикация результатов мониторинга

     Результаты мониторинга публикуются в областных средствах массовой
информации и на официальных сайтах органов исполнительной власти.


     Начальник общего отдела
     Правительства Ростовской области                      М.В. Фишкин



                                                Приложение N 1
                                             к Порядку проведения
                                                 мониторинга и
                                              контроля исполнения
                                          государственных заданий на
                                        предоставление государственных
                                        услуг юридическим и физическим
                                                     лицам


                               ПОРЯДОК
      проведения контрольных мероприятий по проверке исполнения
   государственного задания на предоставление государственных услуг

     1. Контрольные     мероприятия     по     проверке     исполнения
государственного  задания  на  предоставление  государственных   услуг
проводятся областным органом исполнительной власти на основе  ежегодно
составляемых им планов и на основании поступивших  жалоб  на  качество
бюджетных услуг. План проведения контрольных мероприятий  утверждается
руководителем соответствующего органа исполнительной власти.
     2. Контрольные  мероприятия  проводятся  по  месту   фактического
предоставления  государственных  услуг  в  часы  работы   проверяемого
учреждения и в установленные рабочие дни.
     3. Продолжительность   контрольного   мероприятия   должна   быть
достаточной для проверки требований к качеству государственных  услуг,
соответствовать  целям  этого  мероприятия  и  не   превышать   десяти
календарных дней. В исключительных случаях, связанных с необходимостью
проведения специальных исследований, экспертиз со значительным объемом
контрольных  мероприятий,  на  основании  мотивированного  предложения
должностного   лица,    осуществляющего    контрольное    мероприятие,
руководитель областного органа исполнительной  власти  может  продлить
срок проведения контрольного мероприятия, но не более чем на  двадцать
календарных дней.
     4. О  проведении  каждого   контрольного   мероприятия   издается
отраслевой приказ с указанием участвующих в нем должностных лиц.
     5. В приказе о проведении контрольного мероприятия указываются:
     фамилия, имя,  отчество  должностного  лица  (лиц),  направляемых
областным органом исполнительной власти для осуществления контрольного
мероприятия (далее - должностное лицо);
     правовые основания проведения контрольного мероприятия;
     вид контрольного мероприятия (плановое, внеплановое);
     наименование  учреждения,   в   отношении   которого   проводится
контрольное мероприятие;
     наименование   государственных   услуг,   в   отношении   которых
проводится проверка;
     цели, задачи и предмет контрольного мероприятия;
     дата начала и окончания контрольного мероприятия.
     6. Контрольное мероприятие может проводиться без предварительного
уведомления   либо   с   предварительным   уведомлением   проверяемого
учреждения в письменной или устной форме. Предварительное  уведомление
может содержать требования  о  заблаговременной  (к  началу  проверки)
подготовке  необходимых  для  контрольного  мероприятия  материалов  и
документов, а также о проведении других подготовительных мероприятий.
     7. Контрольное мероприятие проводится должностным лицом  (лицами)
на основании предъявленного им  руководителю  проверяемого  учреждения
(или лицу,  его  замещающему)  приказа  одновременно  с  предъявлением
служебного удостоверения.
     8. В период проведения контрольного мероприятия должностное  лицо
(лица) вправе:
     посещать территорию и помещения проверяемого учреждения;
     требовать  от  руководителя  проверяемого  учреждения  во   время
проведения  контрольного  мероприятия  присутствия  работников   этого
учреждения  для  своевременного  ответа  на  поставленные  вопросы   и
представления соответствующих документов;
     требовать от руководителя и  работников  проверяемого  учреждения
необходимые по существу контрольного мероприятия справки в  письменной
форме, в  том  числе  справки,  составленные  на  основании  имеющихся
документов, устных разъяснений, а также письменных объяснений;
     требовать от  руководителя  проверяемого  учреждения  необходимые
оригиналы документов или их копии, делать копии документов;
     проверять  документы,   относящиеся   к   предмету   контрольного
мероприятия.
     9. В   случае   отказа   руководителя   проверяемого   учреждения
представлять  необходимые  для  проведения  контрольного   мероприятия
документы либо установления им  других  препятствий  должностное  лицо
(лица) должно направить письменный запрос  указанному  руководителю  с
установлением   сроков    представления    запрашиваемой    информации
(документов) и устранения этих препятствий.
     10. В период осуществления контрольного  мероприятия  должностное
лицо (лица) отраслевого органа исполнительной власти обязано:
     своевременно и в  полном  объеме  исполнять  предоставленные  ему
полномочия  по  предупреждению,  выявлению  и   пресечению   нарушений
требований государственного  задания  государственному  учреждению  на
предоставление государственных услуг;
     соблюдать  законодательство  Российской   Федерации,   Ростовской
области, права и законные интересы проверяемого учреждения;
     проводить  контрольные  мероприятия  на  основании  и  в  строгом
соответствии с приказом  органа  исполнительной  власти  о  проведении
контрольных мероприятий;
     не  препятствовать   руководителю   проверяемого   учреждения   и
уполномоченным им лицам  присутствовать  при  проведении  контрольного
мероприятия, давать разъяснения по вопросам,  относящимся  к  предмету
контрольного мероприятия;
     не   препятствовать   осуществлению   деятельности   проверяемого
учреждения;
     обеспечить   сохранность   и   возврат   оригиналов   документов,
полученных в ходе контрольного мероприятия;
     составить акт по результатам контрольного мероприятия;
     ознакомить  руководителя   проверяемого   учреждения   с   актом,
составленным по результатам контрольного мероприятия.
     11. По   результатам    проведения    контрольного    мероприятия
должностным лицом (лицами) составляется акт о проведении  контрольного
мероприятия, в котором указывается:
     наименование  учреждения,  в   отношении   которого   проводилось
контрольное мероприятие;
     вид контрольного мероприятия (плановое, внеплановое);
     период проведения контрольного мероприятия;
     наименование   государственных   услуг,   в   отношении   которых
проводится проверка;
     критерии оценки стандартов качества бюджетных услуг;
     отклонения от параметров государственного задания;
     документально подтвержденные факты нарушений, выявленные  в  ходе
контрольного мероприятия, или отсутствие таковых;
     выводы, содержащие оценку результатов контрольного мероприятия, и
предложения по устранению выявленных нарушений.
     Акт проведения контрольного мероприятия подписывается должностным
лицом (лицами), а также руководителем учреждения, в отношении которого
проводилось контрольное  мероприятие.  В  случае  отказа  руководителя
учреждения подписать акт делается запись об этом в акте  о  проведении
контрольного мероприятия.
     Акт о проведении контрольного  мероприятия  составляется  в  двух
экземплярах, один из которых направляется руководителю  учреждения,  в
отношении которого проводилось контрольное мероприятие.



                                                Приложение N 2
                                             к Порядку проведения
                                                 мониторинга и
                                              контроля исполнения
                                          государственных заданий на
                                        предоставление государственных
                                        услуг юридическим и физическим
                                                     лицам


                               ПОРЯДОК
                       ведения книги обращений

     1. Ведение  книги  обращений  является  обязательным   для   всех
областных государственных учреждений, предоставляющих  государственные
услуги.
     2. Книга    обращений    регистрируется     областным     органом
исполнительной власти и выдается прошнурованной, заверенной печатью  и
подписью  его  руководителя.  На  заглавном  листе   книги   обращений
указываются адрес и номера телефонов областного органа  исполнительной
власти.
     3. Книга  обращений  должна  находиться  в  специальном  открытом
футляре на видном и  доступном  для  получателей  услуг  месте.  Книга
обращений должна предъявляться по первому требованию.
     4. Потребителю услуг, желающему внести запись в книгу  обращений,
должны быть созданы для  этого  необходимые  условия  -  предоставлены
ручка и место для ведения записи.
     5. Руководитель  учреждения,   предоставляющего   государственные
услуги, обязан в установленный  срок  рассмотреть  внесенную  в  книгу
обращений запись, разобраться в существе вопроса, принять  необходимые
меры  к  устранению  отмеченных  недостатков  и  нарушений  в   работе
учреждения.
     Для сведения лица, написавшего обращение,  и  контролирующих  лиц
руководитель  учреждения,  предоставляющего  государственные   услуги,
обязан сделать  в  книге  обращений  отметку  о  принятых  мерах  и  в
пятидневный срок направить письменный ответ заявителю, указавшему свой
адрес.
     Копии ответов получателям бюджетных услуг хранятся у руководителя
учреждения в течение года с момента обращения.
     6. В случае  если  для  принятия  мер  по  устранению  отмеченных
потребителем  услуг  недостатков  или  осуществлению  его  предложений
требуется  более  пяти  дней,  то  руководитель  учреждения  или   его
заместитель устанавливает для этого  необходимый  срок  (но  не  более
двадцати дней), о чем делает в книге соответствующую отметку.
     В случае если вопрос  не  может  быть  решен  силами  учреждения,
предоставляющего государственные услуги, руководство  выносит  его  на
рассмотрение областного органа исполнительной власти и ставит об  этом
в известность заявителя.
     7. ГРБС, орган исполнительной власти обязан не реже одного раза в
квартал  проверять  правильность  ведения  книг  обращений   во   всех
государственных  учреждениях,  которым   установлено   государственное
задание.
     На работников учреждений,  виновных  в  нарушении  установленного
порядка ведения книг обращений и  рассмотрения  обращений  получателей
государственных услуг, могут быть наложены дисциплинарные взыскания.
     8. Книга обращений ежегодно проходит перерегистрацию.
     9. Форма книги обращений имеет следующий вид:


                                Форма заглавного листа книги обращений


                           КНИГА ОБРАЩЕНИЙ

______________________________________________________________________
                       (наименование учреждения)

Зарегистрирована в ___________________________________________________
                (наименование областного органа исполнительной власти)

______________________________________________________________________
   (адрес и номер телефона областного органа исполнительной власти)

                   "_______" _____________ 20__ г.

                             Место печати

                  _________________________________
                   (подпись руководителя областного
                    органа исполнительной власти)

______________________________________________________________________
                      (отметка о перерегистрации)

                    "______" _____________ 20__ г.

                             Место печати

                   _________________________________
                   (подпись руководителя областного
                     органа исполнительной власти)


                        Форма бланка обращений

"______" ____________ 20__ г.


                         ОБРАЩЕНИЕ N ________

Фамилия, имя, отчество заявителя _____________________________________
______________________________________________________________________
Адрес заявителя ______________________________________________________
______________________________________________________________________
Содержание обращения _________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Меры, принятые по заявлению администрацией учреждения ________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Ответ заявителю направлен "____" _____________ 20 ___ г.

Подпись руководителя учреждения ______________________________________

Дата "______" ___________ 20__ г.

Для отметок представителя (ей) областного органа исполнительной власти
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Дата "_____" ________________ 20__ г.

Должность ________________________

Подпись __________________________