Закон Республики Дагестан от 08.07.1996 № 11

NN п/п	Фамилия, имя, отчество	Год <*> рождения	Адрес	Номер паспорта (удостоверения личности)	Дата подписания	Подпись	Примечание
1.
2.
3.
4.
5.

Подписной лист удостоверяю _____________________________________

                                        (Ф.И.О., адрес, данные паспорта

_______________________________________________________________

                                    (удостоверения личности) и подпись)

Предлагаемый кандидат

_______________________________________________________________

                               (Ф.И.О., адрес, данные паспорта

_______________________________________________________________

                              (удостоверения личности) и подпись)

(Дата и место)

    --------------------------------

<*> Для избирателей 199__ года рождения указывается также дата рождения.