Постановление Правительства Республики Мордовия от 23.05.2003 № 237

 




                            ПРАВИТЕЛЬСТВО
                         РЕСПУБЛИКИ МОРДОВИЯ

                            ПОСТАНОВЛЕНИЕ

                       от 23 мая 2003 г. N 237
                              г. Саранск


                 Об утверждении Правил обязательного
                       медицинского страхования
                    населения Республики Мордовия

     В соответствии с пунктом 3 постановления Правительства Российской
Федерации от 17 марта 2003 г. N 158 "О дополнительном финансировании в
2003 году расходов,  связанных с оказанием адресной медицинской помощи
неработающим   пенсионерам"    Правительство    Республики    Мордовия
постановляет:
     1. Утвердить  прилагаемые  Правила   обязательного   медицинского
страхования населения Республики Мордовия.
     2. Настоящее  постановление  вступает   в   силу   со   дня   его
официального опубликования.


     Председатель Правительства
     Республики Мордовия                                      В.ВОЛКОВ



                                          УТВЕРЖДЕНЫ
                                          постановлением Правительства
                                          Республики Мордовия
                                          от 23 мая 2003 г. N 237

                               ПРАВИЛА
                ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
                    НАСЕЛЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ МОРДОВИЯ

     (В редакции Постановлений Правительства Республики Мордовия
           от 06.10.2003 г. N 446; от 16.08.2004 г. N 317)

                          1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

     1. Правила  обязательного  медицинского   страхования   населения
Республики  Мордовия разработаны на основе Закона Российской Федерации
от 28 июня 1991 г.  N 1499-1  "О  медицинском  страховании  граждан  в
Российской Федерации", Федерального закона от 16 июля 1999 г. N 165-ФЗ
"Об основах обязательного социального  страхования"  и  во  исполнение
постановления Правительства Российской Федерации от 17 марта 2003 г. N
158 "О дополнительном финансировании в 2003 году расходов, связанных с
оказанием  адресной  медицинской  помощи  неработающим  пенсионерам" и
других нормативных актов по обязательному медицинскому страхованию.
     2. Населению  Республики  Мордовия  через  систему  обязательного
медицинского страхования гарантируются равные возможности в  получении
медицинской  и  лекарственной помощи,  предоставляемой за счет средств
обязательного  медицинского  страхования,  в  объеме  и  на  условиях,
соответствующих  Территориальной  программе обязательного медицинского
страхования населения Республики Мордовия.
     3. Территориальная     программа    обязательного    медицинского
страхования  населения  Республики  Мордовия  предусматривает  виды  и
условия   оказания   медицинской  и  лекарственной  помощи  гражданам,
перечень  оказываемых  услуг  и   перечень   медицинских   учреждений,
предоставляющих   помощь   в   рамках  указанной  программы,  а  также
требования к медицинской помощи.
     4. Субъектами  обязательного  медицинского  страхования выступают
гражданин,   страхователь,   страховщик,    медицинское    учреждение.
Реализацию    государственной   политики   в   области   обязательного
медицинского страхования обеспечивает Мордовский республиканский  фонд
обязательного  медицинского  страхования  (далее  - Фонд).  В качестве
страховщика на  территории  Республики  Мордовия  выступают  страховые
медицинские   организации,   при   отсутствии   медицинских  страховых
организаций функции страховщика может временно исполнять Фонд.
     5. Страхователем   неработающего   населения   при   обязательном
медицинском  страховании  является  Правительство Республики Мордовия,
страхователями работающего населения являются организации,  физические
лица,  зарегистрированные  в качестве индивидуальных предпринимателей,
частные нотариусы,  адвокаты,  физические лица,  заключившие  трудовые
договоры   с   работниками,   а   также   выплачивающие  по  договорам
гражданско-правового   характера   вознаграждения,   на   которые    в
соответствии  с  законодательством  Российской  Федерации  начисляются
налоги  в  части,  подлежащей   зачислению   в   фонды   обязательного
медицинского страхования. (В   редакции   Постановления  Правительства
Республики Мордовия от 16.08.2004 г. N 317)
     6. Страховыми   медицинскими   организациями,     осуществляющими
обязательное   медицинское  страхование  выступают  юридические  лица,
имеющие государственное  разрешение  (лицензию)  на  право  заниматься
медицинским  страхованием  и обладающие уставным капиталом,  равным не
менее  чем  1200-кратному  размеру   установленной   законодательством
Российской Федерации минимальной оплаты труда. (В             редакции
Постановления         Правительства         Республики        Мордовия
от 06.10.2003 г. N 446)

              2. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ФОНДА СО СТРАХОВАТЕЛЯМИ

     7. Фонд является самостоятельным  государственным  некоммерческим
финансово-кредитным   учреждением,   образуемым   для  аккумулирования
единого   социального  налога  и  иных  налогов  в  части,  подлежащей
перечислению   в   Фонд   на   обязательное   медицинское  страхование
работающих  граждан,  и  страховых взносов на обязательное медицинское
страхование    неработающих   граждан   для   обеспечения   финансовой
стабильности,   всеобщности   государственной   системы  обязательного
медицинского  страхования  и  выравнивания  финансовых ресурсов на его
проведение.  Фонд проводит разъяснительную работу со страхователями по
вопросам организации обязательного медицинского страхования.        (В
редакции     Постановления     Правительства    Республики    Мордовия
от 06.10.2003 г. N 446)
     8. Страхователи    населения    Республики    Мордовия    обязаны
зарегистрироваться в Фонде в сроки,  определенные статьей 9.1.  Закона
Российской  Федерации  от  28  июня  1991  г.  N 1499-1 "О медицинском
страховании  граждан  в  Российской  Федерации  (в  редакции   Законов
Российской  Федерации  от 2 апреля 1993 г.,  от 24 декабря 1993 г.,  1
июля 1994 г., 29 мая 2002 г., 23 декабря 2003 г.).
     Страхователи работающего  населения  уплачивают страховые взносы,
пени и штрафы в порядке,  определенном Налоговым  кодексом  Российской
Федерации.
     Страхователь неработающего населения уплачивает страховые взносы,
пени  и  штрафы  в  порядке,  определенном Положением о порядке уплаты
страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды  обязательного
медицинского   страхования,   утвержденным  постановлением  Верховного
Совета  Российской  Федерации  от  24  февраля  1993  г.   N   4543-1,
Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на
обязательное  медицинское  страхование,  утвержденной   постановлением
Совета  Министров  -  Правительства Российской Федерации от 11 октября
1993 г. N 1018, и другими действующими нормативными актами.
     Страхованию подлежат все категории неработающего населения (дети,
учащиеся и  студенты  дневных  форм  обучения,  пенсионеры,  инвалиды,
временно неработающие граждане трудоспособного возраста).
     (Пункт   в   редакции   Постановления   Правительства  Республики
Мордовия от 16.08.2004 г. N 317)
     9. Сумма страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское
страхование неработающего населения и страховых взносов за  работающих
должна    соответствовать    стоимости    Территориальной    программы
обязательного медицинского страхования населения Республики Мордовия.
     10. Механизм   перечисления   страховых   взносов  (платежей)  на
расчетный   счет   Фонда  определяется  Положением  о  порядке  уплаты
страховых  взносов в Федеральный и территориальные фонды обязательного
медицинского   страхования,   утвержденным  постановлением  Верховного
Совета   Российской   Федерации  от  24  февраля  1993  г.  N  4543-1,
Инструкцией  о  порядке  взимания и учета страховых взносов (платежей)
на    обязательное   медицинское   страхование,   Временным   порядком
финансового   взаимодействия   и  расходования  средств  обязательного
медицинского  страхования,  утвержденным директором Федерального фонда
обязательного   медицинского   страхования  от  5  апреля  2001  г.  N
1518/21-1,  настоящими  Правилами, иными нормативными правовыми актами
Российской Федерации и Республики Мордовия. (В  редакции Постановления
Правительства Республики Мордовия от 06.10.2003 г. N 446)
     11. Фонд  обеспечивает  всеобщность  обязательного   медицинского
страхования на территории Республики Мордовия.

            3. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ СТРАХОВАТЕЛЯ И СТРАХОВЩИКА

     12. Взаимоотношения   страхователя   и  страховщика  регулируются
статьями 4 и 9 Закона Российской Федерации "О медицинском  страховании
граждан  в  Российской  Федерации" (с изменениями,  внесенными Законом
Российской Федерации от 02.04.1993 г.  N 4741-1, федеральными законами
от 01.07.1994 г.  N 9-ФЗ,  от 29.05.2002 г. N 57-ФЗ, Указом Президента
Российской Федерации от 24.12.1993 г.  N  2288)  и  Типовым  договором
обязательного    медицинского    страхования   граждан,   утвержденным
постановлением Совета Министров-Правительства Российской Федерации  от
И октября 1993 г.  N 1018,  (с изменениями,  внесенными постановлением
Правительства Российской Федерации от 19 июня 1998  г.  N  619,  от  5
января  2000 г.  N 9.  Договор страхования заключается не менее чем на
один год.
     13. Договор страхования предусматривает обязательства страховщика
при  наступлении  страхового  случая.   Страховым   случаем   является
обращение  застрахованного  в медицинское учреждение с целью получения
медицинской   помощи,   предусмотренной   Территориальной   программой
обязательного медицинского страхования населения Республики Мордовия.
     14. Максимальная ответственность страховщика  по  индивидуальному
риску  (стоимость  медицинской  помощи,  оказанной  конкретному лицу в
течение срока действия договора) не определяется.
     15. Договор  страхования может быть расторгнут сторонами досрочно
по основаниям и в сроки,  предусмотренные  в  договоре,  а  также  при
расторжении   договора  между  страховой  медицинской  организацией  и
Фондом.

     4. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ФОНДА И СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ

     16. Фонд  финансирует  страховые   медицинские   организации   на
основании   договоров   о  финансировании  обязательного  медицинского
страхования.  Финансирование Территориальной  программы  обязательного
медицинского  страхования населения Республики Мордовия осуществляется
по  подушевым  нормативам,  определяемым  в  соответствии  с  Порядком
определения   подушевых   нормативов   финансирования  Территориальной
программы обязательного медицинского страхования населения  Республики
Мордовия.
     17. Договор   о   финансировании    обязательного    медицинского
страхования   (приложение   1)   регулирует  взаимоотношения  Фонда  и
страховой медицинской организации.
     18. Заключение    договора    о    финансировании   обязательного
медицинского страхования возможно при наличии у  страховщика  лицензии
на обязательное медицинское страхование населения Республики Мордовия,
наличием    у    страховщика   заключенных   договоров   на   оказание
лечебно-профилактической    помощи,    а    также   по   представлении
страховщиком  Фонду  договоров  обязательного медицинского страхования
граждан  и списков застрахованных граждан в письменной или электронной
форме. (В  редакции  Постановления  Правительства  Республики Мордовия
от 06.10.2003 г. N 446)
     19. Договор    о    финансировании   обязательного   медицинского
страхования  прекращается  досрочно   на   условиях   и   в   случаях,
перечисленных в договоре и настоящих Правилах. О досрочном расторжении
договора извещается страхователь,  медицинское учреждение и  граждане.
Полисы  обязательного медицинского страхования,  выданные гражданам по
расторгнутому договору, подлежат замене.
     20. В  соответствии  с  договором  о финансировании обязательного
медицинского  страхования  при  недостатке  у  страховой   медицинской
организации   средств   для   оплаты   медицинской   помощи  в  рамках
Территориальной  программы  обязательного   медицинского   страхования
населения  Республики Мордовия,  она обращается в Фонд за субвенциями.
При установлении специалистами Фонда объективных причин для недостатка
финансовых  средств  у  страховой  медицинской  организации  на оплату
медицинской   помощи   застрахованным,   Фонд   возмещает    страховой
медицинской  организации недостающие средства в установленном порядке,
При  установлении  специалистами  Фонда   необоснованности   получения
субвенции  или  ее  нецелевого  использования,  страховая  медицинская
организация уплачивает Фонду штраф в  размере  не  ниже  необоснованно
выплаченной части субвенции.
     21. При  нарушении  страховой  медицинской  организацией   Правил
обязательного медицинского страхования населения Республики Мордовия в
части оплаты медицинской помощи застрахованным,  Фонд в соответствии с
договором  о  финансировании  обязательного  медицинского  страхования
взыскивает с нее штраф.
     22. Страховые     медицинские     организации,     осуществляющие
обязательное медицинское страхование населения,  обязаны предоставлять
Фонду  информацию  о  количестве  и  составе застрахованных,  объеме и
стоимости  оплаченных  медицинских   услуг   при   осуществлении   ими
Территориальной   программы   обязательного  медицинского  страхования
населения   Республики   Мордовия,    размерах    штрафных    санкций,
предъявленных  ими  к  медицинским  учреждениям,  данные о расходах на
ведение  дела  по  обязательному  медицинскому  страхованию  и  другую
необходимую информацию.
     Показатели и формы отчетности страховых  медицинских  организаций
по  обязательному медицинскому страхованию разрабатываются Федеральным
фондом  обязательного  медицинского  страхования  по  согласованию   с
Федеральной  службой  Российской  Федерации  по  надзору  за страховой
деятельностью,   Министерством   финансов   Российской   Федерации   и
Государственным комитетом Российской Федерации по статистике.
     23. Фонд  обязан  своевременно  (в  соответствии  с  договором  о
финансировании  обязательного  медицинского страхования) информировать
страховую медицинскую организацию о непоступлении средств страхователя
неработающего населения на счета Фонда.
     При неуплате страховых взносов  страхователем  Фонд  извещает  об
этом  страховую  медицинскую  организацию  в установленные договором о
финансировании  обязательного  медицинского  страхования  сроки.  Фонд
изучает   причины   неуплаты   и   финансирует  страховую  медицинскую
организацию за счет собственных резервов в течение не менее 2 месяцев.
По  истечении этого срока страховая медицинская организация оплачивает
медицинскую помощь застрахованным в полном объеме за счет  собственных
средств. Страховая медицинская организация вправе досрочно расторгнуть
договор страхования со страхователем, не уплачивающим страховые взносы
(платежи).
     24. В случае досрочного расторжения договора страхования  Фонд  в
бесспорном  порядке  оплачивает  экстренную  и  неотложную медицинскую
помощь гражданам,  которые  были  застрахованы  данным  страхователем,
вплоть  до заключения им нового договора страхования.  При оспаривании
заинтересованными  сторонами  признания  случая  оказания  медицинской
помощи   экстренным   или  неотложным  окончательное  решение  выносит
Министерство здравоохранения Республики Мордовия.
     25. За   каждый  день  просрочки  перечисления  Фондом  страховой
медицинской   организации   средств   на   обязательное    медицинское
страхование или за неполное выделение средств (из расчета утвержденных
в установленном порядке  дифференцированных  нормативов)  Фонд  платит
страховой  медицинской  организации  пеню от недополученной ей суммы в
соответствии с договором страхования из расчета 0,5%  за  каждый  день
просрочки.
     26. Страховые медицинские организации в соответствии с Положением
о  страховых  медицинских  организациях,  утвержденным  постановлением
Совета Министров Российской Федерации от 11 октября 1993 г. N 1018, (с
изменениями  от  19  июня  1998  г.) используют полученные от Фонда по
подушевым нормативам средства обязательного  медицинского  страхования
на оплату медицинских услуг, формирование резервов, на оплату расходов
по  ведению  дела  по  обязательному  медицинскому   страхованию,   на
формирование   фонда   оплаты   труда   работников,  занятых  в  сфере
обязательного медицинского страхования.
     27. При  дефиците  финансирования  Территориальной  программы ОМС
правление Фонда принимает решение о неформировании страховых  резервов
медицинскими  страховыми  организациями,  действующими  на  территории
Республики Мордовия.
     28. При  выявлении случаев неправомерного использования страховой
медицинской   организацией    средств    обязательного    медицинского
страхования  Фонд  применяет  к  ней  меры,  предусмотренные  Порядком
финансового  взаимодействия   и   расходования   средств   в   системе
обязательного  медицинского страхования граждан в Республике Мордовия,
договором о финансировании.
     29. Страховщик  несет  ответственность  перед  Фондом  за  оплату
медицинской помощи застрахованным  всеми  средствами,  полученными  от
Фонда для оплаты счетов медицинских учреждений. (В            редакции
Постановления         Правительства         Республики        Мордовия
от 16.08.2004 г. N 317)
     30. Средства,  полученные  в   виде   штрафов   по   договору   о
финансировании  обязательного  медицинского страхования,  направляются
сторонами в резервы.

             5. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ СТРАХОВЩИКА И МЕДИЦИНСКИХ
           УЧРЕЖДЕНИЙ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
                             СТРАХОВАНИЯ

     31. Медицинскую   помощь  в  системе  обязательного  медицинского
страхования  могут  оказывать  медицинские  учреждения   любой   формы
собственности, имеющие соответствующие лицензии.
     32. Организация и порядок оказания медицинской помощи  населению,
финансируемой  за счет средств обязательного медицинского страхования,
определяются  совместно   Министерством   здравоохранения   Республики
Мордовия и Фондом.
     33. Отношения   между   медицинским   учреждением   и   страховой
медицинской   организацией   строятся   на   основании   договора   на
предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг)  по
обязательному  медицинскому  страхованию  (Приложение  2  к  настоящим
Правилам).  Неотъемлемой частью договора является перечень оказываемых
учреждением услуг.
     34.   При   отсутствии  у  медицинского  учреждения  договора  со
страховой  медицинской  организацией,  выдавшей полис застрахованному,
оплата  медицинских  услуг, предусмотренных Территориальной программой
обязательного    медицинского    страхования    Республики   Мордовия,
производится  в соответствии с Положением о порядке оплаты медицинской
помощи,  оказываемой  населению Республики Мордовия по Территориальной
программе  обязательного медицинского страхования населения Республики
Мордовия, и другими действующими нормативными актами. (В      редакции
Постановления         Правительства         Республики        Мордовия
от 16.08.2004 г. N 317)
     35. Медицинское   учреждение   ведет   учет   услуг,    оказанных
застрахованным, и предоставляет Фонду и страховщику сведения по формам
отчетности, утвержденным в установленном порядке.
     36. При  невозможности  оказать застрахованному помощь надлежащим
образом  в  объеме,   предусмотренном   договором   со   страховщиком,
медицинское  учреждение обязано за счет собственных средств обеспечить
пациенту требуемую помощь в другом учреждении с уведомлением  об  этом
страховщика.
     37. В случае необходимости оказания пациенту  медицинских  услуг,
на   которые   данное   учреждение  не  имеет  лицензии,  оно  обязано
организовать перевод пациента за счет  средств  страховщика  в  другое
учреждение, имеющее соответствующую лицензию.
     38. Расчеты  между   страховщиком   и   медицинским   учреждением
производятся    путем    оплаты   страховщиком   счетов   медицинского
учреждения,  в состав которой входят представители Фонда, Министерства
здравоохранения   Республики  Мордовия,  Ассоциации  врачей  Мордовии,
Ассоциации страховых медицинских организаций. (В              редакции
Постановления         Правительства         Республики        Мордовия
от 06.10.2003 г. N 446)
     Порядок оплаты медицинской помощи регламентируется  Положением  о
порядке  оплаты  медицинской помощи,  оказываемой населению Республики
Мордовия  по  Территориальной  программе  обязательного   медицинского
страхования населения Республики Мордовия, утвержденным Согласительной
комиссией по тарифам ОМС.
     39. При   обращении   за   медицинской  помощью,  предусмотренной
Территориальной программой обязательного медицинского страхования, вне
территории Республики Мордовия,  где пациент застрахован,  медицинские
услуги оказываются и оплачиваются в соответствии с Временным  порядком
финансового   взаимодействия   и   расходования   средств   в  системе
обязательного   медицинского   страхования    граждан,    утвержденным
Федеральным  фондом  ОМС 5 апреля 2001 г.  N 1518/21-1,  согласованным
Министерством  здравоохранения  Российской  Федерации,   Министерством
финансов Российской Федерации, зарегистрированным в Минюсте РФ 20 июня
2001 г., регистрационный N 2756.
     40. За   непредоставление   или   предоставление   застрахованным
гражданам медицинских  услуг  ненадлежащего  объема,  качества  или  в
неустановленные  сроки,  за  несвоевременное  направление  пациента на
последующий этап оказания медицинской  помощи  медицинское  учреждение
уплачивает  страховой  медицинской  организации штраф в соответствии с
Положением о порядке оплаты медицинской помощи,  оказываемой населению
Республики   Мордовия   по   Территориальной  программе  обязательного
медицинского страхования населения Республики  Мордовия,  утвержденным
Согласительной комиссией по тарифам ОМС. (В   редакции   Постановления
Правительства Республики Мордовия от 16.08.2004 г. N 317)
     41. Оценка    качества   медицинской   помощи,    предоставленной
застрахованным    по    обязательному    медицинскому     страхованию,
осуществляется  страховой  медицинской  организацией  в соответствии с
Порядком   оценки   качества    медицинской    помощи,    утвержденным
Министерством  здравоохранения  Республики  Мордовия по согласованию с
Фондом, Ассоциацией врачей Мордовии, Ассоциацией страховых медицинских
организаций. (В   редакции   Постановления   Правительства  Республики
Мордовия от 06.10.2003 г. N 446)
     42. Страховщик     уплачивает    медицинскому    учреждению    за
несвоевременную оплату медицинских услуг пеню в размере,  определенном
договором    на    предоставление   лечебно-профилактической   помощи.
     Медицинское учреждение вправе расторгнуть договор в одностороннем
порядке  по  истечении  установленных  в  договоре  на  предоставление
лечебно-профилактической  помощи  дней  просрочки  оплаты   счетов   и
письменно   уведомить  об  этом  страховщика,  Фонд  и  местный  орган
управления здравоохранением.
     43. В   случае   досрочного   расторжения  страховщиком  договора
страхования страховщик извещает медицинские учреждения и уведомляет  о
признании    полисов   граждан   по   данному   договору   страхования
недействительными.  Медицинские учреждения  обязаны  оказывать  данным
гражданам экстренную и неотложную медицинскую помощь.

               6. СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКИЙ ПОЛИС, ПРАВА И
                      ОБЯЗАННОСТИ ЗАСТРАХОВАННЫХ

     44. Страховой  медицинский   полис   обязательного   медицинского
страхования   выдается   страховщиком   каждому   застрахованному  или
страхователю  в   порядке,   установленном   договором   обязательного
медицинского страхования.  На территории Республики Мордовия действует
страховой медицинский  полис  обязательного  медицинского  страхования
единого образца, утвержденного постановлением Правительства Российской
Федерации от 23 января 1992 г.  N 41 "О  мерах  по  выполнению  Закона
РСФСР  о  медицинском  страховании граждан РСФСР".  В страховом полисе
указываются номер договора страхования и срок его действия.
     45. При  обращении  за медицинской помощью застрахованные обязаны
предъявлять полис вместе с документом, удостоверяющим личность.
     В случае    необходимости   получения   медицинской   помощи   за
страхованным,  который по тем или иным причинам  не  имеет  страхового
полиса,  он  указывает  застраховавшую  его  страховую организацию или
обращается за  подтверждением  в  Фонд,  которые  обязаны  подтвердить
медицинскому  учреждению факт страхования и обеспечить застрахованного
полисом.
     46. При увольнении работающего  гражданина  с  постоянного  места
работы  работодатель  обязан  востребовать  у  него выданный ему ранее
страховой  медицинский  полис   и   вернуть   его   страховщику.   При
трудоустройстве  гражданин обязан получить страховой медицинский полис
у работодателя или у страховщика.  Неработающие граждане при изменении
постоянного места жительства возвращают полученный полис с последующим
получением другого полиса по новому месту жительства. (В      редакции
Постановления         Правительства         Республики        Мордовия
от 16.08.2004 г. N 317)
     47. В случае утраты страхового медицинского полиса застрахованный
обязан  лично  или  через представителя страхователя известить об этом
страховщика в письменной или устной форме  с  указанием  обстоятельств
утраты полиса. Страховщик обязан обеспечить застрахованного дубликатом
полиса,   выдаваемым   за   плату.    Утраченный    полис    считается
недействительным,   о   чем  сообщается  заинтересованным  медицинским
учреждениям и Фонду.
     48. Все  граждане,  застрахованные  по обязательному медицинскому
страхованию,  для получения первичной медико-санитарной помощи  должны
зарегистрироваться  в  одном из амбулаторно-поликлинических учреждений
или у независимых врачей общей (семейной) практики.
     49. Случаи    не    предоставления   или   несоблюдения   условий
предоставления  медицинских  услуг,  предусмотренных   Территориальной
программой обязательного медицинского страхования населения Республики
Мордовия,  регламентируются действующим  законодательством,  договором
обязательного   медицинского   страхования,   Правилами  обязательного
медицинского страхования населения  Республики  Мордовия.  Для  защиты
своих   прав  застрахованное  лицо  обращается  в  застраховавшую  его
страховую организацию.
     50. Права  застрахованных  по  выбору  медицинских  учреждений  и
условия предоставления им медицинских  услуг  (число  мест  в  палате,
длительность   ожидания,   санитарно-гигиенические   условия   и  др.)
устанавливаются  действующим   законодательством   и   Территориальной
программой обязательного медицинского страхования населения Республики
Мордовия.
     51. Застрахованные  имеют  право  на  возмещение ущерба здоровью,
причиненного  им  в  результате   оказания   медицинской   помощи,   в
установленных судом порядке и размерах.



                                         ПРИЛОЖЕНИЕ N 1
                                         к Правилам обязательного
                                         медицинского страхования
                                         населения Республики Мордовия

                           ТИПОВОЙ ДОГОВОР
       о финансировании обязательного медицинского страхования

     (В редакции Постановления Правительства Республики Мордовия
                       от 16.08.2004 г. N 317)

     г. Саранск                                "____"__________200_ г.

     Мордовский республиканский   фонд   обязательного    медицинского
страхования             в             лице             исполнительного
директора __________________________,   действующего   на    основании
Положения, именуемый в дальнейшем Фонд, и ____________________________
______________________________________________________________________
                             (страховщик)
действующей на основании Лицензии ________ от _____________,  выданной
Федеральной  службой  России по надзору за страховой деятельностью,  в
лице ________________________________________________________________,_
                 (должность, фамилия, имя, отчество)
действующего на основании Устава, именуемый в дальнейшем Страховщик, в
соответствии   с   Правилами  обязательного  медицинского  страхования
населения   Республики    Мордовия,    утвержденными    постановлением
Правительства  Республики  Мордовия,  (далее  - "Правилами") заключили
договор о нижеследующем:

              I.  Предмет договора и обязанности сторон

     1. Фонд  принимает  на  себя  обязательства   по   финансированию
деятельности   Страховщика   в   объеме,   обеспечивающем   выполнение
Страховщиком обязательств по заключенным  им  договорам  обязательного
медицинского   страхования   граждан.  Страховщик  принимает  на  себя
обязательства использовать полученные денежные средства в соответствии
с их целевым назначением и условиями настоящего договора.
     2. Фонд обязуется:
     а) на    основании    представленных    Страховщиком    договоров
обязательного  медицинского страхования граждан ежемесячно производить
расчет подушевых нормативов финансирования  Территориальной  программы
обязательного медицинского страхования населения Республики Мордовия;
     б) ежемесячно  пересматривать  подушевые нормативы финансирования
обязательного медицинского страхования и в течение ____ дней  доводить
их до сведения Страховщика;
     в) ежемесячно,  не  позднее  первых  10  рабочих   дней   месяца,
производить   расчет   средств,   предназначенных   для   ведения  дел
Страховщиком,  исходя  из  численности  застрахованных  по   договорам
обязательного   медицинского  страхования  и  действующего  норматива,
утвержденного решением Правления Фонда;
     г) при  недостатке  у  Страховщика  средств на оплату медицинской
помощи   по   договорам   обязательного    медицинского    страхования
предоставлять  ему  субвенцию  в  течение  10  дней после получения от
Страховщика обоснования потребности в дополнительных средствах;
     д) ежемесячно,  не  позднее  ____  дней,  перечислять Страховщику
денежные   средства   для   оплаты   медицинских   услуг,    оказанных
застрахованным,   и   ведения   дел   по   обязательному  медицинскому
страхованию;
     е) покрывать  Страховщику  ____ процентов недостающих средств при
установлении специалистами Фонда  объективных  причин  для  недостатка
финансовых   средств   у  Страховщика  на  оплату  медицинской  помощи
застрахованным;
     ж) предоставлять  тарифы  Страховщику  на  медицинские  услуги (и
дополнения или изменения к ним),  входящие в Территориальную программу
обязательного  медицинского страхования населения Республики Мордовия,
или коэффициенты индексации тарифов не  позднее  ____  дней  после  их
утверждения;
     з) предоставлять Страховщику согласованную информацию,  связанную
с обеспечением обязательного медицинского страхования,  по территории,
где действует Страховщик,  в течение десяти дней с момента запроса, но
не чаще одного раза в квартал;
     и) предоставлять Страховщику на платной основе по ценам  не  выше
себестоимости   всю   необходимую   для   осуществления  обязательного
медицинского страхования документацию в течение _____ дней  с  момента
официального обращения;
     к) предоставлять Страховщику информацию о поступлении платежей за
неработающее  население,  со  страхователями которого Страховщик имеет
действующие договора страхования.
     3. Страховщик обязуется:
     а) осуществлять обязательное медицинское  страхование  граждан  с
соблюдением   действующего   законодательства,   Правил  обязательного
медицинского  страхования  населения  Республики  Мордовия  и   других
утвержденных в установленном порядке нормативных документов;
     б) оплачивать по согласованным в  установленном  порядке  тарифам
медицинские   услуги,   предусмотренные   Территориальной   программой
обязательного медицинского страхования населения Республики Мордовия;
     в) осуществлять  контроль  объема  и  качества медицинских услуг,
оказанных  застрахованным,  в  соответствии  с   нормативными   актами
Российской   Федерации   и   Республики  Мордовия.  Плановые  проверки
осуществляются не реже одного раза в 6 месяцев;
     г)  ежемесячно  представлять  в  Фонд  реестр  счетов медицинских
учреждений; (В   редакции   Постановления   Правительства   Республики
Мордовия от 16.08.2004 г. N 317)
     д) обеспечивать   возможность   специалистам  Фонда  осуществлять
проверки и (или) ознакомление с деятельностью, связанной с исполнением
данного договора. Плановые проверки проводятся ежеквартально;
     е) предоставлять Фонду сведения  о  застрахованных  контингентах,
использовании   средств   обязательного  медицинского  страхования  по
утвержденным в установленном порядке отчетным  формам  в  утвержденные
сроки;
     ж) сообщать  Фонду  в  трехдневный  срок  о  намерении   досрочно
прекратить  договор обязательного медицинского страхования,  а также о
договорах, действие которых прекращено.
     4. Стороны  обязуются  обмениваться информацией о недостатках при
оказании  медицинской  помощи  медицинскими  учреждениями   в   рамках
обязательного медицинского страхования и координировать их устранение.
     5. Максимальная ответственность  Страховщика  по  индивидуальному
риску    (стоимость    медицинской   помощи,   оказанной   конкретному
застрахованному в течение срока действия договора) не определяется.
     6. Окончательный  расчет  по закончившемуся договору производится
не позднее ____________________ после его окончания.
                   (срок)

                      II. Ответственность сторон

     7. При  установлении  специалистами  Фонда нарушений Страховщиком
требований Правил  обязательного  медицинского  страхования  населения
Республики Мордовия в части оплаты медицинской помощи застрахованным и
Положения о порядке оплаты медицинской помощи,  оказываемой  населению
Республики   Мордовия   по   Территориальной  программе  обязательного
медицинского страхования населения Республики Мордовия услуг в системе
обязательного  медицинского страхования,  Фонд взыскивает со страховой
медицинской организации штраф в размере _____________________________.
     8. При    установлении   специалистами   Фонда   необоснованности
получения субвенции или ее использования,  Страховщик уплачивает Фонду
штраф в размере ____% субвенции, но не ниже 100% выданной субвенции.
     9. Страховщик уплачивает Фонду за превышение расходов на  ведение
дела  по  обязательному медицинскому страхованию штраф в размере ____%
объема перерасходованных средств.
     10. За   несвоевременное   предоставление   в   Фонд  информации,
предоставление которой входит  в  обязанности  Страховщика,  последний
уплачивает  Фонду  пеню  в  размере  ____ минимальных зарплат текущего
месяца за каждый день просрочки соответствующего документа.
     11. При    выявлении   граждан,   не   подлежащих   обязательному
медицинскому страхованию,  но  застрахованных  Страховщиком,  а  также
застрахованных граждан,  у которых данные паспорта и страхового полиса
не соответствуют приведенным в базе данных застрахованного  населения,
оплата медицинских услуг,  оказанных таким гражданам,  прекращается, а
финансовые средства,  направленные  Страховщику  на  эти  цели  ранее,
компенсируются за счет средств, предназначенных Страховщику на ведение
дела.
     12. Страховщик выплачивает штрафы и восстанавливает необоснованно
выплаченные суммы из собственных средств.

        III. Срок действия договора и порядок его прекращения

     13. Срок действия договора с 200__ г. по 31.12.200__ года.
     14. Договор  считается  пролонгированным  на  двенадцать месяцев,
если ни одна из сторон не заявит о его прекращении не позднее,  чем за
______________ до конца срока.
     15. Настоящий договор прекращается в случаях:
     истечения срока действия договора;
     ликвидации одной из сторон;
     принятия судом решения о признании договора недействительным.
     16. Договор может быть прекращен досрочно:
     по соглашению сторон, совершенному в письменной форме;
     по инициативе  Фонда  в  случае  нарушения  Страховщиком  условий
настоящего договора (односторонний отказ от исполнения обязательств);
     по инициативе  Страховщика  в  случае  нарушения  Фондом  условий
настоящего договора.
     При досрочном   прекращении   договора    сторона,    выступающая
инициатором,  извещает  об  этом  противоположную  сторону за месяц до
предполагаемого срока прекращения в письменном виде.

                          IV. Прочие условия

     17. Стороны принимают все  меры  к  разрешению  спорных  вопросов
путем  переговоров.  Все  неурегулированные  между  сторонами споры по
настоящему   договору   рассматриваются   в   порядке,   установленном
действующим законодательством.
     18. Настоящий  договор  составлен  в  двух  экземплярах,  имеющих
одинаковую юридическую силу:  один экземпляр находится у Фонда, другой
- у Страховщика.

                   V. Юридические   адреса   сторон

Фонд: _______________________         Страховщик:_____________________
_____________________________         ________________________________
_____________________________         ________________________________
М.П.                                  М.П.

"___"_____________ 200_ г.            "___"_____________ 200_ г.



                                         ПРИЛОЖЕНИЕ N 2
                                         к Правилам обязательного
                                         медицинского страхования
                                         населения Республики Мордовия

                           ТИПОВОЙ ДОГОВОР
          на предоставление лечебно-профилактической помощи
                 (медицинских услуг) по обязательному
                       медицинскому страхованию

     (В редакции Постановления Правительства Республики Мордовия
                       от 16.08.2004 г. N 317)

     г. Саранск                                "___" _________ 200_ г.

______________________________________________________________________
                      (наименование организации)
именуемый далее "Страховщик", действующий на основании лицензии N ____
от ________________, в лице __________________________________________
______________________________________________________________________
                 (должность, фамилия, имя, отчество)
действующего на  основании  Устава,  с  одной  стороны,  и медицинское
учреждение ___________________________________________________________
                                (наименование)
______________________________________________________________________
в дальнейшем именуемое "Учреждение", действующее на основании лицензии
N______ от "___"______________ г., выданной _________________________,
в лице _______________________________________________________________
                 (должность, фамилия, имя, отчество)
действующего на  основании  Устава  _______________________,  с другой
стороны, заключили настоящий договор о следующем:

                         I. Предмет договора

     1. Страховщик поручает,  а Учреждение берет на себя обязательство
оказывать    лечебно-профилактическую    помощь   в   соответствии   с
Территориальной  программой  обязательного  медицинского   страхования
населения  Республики  Мордовия и разрешенными ему видами деятельности
гражданам,  которым  Страховщиком  выдан  страховой  полис  (далее   -
застрахованным).  Учреждение оказывает лечебно-профилактическую помощь
и иным гражданам,  имеющим направления от Страховщика. Данные граждане
пользуются правами застрахованных в объеме, указанном в направлении.

                II. Объем, качество, порядок оказания
                   лечебно-профилактической помощи

     2. Учреждение обязано оказывать лечебно-профилактическую помощь в
соответствии  с  установленными  для  данного  учреждения требованиями
(медико-экономические  стандарты,  стандарты  оснащенности   и   др.),
утвержденными Министерством здравоохранения Республики Мордовия.
     3. Учреждение оказывает  застрахованным  лечебно-профилактическую
помощь  в  соответствии  с  Территориальной  программой  обязательного
медицинского страхования населения Республики Мордовия и лицензией  на
оказание  медицинской  помощи по заявленным профилям и специальностям.
Учреждение оказывает лечебно-профилактическую помощь в соответствии  с
режимом, согласованным со Страховщиком.
     4. Учреждение обязано информировать застрахованных о бесплатности
для них медицинской помощи, оказываемой в рамках настоящего Договора.
     5. При невозможности оказать  медицинскую  помощь  согласованного
вида,   объема   и/или  стандарта  Учреждение  обязано  за  свой  счет
обеспечить застрахованных помощью в другом медицинском учреждении  или
путем привлечения соответствующего специалиста.
     О невозможности оказания медицинской помощи установленного  вида,
объема и/или стандарта Учреждение немедленно извещает Страховщика.
     6. Учреждение  должно  поставить  в  известность  Страховщика   о
возникших   обстоятельствах,   которые   могут  привести  к  нарушению
требований стандартов,  сокращению  вида,  объема  и  изменению  срока
оказываемой лечебно-профилактической помощи.
     7. При невозможности Учреждением выполнить требования пунктов  2,
3,   настоящего   Договора  Страховщик  вправе  по  своему  усмотрению
перевести  застрахованных  для  оказания  им  лечебно-профилактической
помощи в другое медицинское учреждение или пригласить соответствующего
специалиста    для    оказания     лечебно-профилактической     помощи
застрахованному контингенту в Учреждении.
     8. После   расторжения   договора   обязательного    медицинского
страхования  граждан  Страховщик  в письменном виде в трехдневный срок
извещает Учреждение об  этом  и  уведомляет  о  признании  полисов  по
данному   договору   недействительными.   Страховщик  обязан  оплатить
медицинскую помощь лицам,  лечение которых начато  в  период  действия
договора.
     9. Учреждение обязано  предоставлять  Страховщику  информацию  по
утвержденным в установленном порядке формам отчетности.

                   III. Численность застрахованных

     10. Численность  застрахованных составляет _____________ человек.
Страховщик  без  согласия   Учреждения   вправе   изменить   указанную
численность не более, чем на 2 процента.
     11. О  всех  изменениях  численности  застрахованных   Страховщик
извещает Учреждение.
     12. Страховщик   обязан   представлять   Учреждению   необходимые
сведения о застрахованных.

                IV. Стоимость работ и порядок расчетов

     13. Страховщик    оплачивает   лечебно-профилактическую   помощь,
оказываемую  Учреждением  застрахованным,  по  тарифам,   утвержденным
межведомственной согласительной комиссией по тарифам, и в соответствии
с  Положением  о  порядке  оплаты  медицинской   помощи,   оказываемой
населению    Республики    Мордовия   по   Территориальной   программе
обязательного медицинского страхования населения Республики Мордовия.
     14. Расчеты   осуществляются  путем  оплаты  Страховщиком  счетов
Учреждения.  Учреждение представляет Страховщику все  необходимые  для
производства  расчетов  документы  в  первые пять рабочих дней месяца,
следующего за отчетным.

                             V. Контроль

     15.  Страховщик контролирует соответствие оказываемой Учреждением
лечебно-профилактической  помощи  требованиям  настоящего  договора на
основании   действующих   нормативных   актов,   Положения  о  порядке
проведения  контроля  объемов и качества оказания медицинской помощи в
медицинских  учреждениях  Республики  Мордовия,  работающих  в системе
обязательного медицинского страхования. (В    редакции   Постановления
Правительства Республики Мордовия от 16.08.2004 г. N 317)
     16. Контроль объема и качества медицинской помощи  осуществляется
путем   проверок,   проводимых  представителем  Страховщика.  Проверка
осуществляется по мере необходимости,  но не реже одного раза в  шесть
месяцев.    Результаты    проверки   оформляются   актом   экспертизы,
подписываемым представителями Страховщика и Учреждения.
     17. При  несогласии  с  выводами  проверки  Учреждение  вправе  в
14-дневный срок обратиться в Межведомственную комиссию  по  экспертизе
качества медицинской помощи для проведения независимой экспертизы.
     18. Учреждение  обязано  обеспечить  представителю   Страховщика,
осуществляющему   проверку,  свободное  ознакомление  с  деятельностью
Учреждения, связанной с исполнением данного Договора.

                      VI. Ответственность сторон

     19. Учреждение несет ответственность в соответствии с  Положением
о   порядке   оплаты   медицинских   услуг   в  системе  обязательного
медицинского страхования.
     20.  В случае предоставления Учреждением застрахованным гражданам
медицинских  услуг  ненадлежащего  объема  и  качества, подтвержденных
актами  экспертизы, Учреждение уплачивает Страховщику штраф в размере,
предусмотренном  действующими нормативными актами (Положение о порядке
оплаты  медицинской  помощи, оказываемой населению Республики Мордовия
по  Территориальной  программе обязательного медицинского страхования,
Положение  о  порядке  проведения контроля объемов и качества оказания
медицинской  помощи  в  медицинских  учреждениях  Республики Мордовия,
работающих в системе обязательного медицинского страхования).       (В
редакции     Постановления     Правительства    Республики    Мордовия
от 16.08.2004 г. N 317)
     21. Страховщик  имеет  право требовать в установленном порядке от
Учреждения возмещения ущерба,  причиненного застрахованному гражданину
по вине Учреждения или его работника.
     22. При разглашении одной из  сторон  конфиденциальных  сведений,
при  условии,  что  указанные  сведения  были  известны  ей в качестве
таковых, виновная сторона обязана возместить другой стороне понесенные
ей в связи с этим убытки.

                     VII. Уведомление и сообщение

     23. Все  уведомления и сообщения,  направляемые сторонами в связи
исполнением настоящего Договора,  должны  быть  сделаны  в  письменной
форме.
     24. Стороны обязуются незамедлительно извещать друг друга о  всех
изменениях своих адресов и реквизитов.

                VIII. Изменение и прекращение договора

     25. Условия   настоящего   Договора   могут   быть   изменены  по
письменному соглашению сторон.
     26. Договор  может быть прекращен по истечению срока действия или
досрочно.
     27. Досрочное  прекращение  Договора  возможно  при  неисполнении
одной из  сторон  своих  обязательств  или  по  соглашению  сторон.  О
намерении  досрочного  прекращения  договора стороны обязаны уведомить
друг друга не менее чем за 30 дней до предполагаемой даты  прекращения
договора.

                      IX. Срок действия договора

     28. Настоящий  Договор  вступает  в  силу  со  дня подписания его
сторонами и действует до 31.12.200_ года.
     29. Действие  Договора продлевается на следующий календарный год,
если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за 30 дней  до  его
окончания.

                          X. Прочие условия

     30. По вопросам,  не предусмотренным настоящим Договором, стороны
руководствуются законодательством Российской Федерации.
     31. Настоящий  договор  составлен  в  двух  экземплярах,  имеющих
одинаковую юридическую силу;  один экземпляр находится у  Страховщика,
другой - у Учреждения.

                    XI. Юридические адреса сторон
Страховщик
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________


Учреждение
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

К настоящему Договору прилагаются:
     1. Территориальная    программа    обязательного     медицинского
страхования населения Республики Мордовия.
     2. Согласованный режим работы Учреждения.
     3. Соглашение о тарифах.
     4. Перечень видов и объемов медицинской помощи.


     Страховщик:                          Учреждение:

     М.П.                                 М.П.

     "__"_________ 200_ г.                "__"_________ 200_ г.