Постановление Правительства Пермского края от 22.12.2006 № 99-п

риложение 4
                                              к Правилам обязательного
                                              медицинского страхования
                                              Пермского края


                           ДОГОВОР N _____                           
    на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских    
           услуг) по обязательному медицинскому страхованию           

 г. Пермь                                   "____" __________ 200__ г.
                                                                      
______________________________________________________________________
       (полное наименование страховой медицинской организации)       
именуем____ в  дальнейшем  "Страховщик",  действующ____  на  основании
лицензии N _______ от "___" _________ 200__ г.,  выданной  Федеральной
службой страхового надзора, в лице ___________________________________
____________________________________________________________________,
            (должность, Ф.И.О. лица, подписавшего договор)            
действующ___  на основании __________________________, с одной стороны
и ___________________________________________________________________,
именуемое в дальнейшем "Учреждение", действующее на основании лицензии
N  _______ от "____" ____________ г.,  выданной Федеральной службой по
надзору  в  сфере  здравоохранения  и  социального  развития,  в  лице
_____________________________________________________________________,
            (должность, Ф.И.О. лица, подписавшего договор)
с другой стороны, далее также именуемые "Стороны", заключили настоящий
договор о нижеследующем:

                         1. Предмет договора                         

     Предметом настоящего договора является предоставление Учреждением
лечебно-профилактической  помощи  (медицинских  услуг)  застрахованным
Страховщиком гражданам (далее - застрахованные граждане) по  Программе
государственных  гарантий оказания населению Пермского края бесплатной
медицинской помощи в объеме и на  условиях  территориальной  Программы
обязательного  медицинского  страхования  населения  Пермского  края и
оплата ее Страховщиком.

                       2. Обязательства сторон                       

     2.1. Учреждение обязуется:
     2.1.1. Оказывать     застрахованным     Страховщиком    гражданам
лечебно-профилактическую помощь (медицинские услуги)  в  объеме  и  на
условиях    территориальной   Программы   обязательного   медицинского
страхования  населения  Пермского  края,  предусмотренных   Программой
государственных  гарантий оказания населению Пермского края бесплатной
медицинской  помощи  на  соответствующий   год,   в   соответствии   с
требованиями утвержденных в установленном порядке медико-экономических
стандартов  по  пролицензированным   видам   помощи   и   в   пределах
согласованных объемов, размещенных в Учреждении на соответствующий год
уполномоченным органом (комиссией)  в  соответствии  с  постановлением
Правительства Российской Федерации от 06 мая 2003 г. N 255.
     2.1.2. Оказывать лечебно-профилактическую  помощь  застрахованным
гражданам  в  период  действия  страховых  полисов,  выданных согласно
Порядку  движения  и  учета  страховых  медицинских  полисов  ОМС   на
территории Пермского края.
     2.1.3. Информировать застрахованных граждан  о  порядке  оказания
лечебно-профилактической   помощи   (медицинских   услуг)   в   рамках
настоящего договора.
     2.1.4. При    невозможности    оказать   застрахованному   помощь
надлежащим образом  в  объеме,  предусмотренном  настоящим  договором,
обеспечить   оказание   застрахованному   требуемой  помощи  в  другом
медицинском учреждении,  действующем  в  системе  ОМС,  либо  привлечь
специалистов   соответствующего  профиля  и  квалификации.  Оплату  за
лечение в другом учреждении обеспечивает Страховщик в  соответствии  с
действующим  Положением  о порядке оплаты медицинской помощи в системе
ОМС,  утвержденным краевой  согласительной  комиссией  по  тарифам  на
медицинские услуги в системе ОМС.
     2.1.5. В  трехдневный  срок  в  письменном   виде   поставить   в
известность  Страховщика  о  возникших обстоятельствах,  которые могут
привести к сокращению видов,  объемов и  изменению  условий  и  сроков
оказания    лечебно-профилактической   помощи   (медицинских   услуг),
предусмотренной настоящим договором.
     2.1.6. В   случае   изменения  перечня  пролицензированных  видов
медицинской помощи,  оказываемых  в  Учреждении,  изменения  структуры
Учреждения  в течение _____ рабочих дней с момента возникновения таких
изменений предоставлять Страховщику:
     копию новой лицензии Учреждения со всеми приложениями;           
     сведения об  изменении  объемов  лечебно-профилактической  помощи
(медицинских услуг) по ОМС;
     копии приказов (распоряжений) соответствующего органа  управления
здравоохранением  или  иного полномочного органа о создании/ликвидации
отделений и служб Учреждения.
     2.1.7. Формировать  в  установленном  порядке  реестры и счета за
оказанную лечебно-профилактическую помощь.
     2.1.8. Ежемесячно  в срок до _______ числа месяца текущего месяца
и до _________ числа  месяца,  следующего  за  отчетным,  представлять
Страховщику  для  оплаты  и  проведения последующего вневедомственного
контроля  качества  медицинской  помощи  счета  оказанной  медицинской
помощи  в  соответствии  с  действующим  на  момент  их  представления
Положением о порядке оплаты медицинской помощи в системе обязательного
медицинского    страхования,   утвержденным   краевой   согласительной
комиссией по тарифам на медицинские услуги в системе ОМС.
     Реестры, предъявленные    после   истечения   шестидесяти   дней,
следующих за датой окончания оказания лечебно-профилактической  помощи
(медицинской услуги), последующей оплате Страховщиком не подлежат.
     Возврат Учреждению  ненадлежащим  образом  оформленных  счетов  и
реестров  на  дооформление  автоматически  влечет за собой задержку их
оплаты на количество дней их дооформления.
     2.1.9. Обеспечивать  целевое и рациональное использование средств
ОМС  в  соответствии  с   требованиями   законодательства   Российской
Федерации,  нормативными правовыми актами Пермского края, действующими
в системе ОМС,  в соответствии со статьями расходов,  предусмотренными
территориальной   Программой  обязательного  медицинского  страхования
населения Пермского края,  действующими тарифами на медицинские услуги
в системе ОМС на территории Пермского края.
     2.1.10. Проводить  все  финансовые  операции  по   зачислению   и
использованию средств ОМС с расчетного (текущего) счета ОМС и вести по
средствам  ОМС  раздельный  бухгалтерский  учет   в   соответствии   с
требованиями действующего законодательства Российской Федерации.
     2.1.11. Отражать в  регистрах  бухгалтерского  учета  в  качестве
кредиторской  задолженности Учреждения перед Страховщиком суммы затрат
Учреждения  на  оказание  медицинской  помощи   по   ОМС,   оплаченные
Страховщиком  и  признанные  впоследствии  не  подлежащими  оплате  по
результатам вневедомственного контроля качества медицинской  помощи  в
соответствии с актами Страховщика.
     2.1.12. В целях подтверждения достоверности данных,  включенных в
реестр  оказанной  медицинской помощи,  беспрепятственно предоставлять
экспертам   Страховщика,   равно   как   и   экспертам,   направленным
Страховщиком,  первичную  медицинскую документацию,  а также создавать
условия для проведения проверки деятельности Учреждения,  связанной  с
исполнением настоящего договора.
     2.1.13. Представлять  информацию,  необходимую  Страховщику   для
проведения  вневедомственного контроля качества медицинской помощи,  в
течение двух рабочих дней с момента получения запроса от Страховщика.
     2.1.14. Представлять  отчетность  по системе ОМС в соответствии с
требованиями  действующего  законодательства   Российской   Федерации,
Пермского края.
     2.2. Страховщик обязуется:                                       
     2.2.1. Оплачивать  медицинскую  помощь,  оказанную Учреждением по
настоящему  договору   гражданам,   застрахованным   Страховщиком   по
обязательному медицинскому страхованию:
     в соответствии с действующими на момент оплаты законами  и  иными
нормативными  правовыми актами Российской Федерации,  законами и иными
нормативными правовыми актами Пермского края;
     в соответствии  с  решениями  краевой  согласительной комиссии по
тарифам на медицинские услуги в системе ОМС;
     в пределах   задания,   утвержденного   на   соответствующий  год
уполномоченным органом (комиссией)  в  соответствии  с  постановлением
Правительства  Российской  Федерации  от  06  мая  2003  г.  N  255  и
Программой государственных гарантий оказания населению Пермского  края
бесплатной  медицинской  помощи  на  очередной  финансовый год (п.13.1
настоящего договора).
     2.2.2. В  случае  расторжения договора обязательного медицинского
страхования или настоящего  договора  оплатить  оказанную  медицинскую
помощь  застрахованным  гражданам,  лечение  которых  начато  в период
действия соответствующего договора.

                    3. Численность застрахованных                    

     Численность граждан,  застрахованных  Страховщиком   по   ОМС   в
соответствии   с  действующими  Правилами  обязательного  медицинского
страхования Пермского края,  закрепленных за Учреждением для получения
амбулаторно-поликлинической  помощи  на  момент  заключения  договора,
составляет ________________ человек.

      4. Стоимость работ (медицинских услуг) и порядок расчетов      

     4.1. Стоимость   лечебно-профилактической   помощи   (медицинских
услуг),  оказанных Учреждением по настоящему договору, устанавливается
в  соответствии  с  тарифами,  утвержденными  краевой   согласительной
комиссией по тарифам на медицинские услуги в системе ОМС.
     4.2. Оплата лечебно-профилактической помощи (медицинских  услуг),
оказанных    Учреждением    по   настоящему   договору,   производится
Страховщиком в соответствии с действующим на момент оплаты  Положением
о  порядке  оплаты  медицинской  помощи  в  системе ОМС,  утвержденным
краевой согласительной комиссией по тарифам на  медицинские  услуги  в
системе  ОМС,  в  пределах  согласованных  объемов  (п.13.1 настоящего
договора) и в соответствии с  действующим  на  момент  оплаты  Законом
Пермского края от 24 ноября 2006 г.  N 25-КЗ "О порядке финансирования
территориальной Программы обязательного медицинского страхования".
     4.3.    Оплата    лечебно-профилактической    помощи,   оказанной
Учреждением  застрахованным  гражданам,  производится  Страховщиком по
схеме
____________________________________________________________________
    ("аванс - окончательный расчет", "по фактически предъявленным  
  счетам и реестрам" - указывается одна из выбранных сторонами схем)
путем перечисления  средств на счет Учреждения,  указанный в настоящем
договоре,  на  основании  представленных   им   счетов   и   реестров,
сформированных  в  соответствии  с  условиями  настоящего договора,  в
следующем порядке:
     4.3.1. Оплата по схеме "аванс - окончательный расчет":
     4.3.1.1. В срок до _________  числа  текущего  месяца  Учреждению
перечисляется    Страховщиком    аванс    на    следующий   месяц   за
амбулаторно-поликлиническую  помощь  в  размере  _______%  от   суммы,
рассчитанной  исходя  из суммы реестров за амбулаторно-поликлиническую
помощь,  фактически  оплаченных  Учреждению  Страховщиком  за   месяц,
предшествующий месяцу, в котором производится перечисление аванса.
     4.3.1.2. Окончательный  расчет   за   амбулаторно-поликлиническую
помощь,  оказанную  Учреждением  за  отчетный  месяц,  производится  в
месяце,  следующем  за  отчетным,  на  основании  счетов  и   реестров
Учреждения  в  течение  _____  банковских  дней  с момента поступления
соответствующих счетов  и  реестров  Учреждения,  прошедших  первичную
медико-экономическую экспертизу,  с учетом аванса,  ранее выплаченного
Страховщиком   Учреждению   на   месяц,   по   которому   производится
окончательный расчет.
     4.3.1.3. В срок до  ________  числа  текущего  месяца  Страховщик
перечисляет Учреждению аванс в размере _______% от суммы, рассчитанной
исходя  из  суммы  реестров  за  стационарную  и  стационарозамещающую
лечебно-профилактическую   помощь,  фактически  оплаченной  Учреждению
Страховщиком за месяц,  предшествующий месяцу,  в котором производится
перечисление аванса.
     4.3.1.4. Окончательный     расчет     за      стационарную      и
стационарозамещающую    лечебно-профилактическую   помощь,   оказанную
Учреждением за отчетный месяц,  производится в  месяце,  следующем  за
отчетным,  в  течение  ______  банковских  дней  с момента поступления
счетов и реестров Учреждения, прошедших первичную медико-экономическую
экспертизу,   с   учетом   аванса,   ранее  выплаченного  Страховщиком
Учреждению на месяц, по которому производится окончательный расчет.
     4.3.1.5. В   случае  несвоевременного  представления  Учреждением
счетов и/или реестров за отчетный месяц Страховщик вправе  задерживать
перечисление   следующего   аванса  и/или  окончательного  расчета  по
стационарной  и  стационарозамещающей  медицинской  помощи  и/или   по
амбулаторно-поликлинической   помощи   на   количество  дней  задержки
предоставления вышеуказанных счетов и/или реестров.
     Момент получения  счетов и реестров Учреждения устанавливается по
дате их регистрации у Страховщика.
     4.3.2. Оплата  по  схеме  "по  фактически  предъявленным счетам и
реестрам":
     Страховщик оплачивает    счета   и   реестры   за   стационарную,
стационарозамещающую и амбулаторно-поликлиническую  помощь,  оказанную
Учреждением застрахованным гражданам,  в течение _____ банковских дней
с момента получения счета и реестров Учреждения,  прошедших  первичную
медико-экономическую экспертизу.
     4.4. В  случае  установления  Страховщиком  в   ходе   проведения
проверок  деятельности  Учреждения  недопустимых отклонений по случаям
оказания медицинской помощи,  а также  приписок  по  ранее  оплаченным
Страховщиком реестрам (внесение в реестры случаев оказания медицинской
помощи,  не  подлежащих  оплате  по  настоящему  договору)  суммы,  не
подлежавшие  оплате,  удерживаются Страховщиком при последующей оплате
медицинской помощи по настоящему договору.
     4.5. В   случае   нехватки   у   Страховщика  средств  на  оплату
лечебно-профилактической помощи и при условии обоснованного превышения
объемов оказанной помощи Страховщик обращается в Пермский краевой фонд
ОМС за субвенцией и оплачивает такую помощь в течение трех  банковских
дней  с  момента  поступления  средств субвенции от Пермского краевого
фонда   ОМС.   В   этом   случае    задержка    оплаты    Страховщиком
лечебно-профилактической помощи просрочкой не является.
     4.6. Стороны обязуются ежеквартально в течение месяца, следующего
за   отчетным   кварталом,   производить  сверку  выполненных  объемов
медицинской помощи и финансовых средств, направленных на их оплату. По
результатам  сверки оформляется акт.  На основании акта сверки Стороны
ежеквартально до  тридцатого  числа  месяца,  следующего  за  отчетным
кварталом,  утверждают  изменения  к согласованным объемам медицинской
помощи (п.13.1 настоящего договора).

                             5. Контроль                             

     5.1. Страховщик  осуществляет  контроль  выполнения   Учреждением
условий настоящего договора путем проведения проверки объема, сроков и
качества оказываемой медицинской помощи по настоящему договору.
     5.2. Страховщик контролирует соответствие оказываемой Учреждением
лечебно-профилактической помощи  требованиям  настоящего  договора  на
основании действующих нормативных правовых актов Российской Федерации,
нормативных правовых актов и методических документов Пермского края, в
том числе путем проведения вневедомственного контроля качества случаев
оказания медицинской помощи,  включенных в реестры Учреждения, по мере
необходимости,  а  также  путем  проведения вневедомственного контроля
качества медицинской  помощи,  оказанной  застрахованным  Страховщиком
гражданам,  в соответствии с действующим Положением о вневедомственном
контроле  качества  медицинской   помощи   в   системе   обязательного
медицинского страхования на территории Пермского края.
     5.3. Страховщик осуществляет проверки по мере  необходимости,  но
не реже одного раза в _______________. Результаты проверки оформляются
в соответствии с действующим на момент проведения проверки  Положением
о  вневедомственном  контроле  качества  медицинской  помощи в системе
обязательного медицинского страхования на территории Пермского края.
     5.4. При   несогласии   Учреждения  с  выводами  проверки  оно  в
десятидневный срок вправе обратиться для рассмотрения спорного вопроса
в:
     Пермский краевой фонд ОМС;                                       
     орган управления здравоохранением;                               
     арбитражный суд.                                                 
     5.5. Учреждение  обязано  обеспечить  представителям Страховщика,
осуществляющим  проверку,  свободное  ознакомление   с   деятельностью
Учреждения, связанной с исполнением данного договора.
     5.6. Контроль  использования  Учреждением  средств  обязательного
медицинского   страхования  осуществляется  в  порядке,  установленном
нормативными  правовыми  актами   Федерального   фонда   обязательного
медицинского страхования.

                      6. Ответственность сторон                      

     6.1. За несвоевременную оплату медицинских услуг, предусмотренных
настоящим  договором,  по  вине  Страховщика   Страховщик   уплачивает
Учреждению пеню в размере _____________%  просроченной суммы за каждый
день просрочки.  Уплата пени не освобождает Страховщика от  выполнения
основного платежа.
     6.2. В  случае  несвоевременного  предоставления  информации   по
пунктам 2.1.5,  2.1.6,  2.1.12,  2.1.13,  2.1.14,  8.2,  8.3, 8.4, 8.5
настоящего  договора  сторона,  допустившая  задержку   предоставления
информации,  уплачивает стороне, которой она была обязана предоставить
информацию,  пеню в размере 1/10 минимального  размера  оплаты  труда,
установленного   на   момент  предъявления  претензии  для  исчисления
платежей  по  гражданско-правовым  обязательствам,  за   каждый   день
просрочки.
     6.3. В  случае  необоснованного  отказа  в   предоставлении   или
предоставления  Учреждением  застрахованному  лицу  медицинских  услуг
ненадлежащего объема и качества,  подтвержденных актами экспертизы,  а
также    невыполнения    условий    оказания    медицинской    помощи,
предусмотренных территориальной Программой обязательного  медицинского
страхования  населения  Пермского  края,  Страховщик не оплачивает или
частично  оплачивает  лечебно-профилактическую  помощь  Учреждения  по
настоящему  договору.  Размер неоплачиваемой или частично оплачиваемой
суммы в этом  случае  устанавливается  Перечнем  нарушений  договорных
обязательств при оказании медицинской помощи, в соответствии с которым
проводится уменьшение суммы оплаты, являющимся приложением к Положению
о  вневедомственном  контроле  качества  медицинской  помощи в системе
обязательного медицинского страхования на территории Пермского края.

 7. Обстоятельства, освобождающие от ответственности за частичное или 
       полное невыполнение обязательств по настоящему договору       

     7.1. Стороны  освобождаются  от  ответственности за частичное или
полное невыполнение обязательств  по  настоящему  договору,  если  оно
явилось следствием обстоятельств непреодолимой силы, а именно: военных
действий,  пожаров,  стихийных бедствий, законных действий полномочных
органов   государственной   власти,   местного   самоуправления,  если
названные  обстоятельства  непосредственно  повлияли   на   исполнение
настоящего договора.
     7.2. Сторона,  для которой создалась невозможность выполнить свои
обязательства  по  настоящему  договору,  должна  в  трехдневный  срок
уведомить об этом другую сторону с  указанием  времени  наступления  и
прекращения обстоятельств, препятствующих выполнению договора. Наличие
указанных   в   пункте   7.1   настоящего    договора    обстоятельств
подтверждается  справками,  выданными территориальными органами власти
по месту нахождения Сторон.

                      8. Уведомления и сообщения

     8.1. Все уведомления и сообщения,  направляемые Сторонами в связи
с  исполнением  настоящего договора,  должны быть сделаны в письменной
форме.
     8.2. Стороны  обязуются  незамедлительно  извещать  друг друга об
изменениях юридических адресов и банковских реквизитов.
     8.3. Учреждение  обязуется  извещать Страховщика о поступлении на
расчетный  счет  Учреждения  финансовых  средств,   перечисляемых   по
настоящему договору, в день поступления таких средств.
     8.4. Страховщик  обязуется  извещать  Учреждение  о  перечислении
финансовых средств по настоящему договору на расчетный счет последнего
в день отправления таких средств.
     8.5. Стороны   запрашивают   и  предоставляют  друг  другу  любую
информацию,  связанную с исполнением настоящего договора,  в  срок  не
позднее десяти дней с момента получения запроса.

            9. Порядок прекращения и расторжения договора            

     9.1. Настоящий договор может быть прекращен в случаях:           
     истечения срока действия договора;
     ликвидации одной из сторон договора.
     9.2. Настоящий договор может быть расторгнут любой  из  сторон  в
одностороннем порядке в следующих случаях:
     систематического (более   трех    месяцев)    невыполнения    или
недобросовестного   выполнения   Учреждением   своих  обязательств  по
настоящему договору;
     невыполнения или  недобросовестного выполнения Страховщиком своих
обязательств по настоящему договору;
     отзыва лицензии на ОМС у Страховщика;
     истечения срока  действия  (утраты  юридической  силы)   лицензии
Учреждения на право осуществления медицинской деятельности.
     9.3. При досрочном расторжении договора в  одностороннем  порядке
Сторона-инициатор  извещает об этом другую Сторону за тридцать дней до
предполагаемого срока прекращения (расторжения) договора в  письменном
виде с перечислением причин досрочного расторжения.

                      10. Срок действия договора                      

     10.1. Срок  действия  настоящего договора устанавливается с "___"
____________ 200___ г. по "____" ___________ 200__ г.
     10.2. Действие  настоящего  договора  продлевается  на  следующий
календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за
тридцать дней до истечения срока действия настоящего договора.

                      11. Дополнительные условия                      

     11.1. Порядок,  условия и сроки обработки реестров Учреждения,  а
также порядок обмена документами между Страховщиком и Учреждением  при
обработке   реестров   медицинской  помощи,  оказанной  застрахованным
Страховщиком  гражданам  по   настоящему   договору,   устанавливаются
Положением   о  порядке  оплаты  медицинской  помощи  в  системе  ОМС,
утвержденным  краевой   согласительной   комиссией   по   тарифам   на
медицинские  услуги  в  системе ОМС,  которое Стороны согласны считать
неотъемлемой частью настоящего договора.
     11.2. Стороны  согласны  считать  Перечень  нарушений  договорных
обязательств при оказании медицинской помощи, в соответствии с которым
проводится уменьшение суммы оплаты, являющийся приложением к Положению
о вневедомственном контроле  качества  медицинской  помощи  в  системе
обязательного  медицинского  страхования на территории Пермского края,
неотъемлемой частью настоящего договора.
     11.3. Стороны обязуются в процессе исполнения настоящего договора
не  разглашать  сведений,  составляющих  врачебную  тайну,  касающуюся
интересов застрахованных по ОМС граждан.
     11.4. При прекращении или досрочном расторжении договора  Стороны
производят  окончательный  расчет  и  производят  сверку  расчетов  не
позднее  тридцати  дней  после  прекращения  договорных  отношений   с
составлением   акта   сверки   расчетов,  подписываемого  полномочными
представителями Страховщика и Учреждения.
     11.5. В  случае  приостановления  лицензии  Учреждения  на  право
осуществления медицинской деятельности,  истечения срока ее  действия,
утраты  юридической  силы лицензии Страховщик не перечисляет авансовые
платежи  и  не  производит  окончательные  расчеты  с  Учреждением  до
получения новой лицензии или восстановления ее действия.
     11.6. При  приостановлении  действия  лицензии   Страховщика   на
осуществление  ОМС  выполнение  обязательств  по  настоящему  договору
приостанавливается на период до возобновления действия лицензии или ее
отзыва.
     11.7. Все споры между сторонами,  возникшие в процессе исполнения
условий настоящего договора,  разрешаются путем направления претензий,
рассматриваемых Сторонами в течение тридцати рабочих дней с момента их
получения.  При неразрешении в претензионном порядке споры разрешаются
арбитражным судом в установленном порядке.
     11.8. В  случае  изменения  норм  законодательства,  а также иных
нормативных  документов,  если  такие  изменения  повлекут   изменение
существенных условий настоящего договора, Стороны в десятидневный срок
с   момента   их   утверждения   обязуются   согласовать   и    внести
соответствующие изменения в настоящий договор.
     11.9. По  вопросам,  не  урегулированным   настоящим   договором,
Стороны   руководствуются   действующим  законодательством  Российской
Федерации,  законами и иными нормативными правовыми  актами  Пермского
края.
     11.10. Стороны   согласились   принимать    надлежащим    образом
оформленные документы,  передаваемые друг другу по факсимильной связи,
как подлинные.
     11.11. Настоящий  договор составлен в двух экземплярах (по одному
для каждой из сторон),  каждый из которых имеет одинаковую юридическую
силу.
     11.12. Все  приложения   к   настоящему   договору,   подписанные
Сторонами, являются неотъемлемыми частями настоящего договора.

               12. Адреса и банковские реквизиты сторон               

Страховщик:
Юридический адрес: ___________________________________________________
Почтовый адрес: ______________________________________________________
ИНН _________________ КПП ____________________________________________
ОКПО ________________ ОКАТО __________________________________________
Р/с ______________ в _________________________________________________
                                     наименование банка
к/с _________________ БИК ____________________________________________

Учреждение:
Полное наименование: _________________________________________________
______________________________________________________________________
Юридический адрес: ___________________________________________________
Почтовый адрес: ______________________________________________________
ИНН _________________ КПП ____________________________________________
ОКПО ________________ ОКАТО __________________________________________
Р/с ______________ в _________________________________________________
                                     наименование банка
к/с _________________ БИК ____________________________________________

                      13. Приложение к договору                      

     На момент  заключения  договора  Стороны  в  обязательном порядке
прилагают:
     13.1. Объемы медицинской помощи, оказываемой Учреждением в рамках
территориальной  Программы  обязательного   медицинского   страхования
населения Пермского края.
     13.2. Заверенные Страховщиком копии титульного листа и приложений
к лицензии Страховщика на осуществление ОМС.
     13.3. Заверенные Учреждением копии титульного листа и протокола к
лицензии Учреждения на осуществление медицинской деятельности.

                          14. Подписи сторон                          

СТРАХОВЩИК:                                   УЧРЕЖДЕНИЕ:
_________________________                     _______________________
"___" _________ 200__ г.                      "___"__________ 200__ г.

 М.П.                                          М.П.

                                              Приложение 5
                                              к Правилам обязательного
                                              медицинского страхования
                                              Пермского края


                               ПОРЯДОК                               
            движения и учета страховых медицинских полисов            
           обязательного страхования граждан на территории           
                            Пермского края                            
        (В редакции Постановления Правительства Пермского края
                      от 21.09.2007 г. N 214-п)

                          1. Общие положения                          

     1.1. Настоящий Порядок составлен в соответствии с Инструкцией  по
ведению  страхового  медицинского полиса,  утвержденной постановлением
Правительства Российской Федерации от  23  января  1992  г.  N  41,  и
обязателен   для  страховых  медицинских  организаций,  осуществляющих
обязательное медицинское страхование  на  территории  Пермского  края,
Страхователей  по  обязательному медицинскому страхованию работающих и
неработающих граждан на территории Пермского края.
     1.2. В   Пермском  крае  действует  страховой  медицинский  полис
обязательного страхования  граждан  единого  образца  (приложение  1).
Бланк страхового медицинского полиса обязательного страхования граждан
должен  соответствовать  Единым  требованиям   к   бланку   страхового
медицинского  полиса  обязательного  страхования граждан на территории
Пермского края (приложение 2).
     1.3. Выдачу    страхового   медицинского   полиса   обязательного
страхования  граждан  (далее  -   страховой   полис)   застрахованному
гражданину   осуществляет   СМО  или  Страхователь  в  соответствии  с
условиями договора обязательного медицинского страхования.

               2. Порядок оформления страховых полисов               

     2.1. Страховой полис оформляется на бланке установленного образца
с  применением оргтехники или от руки разборчивым почерком с указанием
следующих данных о застрахованном гражданине:
     фамилия, имя, отчество (полностью);
     год, дата и месяц рождения;
     пол;
     социальное положение (для неработающего населения);
     постоянное место работы (для работающего населения);
     адрес постоянного  места  проживания  (по  данным  регистрации  в
органах внутренних дел);
     дата, N договора обязательного медицинского страхования граждан;
     срок действия страхового полиса;
     дата выдачи страхового полиса.
     В страховом полисе должны быть также указаны полное наименование,
фактический адрес, телефон СМО.
     Страховой полис  в  обязательном  порядке  заверяется  печатью  и
подписью  (факсимиле)  уполномоченного   представителя   Страхователя,
печатью и подписью (факсимиле) уполномоченного представителя СМО.
     Каждому страховому полису присваивается  индивидуальный  номер  в
системе единой нумерации страховых полисов.
     При отсутствии хотя бы одного из  перечисленных  выше  реквизитов
страховой  полис является недействительным.  Исправления,  подчистки в
страховом полисе не допускаются.
     2.2. При  оформлении  страховых  полисов гражданам,  работающим в
учреждениях или организациях,  в отношении которых  в  соответствии  с
законодательством  Российской  Федерации  не  допускается  разглашение
полного адреса  постоянного  места  проживания  работников,  в  строке
"Адрес постоянного места проживания" указывается:
     наименование населенного пункта (города, поселка и т.п.);
     наименование муниципального образования;
     наименование улицы.
     Остальные данные   заносятся   в   соответствии   с  пунктом  2.1
настоящего Порядка.
     При формировании  сводной  базы данных по застрахованным в ПКФОМС
для категории застрахованных,  указанных в настоящем  пункте,  в  базу
данных заносится эта же информация.
     2.3. Страховые полисы оформляются  СМО  на  основании  специально
составленного списка застрахованных, предоставляемого Страхователем, а
в случае  осуществления  выбора  СМО  неработающим  гражданином  -  на
основании заявления установленной формы.
     При получении страхового полиса подпись застрахованного  ставится
в  обязательном  порядке  в  самом страховом полисе и ведомости выдачи
страховых полисов.
     Без подписи застрахованного полис является недействительным.
     2.4. На  основании  списка  застрахованных  и  ведомости   выдачи
страховых   полисов   СМО   формирует   локальную   базу   данных   на
застрахованных по ОМС граждан с использованием программного продукта в
формате файлов,  устанавливаемом ПКФОМС. СМО передает локальную базу в
ПКФОМС  в  порядке,  устанавливаемом  ПКФОМС,  в  сроки,  определенные
соответствующим договором о финансировании ОМС.
     2.5. Страховой полис действителен  на  период  действия  договора
обязательного    медицинского    страхования   работающих/неработающих
граждан,  а в случае выбора СМО неработающим гражданином - до  момента
замены  СМО  в  соответствии  с  Правилами  обязательного медицинского
страхования Пермского края.
     2.6. При   продлении   срока   действия   договора  обязательного
медицинского страхования работающих/неработающих граждан срок действия
страхового   полиса  продляется  на  срок  продления  соответствующего
договора уполномоченным представителем СМО при предъявлении страхового
полиса   в   СМО   лично  застрахованным  либо  через  уполномоченного
представителя  Страхователя  в   зависимости   от   условий   договора
обязательного медицинского страхования.
     При продлении  срока  действия  на  обратной  стороне  страхового
полиса проставляется штамп: (В  редакции  Постановления  Правительства
Пермского края от 21.09.2007 г. N 214-п)

"Продлен на период действия договора
N ____________ до "___" __________200__ г.
Представитель СМО: _______________________
______________________ Ф.,И.,О., подпись

 М.П."

     Подпись представителя СМО заверяется печатью СМО  в  обязательном
порядке.   Без  печати  СМО  отметка  о  продлении  страхового  полиса
недействительна.
     2.7. В    случае    замены    страхового    полиса,   признанного
недействительным по  основаниям,  указанным  в  пунктах  5.3.7,  5.3.8
настоящего  Порядка,  новый  страховой  полис  выдается гражданину без
взимания с него какой-либо платы.

       3. Порядок движения и учета страховых полисов, выданных       
                         работающим гражданам                         

     3.1. При  поступлении гражданина на постоянное место Страхователь
(работодатель) обязан обеспечить ему выдачу полиса  в  соответствии  с
условиями договора ОМС работающих граждан.
     3.2. Работающий гражданин при увольнении с места работы,  где ему
был  выдан  полис,  обязан  сдать  его Страхователю (работодателю),  а
Страхователь (работодатель) обязан получить полис и сдать  его  СМО  в
соответствии   с   условиями   договора   обязательного   медицинского
страхования  работающих  граждан.   СМО   в   свою   очередь   обязана
проинформировать   заинтересованное  медицинское  учреждение  в  срок,
определенный    соответствующим    договором     на     предоставление
лечебно-профилактической  помощи  (медицинских услуг) по обязательному
медицинскому страхованию.

       4. Порядок движения и учета страховых полисов, выданных       
                        неработающим гражданам                        

     4.1. Страховой   полис   неработающему   гражданину  выдается  на
основании договора обязательного медицинского страхования неработающих
граждан   и   заявления   о   выборе  (замене)  страховой  медицинской
организации,  оформленного в соответствии  с  Правилами  обязательного
медицинского страхования Пермского края.
     В зависимости от категории граждан страховой  полис  выдается  по
предъявлению документов, указанных ниже:
     4.1.1. Несовершеннолетнему гражданину в возрасте до  четырнадцати
лет страховой полис выдается уполномоченным представителем СМО лично в
руки   одному   из   родителей   несовершеннолетнего   гражданина   по
предъявлении паспорта одного из родителей (с отметкой о регистрации по
месту жительства в органах  внутренних  дел  по  месту  жительства  на
территории  Пермского края) и свидетельства о рождении ребенка или его
законному представителю  по  предъявлении  документов,  удостоверяющих
правомочия  законного представителя в соответствии с законодательством
Российской Федерации, и свидетельства о рождении ребенка.
     Выдача страхового   полиса   несовершеннолетнему   гражданину   в
возрасте до четырнадцати лет,  пребывающему в медицинском учреждении в
случае  отказа  от него родителей,  доме-интернате или ином учреждении
социальной  защиты,  производится  уполномоченным  представителем  СМО
лично  в  руки  законному  представителю  гражданина  по  предъявлении
документов,  удостоверяющих  правомочия  законного   представителя   в
соответствии с законодательством Российской Федерации.
     4.1.2. Гражданину  в   возрасте   шестнадцати   лет   и   старше,
обучающемуся  по  дневной  очной  форме  обучения в учебных заведениях
начального,  среднего   и   высшего   профессионального   образования,
страховой  полис  выдается  уполномоченным  представителем СМО лично в
руки по предъявлении паспорта (с  отметкой  о  регистрации  в  органах
внутренних  дел  по  месту  жительства на территории Пермского края) и
документа из учебного заведения, подтверждающего факт обучения.
     4.1.3. Несовершеннолетнему  гражданину в возрасте от четырнадцати
до восемнадцати лет,  не  попадающему  под  определение  пункта  4.1.2
настоящего    порядка,   страховой   полис   выдается   уполномоченным
представителем СМО лично в руки по предъявлении паспорта (с отметкой о
регистрации в органах внутренних дел по месту жительства на территории
Пермского края).
     4.1.4. Неработающему    гражданину,    получающему    пенсию    в
соответствии с законодательством Российской Федерации, страховой полис
выдается   уполномоченным   представителем   СМО   лично   в  руки  по
предъявлении паспорта (с отметкой о регистрации в  органах  внутренних
дел  по  месту  жительства на территории Пермского края) и пенсионного
удостоверения.
     Страховой полис  может  быть  выдан уполномоченным представителем
СМО законному  представителю  указанного  гражданина  по  предъявлении
документов,   удостоверяющих   правомочия  законного  представителя  в
соответствии с законодательством  Российской  Федерации,  паспорта  (с
отметкой о регистрации в органах внутренних дел по месту жительства на
территории Пермского края) и пенсионного удостоверения представляемого
лица    либо   иному   представителю   гражданина,   по   предъявлении
доверенности,   оформленной   в   соответствии   с   законодательством
Российской  Федерации,  паспорта  (с  отметкой о регистрации в органах
внутренних дел по месту жительства на  территории  Пермского  края)  и
пенсионного удостоверения представляемого лица.
     4.1.5. Гражданину,  зарегистрированному в качестве безработного в
порядке,   установленном   законодательством   Российской   Федерации,
страховой полис выдается уполномоченным  представителем  СМО  лично  в
руки  по  предъявлении  паспорта и справки центра занятости населения,
подтверждающей факт регистрации в качестве безработного.
     4.1.6. Гражданину   трудоспособного   возраста,   отнесенному   к
неработающим  гражданам  в  соответствии  с  Правилами   обязательного
медицинского  страхования  Пермского  края,  страховой  полис выдается
уполномоченным  представителем  СМО  лично  в  руки  по   предъявлении
паспорта  (с  отметкой о регистрации в органах внутренних дел по месту
жительства на территории Пермского края).
     4.1.7. Гражданину,    признанному   беженцем   либо   вынужденным
переселенцем в соответствии с законодательством Российской  Федерации,
страховой  полис  выдается  уполномоченным  представителем СМО лично в
руки  по   предъявлении   удостоверения   беженца   или   вынужденного
переселенца установленной формы.

                  5. Порядок учета страховых полисов                  

     5.1. Каждая   СМО   самостоятельно   обеспечивает  себя  бланками
страховых  полисов  с  отнесением  затрат   на   их   изготовление   в
соответствии с Налоговым кодексом Российской Федерации.
     СМО обязана обеспечить заказ  и  изготовление  бланков  страховых
полисов  с  соблюдением  требований  пункта  1.2  настоящего Порядка и
системы нумерации страховых полисов, действующей на территории края, в
порядке, утверждаемом ПКФОМС.
     5.2. СМО  ежемесячно  в  сроки,  предусмотренные  соответствующим
договором  о  финансировании  ОМС,  предоставляет  в  ПКФОМС справки о
движении страховых полисов в соответствии с Порядком сдачи  отчетности
страховых    медицинских   организаций   в   Пермский   краевой   фонд
обязательного медицинского страхования и  договором  о  финансировании
обязательного медицинского страхования.
     5.3. Страховой   полис    считается    окончательно    утратившим
юридическую силу и признается недействительным в следующих случаях:
     5.3.1. Смерти застрахованного.
     5.3.2. Утраты   полиса  застрахованным  гражданином  при  наличии
письменного заявления такого  гражданина  о  факте  утраты  страхового
полиса.
     5.3.3. Выбытия  застрахованного   неработающего   гражданина   на
постоянное место жительства за пределы Пермского края.
     5.3.4. Безвозвратной  порчи   страхового   полиса   при   наличии
надлежащего подтверждения факта безвозвратной порчи страхового полиса.
     5.3.5. Смены   социального   статуса   застрахованного   (переход
гражданина   из   категории   неработающего  в  категорию  работающего
населения,  увольнение с постоянного места работы,  в  том  числе  при
выходе на пенсию).
     5.3.6. Прекращения действия договора  обязательного  медицинского
страхования  работающих/неработающих  граждан,  на  основании которого
выдан соответствующий страховой полис.
     5.3.7. Осуществления выбора (замены) СМО неработающим гражданином
-  с  момента  выбора  (замены)  СМО  в   соответствии   с   Правилами
обязательного медицинского страхования Пермского края.
     5.3.8. Изменения паспортных данных  гражданина  -  с  момента  их
изменения.
     5.3.9. Сдачи  застрахованным  гражданином  страхового  полиса   в
порядке, установленном пунктом 8.4 Правил ОМС Пермского края.
     5.4. В случае  смерти  застрахованного  неработающего  гражданина
Страхователь  обязан  известить  об  этом  СМО  в  порядке  и в сроки,
установленные   договором   обязательного   медицинского   страхования
неработающих граждан.
     5.5. Страховые полисы, окончательно утратившие юридическую силу и
признанные  недействительными согласно пункту 5.3 раздела 5 настоящего
Порядка,  списываются СМО по акту списания и уничтожаются  в  порядке,
установленном для уничтожения бланков строгой отчетности.
     СМО обязана представить один экземпляр акта списания в  ПКФОМС  в
сроки, установленные соответствующим договором о финансировании ОМС.
     5.6. В случае утраты или порчи страхового  полиса  застрахованный
гражданин  обязан лично или через представителя Страхователя известить
об этом факте СМО в письменном виде с указанием  обстоятельств  утраты
(порчи) страхового полиса.
     СМО обязана  обеспечить  застрахованного  дубликатом   страхового
полиса,   выдаваемым   за   плату,   размер  которой  составляет  1/10
минимального  размера  оплаты  труда,  установленного  для  исчисления
платежей  по  гражданско-правовым  обязательствам  на момент обращения
застрахованного.
     5.7.   Платеж   за   дубликат  страхового  полиса  осуществляется
гражданином  путем перечисления денежных средств на расчетный счет СМО
либо   внесением  наличных  средств  непосредственно  в  кассу  СМО  в
соответствии   с   Правилами  обязательного  медицинского  страхования
Пермского края. (В редакции Постановления Правительства Пермского края
от 21.09.2007 г. N 214-п)

                                     Приложение 1
                                     к Порядку движения и учета
                                     страховых медицинских полисов
                                     обязательного страхования граждан
                                     на территории Пермского края

        (В редакции Постановления Правительства Пермского края
                      от 21.09.2007 г. N 214-п)

                                                       Лицевая сторона


                                        УТВЕРЖДЕН
                                        постановлением Правительства  
                                        Российской Федерации
                                        от 23 марта 1992 г. N 41


                            ПЕРМСКИЙ КРАЙ                            
   ________________________________________________________________   
   (наименование, адрес, телефон страховой медицинской организации)   

                     СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКИЙ ПОЛИС                     
                  обязательного страхования граждан                  

                          N 0000000000000000                          
          |————————————————————————————————————————————————|
          |                0000000000000000                |
          |————————————————————————————————————————————————|

По                           настоящему                         полису
______________________________________________________________________
             (фамилия, имя, отчество, дата рождения, пол)             
                                                                      
______________________________________________________________________
                       (адрес места жительства)                       

имеет право получать  медицинскую  помощь  по  договору  обязательного
медицинского страхования граждан от "____"_________________20____г.  N
__________на период действия договора  с  "____"_______________20___г.
по   "____"_________________20___г.   в  соответствии  с  утвержденной
Программой обязательного медицинского страхования.

С условиями страхования согласен: ____________________________________
                                        (подпись застрахованного)

_____________________________      ___________________________________
_____________________________      (фамилия, имя, отчество страхового
    (полное наименование                           агента)
       страхователя)

_____________________________      ___________________________________
  (должность, фамилия, имя,            (подпись страхового агента)
     отчество (подпись)
       страхователя)

_____________________________      ___________________________________
     число, месяц, год                     число, месяц, год

  печать                            печать




                                     Приложение 2
                                     к Порядку движения и учета
                                     страховых медицинских полисов
                                     обязательного страхования граждан
                                     на территории Пермского края


                          ЕДИНЫЕ ТРЕБОВАНИЯ                          
               К БЛАНКУ СТРАХОВОГО МЕДИЦИНСКОГО ПОЛИСА
           ОБЯЗАТЕЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАН НА ТЕРРИТОРИИ
                            ПЕРМСКОГО КРАЯ

     1. Бланк страхового медицинского полиса обязательного страхования
граждан,   выдаваемый   гражданам,   застрахованным  по  обязательному
медицинскому  страхованию  на  территории   Пермского   края,   должен
соответствовать следующим требованиям:
     формат А5;
     цветность 3 + 2;
     бумага ВХИ - 90 г/м2;
     цвет - голубой с белым полем шириной 1 см.
     2. Номера изготовляемых  бланков  страховых  медицинских  полисов
обязательного  страхования  граждан  должны  соответствовать  номерам,
полученным страховой медицинской организацией в ПКФОМС в  соответствии
с порядком, утверждаемым ПКФОМС.
     3. Бланки страховых медицинских полисов обязательного страхования
граждан,    не    соответствующие    вышеперечисленным    требованиям,
недействительны.