Постановление Правительства Тюменской области от 17.12.2012 № 525-п

уполномоченной организацией (ФУО)) ________________________________________
    11. Код   отделения  выбранного  банка  (из  числа  банков, заключивших
договор с ФУО) ____________________________________________________________
    12. Телефон контактный/телефон мобильный (при наличии) ________________
    13. Адрес электронной почты заявителя (при наличии) ___________________
    14. Полис   обязательного   медицинского   страхования   (ОМС)  N  (при
наличии) __________________________________________________________________
    15. Наименование   страховой   медицинской  организации   (из   реестра
страховых медицинских организаций) (при наличии полиса ОМС) _______________
    16. Кодовое слово (может содержать буквенные и/или цифровые символы, но
не более 10 знаков) _______________________________________________________
    17. Сведения   о   наличии   права   заявителя   на  получение  льготы,
предоставляемой  гражданину  в  соответствии с законодательством Российской
Федерации** _______________________________________________________________
    (полное наименование категории льготы гражданина (категория льготника))
___________________________________________________________________________
             (основание предоставления соответствующей льготы)
    18. Сведения о законном представителе заявителя _______________________
                                                    (фамилия, имя, отчество
___________________________________________________________________________
         (если имеется), для юридических лиц - наименование, ОГРН)
___________________________________________________________________________
 (документ, удостоверяющий личность: серия, номер, дата выдачи, кем выдан)
___________________________________________________________________________
   (документ, подтверждающий полномочия законного представителя: серия,
                      номер, дата выдачи, кем выдан)
___________________________________________________________________________
    (контактные данные законного представителя (адрес места жительства
                  (регистрации), телефон (при наличии))
___________________________________________________________________________
           (подпись законного представителя (для физических лиц))
    19. Причина  подачи заявления  о выдаче универсальной электронной карты
(далее   -   заявление):   первичное/изменение   визуальных  (незащищенных)
сведений/взамен  утраченной/в  случае  окончания  срока  действия/в  случае
подключения  новых федеральных электронных приложений либо региональных или
муниципальных электронных приложений/невозможность использования вследствие
физического повреждения/иное ______________________________________________
                                           (указать причину)
    Прошу   выдать   мне   универсальную   электронную   карту  гражданина,
предусмотренную    Федеральным    
законом    от    27.07.2010  N 210-ФЗ "Об
организации  представления государственных и муниципальных услуг" (Собрание
законодательства Российской Федерации, 2010, N 31, статья 4179).
    На   получение   информационных   SMS   на  номер  мобильного  телефона
____________________________________ и/или на информирование по электронной
почте согласен(-а)/не согласен(-на) _______________________________________
    Прошу  Пенсионный  фонд  Российской  Федерации  открыть  индивидуальный
лицевой   счет   в   системе  обязательного  пенсионного  страхования  (при
отсутствии СНИЛС) _________________________________________________________
    Я   проинформирован(-а) и  согласен(-на)  с  тем,  что  указанные  мной
персональные  данные, содержащиеся в заявлении, сопровождающие его данные и
(или)  данные,  формируемые  в информационных системах операторов обработки
персональных   данных,   участвующих   в  выпуске,  выдаче  и  обслуживании
универсальной  электронной  карты  и  расчетного (банковского) электронного
приложения   в  выбранном  банке,  обрабатываются  с  целью  предоставления
пользователю универсальной электронной карты государственных, муниципальных
и  иных  услуг,  их  учета  в  информационной  системе ФУО и уполномоченной
организации  субъекта  Российской  Федерации  (УОС), а также персонализации
универсальной  электронной  карты  центром  персонализации,  определенным в
соответствии   с   
Правилами   выпуска   универсальной  электронной  карты,
утвержденными   Постановлением   Правительства   Российской   Федерации  от
25.04.2011   N 321   "Об    утверждении    Правил   выпуска   универсальной
электронной  карты" (Собрание  законодательства Российской Федерации, 2011,
N 18, статья 2648).
    С    условиями   обработки   персональных   данных   ознакомлен(-а)   и
согласен(-на).  Мое  согласие  на  обработку  персональных  данных  дано во
исполнение 
пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27.07.2006  N 152-ФЗ "О
персональных данных" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006,
N   31,   статья  3451)  и  является  бессрочным  до  особого распоряжения,
сделанного  мной  в  письменной  форме  для  УОС и представленного по месту
оформления универсальной электронной карты.
    С    Правилами    использования    универсальной    электронной   карты
ознакомлен(-а) и обязуюсь их соблюдать.
    Изготовленную   универсальную   электронную  карту  на  мое  имя  прошу
направить по следующему адресу: ___________________________________________
___________________________________________________________________________
       (указывается предпочитаемый адрес пункта выдачи универсальных
                             электронных карт)

                                                           личная подпись
                                                         -----------------¬
Дата заполнения __________________                       ¦                ¦
                                                         L-----------------

                  Заполняется лицом, принявшим заявление

Фамилия, имя, отчество (если имеется) _____________________________________
Должность _________________________________________________________________
Дата приема заявления _____________________________________________________
Код пункта приема заявления ___________________                 М.П.
Серия заявления _______________________________
Номер заявления _______________________________

Штрих-код
---------------------------¬                     __________________________
¦                          ¦                     (подпись лица, принявшего
¦                          ¦                             заявление)
L---------------------------

    *  За  исключением  размещения фотографий лиц, не достигших 14-
летнего  возраста  (в  соответствии  с  пунктом 2 части 3 статьи 22
Федерального   закона   от  27.07.2010  N  210-ФЗ  "Об  организации
предоставления  государственных  и  муниципальных услуг" фотография
на   УЭК   не   размещается  в  отношении  несовершеннолетнего,  не
достигшего возраста 14 лет).
    **  За  исключением  документов  и  информации, предусмотренных
пунктом  2  части  1  статьи  7 Федерального закона от 27.07.2010 N
210-ФЗ    "Об    организации   предоставления   государственных   и
муниципальных услуг".



    Приложение N 2
    к Порядку организации деятельности
    по выпуску, выдаче и обслуживанию
    универсальных электронных карт
    в Тюменской области


              Заявление об отказе от получения/использования
                      универсальной электронной карты

                              (Типовая форма)

В _________________________________________________________________________
   (наименование уполномоченной организации субъекта Российской Федерации)
1. Фамилия, имя, отчество (если имеется) __________________________________
___________________________________________________________________________
2. Дата рождения (число, месяц, год) ______________________________________
3. Место рождения _________________________________________________________
                 (страна, республика/край/область, район, населенный пункт)
4. Адрес места жительства (регистрации) ___________________________________
                                  (индекс, страна, республика/край/область,
                                        район, населенный пункт)
___________________________________________________________________________
                 (улица, дом, строение, корпус, квартира)
5. Адрес фактического пребывания __________________________________________
                                 (индекс, страна, республика/край/область,
                                       район, населенный пункт)
___________________________________________________________________________
                 (улица, дом, строение, корпус, квартира)
6.  Сведения  о  гражданстве  заявителя  (гражданство Российской Федерации,
гражданство      (подданство)      другого      государства,     отсутствие
гражданства) ______________________________________________________________
7. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________
серия ______ N ___________ выдан "____" __________________ года ___________
___________________________________________________________________________
                                (кем выдан)
8.    Страховой    номер     индивидуального    лицевого    счета   (СНИЛС)
(при наличии) _____________________________________________________________
9. Телефон контактный/телефон мобильный (при наличии) _____________________
10. Электронная почта (при наличии) _______________________________________
11. Сведения о представителе заявителя ____________________________________
                                    (фамилия, имя, отчество (если имеется),
                                  для юридических лиц - наименование, ОГРН)
___________________________________________________________________________
             (документ, удостоверяющий личность: серия, номер,
                дата выдачи, кем выдан, код подразделения)
___________________________________________________________________________
       (документ, подтверждающий полномочия законного представителя:
                   серия, номер, дата выдачи, кем выдан)
___________________________________________________________________________
                (контактные данные законного представителя
              (адрес места жительства (регистрации), телефон)
___________________________________________________________________________
           (подпись законного представителя (для физических лиц)
12.  Обращались  ли  ранее  с заявлением о выдаче универсальной электронной
карты ____________________________________________________________ (да/нет)
13.  Получали  ли  ранее универсальную электронную карту _________ (да/нет)
14.  Была ли утрачена универсальная электронная карта ___________ (да/нет);
сведения о ранее выданной универсальной электронной карте _________________
    Я, ___________________________________________________________________,
                  (фамилия, имя, отчество (при наличии))
отказываюсь  от  получения/использования  универсальной  электронной  карты
(нужное подчеркнуть).
    Я   проинформирован(-а) и  согласен(-на)  с  тем,  что  указанные  мной
персональные  данные, содержащиеся в заявлении, сопровождающие его данные и
(или)  данные,  формируемые  в информационных системах операторов обработки
персональных   данных,   участвующих   в  выпуске,  выдаче  и  обслуживании
универсальной  электронной  карты,  обрабатываются  исключительно  с  целью
недопущения  выпуска  мне  универсальной  электронной  карты и отказа от ее
использования.
    Персональные  данные  обрабатываются  посредством  следующих  действий:
сбор;   систематизация;   накопление;   хранение;   уточнение  (обновление,
изменение);  использование; передача информации для предупреждения выпуска,
выдачи   универсальной   электронной   карты   и   электронных  приложений;
обезличивание; блокирование; уничтожение.
    С    условиями    обработки   персональных   данных   ознакомлен(-а)  и
согласен(-на). Мое  согласие  на  обработку  персональных  данных  дано  во
исполнение  
пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О
персональных данных" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006,
N 31 (1 часть), статья 3451) и является бессрочным до особого распоряжения,
сделанного  мной  в  письменной  форме  для  УОС и представленного по месту
оформления универсальной электронной карты.
                                                       личная подпись
    Достоверность указанных сведений подтверждаю.  ---------------------¬
Дата заполнения ______________________             ¦                    ¦
Заполняется лицом, принявшим заявление             L---------------------
Фамилия, имя, отчество (если имеется) _____________________________________
Должность _________________________________________________________________
Дата приема заявления _____________________________________________________