Постановление Правительства Тюменской области от 15.08.2012 № 304-п

(наименование обучающей организации)

за ____ квартал 20___ года

----T-------T---T--------T------T----------------T---------------------------------------------------------------¬

¦ N ¦Наиме- ¦ИНН¦Почтовый¦ОКВЭД ¦ Численность ¦ Обучено ¦

¦п/п¦нование¦ ¦ адрес, ¦основ-¦ работающих ¦ ¦

¦ ¦ орга- ¦ ¦телефон ¦ ной +-----T----------+-----T--------T------------------------------------------------+

¦ ¦низации¦ ¦ ¦ ¦всего¦ в т.ч. ¦всего¦ в т.ч. ¦ в том числе ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦подлежащих¦ ¦на малых+-------T--------T------T--------T------T--------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦обучению в¦ ¦предпри-¦руково-¦ в т.ч. ¦специ-¦ в т.ч. ¦прочие¦ в т.ч. ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ учебных ¦ ¦ ятиях ¦дители ¦на малых¦алисты¦на малых¦ ¦на малых¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ центрах *¦ ¦ ¦органи-¦предпри-¦ по ¦предпри-¦ ¦предпри-¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ зации ¦ ятиях ¦охране¦ ятиях ¦ ¦ ятиях ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦труда ¦ ¦ ¦ ¦

+---+-------+---+--------+------+-----+----------+-----+--------+-------+--------+------+--------+------+--------+

¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦

+---+-------+---+--------+------+-----+----------+-----+--------+-------+--------+------+--------+------+--------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---+-------+---+--------+------+-----+----------+-----+--------+-------+--------+------+--------+------+--------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---+-------+---+--------+------+-----+----------+-----+--------+-------+--------+------+--------+------+--------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

L---+-------+---+--------+------+-----+----------+-----+--------+-------+--------+------+--------+------+---------

* Руководители организаций, заместители руководителей организаций, курирующие вопросы охраны труда, заместители главных инженеров по охране труда, работодатели - физические лица, иные лица, занимающиеся предпринимательской деятельностью; руководители, специалисты, инженерно-технические работники, осуществляющие организацию, руководство и проведение работ на рабочих местах и в производственных подразделениях, а также контроль и технический надзор за проведением работ; специалисты служб охраны труда, работники, на которых работодателем возложены обязанности организации работы по охране труда, члены комитетов (комиссий) по охране труда, уполномоченные (доверенные) лица по охране труда профессиональных союзов и иных уполномоченных работниками представительных органов; члены комиссий по проверке знаний требований охраны труда организаций (постановление Минтруда России, Минобразования России от 13.01.2003 N 1/29)

Руководитель _______________ ____________

(подпись) (Ф.И.О.)

Исполнитель: должность, Ф.И.О., телефон

Приложение N 5

к Перечню форм мониторинга

условий и охраны труда в Тюменской области

ОПЕРАТИВНЫЕ ДАННЫЕ

о происшедших групповых, тяжелых и смертельных несчастных

случаях и пострадавших со смертельным исходом

в Тюменской области

за ___ месяцев 20___ года

1. Данные о происшедших групповых, тяжелых

и смертельных несчастных случаях

Наименование	В том числе по видам несчастных случаев
	Групповые		Тяжелые	Со смертельным исходом
	всего	в них пострадавших со смертельным исходом
1	2	3	4	5
Количество несчастных случаев, происшедших с начала текущего года
Количество несчастных случаев, происшедших за аналогичный период предыдущего года

2. Данные о пострадавших со смертельным исходом

N п/п	Виды экономической деятельности организаций	Обозначение разделов и подгруппировок по ОКВЭД	Количество пострадавших со смертельным исходом
			В предыдущем году			В текущем году
			Всего	В том числе		Всего	В том числе
				женщин	лиц в возрасте до 18 лет		женщин	лиц в возрасте до 18 лет
1	2	3	4	5	6	7	8	9
	Всего по субъекту Российской Федерации
	В том числе

Руководитель _______

Исполнитель: должность, Ф.И.О., дата, подпись

Приложение N 6

к Перечню форм мониторинга

условий и охраны труда в Тюменской области

ИНФОРМАЦИЯ

о происшедших групповых, тяжелых и смертельных

несчастных случаях и пострадавших со смертельным исходом

в Тюменской области

за ______ 20___ год

N п/п	Наименование организации	ИНН	Почтовый адрес, телефон, электронный адрес	ОКВЭД основной	Вид несчастного случая (код)	Причина несчастного случая (код)
1	2	3	4	5	6	7
	Групповые
	Смертельные
	Тяжелые

Руководитель _______________ ____________

(подпись) (Ф.И.О.)

Исполнитель: должность, Ф.И.О., телефон

Приложение N 7

к Перечню форм мониторинга

условий и охраны труда в Тюменской области

Реестр сведений о результатах аттестации рабочих мест по условиям труда в хозяйствующих субъектах

за ____________ 20__ года

-------T----------------T-----T------T-------T--------T-----------------------T-----------------T----------------T----------¬

¦ Дата ¦Организационно- ¦ Код ¦Коли- ¦ Коли- ¦ Прове- ¦Количество рабочих мест¦ Количество ¦ Количество ¦Количество¦

¦ вне- ¦правовая форма, ¦ по ¦чество¦чество ¦ дена ¦и работников с классами¦ рабочих мест и ¦ рабочих мест и ¦ рабочих ¦

¦сения ¦ полное и ¦ОКВЭД¦рабо- ¦рабочих¦ аттес- ¦ условий труда ¦ работников с ¦ работников с ¦ мест и ¦

¦ све- ¦ сокращенное ¦ ¦тающих¦ мест ¦ тация ¦ ¦классами условий ¦ оценкой ¦ работ- ¦

¦дений ¦ наименование ¦ ¦ ¦работ- ¦рабочих ¦ ¦ труда по ¦ соответствия ¦ ников, ¦

¦ в ¦ хозяйствующего ¦ ¦ ¦ников, ¦мест по ¦ ¦ травмоопасности ¦ требованиям по ¦ аттес- ¦

¦реестр¦ субъекта ¦ ¦ ¦занятых¦условиям¦ ¦ ¦ обеспеченности ¦тованных с¦

¦ ¦(почтовый адрес ¦ ¦ ¦ на ¦ труда ¦ ¦ ¦ СИЗ ¦ классами ¦

¦ ¦местонахождения,¦ ¦ ¦данных ¦ +-----T-----T-----T-----+-----T-----T-----+-----T-----T----+ условий ¦

¦ ¦ индекс, Ф.И.О. ¦ ¦ ¦рабочих¦ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦соот-¦ не ¦СИЗ ¦труда 3 и ¦

¦ ¦ руководителя, ¦ ¦ ¦местах ¦ ¦класс¦класс¦класс¦класс¦класс¦класс¦класс¦вет- ¦соот-¦ не ¦4 и (или) ¦

¦ ¦ телефон, факс, ¦ ¦ ¦(всего)¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ству-¦вет- ¦пре-¦"не соот- ¦

¦ ¦ адрес ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ет ¦ству-¦дус-¦ветствует ¦

¦ ¦ электронной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ет ¦мот-¦ по обес- ¦

¦ ¦почты, ИНН, код ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦рены¦печенности¦

¦ ¦ по ОКПО, код ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ СИЗ" ¦

¦ ¦ органа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦государственной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦власти по ОКОГУ,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦ код территории ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦ по ОКАТО, ГРН) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+------+----------------+-----+------+-------+--------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+----+----------+

¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦ 17 ¦

+------+----------------+-----+------+-------+--------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+----+----------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+------+----------------+-----+------+-------+--------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+----+----------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+------+----------------+-----+------+-------+--------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+----+----------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

L------+----------------+-----+------+-------+--------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+----+-----------

Руководитель _______________ ____________

(подпись) (Ф.И.О.)

Исполнитель: должность, Ф.И.О., телефон

Приложение N 8

к Перечню форм мониторинга

условий и охраны труда в Тюменской области

ИНФОРМАЦИЯ о впервые выявленных профессиональных заболеваниях в Тюменской области

за ______________ 20___ года

N п/п	Наименование организации	Почтовый адрес, телефон, электронный адрес	ОКВЭД основной	Количество впервые выявленных профессиональных заболеваний
				всего	пол	профессия (должность)	причины заболевания	условия и обстоятельства возникновения
1	2	3	4	5	6	7	8	9

Руководитель ________________ ________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Исполнитель: должность, Ф.И.О., телефон

Приложение N 9

к Перечню форм мониторинга

условий и охраны труда в Тюменской области

Информация о страховых случаях, зарегистрированных в Тюменской области

за _________ 20____ года

N п/п	Наименование организации	ИНН	Почтовый адрес	ОКВЭД основной	Численность работающих (застрахованных)	Страховые случаи		Причина несчастных случаев
						количество пострадавших	коэффициент частоты на 1000 работающих
1	2	3	4	5	6	7	8	9