Расширенный поиск

Постановление Правительства Тюменской области от 24.11.2009 № 339-п

Документ имеет не последнюю редакцию.

области.

 

                    5. СРОК ДЕЙСТВИЯ СОГЛАШЕНИЯ

 

    5.1.  Срок  действия  настоящего  соглашения  устанавливается с

________ 201__ г. по 31 декабря 20__ г.

 

             6. ЮРИДИЧЕСКИЕ АДРЕСА И РЕКВИЗИТЫ СТОРОН

 

Орган власти:                          Получатель:

 

 

 

    Приложение N 2

    к Порядку предоставления субсидий

    из областного бюджета некоммерческим организациям

    в целях содействия в оказании гражданам

    медицинской помощи за пределами Тюменской

    области, Российской Федерации

    и (или) обеспечении отдельными

    техническими средствами реабилитации

 

     (В редакции Постановления Правительства Тюменской области     

                       от 10.09.2012 № 353-п)                      

 

    "__" ________ 20__ г.

                                                     Директору департамента

                                                     здравоохранения

                                                     Тюменской области

                                                     А.Ю.Кудрякову

 

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

        на получение субсидии из областного бюджета некоммерческой

           организацией в целях содействия в оказании гражданам

             медицинской помощи и (или) обеспечении отдельными

        техническими средствами реабилитации в Российской Федерации

                    и за пределами Российской Федерации

 

---T--------------------------------T-------------------------------------¬

¦1 ¦Наименование социального проекта¦Проект социального партнерства "Ключ ¦

¦  ¦                                ¦              к жизни"               ¦

+--+--------------------------------+-------------------------------------+

¦  Сведения об организации, представляющей в департамент здравоохранения  ¦

¦ Тюменской области заявление на получение субсидий из областного бюджета ¦

+--T--------------------------------T-------------------------------------+

¦2 ¦Наименование организации        ¦                                     ¦

¦  ¦(полное)                        ¦                                     ¦

+--+--------------------------------+-------------------------------------+

¦3 ¦Наименование организации        ¦                                     ¦

¦  ¦(сокращенное)                   ¦                                     ¦

+--+--------------------------------+-------------------------------------+

¦4 ¦Адрес организации               ¦                                     ¦

¦  ¦юридический:                    ¦                                     ¦

¦  ¦                                +-------------------------------------+

¦  ¦фактический:                    ¦                                     ¦

+--+--------------------------------+-------------------------------------+

¦5 ¦Должность руководителя, имеющего¦                                     ¦

                        ворах       ¦                                     ¦

+--+--------------------------------+-------------------------------------+

¦6 ¦Фамилия, имя, отчество          ¦                                     ¦

¦  ¦руководителя (полностью)        ¦                                     ¦

+--+--------------------------------+-------------------------------------+

¦7 ¦На основании чего действует     ¦                                     ¦

¦  ¦(есть ли доверенность, ее номер ¦                                     ¦

¦  ¦и от какого числа)              ¦                                     ¦

+--+--------------------------------+-------------------------------------+

¦8 ¦Главный бухгалтер (Ф.И.О.       ¦                                     ¦

¦  ¦полностью)                      ¦                                     ¦

+--+--------------------------------+-------------------------------------+

¦9 ¦Основной государственный        ¦                                     ¦

¦  ¦регистрационный номер           ¦                                     ¦

+--+--------------------------------+-------------------------------------+

¦10¦ИНН/КПП                         ¦                                     ¦

+--+--------------------------------+-------------------------------------+

¦11¦Получатель                      ¦                                     ¦

+--+--------------------------------+-------------------------------------+

¦12¦р                             ¦                                     ¦

+--+--------------------------------+-------------------------------------+

¦13¦к/с                             ¦                                     ¦

+--+--------------------------------+-------------------------------------+

¦14¦Наименование банка              ¦                                     ¦

+--+--------------------------------+-------------------------------------+

¦15¦Краткое описание социальной     ¦Содействие в оказании гражданам      ¦

¦  ¦значимости проекта, под который ¦Тюменской области медицинской помощи ¦

¦  ¦запрашивается финансовая помощь ¦и (или) обеспечении отдельными       ¦

¦  ¦(цель проекта)                  ¦техническими средствами реабилитации ¦

¦  ¦                                ¦в Российской Федерации и за пределами¦

¦  ¦                                ¦Российской Федерации                 ¦

+--+--------------------------------+-------------------------------------+

¦16¦Фамилия, имя, отчество, дата    ¦                                     ¦

¦  ¦рождения заинтересованного лица ¦                                     ¦

+--+--------------------------------+-------------------------------------+

¦17¦Сведения о документе,           ¦                                     ¦

¦  ¦удостоверяющем личность         ¦                                     ¦

¦  ¦заинтересованного лица          ¦                                     ¦

+--+--------------------------------+-------------------------------------+

¦18¦Сведения о месте жительства/    ¦                                     ¦

¦  ¦месте пребывания                ¦                                     ¦

¦  ¦заинтересованного лица, о месте ¦                                     ¦

¦  ¦его фактического проживания     ¦                                     ¦

+--+--------------------------------+-------------------------------------+

¦19¦Фамилия, имя, отчество          ¦                                     ¦

¦  ¦представителя заинтересованного ¦                                     ¦

¦  ¦лица                            ¦                                     ¦

+--+--------------------------------+-------------------------------------+

¦20¦Сведения о документе,           ¦                                     ¦

¦  ¦удостоверяющем личность         ¦                                     ¦

¦  ¦представителя заинтересованного ¦                                     ¦

¦  ¦лица                            ¦                                     ¦

+--+--------------------------------+-------------------------------------+

¦21¦Планируемый срок лечения        ¦                                     ¦

+--+--------------------------------+-------------------------------------+

¦22¦Запрашиваемая сумма субсидии    ¦                                     ¦

¦  ¦(руб.)                          ¦                                     ¦

+--+--------------------------------+-------------------------------------+

¦23¦Перечень документов, прилагаемых¦                                     ¦

¦  ¦к заявлению                     ¦                                     ¦

+--+--------------------------------+-------------------------------------+

¦                                                                         ¦

¦      Подпись руководителя организации ___________________________       ¦

¦                                                                         ¦

+-------------------------------------------------------------------------+

¦                                               М.П.                      ¦

L--------------------------------------------------------------------------


Информация по документу
Читайте также