Постановление Правительства Тюменской области от 24.11.2009 № 339-п

финансирования расходов областного бюджета.

                    4. ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ

    4.1.   За  неисполнение  или  ненадлежащее  исполнение  условий
настоящего    соглашения    стороны    несут    ответственность   в
соответствии    с    действующим    законодательством    Российской
Федерации, настоящим соглашением.
    4.2.  В  случае  возникновения  споров,  возникших  в  связи  с
выполнением    обязательств    по    настоящему   соглашению,   они
разрешаются  путем  переговоров,  а  при  недостижении  согласия  -
Арбитражным судом Тюменской области.
    4.3.  Стороны  освобождаются  от  ответственности  за частичное
или  полное  неисполнение  обязательств  по настоящему соглашению в
случае  наступления  обстоятельств непреодолимой силы, чрезвычайных
и непредотвратимых, не зависящих от воли сторон.
    4.4.  Соглашение  составлено в трех экземплярах, один экземпляр
-   Получателю,  один  экземпляр  -  Департаменту,  один  экземпляр
представляется   Департаментом  в  департамент  финансов  Тюменской
области.

                    5. СРОК ДЕЙСТВИЯ СОГЛАШЕНИЯ

    5.1.  Срок  действия  настоящего  соглашения  устанавливается с
________ 201__ г. по 31 декабря 20__ г.

             6. ЮРИДИЧЕСКИЕ АДРЕСА И РЕКВИЗИТЫ СТОРОН

Орган власти:                          Получатель:



    Приложение N 2
    к Порядку предоставления субсидий
    из областного бюджета некоммерческим организациям
    в целях содействия в оказании гражданам
    медицинской помощи за пределами Тюменской
    области, Российской Федерации
    и (или) обеспечении отдельными
    техническими средствами реабилитации

     (В редакции Постановления Правительства Тюменской области     
                       от 10.09.2012 № 353-п)                      

    "__" ________ 20__ г.
                                                     Директору департамента
                                                     здравоохранения
                                                     Тюменской области
                                                     А.Ю.Кудрякову

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
        на получение субсидии из областного бюджета некоммерческой
           организацией в целях содействия в оказании гражданам
             медицинской помощи и (или) обеспечении отдельными
        техническими средствами реабилитации в Российской Федерации
                    и за пределами Российской Федерации

---T--------------------------------T-------------------------------------¬
¦1 ¦Наименование социального проекта¦Проект социального партнерства "Ключ ¦
¦  ¦                                ¦              к жизни"               ¦
+--+--------------------------------+-------------------------------------+
¦  Сведения об организации, представляющей в департамент здравоохранения  ¦
¦ Тюменской области заявление на получение субсидий из областного бюджета ¦
+--T--------------------------------T-------------------------------------+
¦2 ¦Наименование организации        ¦                                     ¦
¦  ¦(полное)                        ¦                                     ¦
+--+--------------------------------+-------------------------------------+
¦3 ¦Наименование организации        ¦                                     ¦
¦  ¦(сокращенное)                   ¦                                     ¦
+--+--------------------------------+-------------------------------------+
¦4 ¦Адрес организации               ¦                                     ¦
¦  ¦юридический:                    ¦                                     ¦
¦  ¦                                +-------------------------------------+
¦  ¦фактический:                    ¦                                     ¦
+--+--------------------------------+-------------------------------------+
¦5 ¦Должность руководителя, имеющего¦                                     ¦
                        ворах       ¦                                     ¦
+--+--------------------------------+-------------------------------------+
¦6 ¦Фамилия, имя, отчество          ¦                                     ¦
¦  ¦руководителя (полностью)        ¦                                     ¦
+--+--------------------------------+-------------------------------------+
¦7 ¦На основании чего действует     ¦                                     ¦
¦  ¦(есть ли доверенность, ее номер ¦                                     ¦
¦  ¦и от какого числа)              ¦                                     ¦
+--+--------------------------------+-------------------------------------+
¦8 ¦Главный бухгалтер (Ф.И.О.       ¦                                     ¦
¦  ¦полностью)                      ¦                                     ¦
+--+--------------------------------+-------------------------------------+
¦9 ¦Основной государственный        ¦                                     ¦
¦  ¦регистрационный номер           ¦                                     ¦
+--+--------------------------------+-------------------------------------+
¦10¦ИНН/КПП                         ¦                                     ¦
+--+--------------------------------+-------------------------------------+
¦11¦Получатель                      ¦                                     ¦
+--+--------------------------------+-------------------------------------+
¦12¦р/с                             ¦                                     ¦
+--+--------------------------------+-------------------------------------+
¦13¦к/с                             ¦                                     ¦
+--+--------------------------------+-------------------------------------+
¦14¦Наименование банка              ¦                                     ¦
+--+--------------------------------+-------------------------------------+
¦15¦Краткое описание социальной     ¦Содействие в оказании гражданам      ¦
¦  ¦значимости проекта, под который ¦Тюменской области медицинской помощи ¦
¦  ¦запрашивается финансовая помощь ¦и (или) обеспечении отдельными       ¦
¦  ¦(цель проекта)                  ¦техническими средствами реабилитации ¦
¦  ¦                                ¦в Российской Федерации и за пределами¦
¦  ¦                                ¦Российской Федерации                 ¦
+--+--------------------------------+-------------------------------------+
¦16¦Фамилия, имя, отчество, дата    ¦                                     ¦
¦  ¦рождения заинтересованного лица ¦                                     ¦
+--+--------------------------------+-------------------------------------+
¦17¦Сведения о документе,           ¦                                     ¦
¦  ¦удостоверяющем личность         ¦                                     ¦
¦  ¦заинтересованного лица          ¦                                     ¦
+--+--------------------------------+-------------------------------------+
¦18¦Сведения о месте жительства/    ¦                                     ¦
¦  ¦месте пребывания                ¦                                     ¦
¦  ¦заинтересованного лица, о месте ¦                                     ¦
¦  ¦его фактического проживания     ¦                                     ¦
+--+--------------------------------+-------------------------------------+
¦19¦Фамилия, имя, отчество          ¦                                     ¦
¦  ¦представителя заинтересованного ¦                                     ¦
¦  ¦лица                            ¦                                     ¦
+--+--------------------------------+-------------------------------------+
¦20¦Сведения о документе,           ¦                                     ¦
¦  ¦удостоверяющем личность         ¦                                     ¦
¦  ¦представителя заинтересованного ¦                                     ¦
¦  ¦лица                            ¦                                     ¦
+--+--------------------------------+-------------------------------------+
¦21¦Планируемый срок лечения        ¦                                     ¦
+--+--------------------------------+-------------------------------------+
¦22¦Запрашиваемая сумма субсидии    ¦                                     ¦
¦  ¦(руб.)                          ¦                                     ¦
+--+--------------------------------+-------------------------------------+
¦23¦Перечень документов, прилагаемых¦                                     ¦
¦  ¦к заявлению                     ¦                                     ¦
+--+--------------------------------+-------------------------------------+
¦                                                                         ¦
¦      Подпись руководителя организации ___________________________       ¦
¦                                                                         ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦                                               М.П.                      ¦
L--------------------------------------------------------------------------