ПРАВИТЕЛЬСТВО ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
09.08.2007 г. N 193-п
г.Тюмень
О социальной поддержке отдельных
категорий граждан, нуждающихся в
протезно-ортопедических изделиях,
в Тюменской области
(В редакции Постановлений Правительства Тюменской области
от 14.12.2009 № 357-п; от 15.02.2011 № 39-п;
от 27.12.2011 № 502-п; от 09.06.2012 № 218-п;
от 24.12.2012 № 547-п; от 13.01.2014 № 4-п)
В соответствии с Законом Тюменской области от 28.12.2004 N 331
«О социальной поддержке отдельных категорий граждан в Тюменской
области»:
1. Установить в отношении проживающих в Тюменской области
отдельных категорий граждан, не являющихся инвалидами, но по
медицинским показаниям нуждающихся в протезно-ортопедических
изделиях, меру социальной поддержки в форме безвозмездного
обеспечения отдельными видами протезно-ортопедических изделий.
2. Утвердить Положение об обеспечении отдельных категорий
граждан протезно-ортопедическими изделиями согласно приложению.
3. Финансирование расходов, связанных с обеспечением отдельных
категорий граждан протезно-ортопедическими изделиями, осуществлять
за счет средств, предусмотренных государственной программой
Тюменской области "Основные направления развития отрасли
"Социальная политика" на соответствующие годы. (В редакции
Постановлений Правительства Тюменской области от 15.02.2011 № 39-п;
от 09.06.2012 № 218-п; от 13.01.2014 № 4-п)
4. Контроль за исполнением постановления возложить на
заместителя Губернатора Тюменской области, курирующего сферу
социальной поддержки и социального обслуживания населения. (В
редакции Постановления Правительства Тюменской области
от 14.12.2009 № 357-п)
Губернатор области В.В.Якушев
__________________
Приложение
к постановлению Правительства Тюменской области
от 09 августа 2007 г. N 193-п
ПОЛОЖЕНИЕ ОБ ОБЕСПЕЧЕНИИ ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ
ГРАЖДАН ПРОТЕЗНО-ОРТОПЕДИЧЕСКИМИ ИЗДЕЛИЯМИ
(В редакции Постановлений Правительства Тюменской области
от 24.12.2012 № 547-п; от 13.01.2014 № 4-п)
1. Настоящее Положение определяет объем, порядок и условия
предоставления социальной поддержки, осуществляемой в форме
безвозмездного обеспечения протезно-ортопедическими изделиями
следующих категорий граждан, не являющихся инвалидами,
проживающих в Тюменской области (далее - Граждане):
а) дети в возрасте до 18 лет с поражением опорно-
двигательного аппарата;
б) граждане, проживающие в семьях (одиноко проживающие
граждане), имеющие среднедушевой доход, не превышающий 5000
рублей.
2. Положение об обеспечении отдельных категорий граждан
протезно-ортопедическими изделиями, а также информация об
уполномоченных органах - территориальных управлениях социальной
защиты населения размещены в федеральной государственной
информационной системе "Единый портал государственных и
муниципальных услуг (функций)" (www.gosuslugi.ru) и на интернет-
сайте "Государственные и муниципальные услуги Тюменской области"
(www.uslugi.admtyumen.ru) (далее - федеральный и региональный
порталы). (В редакции Постановления Правительства Тюменской области
от 13.01.2014 № 4-п)
3. Граждане, указанные в пункте 1 настоящего Положения,
обеспечиваются следующими протезно-ортопедическими изделиями
(далее - Изделия):
а) ортезы, экзопротезы;
б) крепления к экзопротезам молочных желез;
в) сложная и малосложная ортопедическая обувь.
Сроки пользования ортезами, экзопротезами, креплениями к
экзопротезам молочных желез до их замены определяются в
соответствии с приказом Минтруда России от 24.05.2013 N 215н
"Об утверждении Сроков пользования техническими средствами
реабилитации, протезами и протезно-ортопедическими изделиями до
их замены". Сроки пользования сложной и малосложной
ортопедической обувью до их замены составляют не менее 6 месяцев.
(В редакции Постановления Правительства Тюменской области
от 13.01.2014 № 4-п)
4. Обеспечение Граждан Изделиями, указанными в пункте 3
настоящего Положения, осуществляется при условии признания их
нуждающимися по медицинским показаниям в данных Изделиях и в
пределах финансовых средств, утвержденных Законом Тюменской
области об областном бюджете на соответствующий финансовый год.
5. Граждане, нуждающиеся в обеспечении Изделиями, указанными
в пункте 3 настоящего Положения, либо их законные представители
подают в центр социального обслуживания по месту жительства
(далее - Центр) заявление об обеспечении Изделиями по форме
согласно приложениям N 1, 2 к настоящему Положению лично или по
почте либо направляют в электронной форме через личный кабинет
федерального или регионального портала, с подписанием электронной
подписью в соответствии с требованиями Постановления
Правительства Российской Федерации от 25.06.2012 N 634 "О видах
электронной подписи, использование которых допускается при
обращении за получением государственных и муниципальных услуг" и
иных нормативных правовых актов, а в случае отсутствия у них
электронной подписи требуемого вида направляют заявление без
подписи. (В редакции Постановления Правительства Тюменской области
от 13.01.2014 № 4-п)
5.1. В заявлении указывается:
а) фамилия, имя, отчество Гражданина, его представителя без
сокращений в соответствии с документом, удостоверяющим личность; (В
редакции Постановления Правительства Тюменской области
от 13.01.2014 № 4-п)
б) сведения о документе, удостоверяющем личность Гражданина
(вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер,
наименование органа, выдавшего документ, дата его выдачи),
заполняются в соответствии с реквизитами документа,
удостоверяющего личность;
в) сведения о месте жительства, месте пребывания (почтовый
индекс, наименование региона, района, города, иного населенного
пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры) указываются на
основании записи в паспорте или документе, подтверждающем
регистрацию по месту жительства, месту пребывания (если
предъявляется не паспорт, а иной документ, удостоверяющий
личность);
г) сведения о месте фактического проживания (почтовый индекс,
наименование региона, района, города, иного населенного пункта,
улицы, номер дома, корпуса, квартиры);
д) дата направления на обеспечение протезно-ортопедическими
изделиями из медицинской организации, наименование медицинской
организации, выдавшей направление;
е) сведения о составе семьи и полученных членами семьи
доходах за три календарных месяца, предшествующих месяцу подачи
заявления для Граждан, указанных в подпункте "б" пункта 1
настоящего Положения;
ж) почтовый адрес (электронный адрес), на который необходимо
направлять уведомление о принятом решении.
5.2. К заявлению прилагаются:
а) копия паспорта или иного документа, удостоверяющего
личность и место жительства Гражданина, его представителя, в случае
если за получением государственной услуги в интересах Гражданина
обращается его представитель; (В редакции Постановления
Правительства Тюменской области от 13.01.2014 № 4-п)
б) направление на обеспечение Гражданина Изделиями из
медицинской организации по форме согласно приложению 3 к
настоящему Положению (срок действия направления для получения
Изделия - 1 год);
в) документы о доходах Гражданина и членов его семьи за три
последних месяца перед обращением (за исключением доходов,
получаемых в виде пенсии и или иных выплат в территориальных
управлениях Отделения Пенсионного фонда РФ по Тюменской области,
мер социальной поддержки населения Тюменской области, получаемых в
управлениях социальной защиты населения Тюменской области, пособий
по безработице, получаемых в территориальных центрах занятости
населения Тюменской области) - для Граждан, указанных в подпункте
"б" пункта 1 настоящего Положения; (В редакции Постановления
Правительства Тюменской области от 13.01.2014 № 4-п)
г) сведения о лицах, зарегистрированных в жилом помещении с
указанием ФИО, даты рождения и родственных отношений с
Гражданином (за исключением жилых помещений муниципального
жилого фонда) - для Граждан, указанных в подпункте "б" пункта 1
настоящего Положения;
д) копия документа, подтверждающего полномочия
представителя, в случае если за получением государственной услуги
в интересах Гражданина обращается его представитель. (Подпункт
дополнен - Постановление Правительства Тюменской области
от 13.01.2014 № 4-п)
5.3. По желанию Гражданина, его представителя к заявлению могут
быть приложены: (В редакции Постановления Правительства Тюменской
области от 13.01.2014 № 4-п)
а) документы, подтверждающие родственные отношения:
свидетельство о рождении, свидетельство о заключении брака;
б) документы о доходах, получаемых в виде пенсии и или иных
выплат в территориальных управлениях Отделения Пенсионного фонда РФ
по Тюменской области, мер социальной поддержки населения Тюменской
области, получаемых в управлениях социальной защиты населения
Тюменской области, пособий по безработице, получаемых в
территориальных центрах занятости населения Тюменской области, -
для Граждан, указанных в подпункте "б" пункта 1 настоящего
Положения; (В редакции Постановления Правительства Тюменской
области от 13.01.2014 № 4-п)
в) сведения о лицах, зарегистрированных в жилом помещении, с
указанием ФИО, даты рождения и родственных отношений с
Гражданином (в отношении жилых помещений муниципального жилого
фонда) - для Граждан, указанных в подпункте "б" пункта 1
настоящего Положения.
Обработка сведений, содержащихся в заявлении и документах,
указанных в пунктах 5.2 - 5.3 настоящего Положения, ведется с
использованием информационной системы органов социальной защиты
населения Тюменской области.
6. Граждане, их представители для обеспечения Изделиями
обращаются в Центр в период действия направления. (В редакции
Постановления Правительства Тюменской области от 13.01.2014 № 4-п)
В случае истечения срока действия направления на обеспечение
Гражданина Изделиями Гражданин, его представитель предоставляет в
Центр вновь выданное направление. (В редакции Постановления
Правительства Тюменской области от 13.01.2014 № 4-п)
7. Специалист Центра при приеме заявления:
а) разъясняет Гражданину, его представителю порядок и условия
обеспечения Изделиями;
б) регистрирует заявление об обеспечении Изделиями в
соответствующем журнале регистрации, одновременно выдает расписку
с указанием даты приема заявления, регистрационного номера и
перечня принятых документов.
При поступлении заявления, направленного по почте, специалист
Центра регистрирует его в соответствующем журнале регистрации и в
течение одного рабочего дня со дня его регистрации направляет на
адрес, указанный в заявлении, уведомление о получении заявления с
указанием перечня принятых документов, даты их получения и
присвоенного регистрационного номера.
Специалист Центра при приеме заявления в электронной форме в
течение одного рабочего дня со дня его поступления регистрирует
заявление в соответствующем журнале регистрации, направляет
Гражданину, его представителю уведомление о приеме заявления и
принятии его к рассмотрению через личный кабинет федерального или
регионального портала и (или) на его электронный адрес, в случае
указания его при подаче заявления.
Лицо, подавшее заявление в электронной форме, в течение трех
рабочих дней со дня получения уведомления о приеме заявления и
принятии его к рассмотрению представляет в Центр документы,
указанные в пункте 5.2 настоящего Положения, а также может
представить документы, указанные в пункте 5.3 настоящего
Положения, и проставить собственноручную подпись на заявлении в
случае, если оно было направлено без электронной подписи.
Информацию о ходе рассмотрения заявления на обеспечение
протезно-ортопедическими изделиями заявитель может получить по
телефону, по письменному обращению, а в случае подачи заявления в
электронной форме - через личный кабинет федерального или
регионального портала и (или) путем получения соответствующих
уведомлений на электронный адрес, в случае указания его при
подаче заявления.
(Пункт в редакции Постановления Правительства Тюменской области
от 13.01.2014 № 4-п)
8. Специалист Центра в течение 3 рабочих дней со дня
регистрации заявления, поданного без приложения документов,
предоставляемых по желанию, запрашивает указанные документы у
соответствующих органов, организаций и учреждений, в том числе
посредством автоматизированной системы межведомственного
электронного взаимодействия Тюменской области (СМЭВ).
9. Специалист Центра не позднее 10 рабочих дней со дня
регистрации заявлений Граждан, их представителей формирует и
направляет в управление социальной защиты населения (далее -
Управление) на утверждение реестр Граждан, нуждающихся в
Изделиях, с приложением направлений из медицинской организации. (В
редакции Постановления Правительства Тюменской области
от 13.01.2014 № 4-п)
10. Управление не позднее 2-х рабочих дней со дня получения
реестра принимает решение об обеспечении Граждан Изделиями или
отказе в обеспечении Изделиями, информирует о принятом решении
Центр, копию утвержденного реестра с направлениями из медицинской
организации направляет в департамент социального развития
Тюменской области (далее - Департамент).
11. Департамент в течение 2-х рабочих дней со дня получения
реестра направляет Поставщикам, осуществляющим изготовление
Изделий (далее - Поставщики), реестры на обеспечение Граждан
Изделиями и направления. Очередность на обеспечение Граждан
Изделиями формируется в хронологическом порядке по дате подачи
Гражданами заявления.
12. Основаниями для отказа в обеспечении Гражданина Изделиями
являются:
а) несоответствие категории Гражданина требованиям,
установленным настоящим Положением;
б) отсутствие и (или) окончание срока действия направления на
обеспечение Гражданина Изделиями из медицинской организации;
в) получение Гражданином Изделий в соответствии с
направлением, если срок пользования Изделиями не истек;
г) непредоставление или неполное предоставление документов,
указанных в пункте 5.2 настоящего Положения;
д) предоставление недостоверных сведений. Под недостоверными
сведениями понимается наличие искажений и неточностей в
содержании представленных документов. (Подпункт дополнен -
Постановление Правительства Тюменской области от 13.01.2014 № 4-п)
Центр в течение семи рабочих дней со дня принятия решения
направляет Гражданину, его представителю письменное уведомление о
постановке Гражданина на учет для обеспечения Изделием или об
отказе в обеспечении Изделием, с указанием причины отказа.
Уведомление направляется на адрес, указанный в заявлении, а в
случае подачи заявления в электронной форме - через личный
кабинет федерального или регионального портала и (или) путем
отправки сообщения на электронный адрес Гражданина, его
представителя, в случае указания его при подаче заявления. (В
редакции Постановления Правительства Тюменской области
от 13.01.2014 № 4-п)
13. Поставщики уведомляют Граждан о дате, времени и месте
получения Изделий по телефону и (или) дублируют письменным
уведомлением на электронный адрес либо иной адрес, указанный в
заявлении, обеспечивают Граждан Изделиями в порядке очередности.
14. Изделия, указанные в пункте 3 настоящего Положения,
выдаются Гражданину бесплатно в безвозмездное пользование на
срок, не превышающий установленный срок их пользования, не
подлежат отчуждению третьим лицам, в том числе продаже или
дарению.
15. Замена Изделий производится после истечения срока
пользования в порядке, установленном пунктами 5 - 12 настоящего
Положения.
16. Гражданин вправе отказаться от получения Изделий, о чем
обязан уведомить Центр или Поставщика не позднее 5-и рабочих
дней со дня уведомления о дате получения Изделий. Отказ
оформляется в письменной форме.
17. В целях организации обеспечения Граждан Изделиями
Департамент:
а) устанавливает формы документов, используемых при
применении настоящего Положения;
б) осуществляет контроль за принятием Управлением решения об
обеспечении Граждан Изделиями;
в) дает разъяснения по вопросам применения настоящего
Положения;
г) обеспечивает методической литературой Управления, Центры;
д) определяет в соответствии с действующим законодательством
Поставщика услуг по обеспечению Изделиями исходя из объема
финансовых средств, предусмотренных на следующий год на
обеспечение Граждан Изделиями, с учетом предоставленных
Управлением заявок на Изделия и данных анализа, проведенного
Департаментом.
18. Управление:
а) принимает решение об обеспечении Граждан Изделиями;
б) ежегодно в срок до 30 ноября проводит анализ нуждаемости
Граждан в Изделиях и формирует заявку на Изделия на следующий
год. Заявка на Изделия направляется в Департамент в срок до 1
декабря текущего года;
в) осуществляет контроль за организацией работы в Центрах по
обеспечению Граждан Изделиями, приемом заявлений, документов на
обеспечение Изделиями, ведением информационной базы данных
органов социальной защиты населения Тюменской области;
г) осуществляет взаимодействие с соответствующими органами и
организациями в части получения необходимой информации для
обеспечения Граждан Изделиями.
19. Ответственность должностных лиц, обеспечивающих
организацию работы по обеспечению граждан Изделиями,
закрепляется в их должностных регламентах.
20. В случае выявления нарушений прав Граждан привлечение
виновных лиц к ответственности осуществляется в соответствии с
законодательством Российской Федерации и Тюменской области.
Приложение 1
к Положению об обеспечении
отдельных категорий граждан
протезно-ортопедическими изделиями
(В редакции Постановления Правительства Тюменской области
от 13.01.2014 № 4-п)
Директору
___________________________________
(наименование Центра)
___________________________________
___________________________________
(Ф.И.О. директора Центра)
ЗАЯВЛЕНИЕ
на обеспечение протезно-ортопедическими изделиями
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя)
документ, удостоверяющий личность: вид документа _________________________,
серия документа __________ номер документа _______________________________,
организация, выдавшая документ, __________________________________________,
__________________________________________________________________________,
дата выдачи документа ____________________________________________________,
прошу обеспечить ребенка __________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество ребенка, нуждающегося в обеспечении
протезно-ортопедическим изделием)
дата рождения ребенка ____________________________________________________,
адрес регистрации по месту жительства: ____________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес фактического проживания: ____________________________________________
__________________________________________________________________________,
контактный телефон _______________________________________________________,
электронный адрес ________________________________________________________,
документ, удостоверяющий личность ребенка (в отношении свидетельства о
рождении указывается только вид и организация, выдавшая документ):
вид документа ________________________, серия документа _____________,
номер документа _____________________, организация, выдавшая документ,
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
дата выдачи документа ____________________________________________________,
следующими видами протезно-ортопедических изделий (отметить "V"):
----¬
¦ ¦ ортезы
L----
----¬
¦ ¦ экзопротезы
L----
----¬
¦ ¦ сложная и малосложная ортопедическая обувь
L----
----¬
¦ ¦ крепления к протезам молочных желез
L----
Направление на обеспечение протезно-ортопедическими изделиями выдано
___________________________________________________________________________
(дата, наименование медицинской организации, выдавшей направление)
______________________ _________________
(дата) (подпись)
---------------------------------------------------------------------------
заполняется специалистом Центра
Заявление гр. _____________________________________________________________
с приложением документов __________________________________________________
принято "___" ____________ 20__ г. и зарегистрировано под N _______________
Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление: _________________________________
(Ф.И.О. полностью)
---------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Расписка
Заявление _________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
с приложением документов __________________________________________________
принято "___" ____________ 20___ года и зарегистрировано под N ____________
________________________ __________________________________________________
(подпись) (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)
Телефон для справок _____________________
Приложение 2
к Положению об обеспечении
отдельных категорий граждан
протезно-ортопедическими изделиями
(В редакции Постановления Правительства Тюменской области
от 13.01.2014 № 4-п)
Директору
___________________________________
(наименование Центра)
___________________________________
___________________________________
(Ф.И.О. директора Центра)
___________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
на обеспечение протезно-ортопедическими изделиями
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя)
адрес регистрации по месту жительства _____________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес фактического проживания _____________________________________________
__________________________________________________________________________,
контактный телефон _______________________________________________________,
электронный адрес ________________________________________________________.
Документ, удостоверяющий личность: вид документа _________________________,
серия документа ________________ номер документа _________________________,
организация, выдавшая документ, ___________________________________________
__________________________________________________________________________,
дата выдачи документа ____________________________________________________,
прошу обеспечить (нужное отметить "V")
----¬ ----¬
¦ ¦ меня ¦ ¦ представляемого мной гражданина
L---- L----
Документ, удостоверяющий личность представляемого:
вид документа _____________________________________________________________
серия документа __________________ номер документа ________________________
организация, выдавшая документ, ___________________________________________
___________________________________________________________________________
дата выдачи документа ____________________________________________________.
Адрес регистрации по месту жительства _____________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес фактического проживания _____________________________________________
__________________________________________________________________________,
контактный телефон _______________________________________________________,
следующими видами протезно-ортопедических изделий (отметить "V"):
----¬
¦ ¦ ортезы
L----
----¬
¦ ¦ экзопротезы
L----
----¬
¦ ¦ сложная и малосложная ортопедическая обувь
L----
----¬
¦ ¦ крепления к протезам молочных желез
L----
Направление на обеспечение протезно-ортопедическими изделиями выдано
___________________________________________________________________________
(дата, наименование медицинской организации, выдавшей направление)
Заявляю, что за период с __________________ по ____________________________
совокупный доход моей семьи, состоящей из:
|————————————————————————————————————————|————————————————————————|————————————————————————————————|
| Ф.И.О. членов семьи * | Дата рождения | Степень родства |
|————————————————————————————————————————|————————————————————————|————————————————————————————————|
|————————————————————————————————————————|————————————————————————|————————————————————————————————|
|————————————————————————————————————————|————————————————————————|————————————————————————————————|
|————————————————————————————————————————|————————————————————————|————————————————————————————————|
|————————————————————————————————————————|————————————————————————|————————————————————————————————|
* В отношении ребенка в данной графе также указывается
наименование органа, выдавшего свидетельство о рождении ребенка
составил:
|——————|—————————————————————————————————————————————|———————————————————|——————————————————————————|
|N п/п | Перечень доходов | Вид и сумма * | Место получения дохода |
| | |полученного дохода,| (название и |
| | | руб. | местонахождение |
| | | | организации) |
|——————|—————————————————————————————————————————————|———————————————————|——————————————————————————|
|1 |Доходы от трудовой деятельности | | |
| |—————————————————————————————————————————————|———————————————————|——————————————————————————|
| |—————————————————————————————————————————————|———————————————————|——————————————————————————|
| |—————————————————————————————————————————————|———————————————————|——————————————————————————|
|——————|—————————————————————————————————————————————|———————————————————|——————————————————————————|
|2 |Социальные выплаты ** (пенсия, надбавки и | | |
| |доплаты к ней, стипендия, выплаты | | |
| |безработным, выплаты по больничному листу, | | |
| |пособия на ребенка и т.п.) | | |
|——————|—————————————————————————————————————————————|———————————————————|——————————————————————————|
|3 |Доходы от имущества, принадлежащего на праве | | |
| |собственности членам семьи: | | |
| |- доходы от реализации и сдачи в аренду | | |
| |(внаем) имущества; | | |
| |- доходы от реализации плодов и продукции | | |
| |личного подсобного хозяйства | | |
|——————|—————————————————————————————————————————————|———————————————————|——————————————————————————|
|4 |Доходы от предпринимательской деятельности, | | |
| |включая доходы от деятельности крестьянского | | |
| |(фермерского) хозяйства, в том числе без | | |
| |образования юридического лица | | |
|——————|—————————————————————————————————————————————|———————————————————|——————————————————————————|
|5 |Алименты | | |
|——————|—————————————————————————————————————————————|———————————————————|——————————————————————————|
|6 |Другие доходы | | |
| |—————————————————————————————————————————————|———————————————————|——————————————————————————|
| |—————————————————————————————————————————————|———————————————————|——————————————————————————|
|——————|—————————————————————————————————————————————|———————————————————|——————————————————————————|
|7 |Итого | | |
|——————|—————————————————————————————————————————————|———————————————————|——————————————————————————|
* Сумма дохода указывается в случае отсутствия его
документального подтверждения.
** В случае получения доходов в виде пенсии и (или) иных
выплат в территориальных управлениях Отделения Пенсионного фонда
РФ по Тюменской области; мер социальной поддержки населения
Тюменской области, получаемых в управлениях социальной защиты
населения Тюменской области; пособий по безработице, получаемых в
территориальных центрах занятости населения Тюменской области, в
графе 3 указывается конкретный вид дохода, сумма дохода не
указывается.
Прошу исключить из суммы совокупного дохода моей семьи
выплаченные алименты в сумме ________________________ рублей,
удержанные в пользу
_________________________________________________________________
. Я предупрежден об ответственности за достоверность
предоставленных сведений и документов. Правильность сведений и
достоверность документов подтверждаю.
______________________ _________________
(дата) (подпись) --------------------------------------------
-------------------------------
заполняется специалистом Центра Заявление гр.
_____________________________________________________________ с
приложением документов
__________________________________________________ принято "___"
__________ 20__ г. и зарегистрировано под N _________________
Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление:
_________________________________
(Ф.И.О. полностью) ------------------------------------------
---------------------------------
(линия отреза)
Расписка Заявление
_________________________________________________________________
(Ф.И.О.) с приложением документов
__________________________________________________ принято "___"
____________ 20___ года и зарегистрировано под N ____________
_______________________
___________________________________________________
(подпись) (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)
Телефон для справок _____________________
Приложение 3
к Положению об обеспечении
отдельных категорий граждан
протезно-ортопедическими изделиями
Штамп организации
НАПРАВЛЕНИЕ
на обеспечение протезно-ортопедическим изделием
Направившая организация ___________________________________________________
(наименование)
Наименование документации _________________________________________________
(амбулаторная карта, история болезни, карта реабилитации)
Ф.И.О. гражданина _________________________________________________________
Дата рождения _____________________________________________________________
Адрес по месту регистрации ________________________________________________
Фактический адрес _________________________________________________________
Паспорт (свидетельство о рождении) серия _________ N ___________
(нужное подчеркнуть)
выдан
Диагноз
развернутый функциональный диагноз: нозологическая форма согласно
международной классификации болезней, характер течения заболевания, стадия,
локализация поражения (процесса), наличие, степень выраженности
функциональных нарушений, сопутствующие заболевания
Наименование изделия (шифр изделия) _______________________________________
Особенности конструкции ___________________________________________________
"____" ____________ 20___ г. Подпись врача _________________________
М.П.
