Постановление Администрации Тюменской области от 20.12.2004 № 200-пк

размер(__) оплаты труда.

                     5. Дополнительные условия

    5.1.  Действие  страховых  полисов,  выданных  в соответствии с
настоящим договором, прекращается одновременно:
    а) с прекращением действия договора;
    б) при увольнении застрахованного с места работы;
    в) в случае смерти застрахованного.
    5.2.   При   увольнении   работающего  гражданина администрация
предприятия  обязана  получить у него выданный ему полис и передать
его   Страховщику   в   согласованные   сроки.   При  утрате полиса
Страховщик    выдает   его   дубликат   Страхователю   на основании
письменного заявления застрахованного.
    5.3.      Представителем      Страхователя      для координации
взаимоотношений  по  ОМС  является  ____________________________ т.
___________________.       Представитель      Страхователя получает
страховые медицинские полисы застрахованных по доверенности.
    5.4.  Настоящий  договор  составлен в двух экземплярах, имеющих
одинаковую    юридическую    силу;   один   экземпляр   находится у
Страхователя, другой - у Страховщика.
    5.5.    Все    неурегулированные   между   сторонами   споры по
настоящему   договору   рассматриваются   в  порядке, установленном
действующим законодательством.
    5.6.   Все   уведомления  и  сообщения,  связанные  с настоящим
договором,   должны   направляться   в   письменном   виде  и будут
считаться  поданными  надлежащим образом, если они посланы заказным
письмом,   по  факсу  и  получено  подтверждение  их  получения или
доставлены  нарочным  по  адресам  сторон,  указанным  в  разделе 6
настоящего договора.


         6. Юридические адреса, реквизиты и подписи сторон

       Страховщик                          Страхователь
_________________________               ___________________________
_________________________               ___________________________
_________________________               ___________________________
_________________________               ___________________________
_________________________               ___________________________
_________________________               ___________________________
_________________                       _________________

от Страховщика _________________        от Страхователя____________
(____________)                          (_____________)
               М.П.                                     М.П.

    К настоящему Договору прилагаются:
    1. Территориальная программа___________________________________
    2. Перечень медицинских организаций____________________________

          Страховщик                             Страхователь
____________________________              ________________________
____________________________              ________________________

"___" ____________ 200_ г.                "___" ____________ 200_г.



    Приложение N 4
    к Постановлению
    Администрации Тюменской области
    от 20 декабря 2004 г. N 200-пк


                          ТИПОВОЙ ДОГОВОР
    ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НЕРАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН

г. Тюмень                                 "___" ____________200_ г.

___________________________________________________________________
           (наименование страховой медицинской организации)
в лице____________________________________________________________,
действующего    на   основании   Устава,   именуемый  в  дальнейшем
Страховщик,  с  одной  стороны, и Администрация Тюменской области в
лице _____________________________________________________________,
                        (Ф.И.О.,должность)
действующего на основании _______________________________,именуем__
                                 (приказа, положения, Устава)
в   дальнейшем  Страхователь,  с  другой стороны, заключили договор
о нижеследующем:

             1. Предмет договора и обязанности сторон

    1.1.     Страховщик     принимает     на     себя обязательство
организовывать    и    обеспечивать   финансирование предоставления
гражданам,   включенным   страхователем   в  списки застрахованных,
медицинской  помощи  определенного объема и качества или иных услуг
с     выдачей    застрахованным    страховых    медицинских полисов
установленного образца.
    1.2.  Виды  медицинской  помощи, предоставляемые застрахованным
в      соответствии     с     настоящим     договором, определяются
Территориальной        программой        обязательного медицинского
страхования,     являющейся     составной    частью Территориальной
программы  государственных  гарантий обеспечения граждан бесплатной
медицинской помощью в Тюменской области.
    Перечень     видов     медицинской     помощи    и заболеваний,
финансируемых    за    счет    средств   обязательного медицинского
страхования   (далее   по   тексту   договора  -  ОМС),  и перечень
медицинских   организаций,   работающих   в  системе  ОМС, являются
неотъемлемой частью настоящего договора.
    1.3.    Страхователь   принимает   на   себя   обязательство по
регистрации    в    качестве    плательщика   страховых   взносов в
Территориальном    фонде   обязательного   медицинского страхования
Тюменской  области  и  осуществлению  платежей на ОМС неработающего
населения.
    1.4.  Общая  численность  застрахованных  на  момент заключения
договора составляет _______________________ человек.
    1.5.  Для  оформления  и  выдачи  страховых медицинских полисов
Страхователь     предоставляет     или    организует предоставление
Страховщику  списков  застрахованных  с  указанием  фамилии, имени,
отчества,  даты  рождения,  пола,  паспортных  данных  (для детей -
данных  свидетельства  о  рождении),  постоянного  места жительства
(по месту регистрации).
    1.6.    Страхователь    организует   предоставление Страховщику
ежеквартально  в  срок  не  позднее  20 числа месяца, следующего за
отчетным      кварталом,     сведений     об     изменениях списков
застрахованных,    а    именно:   в   случаях   рождения   и смерти
застрахованных,     поступления     их     на     работу, изменения
застрахованными  места  жительства.  Указанные данные на бумажных и
магнитных     носителях    передаются    по    форме, установленной
Страховщиком.
    Граждане,   включенные   в   списки   застрахованных   в период
действия  настоящего  договора, считаются застрахованными с момента
предоставления    Страхователем    соответствующих   данных   о них
Страховщику.
    1.7.  Страховщик  обязуется выдать страховые медицинские полисы
застрахованным  или  представителю Страхователя в течение 3 дней со
дня  заключения  договора  либо  со  дня  предоставления сведений о
лицах в соответствии с пунктом 1.6 настоящего договора.
    1.8.  Страховщик  обязуется  осуществлять  контроль  качества и
объема   медицинских  услуг,  предоставляемых  застрахованным лицам
медицинскими организациями.

      2. Размер, сроки и порядок внесения страховых платежей

    2.1.    Общая    сумма    страховых   взносов   на обязательное
медицинское   страхование  неработающего  населения  определяется в
соответствии  с  областными законами об областном бюджете и бюджете
территориального   фонда   обязательного   медицинского страхования
Тюменской области на очередной финансовый год.

       3. Срок действия договора и основания его прекращения

    3.1.  Договор  страхования  заключается на срок с 01.01.200_ по
31.12.200_ и вступает в силу с момента его подписания.
    3.2.     Договор     обязательного     медицинского страхования
прекращается в случаях:
    - истечения срока действия;
    - ликвидации Страхователя;
    -     ликвидации     Страховщика    в    порядке, установленном
законодательными актами Российской Федерации;
    -   приостановления   действия   лицензии   Страховщика  или ее
аннулирования;
    -     принятия     судом     решения    о    признании договора
недействительным.
    3.3.  Договор  страхования  может  быть  прекращен  досрочно по
требованию  Страхователя  или  Страховщика.  О намерении досрочного
прекращения   договора  стороны  обязаны  уведомить  друг  друга не
менее чем за 30 дней до предполагаемой даты прекращения договора.
    3.4.  В  случае  реорганизации  Страхователя  или Страховщика в
период  действия  договора  обязательного  медицинского страхования
права    и   обязанности   по   настоящему   договору   переходят к
соответствующим правопреемникам.

                     4. Ответственность сторон

    4.1.  За  несвоевременное или неполное перечисление платежей на
неработающее   население   Страхователь   несет   ответственность в
соответствии с действующим законодательством.
    4.2.     В    случаях    отказа    Страховщика    в организации
предоставления   застрахованному   лицу   медицинской   помощи, при
неполном   или  некачественном  ее  оказании  Страховщик уплачивает
Страхователю  штраф  в  размере  одного минимального размера оплаты
труда.
    4.3.  В  случае  нарушения сроков выдачи полисов застрахованным
лицам  Страховщик  уплачивает  Страхователю  штраф в размере одного
минимального размера оплаты труда.

                     5. Дополнительные условия

    5.1.  Действие  страховых  полисов,  выданных  в соответствии с
настоящим договором, прекращается одновременно:
    а) с прекращением действия договора;
    б) в случае смерти застрахованного;
    в)  в  случае  поступления застрахованного на работу, изменения
им места жительства.
    5.2. При утрате полиса выдается его дубликат.
    5.3.      Представителем      Страхователя      для координации
взаимоотношений     по    обязательному    медицинскому страхованию
является__________________________________________________________.
    Страховые   медицинские   полисы  (или  их  дубликаты) получает
застрахованный    или   по   доверенности   его   представитель или
представитель Страхователя.
    5.4.  Настоящий  договор  составлен в двух экземплярах, имеющих
одинаковую    юридическую    силу;   один   экземпляр   находится у
Страхователя, другой - у Страховщика.
    5.5.   Все   уведомления  и  сообщения,  связанные  с настоящим
договором,   должны   направляться   в   письменном   виде  и будут
считаться  поданными  надлежащим образом, если они посланы заказным
письмом,   по  факсу  и  получено  подтверждение  их  получения или
доставлены  нарочным  по  адресам  сторон,  указанным  в  разделе 6
настоящего договора.
    5.6.    Все    неурегулированные   между   сторонами   споры по
настоящему   договору   рассматриваются   в  порядке, установленном
действующим законодательством.


                   6. Юридические адреса сторон

Страховщик                                     Страхователь
___________________________            ____________________________
___________________________            ____________________________
___________________________            ____________________________
___________________________            ____________________________

"___" ____________ 200_ г.                "___" ____________ 200_г.

    К настоящему договору прилагаются:
    1. Территориальная программа ОМС_______________________________
    2. Перечень медицинских организаций____________________________



    Приложение N 5
    к Постановлению
    Администрации Тюменской области
    от 20 декабря 2004 г. N 200-пк


                          ТИПОВОЙ ДОГОВОР
         НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
               (МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ) ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ
                     МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ

     (В редакции Постановления Правительства Тюменской области     
                       от 30.10.2006 № 252-п)                      

г. Тюмень                                 "___" ____________200_ г.

    Территориальный  фонд  обязательного  медицинского  страхования
Тюменской      области         в       лице         исполнительного
директора ________________________________________________(Ф.И.О.),
действующего на основании _______________________________,именуемый
в дальнейшем "Фонд",_______________________________________________
                   (наименование страховой медицинской организации)
в лице____________________________________________________________,
действующего   на   основании   Устава,   именуемый   в  дальнейшем
"Страховщик",          с          одной          стороны,         и
медицинская организация _____________________________, в дальнейшем
именуемая "Организация", действующая на основании лицензии N _____,
выданной______________________________, в лице____________________,
действующего на  основании  Устава,  с  другой  стороны,  заключили
настоящий договор о следующем:

                        1. Предмет договора

    1.1.   Страховщик   поручает,   а  Организация  берет  на  себя
обязательства:
    -  оказывать  лечебно-профилактическую  помощь в соответствии с
Территориальной программой обязательного медицинского страхования в
Тюменской области и разрешенными ему видами деятельности гражданам,
которым    Страховщиком    выдан    страховой    полис   (далее   -
застрахованным);
    -   осуществлять   мероприятия   по   обеспечению  необходимыми
лекарственными  средствами  граждан,  имеющих  право  на  получение
государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, в
соответствии  с  информацией,  содержащейся  в федеральном регистре
лиц,  имеющих  право на получение государственной социальной помощи
(далее - федеральный регистр).
    1.2.   Фонд   аккумулирует   финансовые   средства   на  ОМС  и
обеспечивает финансовую стабильность системы ОМС Тюменской области.

        2. Объем и качество лечебно-профилактической помощи

    2.1.   Организация  обязана  оказывать  застрахованным лечебно-
профилактическую   помощь,  виды  и  объем  которой устанавливаются
Страховщиком    в   соответствии   с   согласованными Департаментом
здравоохранения   области  и  территориальным  фондом обязательного
медицинского        страхования       области внутриучрежденческими
стандартами,    являющимися    неотъемлемой    частью   договора, и
расходовать  средства,  направляемые Страховщиком, в соответствии с
назначением расходов, определенным в установленном порядке.
    Организация    оказывает    лечебно-профилактическую   помощь в
соответствии  с  внутриучрежденческими стандартами, режимом работы,
являющимися приложением к настоящему договору.
    2.2.  Организация  обязана  информировать  застрахованных об их
правах     при    получении    медицинской    помощи, установленных
действующим    законодательством,    о   перечне   видов бесплатной
медицинской  помощи,  оказываемой  в соответствии с Территориальной
программой   обязательного   медицинского  страхования  в Тюменской
области.
    Информация   должна   представляться  в  наглядной  и доступной
форме и находиться в удобном для ознакомления месте.
    2.3.    При    невозможности   оказать лечебно-профилактическую
помощь  в  рамках  настоящего  договора Организация обязана за свой
счет  обеспечить  застрахованных такой помощью в другой медицинской
организации или путем привлечения соответствующего специалиста.
    О    невозможности   оказания   лечебно-профилактической помощи
Организация немедленно извещает Страховщика.
    2.4.  Организация  обязана  известить  Страховщика  о возникших
обстоятельствах,   которые   могут   привести  к  сокращению видов,
объема   и   изменению  срока  оказываемой лечебно-профилактической
помощи.
    2.5.   При   невозможности  выполнения  Организацией требования
пункта   2.1  настоящего  договора  Страховщик  вправе организовать
оказание  застрахованному  лечебно-профилактической помощи в другой
медицинской организации.
    2.6.  В  случае расторжения договора обязательного медицинского
страхования  Страховщик  в трехдневный срок извещает Организацию об
этом,   предоставляет  информацию  о  застрахованных  по указанному
договору  и  уведомляет  о  признании  полисов  по данному договору
недействительными.  Страховщик  обязан  оплатить медицинскую помощь
лицам,  лечение  которых  начато  в  период  действия договора. При
наличии  у  застрахованных  действующего  полиса  Страховщик обязан
оплатить  медицинскую  помощь  в  полном  объеме  в  соответствии с
условиями настоящего договора.
    2.7.   Страховщик   и   Фонд   осуществляют   проверки целевого
использования   Организацией   средств   обязательного медицинского
страхования в соответствии с планом проверок.
    2.8.   Закупки  необходимых  для  исполнения  обязательств   по
настоящему   договору   товаров,   работ,  услуг  за  счет  средств
обязательного    медицинского    страхования    осуществляются    в
соответствии  с  Федеральным  законом  от  21.07.2005  N  94-ФЗ  "О
размещении   заказов   на   поставки   товаров,  выполнение  работ,
оказание   услуг   для   государственных   и  муниципальных  нужд",
правовыми  актами  Тюменской  области.  (В  редакции  Постановления
Правительства Тюменской области от 30.10.2006 № 252-п)
    2.9.  В  целях организации контроля за расходованием средств на
оплату  необходимых  лекарственных  средств  Страховщик  передает в
Организацию:
    -    сведения   о   гражданах,   имеющих   право   на получение
государственной  социальной  помощи в виде набора социальных услуг,
содержащиеся в федеральном (территориальном) регистре;
    - перечень лекарственных средств;
    - образец рецептурного бланка установленного образца;
    -   требования   к   оформлению   рецептурного   бланка  и иной
медицинской документации.
    2.10.  Организация  ведет  учет  и формирует реестры выписанных
рецептов и назначенных лекарственных средств.

                   3. Численность застрахованных

    3.1.  Страховщик  обязан  представлять  Организации необходимые
сведения о застрахованных до_______________________________________
по установленной форме___________________ не реже 1 раза в квартал.
                (способ передачи информации)

               4. Стоимость работ и порядок расчетов

    4.1.   Страховщик   и   Фонд   обеспечивают  оплату медицинской
помощи,  оказываемой  Организацией застрахованным, в соответствии с
тарифами,   определенными   Тарифным  соглашением  между субъектами
обязательного   медицинского   страхования   и   в   соответствии с
Положением   о   порядке   оплаты   медицинских   услуг   в системе
обязательного    медицинского   страхования   граждан   в Тюменской
области.
    Страховщик   оплачивает  Организации  дополнительную бесплатную
медицинскую   помощь,   предусматривающую  обеспечение необходимыми
лекарственными  средствами  по рецептам врача (фельдшера) отдельных
категорий граждан на основе Перечня лекарственных средств.
    Страховщик не оплачивает:
    -   расходы   Организации,   возникшие   в  результате оказания
медицинской     услуги     в     объеме,     превышающем нормативы,
предусмотренные внутриучрежденческими стандартами;
    -   отпуск   лекарственных   средств   лицам,  не  включенным в
федеральный     регистр    лиц,    имеющих    право    на получение
государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг;
    -   отпуск   лекарственных   средств,  не  входящих  в Перечень
лекарственных     средств,     за     исключением    случаев, когда
лекарственное  средство,  не  входящее  в  Перечень, отпускается по
решению врачебной комиссии;
    -  отпуск  лекарственных  средств  по  рецептам,  оформленным с
нарушением    установленного    порядка    или   не соответствующим
установленному образцу;
    -  отпуск  лекарственных  средств по рецептам с истекшим сроком
действия,  или  имеющим  дату  выписки,  которая  предшествует дате
начала  действия  настоящего  Договора,  или  имеющим дату выписки,
которая  предшествует  дате включения застрахованного лица в список
застрахованных.
    4.2.  По  поручению Страховщика Фонд до 25 числа каждого месяца
выплачивает  Организации  аванс,  который  составляет не менее 1/24
стоимости       медицинских      услуг,      оказанных Организацией
застрахованным за прошедший календарный месяц.
    4.3.  Организация  представляет  Страховщику  документы (счета,
реестры),  необходимые  для  производства  расчетов,  в  срок  до 5
числа   месяца,   следующего   за  отчетным.  Формы  документов для
производства  расчетов  устанавливаются согласительной комиссией по
обязательному медицинскому страхованию.
    Страховщик   после  проведения  медико-экономической экспертизы
счетов  формирует  сводные  счета-поручения  и предъявляет к оплате
Фонду  не  позднее  чем  за  три  рабочих  дня  до срока проведения
окончательного расчета по настоящему договору.
    В  срок  до  25  числа  следующего  за  отчетным месяца Фонд на
основании    сводного    счета,    предъявляемого    Страховщиком и
сформированного     с    учетом    медико-экономической экспертизы,
производит    с   Организацией   окончательный   расчет   по оплате
медицинских услуг, оказанных застрахованным.
    4.4.   Если   в   течение   20  дней  с  момента  поступления к
Страховщику  от  Организации необходимых для расчетов документов по
результатам  экспертизы  последнему  не  направлен акт разногласий,
Страховщик  обязан  обеспечить  в  полном  объеме  оплату оказанных
Организацией медицинских услуг.

                            5. Контроль

    5.1.     Страховщик    контролирует    соответствие оказываемой
Организацией  медицинской  помощи  требованиям  настоящего договора
на   основании  Положения  о  вневедомственной медико-экономической
экспертизе  и  экспертизе  качества  медицинской  помощи  в системе
обязательного     медицинского    страхования    Тюменской области,
утвержденного      Департаментом      здравоохранения Администрации
Тюменской   области   и   Фондом,   а  также  осуществляет контроль
качества      дополнительной     бесплатной     медицинской помощи,
предусматривающей      обеспечение      необходимыми лекарственными
средствами  отдельных  категорий  граждан при оказании амбулаторной
медицинской помощи.
    Страховщик    и   Фонд   контролируют   соблюдение Организацией
действующего  законодательства,  регулирующего  организацию закупок
для государственных нужд.
    5.2.  Страховщик  и  Фонд  осуществляют  контроль  за целевым и
рациональным   использованием   средств  обязательного медицинского
страхования Организацией.
    5.3.   Контроль   осуществляется   путем   проверок, проводимых
представителем  Страховщика  и  Фонда  в  присутствии представителя
Организации.  Результаты  проверок оформляются актом, подписываемым
представителями Страховщика, Фонда и Организации.
    5.4.      Организация     обязана     обеспечить представителям
Страховщика   и   Фонда,  осуществляющим  проверку,  ознакомление с
деятельностью   Организации,   связанной  с  исполнением настоящего
Договора.  Страховщик  и  Фонд  за  5  дней  до проведения проверки
обязаны  направить  Организации уведомление о проведении проверки и
запрос о перечне документов, необходимых для ее осуществления.
    5.5.  Организация  обязана  ежемесячно представлять Страховщику
информацию об исках, предъявленных к Организации застрахованными.

                     6. Ответственность сторон

    6.1.  Организация  несет  ответственность  за невыполнение либо
ненадлежащее     выполнение     условий    настоящего    Договора в
соответствии   с   условиями  настоящего  Договора  и  Положением о
вневедомственной   медико-экономической   экспертизе   и экспертизе
качества  медицинской  помощи  в системе обязательного медицинского
страхования     Тюменской    области,    утвержденным Департаментом
здравоохранения Администрации Тюменской области и Фондом.
    6.2.  За  необеспечение своевременной оплаты медицинских услуг,
предусмотренных  настоящим  договором,  Положением о порядке оплаты
медицинских     услуг    в    системе    обязательного медицинского
страхования     граждан     в    Тюменской    области, утвержденным
согласительной   комиссией  по  ОМС  Тюменской  области, Страховщик
уплачивает  Организации  пеню  в размере 0,1% просроченной суммы за
каждый  день  просрочки.  Уплата пени не освобождает Страховщика от
исполнения обязательств по настоящему договору.
    6.3.   В  случае  несвоевременного  предоставления Организацией
всех  необходимых  для производства расчетов документов, Страховщик
не  несет  ответственности  за перенос срока окончательного расчета
на срок задержки предоставления таких документов Организацией.
    6.4.   В   случае   предоставления  Организацией застрахованным
медицинских  услуг  ненадлежащего объема и качества, подтвержденных
актами    медико-экономической    экспертизы   и   (или) экспертизы
качества  медицинской  помощи,  Страховщик  уменьшает  сумму оплаты
предъявленного     счета     в    соответствии    с    Положением о
вневедомственной   медико-экономической   экспертизе   и экспертизе
качества  медицинской  помощи  в системе обязательного медицинского
страхования Тюменской области.
    6.5.  Страховщик  имеет право требовать в установленном порядке
от  Организации  возмещения ущерба, причиненного застрахованному по
вине Организации или его работника.
    6.6.    При   установлении   нецелевого   использования средств
обязательного     медицинского    страхования    Организацией, факт
которого  отражен  в  акте  проверки,  проведенной в соответствии с
пунктом  2.7  настоящего договора, Организация обязана восстановить
указанные средства в 30-дневный срок.

                7. Изменение и прекращение договора

    7.1.   Условия   настоящего  договора  могут  быть  изменены по
письменному соглашению сторон.
    7.2.  Договор  может быть прекращен по истечении срока действия
или досрочно.
    7.3.  Досрочное  прекращение договора возможно при неисполнении
одной  из  сторон  своих  обязательств  или по соглашению сторон. О
намерении    досрочного    прекращения   договора   стороны обязаны
уведомить  друг  друга  не  менее  чем за 10 дней до предполагаемой
даты прекращения договора.
    7.4. Договор прекращается в случаях:
    -    окончания    срока   действия   лицензии   Организации или
Страховщика (приостановления, аннулирования);
    - истечения срока действия настоящего договора;
    - ликвидации Организации;
    - ликвидации Страховщика;
    -     принятия     судом     решения    о    признании договора
недействи тельным;
    -  исключения  Организации  из перечня медицинских организаций,
работающих в системе ОМС.

                     8. Срок действия договора

    8.1.  Настоящий  договор вступает в силу с момента заключения и
действует до 31.12.200_.

                         9. Прочие условия

    9.1.   По  вопросам,  не  предусмотренным  настоящим договором,
стороны руководствуются законодательством Российской Федерации.
    9.2.  Настоящий  договор  составлен в трех экземплярах, имеющих
одинаковую  юридическую  силу;  один  экземпляр  находится у Фонда,
другой - у Страховщика, третий - у Организации.
    9.3.   Все   уведомления  и  сообщения,  связанные  с настоящим
договором,   должны   направляться   в   письменном   виде  и будут
считаться  поданными  надлежащим образом, если они посланы заказным
письмом,   по  факсу  и  получено  подтверждение  их  получения или
доставлены  нарочным  по  адресам  сторон,  указанным  в  разделе 9
настоящего договора.
    9.4. К настоящему договору прилагаются:
    - режим работы Организации;
    - копия лицензии Организации.


        10. Юридические адреса, реквизиты и подписи сторон

Фонд: _____________________________________________________________
___________________________________________________________________
от Фонда: ______________________ (______________)

Страховщик:________________________________________________________
___________________________________________________________________
от Страховщика: ________________ (______________)

Организация:_______________________________________________________
___________________________________________________________________
от Организации: ________________ (______________)