Постановление Администрации Тюменской области от 20.12.2004 № 199-пк

Я предупрежден (а) об  ответственности  за  достоверность  сообщаемых  мною
сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Я согласен (а) на обработку и передачу моих персональных данных для  выдачи
удостоверения.
Я  разрешаю   использовать  (передавать)  мои  персональные  данные  другим
учреждениям  (организациям),  с  целью  предоставления  в  моих   интересах
различных видов мер социальной поддержки.
 
Дата заполнения ____________           Подпись заявителя __________________
 
Ф.И.О. специалиста, принявшего документы ________________
Подпись специалиста, принявшего документы __________________
 
                                Уведомление
 
Заявление _________________________________________________________________
                (указать фамилию, имя, отчество заявителя)
с приложением документов на _____ л. принято ______________________________
                                               (дата принятия заявления)
и зарегистрировано под N ______
 
___________                      __________________________________________
 (подпись)                       (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)
 
 
 
 
 
                                                        Приложение N 6
                                                             к Порядку
                                   изготовления и выдачи удостоверений
                                          отдельным категориям граждан
 
------------------------------------T-------------------------------------¬
¦                                   ¦Начальнику управления                ¦
¦                                   ¦социальной защиты населения          ¦
¦                                   ¦____________________ (район, город)  ¦
¦                                   ¦________________ (Ф.И.О.)            ¦
L-----------------------------------+--------------------------------------
 
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
          о выдаче удостоверения участника вооруженных конфликтов
 
Я, _______________________________________________________________________,
                  (фамилия, имя, отчество без сокращений)
зарегистрированный по адресу: _____________________________________________
                                    (на основании записи в паспорте)
 
Прошу выдать удостоверение участника вооруженных конфликтов
 
Документ, удостоверяющий личность ____________, серия ______, N ______, кем
выдан ______________________, дата выдачи _______________
Сведения о справке, выдаваемой  уполномоченным  государственным  органом, о
выполнении гражданином задач в условиях  чрезвычайного  положения  или  при
вооруженных конфликтах ____________________________________________________
Почтовый  адрес  (электронный  адрес),  на  который  необходимо  отправлять
уведомление о выдаче удостоверения ________________________________________
Прилагаю документы:
____________________________________________________
____________________________________________________
Я проинформирован (а) о порядке получения удостоверения.
Я предупрежден (а) об  ответственности  за  достоверность  сообщаемых  мною
сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Я согласен (а) на обработку и передачу моих персональных данных для  выдачи
удостоверения.
Я  разрешаю   использовать  (передавать)  мои  персональные  данные  другим
учреждениям  (организациям),  с  целью  предоставления  в   моих  интересах
различных видов мер социальной поддержки.
 
Дата заполнения ____________           Подпись заявителя __________________
 
Ф.И.О. специалиста, принявшего документы ______________________
Подпись специалиста, принявшего документы __________________
 
                                Уведомление
 
Заявление _________________________________________________________________
                (указать фамилию, имя, отчество заявителя)
с приложением документов на _____ л. принято ______________________________
                                               (дата принятия заявления)
и зарегистрировано под N ______
 
___________                      __________________________________________
(подпись)                        (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)