Постановление Администрации Тюменской области от 15.12.2004 № 184-пк

Адрес регистрации по месту пребывания______________________________
___________________________________________________________________
Адрес фактического места жительства________________________________
___________________________________________________________________
   (в адресах указывается почтовый индекс, наименование региона,
района, города, села, иного населенного пункта, улицы, номер дома,
                        корпуса, квартиры).

Телефон_______________ Электронный адрес___________________________

    Прошу назначить мне (нужное подчеркнуть):
    -  пособие  на  ребенка, на ребенка одинокой матери, на ребенка
военнослужащего срочной службы (указать место службы или название и
местонахождение  военного образовательного учреждения), на ребенка,
родители   (один   из  родителей)  которого  уклоняются  от  уплаты
алиментов  (указать  реквизиты решения суда о взыскании алиментов);
    - адресную социальную помощь в виде единовременного социального
пособия;
    - возмещение расходов на обеспечение детей первого-второго года
жизни   специальными   молочными   продуктами   детского   питания;
    -   возмещение   расходов   на  оплату  лекарственных  средств,
приобретаемых по рецептам врачей для детей
  
    Заявляю,  что  за период с _________________ по _______________
совокупный доход моей семьи, состоящей из:

|————————————————|—————————————————|————————————————————|—————————————————|
|Ф.И.О. членов   |Дата рождения    |Реквизиты документа,|Степень родства  |
|семьи           |                 |удостоверяющего     |                 |
|                |                 |личность            |                 |
|————————————————|—————————————————|————————————————————|—————————————————|
|                |                 |                    |                 |
|————————————————|—————————————————|————————————————————|—————————————————|
|                |                 |                    |                 |
|————————————————|—————————————————|————————————————————|—————————————————|
|                |                 |                    |                 |
|————————————————|—————————————————|————————————————————|—————————————————|
|                |                 |                    |                 |
|————————————————|—————————————————|————————————————————|—————————————————|
|                |                 |                    |                 |
|————————————————|—————————————————|————————————————————|—————————————————|

составил:

|————|———————————————————————————————————|——————————————|—————————————————|
| N  |      Вид полученного дохода       |Сумма дохода, | Место получения |
|п/п |                                   |     руб.     |дохода (название |
|    |                                   |              |и местонахождение|
|    |                                   |              |  организации)   |
|————|———————————————————————————————————|——————————————|—————————————————|
|1   |Доходы от трудовой деятельности    |              |                 |
|    |                                   |              |                 |
|    |———————————————————————————————————|——————————————|—————————————————|
|    |                                   |              |                 |
|    |                                   |              |                 |
|    |———————————————————————————————————|——————————————|—————————————————|
|    |                                   |              |                 |
|————|———————————————————————————————————|——————————————|—————————————————|
|2   |Социальные выплаты (пенсия,        |              |                 |
|    |надбавки     и доплаты к ней,      |              |                 |
|    |стипендия, выплаты                 |              |                 |
|    |безработным, выплаты по больничному|              |                 |
|    |листу, пособия на ребенка и        |              |                 |
|    |т.п.)                              |              |                 |
|————|———————————————————————————————————|——————————————|—————————————————|
|3   |Доходы от имущества, принадлежащего|              |                 |
|    |на праве собственности членам      |              |                 |
|    |семьи:     - доходы от реализации  |              |                 |
|    |и сдачи в аренду  (наем) имущества;|              |                 |
|    |- доходы от                        |              |                 |
|    |реализации плодов            и     |              |                 |
|    |продукции личного подсобного       |              |                 |
|    |хозяйства                          |              |                 |
|————|———————————————————————————————————|——————————————|—————————————————|
|4   |Доходы от предпринимательской      |              |                 |
|    |деятельности, включая доходы       |              |                 |
|    |от деятельности                    |              |                 |
|    |крестьянского                      |              |                 |
|    |(фермерского) хозяйства, в том     |              |                 |
|    |числе     без образования          |              |                 |
|    |юридического лица                  |              |                 |
|————|———————————————————————————————————|——————————————|—————————————————|
|5   |Алименты                           |              |                 |
|    |                                   |              |                 |
|————|———————————————————————————————————|——————————————|—————————————————|
|6   |Другие доходы                      |              |                 |
|    |                                   |              |                 |
|    |———————————————————————————————————|——————————————|—————————————————|
|    |                                   |              |                 |
|    |                                   |              |                 |
|————|———————————————————————————————————|——————————————|—————————————————|
|7   |Итого                              |              |                 |
|    |                                   |              |                 |
|————|———————————————————————————————————|——————————————|—————————————————|

    Способ выплаты (нужное отметить):

    - через почтовое отделение связи
    - по адресу регистрации
    - фактического проживания
    - на счет в банке

номер счета ______________________________БИК______________________
в банке____________________________________________________________
    Уведомление   о  принятом  решении  прошу  направить  на  адрес
___________________________________________________________________
                (почтовый адрес, электронный адрес)

    Использовать   (передавать)   мои  персональные  данные  другим
учреждениям  (организациям) с целью предоставления в моих интересах
различных   видов   мер  социальной  поддержки  (нужное  отметить):
    Разрешаю  ?
    Не разрешаю    ?

    Обязуюсь   извещать   органы   социальной  защиты  населения  о
наступлении обстоятельств, влияющих на предоставление (прекращение)
мер   социальной   поддержки  в  сроки,  установленные  действующим
законодательством.

Дата_______________                             Подпись____________

___________________________________________________________________
   (дата принятия заявления, подпись лица, принявшего заявление)



    Приложение N 2 к Положению
    об оказании адресной социальной помощи 
    и предоставлении материальной помощи 
    в Тюменской области


     (В редакции Постановления Правительства Тюменской области
                     от 30.12.2010 г. N 395-п)


                                            В управление социальной
                                                   защиты населения
                                          _________________________
                                                   (города, района)


                             ЗАЯВЛЕНИЕ
                 о назначении материальной помощи

    Ф.И.О._________________________________________________________
Дата рождения _____________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность __________________________
___________________________________________________________________
       (вид документа, серия, номер, кем выдан, дата выдачи)
Адрес (согласно регистрации)_______________________________________
Адрес фактического проживания______________________________________

    Прошу  оказать  материальную помощь в размере ________________,
т.к.  нахожусь  в  трудной  жизненной  ситуации,  которую  не  могу
преодолеть    самостоятельно.    Что   нарушает   жизнедеятельность
___________________________________________________________________
Почему отсутствует возможность справиться самостоятельно___________
___________________________________________________________________

    Сообщаю,   что  ранее  получал  адресную  социальную  помощь  и
материальную помощь _______________________________________________
                 (от кого, когда, в каком размере)
    Прошу выплатить материальную помощь через______________________
___________________________________________________________________
   (N почтового отделения или название банка, БИК, номер счета)

    Уведомление   о  принятом  решении  прошу  направить  на  адрес
___________________________________________________________________
                 почтовый адрес, электронный адрес

    Использовать   (передавать)   мои  персональные  данные  другим
учреждениям  (организациям) с целью предоставления в моих интересах
различных        видов        мер        социальной       поддержки
    Разрешаю  ?
    Не разрешаю ?
    Я   предупрежден   о  том,  что  должен  представить  отчет  об
использовании   выделенных   мне  бюджетных  средств,  а  также  об
ответственности   за   достоверность   представленных   сведений  и
документов.   Правильность   сведений  и  достоверность  документов
подтверждаю.
__________________________                   ______________________
      (дата)                                      (подпись)


                       РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление гр. ______________________________________________________
с приложением документов____________________________________________
____________________________________________________________________
принято "___" ____________ 20__ г. и зарегистрировано под N ________

____________________________________________________________________
            (подпись специалиста, принявшего заявление)
--------------------------------------------------------------------
                           линия отреза


                       РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление гр._______________________________________________________
с приложением документов____________________________________________
принято "___" ____________ 20__ г. и зарегистрировано под N ________
____________________________________________________________________
            (подпись специалиста, принявшего заявление)



    Приложение N 2
    к постановлению администрации
    Тюменской области
    от 15 декабря 2004 г. N 184-пк


 Положение о комиссиях по рассмотрению вопросов оказания адресной
      социальной помощи и предоставления материальной помощи

    1.   Комиссии   по   рассмотрению  вопросов  оказания  адресной
социальной  помощи  и  предоставления  материальной помощи (далее -
Комиссия) создается для коллегиального рассмотрения соответствующих
заявлений  граждан  и  прилагаемых  к  ним  документов  в  случаях,
предусмотренных Положением об оказании адресной социальной помощи и
предоставлении материальной помощи в Тюменской области.
    2.  Комиссии  в своей деятельности руководствуется Конституцией
РФ, федеральными законами, нормативными правовыми актами Российской
Федерации, Тюменской области, настоящим Положением.
    3.   Комиссии   создаются   при   территориальных   управлениях
социальной  защиты  населения  в  составе  не менее трех человек из
числа  специалистов  территориальных  управлений  социальной защиты
населения,    органов    местного    самоуправления,   общественных
организаций.
    Состав  Комиссии  утверждается  руководителем  территориального
управления социальной защиты населения.
    4.  Заседания Комиссии проводятся по мере поступления заявлений
граждан  об  оказании адресной социальной помощи или предоставлении
материальной помощи под руководством председателя Комиссии, а в его
отсутствие - заместителя председателя Комиссии.
    Заседание  Комиссии  правомочно,  если  на  нем присутствует не
менее половины ее членов.
    Решение  принимается  большинством  голосов  присутствующих  на
заседании  членов  Комиссии и оформляется в виде протокола, который
подписывают  председатель Комиссии (в его отсутствие - заместитель,
председательствующий на заседании) и секретарь Комиссии.
    В случае равенства голосов голос председательствующего является
решающим.
    5.   Секретарь  Комиссии  координирует  подготовку  документов,
необходимых  для  заседания  Комиссии,  оповещает членов Комиссии о
дате,   месте   и  времени  проведения  заседания,  ведет  протокол
заседания Комиссии.
    6.   Организационно-техническое   обеспечение  работы  комиссий
осуществляется   территориальными  управлениями  социальной  защиты
населения.