НАГРАДНОЙ ЛИСТ
для представления к награждению
медалью
"За достойное
воспитание детей"
Администрация города
Горно-Алтайска
1. Сведения о матери
(усыновительнице, опекуне)
Фамилия, имя, отчество
____________________________________________________
Должность, место работы
___________________________________________________
(точное
наименование организации с указанием
___________________________________________________________________________
организационно-правовой
формы и должности)
Дата рождения
__________________________ Место рождения ___________________
(число,
месяц, год) (субъект
Российской
___________________________________________________________________________
Федерации,
муниципальное образование)
Образование
_______________________________________________________________
(наименование учебного заведения,
специальность, год окончания)
___________________________________________________________________________
Ученая степень, ученое
звание _____________________________________________
___________________________________________________________________________
Какими государственными
наградами награждена и даты награждений ___________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Какими ведомственными, региональными наградами
награждена
и даты
награждений
_______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Сведения об отце
(усыновителе, опекуне)
Фамилия, имя, отчество
____________________________________________________
Должность, место работы
___________________________________________________
(точное
наименование организации с указанием
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
организационно-правовой
формы и должности)
Дата рождения
__________________________ Место рождения ___________________
(число,
месяц, год) (субъект
Российской
___________________________________________________________________________
Федерации,
муниципальное образование)
Образование _______________________________________________________________
(наименование учебного заведения,
специальность, год окончания)
Ученая степень, ученое
звание _____________________________________________
___________________________________________________________________________
Какими государственными
наградами награжден и даты награждений ____________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Какими ведомственными,
региональными наградами награжден и даты награждений
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Общие сведения
Домашний адрес
____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Свидетельство о заключении
брака N _________ от "___"
____________ 20__ г.
___________________________________________________________________________
(кем выдано)
4. Сведения о детях лиц,
представленных к награждению
медалью "За достойное
воспитание детей"
---------T-------------T------------------------T-----------------T-------¬
¦Фамилия,¦Дата рождения¦Место рождения (субъект ¦ Свидетельство о ¦ Род ¦
¦ имя,
¦ (число, ¦ Российской Федерации, ¦рождении (серия, ¦занятий¦
¦отчество¦ месяц, год) ¦ муниципальное ¦ номер, когда и ¦
¦
¦ ¦ ¦ образование) ¦
кем выдано) ¦ ¦
+--------+-------------+------------------------+-----------------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+-------------+------------------------+-----------------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+-------------+------------------------+-----------------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+-------------+------------------------+-----------------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+-------------+------------------------+-----------------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+-------------+------------------------+-----------------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+-------------+------------------------+-----------------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+-------------+------------------------+-----------------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+-------------+------------------------+-----------------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+-------------+------------------------+-----------------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--------+-------------+------------------------+-----------------+--------
Сведения
в пп. 1 - 4 соответствуют данным общегражданского
паспорта,
трудовой книжки,
дипломов о получении образования,
военного билета, иных
актов гражданского
состояния.
Начальник Организационно-документационного
отдела
Администрации города
Горно-Алтайска
___________________________________________ ___________________________
М.П. (фамилия, инициалы)
"__" ___________
20__ г. ___________________________
(подпись)
5. Основания для представления к
награждению
медалью "За достойное
воспитание детей"
Кандидатура(ы) ____________________________________________________________
(фамилия, инициалы награждаемых)
Рассмотрена(ы) и рекомендована(ы) к
награждению ___________________________
(наименование предприятия,
___________________________________________________________________________
организации,
учреждения)
Заместитель главы
администрации
Города Горно-Алтайска
---------------------------------- ___________________________
М.П. (фамилия, инициалы)
"__" ___________
20__ г.
___________________________
(подпись)
Начальник Муниципального
учреждения
"Управление образования
администрации
МО города
Горно-Алтайска"
---------------------------------- ___________________________
М.П. (фамилия, инициалы)
"__" ___________
20__ г.
___________________________
(подпись)
Начальник Отдела
здравоохранения и
социальной политики
Администрации
города Горно-Алтайска
---------------------------------- ___________________________
М.П. (фамилия, инициалы)
"__" ___________
20__ г.
___________________________
(подпись)
Начальник Отдела по делам
несовершеннолетних и защите
их прав
Администрации города
Горно-Алтайска
---------------------------------- ___________________________
М.П. (фамилия, инициалы)
"__" ___________ 20__
г.
___________________________
(подпись)