НАГРАДНОЙ ЛИСТ
для представления к награждению
медалью
"За достойное
воспитание детей"
Администрация города
Горно-Алтайска
1. Сведения о матери
(усыновительнице, опекуне)
Фамилия, имя, отчество
____________________________________________________
Должность, место работы
___________________________________________________
(точное наименование
организации с указанием
___________________________________________________________________________
организационно-правовой формы и
должности)
Дата рождения
__________________________ Место рождения ___________________
(число, месяц, год) (субъект Российской
___________________________________________________________________________
Федерации, муниципальное
образование)
Образование
_______________________________________________________________
(наименование учебного заведения,
специальность, год окончания)
___________________________________________________________________________
Ученая степень, ученое
звание _____________________________________________
___________________________________________________________________________
Какими государственными
наградами награждена и даты награждений ___________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Какими ведомственными, региональными наградами
награждена и даты
награждений _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Сведения об отце (усыновителе,
опекуне)
Фамилия, имя, отчество
____________________________________________________
Должность, место работы
___________________________________________________
(точное наименование
организации с указанием
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
организационно-правовой формы и
должности)
Дата рождения
__________________________ Место рождения ___________________
(число, месяц, год) (субъект Российской
___________________________________________________________________________
Федерации, муниципальное
образование)
Образование
_______________________________________________________________
(наименование учебного заведения,
специальность, год окончания)
Ученая степень, ученое
звание _____________________________________________
___________________________________________________________________________
Какими государственными
наградами награжден и даты награждений ____________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Какими ведомственными,
региональными наградами награжден и даты награждений
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Общие сведения
Домашний адрес
____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Свидетельство о заключении
брака № _________ от "___"
____________ 20__ г.
___________________________________________________________________________
(кем выдано)
4. Сведения о детях лиц, представленных к
награждению
медалью "За достойное
воспитание детей"
---------T-------------T------------------------T-----------------T-------¬
¦Фамилия,¦Дата
рождения¦Место рождения (субъект ¦ Свидетельство о ¦ Род ¦
¦ имя,
¦ (число, ¦ Российской Федерации, ¦рождении (серия, ¦занятий¦
¦отчество¦ месяц, год)
¦ муниципальное ¦ номер, когда и ¦
¦
¦ ¦ ¦ образование) ¦
кем выдано) ¦ ¦
+--------+-------------+------------------------+-----------------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+-------------+------------------------+-----------------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+-------------+------------------------+-----------------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+-------------+------------------------+-----------------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+-------------+------------------------+-----------------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+-------------+------------------------+-----------------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+-------------+------------------------+-----------------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+-------------+------------------------+-----------------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+-------------+------------------------+-----------------+-------+
¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
+--------+-------------+------------------------+-----------------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--------+-------------+------------------------+-----------------+--------
Сведения
в пп. 1 - 4 соответствуют данным общегражданского
паспорта,
трудовой книжки,
дипломов о получении образования,
военного билета, иных
актов гражданского
состояния.
Начальник
Организационно-документационного отдела
Администрации города
Горно-Алтайска
___________________________________________ ___________________________
М.П. (фамилия, инициалы)
"__" ___________
20__ г. ___________________________
(подпись)
5. Основания для представления к
награждению
медалью "За достойное
воспитание детей"
Кандидатура(ы)
____________________________________________________________
(фамилия, инициалы
награждаемых)
Рассмотрена(ы) и
рекомендована(ы) к награждению ___________________________
(наименование предприятия,
___________________________________________________________________________
организации,
учреждения)
Заместитель главы
администрации
Города Горно-Алтайска
---------------------------------- ___________________________
М.П. (фамилия, инициалы)
"__" ___________
20__ г.
___________________________
(подпись)
Начальник Муниципального
учреждения
"Управление образования
администрации
МО города
Горно-Алтайска"
---------------------------------- ___________________________
М.П. (фамилия, инициалы)
"__" ___________
20__ г.
___________________________
(подпись)
Начальник Отдела
здравоохранения и
социальной политики
Администрации
города Горно-Алтайска
---------------------------------- ___________________________
М.П. (фамилия, инициалы)
"__" ___________
20__ г.
___________________________
(подпись)
Начальник Отдела по делам
несовершеннолетних и защите
их прав
Администрации города
Горно-Алтайска
---------------------------------- ___________________________
М.П. (фамилия, инициалы)
"__" ___________
20__ г.
___________________________
(подпись)