|
Расширенный поиск
Постановление Администрации Алтайского края от 30.05.2003 № 284АДМИНИСТРАЦИЯ АЛТАЙСКОГО КРАЯ ПОСТАНОВЛЕНИЕ 30.05.2003 N 284 г.Барнаул Утратилo силу - Постановление Администрации Алтайского края от 23.03.2010 г. N 105 Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования граждан в Алтайском крае (В редакции Постановлений Администрации Алтайского края от 24.10.2003 г. N 543; от 01.03.2004 г. N 114; от 30.03.2005 г. N 190; от 14.07.2005 г. N 431; от 12.12.2005 г. N 697; от 14.05.2007 г. N 208) В соответствии с законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" от 28 июня 1991 года N 1499-1, постановлением Правительства Российской Федерации от 17 марта 2003 года N 158 "О дополнительном финансировании в 2003 году расходов, связанных с оказанием адресной медицинской помощи неработающим пенсионерам" ПОСТАНОВЛЯЮ: 1. Утвердить Правила обязательного медицинского страхования граждан в Алтайском крае (прилагаются). 2. Контроль за исполнением настоящего постановления возложить на заместителя главы Администрации края Черепанова Н.П. (В редакции Постановления Администрации Алтайского края от 12.12.2005 г. N 697) Первый заместитель главы администрации края Н.А.Чертов Утверждены постановлением администрации края от 30.05.2003 N 284 Правила обязательного медицинского страхования граждан в Алтайском крае (В редакции Постановления Администрации Алтайского края от 30.03.2005 г. N 190) 1. Общие положения 1.1. Правила обязательного медицинского страхования граждан в Алтайском крае (далее - Правила) разработаны в соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Федеральным законом "Об основах обязательного социального страхования", Федеральным законом "О государственной социальной помощи", Законом Российской Федерации "Об организации страхового дела в Российской Федерации", Федеральным законом "О введении в действие части второй Налогового кодекса Российской Федерации и внесении изменений в некоторые законодательные акты Российской Федерации о налогах", Федеральным законом "О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон "Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации", Типовыми правилами обязательного медицинского страхования граждан, другими нормативными правовыми актами и распорядительными документами, регулирующими отношения в системе обязательного медицинского страхования (далее ОМС). 1.2. Настоящие Правила регулируют отношения субъектов ОМС в Алтайском крае. 1.3. В соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" населению Алтайского края гарантируется предоставление медицинской помощи и ее оплата через систему ОМС в объеме и на условиях действующей на территории Алтайского края Программы обязательного медицинского страхования (далее Программа ОМС). Программа ОМС предусматривает перечень заболеваний, видов, объемов и условий предоставления медицинской и лекарственной помощи, оказываемой населению за счет средств ОМС. Отдельные категории населения Алтайского края имеют право в соответствии с Федеральным законом "О государственной социальной помощи" на дополнительную медицинскую помощь по Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи (далее - отдельные категории населения), предусматривающую обеспечение необходимыми лекарственными средствами по рецептам врача (фельдшера) при оказании амбулаторной помощи в соответствии с Перечнем лекарственных средств (далее Перечень ЛС), утвержденным федеральным органом исполнительной власти. 1.4. Субъектами медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация и медицинское учреждение. Реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования на территории Алтайского края обеспечивает Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Алтайского края (далее Фонд). 1.5. Застрахованным является гражданин, в отношении которого заключен договор обязательного медицинского страхования или который заключил такой договор самостоятельно. 1.6. При обязательном медицинском страховании населения края страхователями неработающего населения являются органы местного самоуправления городов и районов края и администрация Алтайского края, страхователями работающего населения являются предприятия, учреждения, организации, самозанятые граждане и иные хозяйствующие субъекты, зарегистрированные в установленном порядке в Алтайском крае. 1.7. Страховыми медицинскими организациями (далее - СМО), осуществляющими обязательное медицинское страхование, выступают юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами любых предусмотренных законодательством Российской Федерации организационно-правовых форм, обладающие необходимым уставным капиталом, предусмотренным Законом Российской Федерации "Об организации страхового дела в Российской Федерации, имеющие государственную лицензию на право заниматься обязательным медицинским страхованием и осуществляющие свою деятельность в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации. СМО осуществляют обязательное медицинское страхование на некоммерческой основе. (В редакции Постановления Администрации Алтайского края от 12.12.2005 г. N 697) Абзац. (Утратил силу - Постановление Администрации Алтайского края от 14.05.2007 г. N 208) Абзац. (Утратил силу - Постановление Администрации Алтайского края от 14.05.2007 г. N 208) 1.8. Медицинскими учреждениями в системе обязательного медицинского страхования являются имеющие лицензию лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения (предприятия), оказывающие медицинскую помощь. 2. Взаимоотношения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Алтайского края со страхователем 2.1. Фонд является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, созданным для аккумулирования средств ОМС, обеспечения финансовой стабильности, всеобщности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивания финансовых ресурсов его проведения. 2.2. Фонд осуществляет регистрацию страхователей, расположенных на территории Алтайского края и уплачивающих установленные действующим законодательством налоги и страховые взносы. 2.3. Перечисление страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения края осуществляется централизованно администрацией Алтайского края на основании заключенного договора ОМС неработающих граждан. 2.4. Поступление в Фонд дополнительных платежей на обязательное медицинское страхование неработающих пенсионеров, проживающих на территории Алтайского края, осуществляется на основании решения Пенсионного фонда Российской Федерации о выделении средств, принятого в установленном порядке. (В редакции Постановления Администрации Алтайского края от 14.07.2005 г. N 431) 2.5. При предоставлении отдельным категориям населения необходимых лекарственных средств страхование обеспечивает Фонд. 2.6. В случае отсутствия страховой медицинской организации, осуществляющей деятельность по обеспечению граждан необходимыми лекарственными средствами, Фонд осуществляет оплату лекарственных средств, фактически полученных гражданами бесплатно в аптечных учреждениях, путем перечисления средств на счет фармацевтической организации на основании соответствующего договора. В соответствии с его условиями, фармацевтическая организация обеспечивает отпуск гражданам необходимых лекарственных средств бесплатно при предъявлении рецепта, оформленного в установленном порядке, а Фонд обязуется возместить расходы фармацевтической организации в размере стоимости отпущенных лекарственных средств. 3. Взаимоотношения страхователя и страховщика 3.1. Взаимоотношения страхователя и страховщика регулируются договорами обязательного медицинского страхования (приложения 1, 2). 3.2. Договор ОМС предусматривает обязательства страховщика при наступлении страхового случая. Страховым случаем является обращение застрахованного в медицинское учреждение с целью получения медицинской помощи, предусмотренной Программой ОМС. 3.3. Максимальная ответственность страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора) не определяется. 3.4. Договор ОМС может быть расторгнут сторонами досрочно по установленным основаниям и в сроки, предусмотренные в договоре, а также при расторжении договора Фонда со страховой медицинской организацией. 4. Взаимоотношения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Алтайского края и страховых медицинских организаций 4.1. Фонд финансирует страховые медицинские организации на основании договоров с ними (приложение 3). 4.2. Договор Фонда со страховой медицинской организацией (далее -договор со СМО) заключается на основе взаимной договоренности сторон и регулирует их взаимоотношения. 4.3. Фонд осуществляет финансирование страховой медицинской организации путем ежемесячного перечисления средств для оплаты медицинских услуг в соответствии с условиями договора со СМО. 4.4. При недостатке у страховой медицинской организации средств для оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованным в рамках Программы ОМС, она обращается в Фонд за субвенцией в порядке, установленном Фондом.(Абзац в редакции Постановления Администрации Алтайского края от 12.12.2005 г. N 967) При необоснованном получении субвенции, а также при нецелевом ее использовании сумма субвенции удерживается из дальнейшего финансирования страховой медицинской организации, с взысканием штрафа, в соответствии с условиями договора со СМО. 4.5. При нарушении страховой медицинской организацией требований настоящих Правил в части оплаты медицинской помощи застрахованным, Фонд, в соответствии с договором со СМО, применяет финансовые санкции. 4.6. Страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование населения Алтайского края, представляют в Фонд в соответствии с заключенными между ними договорами информацию о количестве и составе застрахованных, объеме и стоимости оплаченных медицинских услуг при финансировании ими Программы ОМС, размерах штрафных санкций, предъявленных ими к медицинским учреждениям, данные о расходах на ведение дела и другую необходимую информацию. (В редакции Постановления Администрации Алтайского края от 12.12.2005 г. N 697) 4.7. Фонд обязан полностью, своевременно и в соответствии с договором со страховой медицинской организацией финансировать ее. При непоступлении, несвоевременном или неполном поступлении налогов от страхователей Фонд информирует об этом страховую медицинскую организацию. Фонд изучает причины неуплаты и финансирует СМО за счет собственных средств в течение 1 месяца. По истечении этого срока страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь застрахованным в полном объеме за счет собственных средств. Страховщик вправе досрочно расторгнуть договор страхования со страхователем, не уплачивающим налоги в части отчислений в фонды ОМС или страховые взносы, установленные действующим законодательством. (В редакции Постановления Администрации Алтайского края от 12.12.2005 г. N 697) 4.8. Фонд осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций в части целевого и рационального использования средств ОМС в соответствии с нормативными правовыми актами и распорядительными документами, действующими в системе обязательного медицинского страхования. 4.9. Средства обязательного медицинского страхования, использованные с нарушением законодательных, нормативных правовых актов и распорядительных документов, а также договора о финансировании ОМС страховая медицинская организация восстанавливает за счет собственных средств. Нецелевое расходование средств ОМС страховой медицинской организацией является основанием для предъявления к ней финансовых санкций, предусмотренных договором, и (или) расторжения договора со СМО. 4.10. При оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям населения взаимоотношения между Фондом и страховой медицинской организацией осуществляются на основании договора со СМО, по которому последняя принимает на себя обязательства организовать обеспечение необходимыми лекарственными средствами по регулируемым ценам в соответствии с Перечнем ЛС. 4.11. Фонд в пределах выделенных средств финансирует СМО, осуществляющую организацию обеспечения необходимыми лекарственными средствами, исходя из численности лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг в соответствии с информацией, содержащейся в федеральном регистре лиц, имеющих право на государственную социальную помощь (далее федеральный регистр). Необходимая информация о лицах, содержащаяся в федеральном регистре, передается Фондом страховым медицинским организациям в соответствии с требованиями законодательства об информации, информатизации и защите информации. СМО ведут раздельный бухгалтерский учет финансирования по обеспечению отдельных категорий населения необходимыми лекарственными средствами и средствами по Программе ОМС. 4.12. Средства, полученные от Фонда на организацию обеспечения необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий населения, страховая медицинская организация использует на оплату обеспечения необходимыми лекарственными средствами, на формирование запасного резерва и на оплату расходов на ведение дела по организации обеспечения необходимыми лекарственными средствами по установленным нормативам. В запасной резерв на оплату необходимых лекарственных средств направляются средства, формируемые СМО для возмещения превышения расходов над средствами, предназначенными для этих целей. Сумма средств запасного резерва не должна превышать сумму средств на оплату необходимых лекарственных средств в течение месяца. Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату необходимых лекарственных средств. 4.13. В случае прекращения, в том числе досрочного, договора со СМО страховая медицинская организация в течение 10 дней возвращает Фонду средства, оставшиеся после выполнения ею в полном объеме обязательств перед поставщиком лекарственных средств. Возврат указанных средств не осуществляется в случае пролонгирования, возобновления либо заключения нового договора со СМО. В этом случае указанные средства остаются у страховой медицинской организации в качестве последующего авансирования оплаты лекарственных средств, полученных населением бесплатно в аптечных учреждениях. 5. Взаимоотношения страховщика и медицинского учреждения 5.1. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования оказывают медицинские учреждения любой формы собственности, имеющие соответствующие лицензии. 5.2. Отношения между медицинским учреждением и страховщиком строятся на основании договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию. Договор должен содержать: наименование сторон, виды лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), стоимость работ и порядок расчетов, порядок контроля качества медицинской помощи и использования средств обязательного медицинского страхования, ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству условия. 5.3. Медицинское учреждение не вправе отказать страховщику в заключении договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС. 5.4. Медицинское учреждение обязано вести отдельный учет использования средств обязательного медицинского страхования и представлять страховщику сведения по формам отчетности, утвержденным в установленном порядке, а также вести учет и формировать реестры выписанных льготных рецептов и назначенных лекарственных средств. 5.5. В целях организации контроля за расходованием средств на оплату необходимых лекарственных средств страховщик передает в медицинское учреждение сведения о гражданах, имеющих право на получение социальных услуг, содержащиеся в федеральном регистре. 5.6. При невозможности оказать помощь застрахованному надлежащим образом, в объеме, предусмотренном договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС, медицинское учреждение обязано за свой счет обеспечить пациенту необходимую помощь в другом медицинском учреждении, с уведомлением об этом страховщика. 5.7. Расчеты между страховщиком и медицинским учреждением производятся путем оплаты страховщиком счетов по реестрам медицинского учреждения. Виды и способы оплаты медицинской помощи определяются Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования Алтайского края, утвержденным Фондом. Тарифы на медицинские услуги и их индексация устанавливаются краевой согласительной комиссией системы обязательного медицинского страхования. 5.8. При обращении за медицинской помощью, предусмотренной Программой ОМС, а также при необходимости обеспечения отдельных категорий населения необходимыми лекарственными средствами вне территории Алтайского края оказание медицинских услуг и обеспечение необходимыми лекарственными средствами осуществляется и оплачивается в порядке, установленном Федеральным фондом обязательного медицинского страхования. 5.9. Страховщик проверяет достоверность сформированных и предъявленных к оплате счетов и контролирует объем, сроки, обоснованность и качество предоставленной застрахованным гражданам медицинской помощи, а также осуществляет контроль качества обеспечения необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан при оказании амбулаторно-поликлинической помощи в соответствии с Положением о контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Алтайского края и Положением о вневедомственном контроле за назначением и обеспечением отдельных категорий граждан на льготных условиях лекарственными средствами (далее Положения о контроле качества медицинских услуг), утвержденными Фондом. В случае невыполнения медицинским учреждением взятых на себя договорных обязательств страховщик вправе предъявить к нему штрафные санкции в соответствии с условиями договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС и Положениями о контроле качества медицинских услуг. 5.10. В случае досрочного расторжения страховщиком договора обязательного медицинского страхования последний извещает медицинские учреждения о признании полисов граждан по данному договору ОМС недействительными. Медицинские учреждения обязаны оказывать этим гражданам экстренную и неотложную медицинскую помощь. 6. Страховой медицинский полис ОМС, права и обязанности застрахованных 6.1. Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования выдается страховщиком каждому застрахованному или страхователю в порядке, установленном договором обязательного медицинского страхования. На территории Алтайского края действует страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования единого образца. В страховом полисе указывается номер договора ОМС и срок его действия. 6.2. При увольнении работающего гражданина с постоянного места работы администрация предприятия обязана получить у него выданный ранее страховой медицинский полис и вернуть его страховщику. При трудоустройстве гражданин получает страховой медицинский полис у работодателя или у страховщика. В случае смерти гражданина страховой полис становится недействительным. Неработающие граждане при изменении постоянного места проживания должны возвратить имеющийся полис и получить другой по новому месту постоянного жительства. 6.3. В случае утраты страхового медицинского полиса застрахованный обязан лично или через представителя страхователя известить об этом страховщика в письменной или устной форме с указанием обстоятельств утраты полиса. Страховщик обязан обеспечить застрахованного дубликатом полиса, выдаваемого за плату. Утраченный полис считается недействительным, о чем сообщается заинтересованным медицинским учреждениям и Фонду. 6.4. (Исключен - Постановление Администрации Алтайского края от 12.12.2005 г. N 967) 6.5. При обращении за медицинской помощью застрахованные обязаны предъявлять полис ОМС вместе с документом, удостоверяющим личность. В случае необходимости получения медицинской помощи застрахованным гражданином, который по тем или иным причинам не может предъявить полис ОМС, он указывает страховщика или обращается в Фонд за подтверждением факта его страхования. 6.6. Застрахованный имеет право на возмещение ущерба, причиненного ему при оказании или неоказании медицинской помощи, в порядке, установленном законодательством Российской Федерации. Приложение 1 к Правилам обязательного медицинского страхования граждан в Алтайском крае ДОГОВОР обязательного медицинского страхования работающих граждан "___"_________________г. Страховая медицинская организация______________________________ _________________________________, именуемая в дальнейшем СТРАХОВЩИК, действующая на основании лицензии на проведение обязательного медицинского страхования от___________N_________________, выданной ___________________________________________________________________, в лице_________________________________________________________________, действующего на основании______, с одной стороны, и__________________ ______________________________________, именуемое в дальнейшем СТРАХОВАТЕЛЬ, в лице___________________________________________, действующего на основании________________, с другой стороны, вместе именуемые Стороны, заключили настоящий Договор о нижеследующем: 1. Предмет договора 1.1. СТРАХОВЩИК принимает на себя обязательства организовывать и финансировать предоставление гражданам, включенным СТРАХОВАТЕЛЕМ в списки застрахованных, медицинской помощи в объеме действующей на территории Алтайского края Программы обязательного медицинского страхования (далее - Программа ОМС), с выдачей каждому застрахованному страхового медицинского полиса установленного образца. Указанная Программа ОМС и перечень медицинских учреждений, оказывающих предусмотренные ею услуги, являются неотъемлемыми частями настоящего Договора. 2. Численность застрахованных 2.1. Общая численность застрахованных на момент заключения настоящего Договора составляет________________человек. 3. Обязанности сторон 3.1. СТРАХОВАТЕЛЬ обязан: 3.1.1. Своевременно уплачивать налоги, установленные действующим налоговым законодательством в части, зачисляемой в Федеральный и Территориальный фонды обязательного медицинского страхования. 3.1.2. Для подтверждения внесения налогов при заключении настоящего Договора предоставить СТРАХОВЩИКУ справку из Фонда об уплате соответствующего налога. 3.1.3. Предоставить СТРАХОВЩИКУ списки застрахованных лиц с указанием фамилии, имени, отчества, даты рождения, пола, постоянного места жительства, серии и номера паспорта в момент заключения настоящего Договора по установленной форме. 3.1.4. Предоставлять по просьбе СТРАХОВЩИКА информацию о показателях здоровья контингента лиц, подлежащих страхованию. 3.1.5. Назначить из числа своих работников представителя для координации взаимоотношений по обязательному медицинскому страхованию и выдаче страховых медицинских полисов, о чем сообщить СТРАХОВЩИКУ и застрахованным лицам. 3.1.6. В течение 15 дней после получения полисов от СТРАХОВЩИКА обеспечить их выдачу застрахованным (под роспись) и передать списки с росписями СТРАХОВЩИКУ. 3.1.7. При увольнении работника получить у него страховой медицинский полис и в течение 1 месяца передать полис СТРАХОВЩИКУ. 3.1.8. До 20 числа каждого месяца передавать СТРАХОВЩИКУ списки всех вновь принятых на работу в предыдущем месяце по установленной форме, а также списки и полисы уволившихся с предприятия работников. 3.1.9. Ознакомить застрахованных с условиями настоящего Договора, Программой ОМС и перечнем медицинских учреждений, входящих в систему обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), а также разъяснить застрахованным их права и обязанности. 3.2. СТРАХОВЩИК обязан: 3.2.1. Выдать страховые медицинские полисы представителю СТРАХОВАТЕЛЯ в течение 7 дней со дня заключения настоящего договора либо со дня предоставления списков застрахованных. 3.2.2. Заключать договоры на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС. 3.2.3. Оплачивать медицинские услуги, оказанные застрахованным в рамках Программы ОМС, в соответствии с условиями договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС. 3.2.4. Защищать интересы застрахованных. 3.2.5. Осуществлять контроль качества и объемов медицинских услуг, предоставляемых застрахованным лицам медицинскими учреждениями. 4. Ответственность сторон 4.1. За несвоевременное или неполное перечисление налогов СТРАХОВАТЕЛЬ несет ответственность в соответствии с действующим налоговым законодательством Российской Федерации. 4.2. В случае нарушения сроков выдачи полисов застрахованным СТРАХОВЩИК уплачивает СТРАХОВАТЕЛЮ штраф в сумме минимального размера оплаты труда на момент нарушения. 5. Срок действия настоящего договора и основания его прекращения 5.1. Настоящий Договор заключается сроком на 1 год. 5.2. Настоящий Договор считается заключенным с момента уплаты первого страхового взноса. 5.3. Если ни одна из Сторон не заявит о прекращении настоящего Договора не менее чем за 30 дней до окончания срока, на который заключен настоящий Договор, его действие продлевается каждый раз на этот же срок. 5.4. Настоящий Договор прекращается в случае: истечения срока настоящего Договора; ликвидации СТРАХОВАТЕЛЯ; ликвидации СТРАХОВЩИКА в порядке, установленном законодательными актами Российской Федерации; принятия судом решения о признании настоящего договора недействительным. 5.5. Настоящий Договор может быть прекращен досрочно по требованию СТРАХОВАТЕЛЯ или СТРАХОВЩИКА при неисполнении одной из сторон своих обязательств, а также по соглашению сторон. О намерении досрочного прекращения настоящего Договора стороны обязаны уведомить друг друга не менее чем за 30 дней до предполагаемой даты прекращения настоящего Договора. 6. Дополнительные условия 6.1. Действие страховых полисов, выданных в соответствии с настоящим Договором, прекращается либо одновременно с прекращением действия настоящего Договора, либо при увольнении застрахованного с места работы, либо в случае его смерти. 6.2. При утрате полиса СТРАХОВЩИК выдает его дубликат за дополнительную плату. 6.3. При причинении застрахованным лицом вреда своему здоровью вследствие нарушения предписанного ему медицинского режима СТРАХОВЩИК вправе предъявить застрахованному лицу иск о возмещении расходов в пределах суммы, затраченной на оказание ему медицинской помощи. 6.4. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, по одному для каждой из Сторон. 6.5. Все не урегулированные между Сторонами споры по настоящему Договору рассматриваются в порядке, установленном действующим законодательством. Юридические адреса сторон СТРАХОВЩИК СТРАХОВАТЕЛЬ _____________________________ ________________________ Приложение 2 к Правилам обязательного медицинского страхования граждан в Алтайском крае Договор обязательного медицинского страхования неработающих граждан "___"____________200__г. Администрация______________________________________, именуемая в дальнейшем СТРАХОВАТЕЛЬ, в лице ___________________ __________________________________, действующего на основании______, с одной стороны, и Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Алтайского края, именуемый в дальнейшем СТРАХОВЩИК, в лице _____________________________________________________________________, действующего на основании Положения, с другой стороны, вместе именуемые Стороны, заключили между собой настоящий договор о нижеследующем: 1. Предмет договора и обязанности сторон 1.1. СТРАХОВЩИК принимает на себя обязательство организовывать и финансировать предоставление неработающим гражданам, проживающим на территории вышеназванного района или города Алтайского края, медицинской помощи или иных медицинских услуг определенного объема и качества. 1.2. Объем медицинской помощи или иных медицинских услуг, предоставляемых застрахованным лицам в соответствии с настоящим договором, определяется действующей на территории Алтайского края Программой обязательного медицинского страхования. 1.3. СТРАХОВАТЕЛЬ принимает на себя обязательство по осуществлению страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающих граждан в соответствии с Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и Территориальный Фонды обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24 февраля 1993 года N 4543-1, Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование, утвержденной постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 года N 1018, Федеральным законом от 5 августа 2000 года N 118-ФЗ "О введении в действие части второй Налогового кодекса Российской Федерации и внесении изменений в некоторые законодательные акты Российской Федерации о налогах". Общая численность неработающего населения на момент заключения настоящего договора соответствует статистическим данным и составляет на __________________г.________человек. 1.4. СТРАХОВАТЕЛЬ обязан предоставлять СТРАХОВЩИКУ сведения об изменениях в списках застрахованных ежеквартально не позднее 20 числа месяца, следующего за отчетным. Лица, включенные в списки застрахованных в период действия настоящего договора, считаются застрахованными с момента предоставления СТРАХОВАТЕЛЕМ соответствующих данных СТРАХОВЩИКУ. 1.5. Страховщик обязуется выдать страховые медицинские полисы застрахованным лицам в течение 3-х дней со дня заключения договора либо со дня представления сведений о лицах, подлежащих страхованию. 1.6. СТРАХОВЩИК обязуется осуществлять контроль за качеством, объемом и сроками медицинских услуг, предоставляемых застрахованным лицам медицинскими учреждениями, перечень которых согласован Сторонами в соответствии с условиями настоящего договора. 2. Размер, сроки и порядок внесения страховых взносов 2.1. Размер страхового взноса за каждое застрахованное лицо определяется Территориальной программой государственных гарантий оказания населению Алтайского края бесплатной медицинской помощи. 2.2. Страховые взносы уплачиваются ежемесячно путем перечисления средств на счет страховщика. 2.3. Ежемесячный объем перечислений страховых взносов устанавливается в соответствии с п. 13 Инструкции о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование, утвержденной постановлением Совета Министров Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 года N 1018, и производится равными долями в размере не менее 1/3 квартальной суммы не позднее 25 числа месяца. 2.4. Страховщик оплачивает медицинскую помощь (услуги) с учетом средств, поступивших на его счет, на обязательное медицинское страхование неработающего населения. 3. Срок действия договора 3.1. Договор заключается на срок____________и вступает в силу с момента его подписания. 3.2. Если ни одна из сторон не заявит о прекращении договора не менее чем за ______________ до окончания срока, на который заключен договор, его действие продлевается каждый раз на этот срок. 3.3. Договор обязательного медицинского страхования прекращается в случаях: истечения срока действия договора; ликвидации Страховщика в порядке, установленном законодательством Российской Федерации; принятия судом решения о признании договора недействительным. 3.4. Договор страхования может быть прекращен досрочно по требованию СТРАХОВАТЕЛЯ или СТРАХОВЩИКА. О намерениях досрочного прекращения Договора СТОРОНЫ обязаны уведомить друг друга не менее чем за 30 дней до предполагаемой даты прекращения договора. 3.5. При реорганизации СТРАХОВЩИКА в период действия договора обязательного медицинского страхования его права и обязанности по настоящему договору переходят к правопреемнику. 4. Ответственность сторон 4.1. За несвоевременное или неполное перечисление страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения СТРАХОВАТЕЛЬ несет ответственность в соответствии с Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и Территориальный фонды обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24 февраля 1993 года N 4543-1, Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование, утвержденной постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 года N 1018. 5. Дополнительные условия 5.1. СТРАХОВАТЕЛЬ назначает своего представителя для координации взаимоотношений по обязательному медицинскому страхованию неработающего населения, о чем сообщает СТРАХОВЩИКУ. 5.2. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, по одному для каждой из сторон. 5.3. Все неурегулированные между сторонами споры по настоящему договору рассматриваются в порядке, установленном действующим законодательством. 5. Юридические адреса сторон СТРАХОВАТЕЛЬ: СТРАХОВЩИК: _____________________________ ___________________ Приложение 3 к Правилам обязательного медицинского страхования граждан в Алтайском крае ДОГОВОР Территориального фонда обязательного медицинского страхования Алтайского края со страховой медицинской организацией "___"____________200__г. Территориальный Фонд обязательного медицинского страхования Алтайского края в лице исполнительного директора____________________, действующего на основании Положения, именуемый в дальнейшем ФОНД, и страховая медицинская организация ________________________________, действующая на основании Лицензии на проведение обязательного медицинского страхования от _________г., N_____, Лицензии на страхование обеспечения необходимыми лекарственными средствами от____________г., N______, выданными Федеральной Службой России по надзору за страховой деятельностью, в лице генерального директора ________________________________, действующего на основании Устава, именуемая в дальнейшем СТРАХОВЩИК, вместе именуемые Стороны, заключили настоящий договор о нижеследующем: 1. Предмет договора 1.1. Финансирование обязательного медицинского страхования, включая оплату предоставленной медицинской помощи лечебно-профилактическими учреждениями, участвующими в реализации Программы обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), населению края на основе соответствующего договора и\или финансирование деятельности СТРАХОВЩИКА по обеспечению необходимыми лекарственными средствами. 2. Права и обязанности сторон 2.1. ФОНД принимает на себя обязательства: 2.1.1. На основании представленных СТРАХОВЩИКОМ договоров на предоставление медицинских услуг по ОМС перечислять СТРАХОВЩИКУ средства для оплаты медицинских услуг согласно средствам, перечисленным лечебно-профилактическим учреждениям, закрепленным за СТРАХОВЩИКОМ, для финансирования по реестрам за последний месяц с учетом уточняющего коэффициента, который пересматривается ежемесячно, за вычетом перечисленного ранее аванса. Средства перечисляются до________числа текущего месяца. 2.1.2. Осуществлять авансовый платеж в медицинские учреждения. 2.1.3. В срок не позднее______числа каждого месяца, на основании представленных СТРАХОВЩИКОМ договоров обязательного медицинского страхования граждан, перечислять средства на ведение дела на застрахованных, от страхователей которых получены единый социальный налог (взнос), налог по упрощенной системе налогообложения или единый налог на вмененный доход для определенных видов деятельности в части, исчисляемой и уплачиваемой в фонды ОМС в соответствии с законодательством Российской Федерации (далее - налог), за предыдущий месяц, в размере_____% от дифференцированного подушевого норматива, утвержденного Фондом. При несвоевременном внесении страхователем налога ФОНД сообщает об этом СТРАХОВЩИКУ не позднее_______числа следующего за отчетным месяца. В этом случае ФОНД перечисляет СТРАХОВЩИКУ средства в соответствии с заключенными договорами за счет собственных резервов в течение двух месяцев. По истечении этого срока он прекращает финансирование СТРАХОВЩИКА на численность застрахованных, от страхователя которых не поступил налог. СТРАХОВЩИК оплачивает медицинскую помощь этим застрахованным за счет своих средств. 2.1.4. В течение 5 дней со дня утверждения размера дифференцированного подушевого норматива финансирования обязательного медицинского страхования довести его до сведения СТРАХОВЩИКА. Ежемесячно передавать СТРАХОВЩИКУ сведения о лицах, имеющих право на обеспечение необходимыми лекарственными средствами, содержащиеся в федеральном регистре, с соблюдением требований законодательства об информации, информатизации и защите информации. 2.1.5. Перечислять СТРАХОВЩИКУ финансовые средства на организацию обеспечения необходимыми лекарственными средствами, исходя из числа лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, в соответствии с информацией, содержащейся в федеральном регистре лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи (далее - федеральный регистр). 2.1.6. При недостатке у СТРАХОВЩИКА средств на оплату медицинской помощи по договорам обязательного медицинского страхования в рамках территориальной программы ОМС предоставлять ему субвенцию. 2.1.7. Доводить до СТРАХОВЩИКА в течение трех рабочих дней мотивы отказа в предоставлении субвенции (при наличии нарушений СТРАХОВЩИКОМ условий настоящего договора) или известить о сумме субвенции, которую он готов предоставить. 2.1.8. Перечислять субвенции в течение трех банковских дней после принятия решения о ее предоставлении. 2.1.9. Предоставлять СТРАХОВЩИКУ тарифы на медицинские услуги на магнитных носителях не позднее 5 дней после получения программного обеспечения "Тариф" от комитета администрации Алтайского края по здравоохранению. 2.1.10. Предоставлять СТРАХОВЩИКУ согласованную информацию, необходимую для осуществления обязательного медицинского страхования на территории, где действует СТРАХОВЩИК. 2.1.11. Своевременно передавать СТРАХОВЩИКУ поступившие предложения, заявления и жалобы от граждан, которым СТРАХОВЩИК выдал страховые медицинские полисы обязательного медицинского страхования. 2.1.12. ФОНД имеет право проводить проверки представленных СТРАХОВЩИКОМ счетов и сводных реестров медицинских учреждений, а также другой отчетной документации СТРАХОВЩИКА. 2.1.13. Ежемесячно в установленные сроки предоставлять СТРАХОВЩИКУ достоверную информацию о неплательщиках на магнитных и бумажных носителях. 2.2. СТРАХОВЩИК обязуется: 2.2.1. Осуществлять обязательное медицинское страхование населения края с соблюдением действующего законодательства, Правил обязательного медицинского страхования граждан в Алтайском крае, утвержденных в установленном порядке, и других нормативных документов. 2.2.2. Согласовывать с ФОНДОМ выбор банковского учреждения для размещения в нем средств обязательного медицинского страхования. 2.2.3. СТРАХОВЩИК принимает на себя обязательства использовать полученные от ФОНДА денежные средства в соответствии с их целевым назначением и условиями настоящего договора, осуществлять учет операций по ОМС на специально открываемых субсчетах ОМС, раздельно от операций по добровольному медицинскому страхованию (далее - ДМС). 2.2.4. Осуществлять операции по оплате дополнительной бесплатной медицинской помощи с лекарственным обеспечением отдельных категорий граждан на специально открываемом расчетном счете. 2.2.5. Оплачивать медицинские услуги, предусмотренные Программой ОМС, по утвержденным тарифам на основании договоров, заключенных с медицинскими учреждениями, по формам, согласованным с ФОНДОМ. 2.2.6. Оплачивать дополнительную бесплатную медицинскую помощь, предусматривающую обеспечение необходимыми лекарственными средствами по рецептам врача (фельдшера) отдельных категорий граждан при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, на основе Перечня лекарственных средств. 2.2.7. Осуществлять контроль объема, сроков и качества медицинских услуг в соответствии с Положением о вневедомственном контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Алтайского края и Положением о вневедомственном контроле за назначением и обеспечением отдельных категорий граждан на льготных условиях лекарственными средствами, утвержденными Фондом, при объеме проведенных экспертиз не менее _____% от количества оплаченных по реестрам застрахованных больных. 2.2.8. Ежемесячно до ____ числа СТРАХОВЩИК предоставляет ФОНДУ сведения о застрахованных лицах на магнитном носителе в требуемой форме с обязательным заполнением актуальных полей и корректировкой данных, уже имеющихся в базе (удаление, дополнение). 2.2.9. Ежеквартально (не позднее _______ числа) СТРАХОВЩИК предоставляет ФОНДУ сведения о страхователях на магнитном носителе в виде дополнений по базе страхователей, с обязательной корректировкой числа имеющихся в базе предприятий и дополнений по вновь заключенным договорам. В случае выявления факта заключения страхователем договора ОМС с 2 и более СТРАХОВЩИКАМИ сообщить об этом Фонду и в течение____ дней решить вопрос о расторжении договора, с оставлением одного из них, проинформировав об этом Фонд. 2.2.10. Ежемесячно до_______числа предоставляет в ФОНД реестры пролеченных в предыдущем месяце больных на магнитных носителях по программам ФОНДА по всем медицинским учреждениям, а также данные об использовании средств ОМС по утвержденным в установленном порядке отчетным формам. 2.2.11. Ежеквартально до _____ числа месяца, следующего за отчетным периодом, предоставляет ФОНДУ сведения о расторгнутых договорах на бумажных и магнитных носителях, а также квартальные отчеты по формам, утвержденным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования. 2.2.12. При получении сведений от ФОНДА о страхователе, не уплачивающем налог, в срок до _____ дней с момента получения информации уведомляет страхователя о возможности перевода застрахованных на режим оказания экстренной и неотложной медицинской помощи или расторжении договора, если он не погасит недоимку по налогу. 2.2.13. Вести автоматизированный учет необходимых лекарственных средств, отпущенных отдельным категориям граждан при оказании амбулаторно-поликлинической помощи. 2.2.14. Предоставлять ФОНДУ сведения об использовании средств на дополнительную бесплатную медицинскую помощь, предусматривающую обеспечение необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, по утвержденным в установленном порядке отчетным формам в срок до________ 2.2.15. Направлять_______% от сумм средств, обобщенных за месяц после неполной оплаты счетов медицинских учреждений по результатам экспертизы качества медицинской помощи, подтвержденной актами экспертизы согласно Положению о вневедомственном контроле качества медицинской помощи в системе ОМС Алтайского края, на оплату расходов на ведение дела по организации и проведению экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с Приказом ФФОМС от 17.03.99 г. N 20 2.2.16. Формировать из полученных от ФОНДА финансовых средств на организацию обеспечения необходимыми лекарственными средствами на основании утвержденных ФОНДОМ единых нормативов: средства на оплату необходимых лекарственных средств; запасной резерв на финансирование дополнительной бесплатной медицинской помощи, предусматривающей обеспечение необходимыми лекарственными средствами в размере___% от полученных средств, но не более месячного запаса; средства на ведение дела в размере_____% полученных средств; 2.2.17. Сообщать ФОНДУ за месяц о намерении досрочно расторгнуть договор обязательного медицинского страхования со страхователем и в трехдневный срок - о его расторжении. 2.2.18. В случае получения субвенции в срок до ____ числа следующего месяца представлять в ФОНД обоснование и анализ причин недостатка финансовых средств на оплату медицинских услуг по каждому медицинскому учреждению. 2.2.19. В полном объеме выполнять функции по защите прав застрахованных, своевременно и качественно, в месячный срок, рассматривать обращения и жалобы застрахованных граждан, оказывая юридические услуги с обращением в соответствующие судебные органы в случае нанесения материального ущерба застрахованным. Повышать информированность граждан об их правах в области охраны здоровья в соответствии с Методическими рекомендациями Федерального фонда ОМС от 24.08.99 года. Проводить систематический анализ обращений застрахованных. Своевременно предоставлять в ФОНД полугодовую (до ____) и годовую (до ____) форму ПГ, утвержденную Федеральным фондом ОМС, и ежеквартально до _____ числа месяца, следующего за отчетным, - отчет по обращениям застрахованных по установленной форме. 2.2.20. Обеспечивать возможность специалистам ФОНДА осуществлять плановые и внеплановые проверки, ознакомление с деятельностью, связанной с исполнением условий данного договора. 3. Ответственность сторон 3.1. ФОНД выплачивает СТРАХОВЩИКУ пеню в размере 0,1% от суммы невыплаченных средств за каждый день просрочки предоставления финансовых средств в соответствии с пунктами 2.1.1, 2.1.3, 2.1.8 настоящего договора. Выплата пени не освобождает ФОНД от уплаты требуемой суммы. 3.2. За несвоевременное предоставление СТРАХОВЩИКУ информации и документов, предусмотренных пунктами 2.1.7, 2.1.9, 2.1.10, 2.1.11 настоящего договора, ФОНД уплачивает штраф в размере законодательно установленного на данный период минимального размера оплаты труда (далее - МРОТ) по каждому документу за каждый день просрочки. 3.3. При установлении специалистами ФОНДА нарушений со стороны СТРАХОВЩИКА требований Правил обязательного медицинского страхования граждан в Алтайском крае в части оплаты медицинской помощи застрахованным и Порядка оплаты медицинских услуг в системе ОМС Алтайского края ФОНД взыскивает с него штраф в размере 5% от стоимости неправильно оплаченных либо неоплаченных медицинских услуг. 3.4. При установлении специалистами ФОНДА необоснованного получения субвенций или части ее, а также использования субвенции или ее части не по целевому назначению сумма субвенции или ее части удерживается из дальнейшего финансирования СТРАХОВЩИКА с взысканием с него штрафа в размере 100 % необоснованно использованной суммы. 3.5. За несвоевременное предоставление ФОНДУ информации, предусмотренной пунктами 2.2.8, 2.2.9, 2.2.10, 2.2.11, 2.2.14, 2.2.17, а также выдачу неправильно оформленных страховых полисов СТРАХОВЩИК уплачивает ФОНДУ штраф в размере одного законодательно установленного МРОТ за каждый день просрочки по каждому отдельному пункту и выданному бланку страхового полиса. 3.6. За некачественно проведенную экспертизу, подтвержденную реэкспертизой Фонда и согласованную письменно с экспертами СТРАХОВЩИКА, ФОНД взыскивает со СТРАХОВЩИКА штраф в размере 3 МРОТ по каждому случаю. 3.7. При выявлении у СТРАХОВЩИКА завышенной численности застрахованных в предъявляемой базе, отсутствия корректировки по предприятиям ФОНД налагает штрафные санкции в размере 2% от суммы текущего финансирования. 3.8. В случае неисполнения в установленный срок или систематического неисполнения рекомендаций ФОНДА по устранению замечаний и нарушений, выявленных в ходе проверки специалистами ФОНДА, СТРАХОВЩИК выплачивает штраф в размере 10 (десяти) законодательно установленных МРОТ. 3.9. Все штрафы, предусмотренные настоящим договором, удерживаются ФОНДОМ из дальнейшего финансирования СТРАХОВЩИКА 23 на ведение дела, с обязательным письменным уведомлением СТРАХОВЩИКА не менее чем за 3 рабочих дня до перечисления средств на ведение дела. 4. Порядок прекращения договора 4.1. Настоящий договор прекращает свое действие в случае: истечения срока действия договора; ликвидации одной из сторон; принятия судом решения о признании договора недействительным. 4.2. Договор может быть прекращен досрочно: по соглашению сторон, заключенному в письменном виде; по инициативе одной из сторон, в случае нарушения условий настоящего договора. При досрочном расторжении договора сторона, выступающая инициатором расторжения, письменно извещает об этом противоположную сторону не менее чем за 30 дней до предполагаемого срока прекращения договора. Полный расчет по прекращенному договору производится не позднее 30 дней после его окончания. 5. Прочие условия 5.1. Стороны принимают все меры по разрешению спорных вопросов путем переговоров. Неурегулированные сторонами споры по настоящему договору рассматриваются в порядке, установленном действующим законодательством. 5.2. Стороны обязуются обмениваться информацией о недостатках при оказании медицинской помощи лечебными учреждениями в рамках обязательного медицинского страхования и координировать их устранение. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, по одному для каждой из Сторон. 6. Юридические адреса сторон СТРАХОВЩИК: ФОНД: _____________________________ ________________________ Информация по документуЧитайте также
Изменен протокол лечения ковида23 февраля 2022 г. МедицинаГермания может полностью остановить «Северный поток – 2»23 февраля 2022 г. ЭкономикаБогатые уже не такие богатые23 февраля 2022 г. ОбществоОтныне иностранцы смогут найти на портале госуслуг полезную для себя информацию23 февраля 2022 г. ОбществоВакцина «Спутник М» прошла регистрацию в Казахстане22 февраля 2022 г. МедицинаМТС попала в переплет в связи с повышением тарифов22 февраля 2022 г. ГосударствоРегулятор откорректировал прогноз по инфляции22 февраля 2022 г. ЭкономикаСтоимость нефти Brent взяла курс на повышение22 февраля 2022 г. ЭкономикаКурсы иностранных валют снова выросли21 февраля 2022 г. Финансовые рынки |
Архив статей
2024 Май
|
