УКАЗ Губернатора Иркутской области от 20.04.2015 № 84-уг

Приложение 3

к заявлению

о предоставлении лицензии

на медицинскую деятельность

                                                    ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ

Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии _________________________

___________________________________________________________________________

                    (наименование соискателя лицензии)

представил в лицензирующий орган __________________________________________

___________________________________________________________________________

                   (наименование лицензирующего органа)

нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление

 медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности,

осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями,

входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного

центра "Сколково"):

N п/п	Наименование документа	Количество листов
1.	Заявление <*>
2.	Копии учредительных документов юридического лица
3.	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (договоры аренды, субаренды, безвозмездного пользования с приложением актов приема-передачи) <*>
4.	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)
5.	Копии документов, подтверждающих наличие: у руководителя медицинской организации, заместителей руководителя медицинской организации, ответственных за осуществление медицинской деятельности, руководителя структурного подразделения иной организации, ответственного за осуществление медицинской деятельности, - по образовательным программам высшего образования в сфере здравоохранения и (или) образовательным программам среднего профессионального образования в сфере здравоохранения, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, сертификата специалиста, а также профессионального обучения и сертификата специалиста по специальности "организация здравоохранения и общественное здоровье"; у руководителя структурного подразделения медицинской организации, осуществляющего медицинскую деятельность, - по образовательным программам высшего образования в сфере здравоохранения и (или) образовательным программам среднего профессионального образования в сфере здравоохранения (для специалистов с медицинским образованием) и (или) дополнительного образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием); у индивидуального предпринимателя - по образовательным программам высшего образования в сфере здравоохранения и (или) образовательным программам среднего профессионального образования в сфере здравоохранения, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста, а при намерении осуществлять доврачебную помощь - среднего медицинского образования, профессионального обучения и (или) дополнительного образования и сертификата специалиста по соответствующей специальности <*>
6.	Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников среднего, высшего, по образовательным программам высшего образования в сфере здравоохранения и (или) образовательным программам среднего профессионального образования в сфере здравоохранения или иного необходимого для выполнения заявленных работ (услуг) профессионального образования и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием) <*>
7.	Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимого профессионального образования и (или) профессионального обучения, либо наличие договоров с организациями, имеющими лицензию на осуществление соответствующей деятельности <*>
8.	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии
9.	Доверенность <*>

    --------------------------------

    <*>   Документы,  которые  соискатель  лицензии  должен  представить  в

обязательном порядке.

           Документы сдал:                           Документы принял:

 (соискатель лицензии/представитель                 (должностное лицо

         соискателя лицензии)                      лицензирующего органа)

___________________________________          ______________________________

    (Ф.И.О., должность, подпись)              (Ф.И.О., должность, подпись)

___________________________________          "____" _______________ 20__ г.

    (реквизиты доверенности)

               М.П.                                       М.П.

Приложение 2

к административному регламенту предоставления государственной услуги «Лицензирование медицинской деятельности (за исключением деятельности, предусматривающей оказание

услуг по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи)»

Регистрационный номер: __________________________ от _____________

                              (заполняется лицензирующим органом)

В министерство здравоохранения

Иркутской области

                                                     ЗАЯВЛЕНИЕ

                           О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ДОКУМЕНТА,

                   ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО НАЛИЧИЕ ЛИЦЕНЗИИ

          НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

            N _______________, ВЫДАННОЙ ______________________

            __________________________________________________

                   (наименование лицензирующего органа)

              НА СРОК С _______________ ПО __________________

    В связи с:

    ___ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

    ___ <*> реорганизацией юридического лица в форме слияния;

    ___ <*>  изменением наименования юридического лица или имени, фамилии и

(в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя;

    ___ <*> изменением места нахождения юридического лица;

    ___ <*>   изменением   места    жительства   или  реквизитов  документа,

удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя;

    ___  <*>  изменением  адреса  места осуществления юридическим лицом или

индивидуальным   предпринимателем   лицензируемого  вида  деятельности  при

фактически не измененном месте осуществления деятельности;

    ___  <*>  изменением  адресов  мест  осуществления  лицензируемого вида

деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем;

    ___  <*>  изменением  перечня  выполняемых  работ,  оказываемых  услуг,

составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии;

    ___   <*>  прекращением  деятельности  выполняемых  работ,  оказываемых

услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности;

    ___  <*>  прекращением  деятельности  по  одному  адресу или нескольким

адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии.

    --------------------------------

    <*> Нужное подчеркнуть.

	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате	Новые сведения о лицензиате или правопреемнике
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование (в случае, если имеется)
4	Место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5	Адрес (адреса) мест осуществления медицинской деятельности (адреса территориально обособленных объектов с указанием почтового индекса)	1. Адрес: _________	1. Адрес: _________
		1.1. Основание использования (договор аренды, договор субаренды, договор безвозмездного пользования (с актами приема-передачи), оперативное управление, собственность - указать реквизиты документа) ___________________	1.1. Основание использования (договор аренды, договор субаренды, договор безвозмездного пользования (с актами приема-передачи), оперативное управление, собственность - указать реквизиты документа) ___________________
6	Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)
7	Основной государственный регистрационный номер (для юридического лица), основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя)
8	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан (орган, выдавший документ) Дата выдачи Бланк: серия N	Выдан (орган, выдавший документ) Дата выдачи Бланк: серия N
9	Идентификационный номер налогоплательщика
10	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	Код подразделения	Код подразделения
		Адрес налоговой инспекции	Адрес налоговой инспекции
11	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан: (орган, выдавший документ) Дата выдачи Бланк: серия N	Выдан: (орган, выдавший документ) Дата выдачи Бланк: серия N
12	Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан: (орган, выдавший документ) Дата выдачи Бланк: серия N
13	Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам осуществляемой медицинской деятельности (дата выдачи, N, указать разрешенные работы (услуги) по каждому адресу осуществления деятельности) <*>
14	Контактный телефон/факс лицензиата	Тел: (с указанием кода города)
15	Адрес электронной почты лицензиата (при наличии)
	Форма получения лицензии	<*> На бумажном носителе лично. <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении. <*> В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)

<*> заполняется в случае переоформления лицензии в связи с:

изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности

юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем;

изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих

лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии.

в лице ___________________________________________________________________,

  (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или фамилия, имя и (в

      случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

действующего на основании ________________________________________________,

                             (документ, подтверждающий полномочия)

просит   переоформить   документ,   подтверждающий   наличие   лицензии  на

медицинскую деятельность.

    Достоверность представленных документов подтверждаю.

                    Руководитель организации-заявителя

                     (индивидуальный предприниматель)

                     ________________________________

                             (Ф.И.О., подпись)

    М.П.                                       "__" _______________ 20__ г.

Приложение 1

к заявлению о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности

 В министерство здравоохранения

Иркутской области

                                                         ПЕРЕЧЕНЬ

                                      ЗАЯВЛЯЕМЫХ РАБОТ (УСЛУГ)

                ДЛЯ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

___________________________________________________________________________

Наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя

    По адресам мест осуществления медицинской деятельности: _______________

    1. ____________________________________________________________________

                       (указывается адрес с указанием почтового индекса для каждого

                                  территориально обособленного объекта отдельно)

N п/п	Работы (услуги)	Примечание

    2. ____________________________________________________________________

                   (указывается адрес с указанием почтового индекса для каждого

                            территориально обособленного объекта отдельно)

N п/п	Работы (услуги)	Примечание

Руководитель учреждения              _________________________________

(индивидуальный предприниматель)              Ф.И.О, подпись

М.П.                                  "__" _____________ 20___ г.

Приложение 2

к заявлению о переоформлении документа,

подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности

                                                         СВЕДЕНИЯ

        О ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ МЕДИЦИНСКИХ ИЗДЕЛИЙ

           (ОБОРУДОВАНИЯ, АППАРАТОВ, ПРИБОРОВ, ИНСТРУМЕНТОВ),

       НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ ВЫПОЛНЕНИЯ ЗАЯВЛЕННЫХ РАБОТ (УСЛУГ)

___________________________________________________________________________

         (наименование и юридический адрес юридического лица, Ф.И.О индивидуального

                предпринимателя, адрес места регистрации с указанием почтового индекса)

    Адрес места осуществления медицинской деятельности:

___________________________________________________________________________

                                                 (с указанием почтового индекса)

N п/п	Работы (услуги)	Наименование медицинского изделия	Год постановки на учет (приобретения, аренды и т.д.)	Реквизиты регистрационного удостоверения
				Номер регистрационного удостоверения	Дата регистрации медицинского изделия	Срок действия регистрационного удостоверения
1	2	3		4	5	6

____________________________________________       "__" __________ 20___ г.

(Печать и подпись руководителя юридического

 лица или индивидуального предпринимателя)

                                        М.П.

Приложение 3

к заявлению о переоформлении документа,

подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности

                                                 ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ

    Настоящим удостоверяется, что _________________________________________

                                      Наименование юридического лица

___________________________________________________________________________

     фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального

                              предпринимателя

в лице представителя лицензиата ___________________________________________

___________________________________________________________________________

представил, а лицензирующий орган _________________________________________

___________________________________________________________________________

                    наименование лицензирующего органа

принял от лицензиата "____" __________ 200___ г.

нижеследующие   документы  для  переоформления  документа,  подтверждающего

наличие лицензии

                           (нужное подчеркнуть)

    I. В связи с:

___ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

___ <*> реорганизацией юридического лица в форме слияния;

___  <*>  изменением наименования юридического лица или имени, фамилии и (в

случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя;

___ <*> изменением места нахождения юридического лица;

___   <*>   изменением   места   жительства   или   реквизитов   документа,

удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя;

___  <*>  изменением  адреса  места  осуществления  юридическим  лицом  или

индивидуальным   предпринимателем   лицензируемого  вида  деятельности  при

фактически не измененном месте осуществления деятельности;

___   <*>  прекращением  выполнения  работ,  оказания  услуг,  составляющих

лицензируемый вид деятельности, указанных в лицензии;

___  <*>  прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам

мест осуществления деятельности, указанным в лицензии.

N п/п	Наименование документа	Количество листов
1.	Заявление о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность <*>
2.	Оригинал действующей лицензии <*>
3.	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии
4.	Доверенность на лицо, представляющее документы <*>

    --------------------------------

    <*>  Документы,  которые  лицензиат  должен  представить в обязательном

порядке.

    II. В. связи с:

___   <*>   изменением   адресов  мест  осуществления  лицензируемого  вида

деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем;

___   <*>   изменением   перечня   выполняемых  работ,  оказываемых  услуг,

составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии.

N п/п	Наименование документа	Количество листов
1.	Заявление о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность <*>
2.	Оригинал действующей лицензии <*>
3.	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии
4.	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или ином законном основании зданий, помещений, необходимых для осуществления медицинской деятельности, соответствующих установленным требованиям <*>
5.	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или ином законном основании оборудования и другого материально-технического оснащения, необходимых для осуществления медицинской деятельности <*>
6.	Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников среднего, высшего, послевузовского профессионального обучения и дополнительного медицинского образования или иного необходимого для выполнения заявленных работ (услуг) профессионального образования и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием) <*>
7.	Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов) необходимого профессионального образования и (или) профессионального обучения, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности <*>
8.	Доверенность на лицо, представляющее документы

    --------------------------------

    <*>  Документы,  которые  лицензиат  должен  представить в обязательном

порядке.

    <**> Документы, которые лицензиат вправе представить.

       Документы сдал:                             Документы принял:

(лицензиат/представитель лицензиата)               (должностное лицо

                                                 лицензирующего органа)

___________________________________        ________________________________

   (Ф.И.О., должность, подпись)                (Ф.И.О., должность, подпись)

___________________________________       "____" __________________ 20__ г.

    (реквизиты доверенности)

               М.П.                                      М.П.

Приложение 3

к административному регламенту предоставления государственной услуги «Лицензирование медицинской деятельности (за исключением деятельности, предусматривающей оказание услуг по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи)»

Регистрационный номер:

_____________________________________       от ____________________________

 (заполняется лицензирующим органом)

В министерство здравоохранения

Иркутской области

                                                ЗАЯВЛЕНИЕ

               О ПРЕКРАЩЕНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

    Регистрационный  N  _____________________________  лицензии от "______"

_____________ 20___ г., предоставленной ___________________________________

                                       (наименование лицензирующего органа)

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица
5.	Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя). Основной государственный регистрационный номер (для юридического лица)
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных   предпринимателей	Выдан __________________________________           (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________ Бланк: серия ___________ N ____________
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан _________________________________           (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________ Бланк: серия ___________ N ____________
9.	Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности. Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие медицинскую деятельность
10	Данные документа, подтверждающего факт прекращения лицензируемой деятельности, с указанием даты фактического прекращения
11.	Номер телефона, (в случае, если имеется), адрес электронной почты
12.	Форма получения юридическим лицом уведомления о решении лицензирующего органа	<*> На бумажном носителе лично. <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении. <*> В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)

--------------------------------

<*> Нужное указать.

__________________________________________________________________________,

     Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

   юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени

         этого юридического лица, индивидуального предпринимателя

"__" ______________ 20____ г.                         _____________________

                                                             (Подпись)

                                   М.П.

___________________________________________________________________________

    Лицензиат,   имеющий  намерение  прекратить  медицинскую  деятельность,

обязан  представить  или  направить в лицензирующий орган заказным почтовым

отправлением  с уведомлением о вручении заявление о прекращении медицинской

деятельности   не  позднее  чем  за  пятнадцать  календарных  дней  до  дня

фактического  прекращения лицензируемого вида деятельности (часть 14 ст. 18

Федерального  закона  от  4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных

видов деятельности").