УКАЗ Губернатора Иркутской области от 20.04.2015 № 84-уг

Приложение 4

к административному предоставления государственной услуги «Лицензирование медицинской деятельности (за исключением деятельности, предусматривающей оказание услуг по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи)»

В министерство здравоохранения

Иркутской области

                                                     Полное наименование заявителя

Исх. N ________________

от "__" _______________

                                                       ЗАЯВЛЕНИЕ

О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ДУБЛИКАТА/КОПИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ

                                    МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

___________________________________________________________________________

      (полное наименование юридического лица/Ф.И.О. индивидуального

                             предпринимателя)

___________________________________________________________________________

   (место нахождения юридического лица/место жительства индивидуального

                             предпринимателя)

___________________________________________________________________________

   (государственный регистрационный номер записи о создании юридического

    лица/основной государственный регистрационный номер индивидуального

                             предпринимателя)

___________________________________________________________________________

                (идентификационный номер налогоплательщика)

просит  предоставить  дубликат/копию  лицензии на осуществление медицинской

деятельности, выданной

__________________________________________________________________________,

                   (наименование лицензирующего органа)

от _______________________ N _____________________________________________.

    Руководитель юридического лица/индивидуальный предприниматель

                                             ______________ _______________

                                                (подпись)       (Ф.И.О.)

                                       М.П.

<*> За выдачу дубликата лицензии уплачивается государственная пошлина в соответствии со ст. 333.33 Налогового кодекса Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 2000, N 32, ст. 3340; 2009, N 52 (часть 1), ст. 6450).

Приложение 5

к административному регламенту предоставления государственной услуги «Лицензирование медицинской деятельности (за исключением деятельности, предусматривающей оказание услуг по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи)»

БЛОК-СХЕМА

АДМИНИСТРАТИВНЫХ ПРОЦЕДУР ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ

ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ

_____________________________________________________________

См. «Прикрепленные файлы»