Постановление Администрации Томской области от 15.08.2011 № 243а

     Приложение N 4
     к Порядку сбора и обмена 
     в Томской области информацией 
     в области защиты населения и 
     территорий от чрезвычайных ситуаций 
     природного и техногенного характера


     
                         Формы документов,
   содержащих информацию в области защиты населения и территорий
   от чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера
     
                                   Донесение о факте ЧС (угрозе ЧС)
     
                      Информация (донесение)
 по состоянию на ____________________ (время (мск), число, месяц,
                               год)
     
     Дата (число,       месяц,       год),       время        (мск)
____________________________________
     Место: Сибирский  регион,  субъект,  район,  населенный  пункт
_______________
     ____________________________________________________________________
     Координаты ЧС                                 (географические)
_______________________________________
     Краткая характеристика           (происшествия,            ЧС)
_____________________________
     Сведения о пострадавших:
     всего пострадало (в т.ч. детей) ___________________
     из них погибло (в т.ч. детей) _____________________
     из них госпитализировано (в т.ч. детей) ____________
     из них пропало без вести (в т.ч. детей) _____________
     ______________________________________________
     Прогноз изменения      характеристик      (параметров)      на
________________________
                           (Дата, время)
     Прогноз развития                 обстановки                 на
________________________________________
                           (Дата, время)
     На чем   основан    прогноз    (методика,   аналогичная    ЧС)
_______________________
     Кто сделал                                             прогноз
___________________________________________________
     Причины возникновения (происшествия, ЧС)
     
     Проводимые мероприятия  (время  начала  эвакуации   населения;
количество эвакуируемого населения (в т.ч. детей); места  эвакуации
населения; проводимые инженерные работы).
     Силы и средства, задействованные на ликвидацию (всего  личного
состава и  техники (из  них МЧС России);  состав оперативных  групп
(количество личного  состава, техники,  старший оперативной  группы
(ОГ).
     Метеоданные: температура  воздуха,   направление  и   скорость
среднего ветра (град., м/с); осадки: вид, количество (мм, см, м).
     
     
     Должность Ф.И.О. *
     
     * Донесение   подписывается    должностным   лицом    Главного
управления МЧС России по Томской области не ниже уровня заместителя
начальника Главного управления МЧС России по Томской области.
                                                        Форма ОДС-1
     
                        Справка о районе ЧС
 по состоянию на ____________________ (время (мск), число, месяц,
                               год)

     
     Справка о районе ЧС должна включать следующие разделы:
     1. Общая     географическая     и      социально-экономическая
характеристика:
     месторасположение, административная      и       экономическая
принадлежность;
     площадь;
     административное деление;
     население (общее   количество,   в   т.ч.   взрослые,    дети;
плотность);
     другие сведения.
     2. Ландшафт и климат.
     3. Население.
     4. Производственный комплекс и природные богатства.
     5. Потенциальные источники чрезвычайных ситуаций:
     радиационная опасность;
     химическая опасность;
     взрывопожароопасность;
     гидродинамическая опасность;
     опасные природные явления;
     экологическая опасность (суша, гидросфера, атмосфера).
     6. Должностные лица и способы связи с ними.
     7. Другие показатели.
     
     
     
     Должность Ф.И.О. *
     
     * Справка о районе ЧС подписывается должностным лицом Главного
управления МЧС России по Томской области не ниже уровня заместителя
начальника Главного управления МЧС России по Томской области.
     
                                         Общий шаблон форм ОДС-2, 3
     

                                                        Форма ОДС-4
     
                             Донесение
        о факте и основных параметрах чрезвычайной ситуации
 по состоянию на ____________________ (время (мск), число, месяц,
                               год)

+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
|   Код   |                       Показатель                        |   Содержание   |
|         |                                                         |   донесения    |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
|    1    |                            2                            |       3        |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
|                                1. Содержание данных                                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 1.1.    | Тип чрезвычайной ситуации                               |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 1.2.    | Дата чрезвычайной ситуации (число, месяц, год)          |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 1.3.    | Время московское (час, мин.)                            |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 1.4.    | Время местное (час, мин.)                               |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 1.5.    | Место: федеральный округ (региональный центр)           |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 1.6.    | Субъект Российской Федерации                            |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 1.7.    | Муниципальное образование                               |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 1.8.    | Населенный пункт (городской округ, район)               |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 1.9.    | Объект (наименование)                                   |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 1.9.1.  | Форма собственности                                     |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 1.9.2.  | Принадлежность (федеральному      округу,      субъекту |                |
|         | Российской   Федерации,   муниципальному   образованию, |                |
|         | организации)                                            |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 1.10.   | Причины возникновения ЧС                                |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 1.11.   | Дополнительная текстовая      информация,       краткая |                |
|         | характеристика ЧС                                       |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
|                                    2. Население                                    |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 2.1.    | Всего в зоне ЧС (чел.)                                  |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 2.2.    | В том числе детей (чел.)                                |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
|                                   3. Пострадало                                    |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 3.1.    | Всего (чел.)                                            |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 3.1.1.  | В том числе детей (чел.)                                |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 3.1.2.  | Из них травмировано (чел.)                              |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 3.1.3.  | В том числе детей (чел.)                                |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 3.2.    | Безвозвратные потери - погибло (чел.)                   |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 3.2.1.  | В том числе детей (чел.)                                |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 3.3.    | При авариях, катастрофах на транспорте (чел.)           |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 3.3.1.  | Экипаж (чел.)                                           |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 3.3.2.  | Пассажиров (чел.)                                       |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 3.3.3.  | В том числе детей (чел.)                                |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 3.4.    | Пропало без вести (чел.)                                |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 3.4.1.  | В том числе детей (чел.)                                |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
|                               4. Проведенные работы                                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 4.      | Спасено (чел.)                                          |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 4.1.    | В том числе детей (чел.)                                |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 4.2.    | Оказана доврачебная помощь (чел.)                       |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
|    1    |                            2                            |       3        |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 4.3.    | Оказана первая врачебная помощь в зоне ЧС (чел.)        |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 4.4.    | Оказана квалифицированная          (специализированная) |                |
|         | медицинская помощь (чел.)                               |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 4.5.    | Госпитализировано (чел.)                                |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 4.6.    | Извлечено из-под завалов (чел.)                         |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 4.7.    | Эвакуировано из зон ЧС (чел.)                           |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 4.7.1.  | В том числе женщин, детей (чел.)                        |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 4.8.    | Время начала эвакуации (дата)                           |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 4.9.    | Количество маршрутов (ед.)                              |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 4.10.   | Железнодорожных вагонов (ед.)                           |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 4.11.   | Автомобильного транспорта (ед.)                         |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 4.12.   | Речного (морского) транспорта (ед.)                     |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 4.13.   | Авиационного транспорта (ед.)                           |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 4.14.   | Населенные пункты   (районы)  размещения   пострадавших |                |
|         | (наименование)                                          |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 4.14.1. | Размещено у родственников -  всего семей (чел.), в  том |                |
|         | числе детей (чел.)                                      |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 4.14.2. | Размещено в административных здания, гостиницах - всего |                |
|         | семей (чел.), в том числе детей (чел.)                  |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 4.14.3. | Размещено в резервном жилом фонде - всего семей (чел.), |                |
|         | в том числе детей (чел.)                                |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 4.14.4. | Размещено в пунктах временного проживания - всего семей |                |
|         | (чел.), в том числе детей (чел.)                        |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 4.14.5. | Дополнительная текстовая информация                     |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
|                      Основные параметры чрезвычайной ситуации                      |
+------------------------------------------------------------------------------------+
|                                  5. Землетрясение                                  |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 5.1.    | Магнитуда в эпицентре (балл)                            |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 5.2.    | Глубина от поверхности земли (км)                       |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 5.3.    | Координаты: широта (град., мин., сек.), долгота (град., |                |
|         | мин., сек.)                                             |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 5.4.    | Интенсивность землетрясения в населенных пунктах (балл) |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 5.5.    | Дополнительная текстовая информация                     |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
|                      6. Наводнение (затопление, подтопление)                       |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 6.1.    | Причины наводнения (затопления, подтопления)            |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 6.2.    | Уровень подъема  воды  от нормы  (фактический  уровень, |                |
|         | критический уровень) (м)                                |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 6.3.    | Продолжительность затопления (час)                      |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 6.4.    | Скорость подъема воды (м/час)                           |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 6.5.    | Площадь затопления (подтопления) (кв. км, га)           |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 6.6.    | Время добегания волны прорыва  до населенных пунктов  и |                |
|         | крупных объектов экономики (час)                        |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 6.7.    | Размер прорыва в плотине, дамбе (кв. м)                 |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 6.8.    | Дополнительная текстовая      информация      (характер |                |
|         | разрушения дорог, мостов и т.д.)                        |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
|    1    |                            2                            |       3        |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
|                               7. Пожары (природные)                                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 7.1.    | Количество очагов  пожара (ед.)  (в  том числе  крупных |                |
|         | очагов пожара)                                          |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 7.2.    | Площадь пожаров (кв. м, га) (в том числе крупных очагов |                |
|         | пожара)                                                 |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 7.3.    | Направление распространения  огня (град.)  (по  каждому |                |
|         | крупному очагу пожара)                                  |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 7.4.    | Скорость распространения   огня  (км/ч)   (по   каждому |                |
|         | крупному очагу пожара)                                  |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 7.5.    | Площадь задымления  (кв.  км) (по  каждому  населенному |                |
|         | пункту)                                                 |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 7.6.    | Обеспеченность водой (%)                                |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 7.7.    | Уничтожено (повреждено) огнем:                          |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 7.7.1.  | Объектов экономики (ед.)                                |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 7.7.2.  | Объектов социально-бытового назначения (ед.)            |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 7.7.3.  | Лесной территории (га)                                  |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 7.7.4.  | Сельхозугодий (га)                                      |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 7.7.5.  | Торфополей (га)                                         |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 7.8.    | Дополнительная текстовая  информация (расстояние  очага |                |
|         | пожара от ближайшего населенного пункта и т.д.)         |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
|                             8. Биологическое заражение                             |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 8.1.    | Форма проявления  бактериального  заражения  (эпидемия, |                |
|         | эпизоотия, эпифитотия)                                  |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 8.2.    | Источник бактериального      заражения      (реквизиты, |                |
|         | географические координаты, топологическая привязка)     |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 8.3.    | Вид биологического средства                             |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 8.4.    | Дополнительная текстовая информация                     |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
|                             9. Химическое загрязнение                              |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 9.1.    | Источник химического  загрязнения,  объект  химического |                |
|         | загрязнения   (открытая   производственная    площадка, |                |
|         | производственное   помещение,   подземное   сооружение, |                |
|         | коммуникация,   транспортное   средство)    (реквизиты, |                |
|         | географические  координаты,  топографическая   привязка |                |
|         | источника химического загрязнения)                      |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 9.2.    | Наименование АХОВ   (агрегатное   состояние,    условия |                |
|         | хранения)                                               |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 9.3.    | Количество АХОВ,  выброшенного  в  атмосферу  (кг,   т) |                |
|         | (количество АХОВ в аварийной емкости)                   |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 9.4.    | Количество АХОВ (всего) в емкостях хранилища (кг, т)    |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 9.5.    | Площадь разлива (кв. м)                                 |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 9.6.    | Высота поддона (обваловки) (м)                          |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 9.7.    | Дополнительная текстовая информация                     |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
|                           10. Радиоактивное загрязнение                            |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 10.1.   | Источник радиоактивного      загрязнения       (указать |                |
|         | радионуклидный состав)                                  |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
|    1    |                            2                            |       3        |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 10.2.   | Уровень радиоактивного загрязнения  (Бк/м92) и  уровень |                |
|         | мощности дозы вблизи источника (мк3в/ч, м3в/ч)          |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 10.3.   | Расстояние от источника радиоактивного загрязнения (м)  |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 10.4.   | Удаленность внешней границы:                            |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
|         | а) зоны экстренных мероприятий (м)                      |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
|         | б) зоны профилактических мероприятий (м)                |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
|         | в) зоны ограничений (м)                                 |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 10.5.   | Уровни радиоактивного  загрязнения (Бк/м12)  и  уровень |                |
|         | мощности и дозы по зонам (мк3в/ч, м3в/ч):               |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
|         | а) зоны экстренных мероприятий (м)                      |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
|         | б) зоны профилактических мероприятий (м)                |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
|         | в) зоны ограничений (м)                                 |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 10.6.   | Радионуклидный состав источника загрязнения (получаемый |                |
|         | путем экспресс-анализа)                                 |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 10.7.   | Дополнительная текстовая информация                     |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
|                      11. Чрезвычайные ситуации на акваториях                       |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 11.1.   | Акватория                                               |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 11.1.1. | Волнение моря (баллы)                                   |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 11.1.2. | Наименование судна, водоизмещение судна, характеристика |                |
|         | судна, характер груза                                   |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 11.1.3. | Судовладелец, порт прописки                             |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 11.2.   | Характер повреждения судна                              |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 11.3.   | Количество людей,  нуждающихся в  помощи,  в том  числе |                |
|         | детей                                                   |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 11.4.   | Наличие и  состояние   индивидуальных  и   коллективных |                |
|         | средств спасения                                        |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 11.5.   | Запрашиваемая помощь с судна                            |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 11.6.   | Принятые меры                                           |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 11.7.   | Причины разлива нефтепродуктов                          |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 11.8.   | Количество и марка нефтепродуктов                       |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 11.9.   | Количество пятен и их  площадь загрязнения (кв. м,  кв. |                |
|         | км)                                                     |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 11.10.  | Скорость распространения  и  направление  дрейфа  пятна |                |
|         | (пятен) нефтепродуктов                                  |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 11.11.  | Вероятность загрязнения береговой черты                 |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 11.12.  | Дополнительная текстовая информация                     |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
|                         12. Состояние зданий и сооружений                          |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 12.1.   | Всего в зоне ЧС зданий и сооружений                     |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 12.1.1. | Жилых домов  (ед.),  количество жильцов,  в  том  числе |                |
|         | детей:                                                  |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
|         | а) из них муниципальных (ед.)                           |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
|         | б) из них  ведомственных  (с указанием  принадлежности) |                |
|         | (ед.)                                                   |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
|         | в) из них частных (ед.)                                 |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 12.1.2. | Лечебно-профилактических учреждений (ед.):              |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
|         | а) из  них больниц  (ед.),  количество больных,  в  том |                |
|         | числе детей                                             |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
|    1    |                            2                            |       3        |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
|         | б) из них поликлиник (ед.)                              |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
|         | в) из них санаториев (профилакториев) (ед.)             |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 12.1.3. | Домов-интернатов (ед.):                                 |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
|         | а) из  них детских  (ед.),  количество человек,  в  том |                |
|         | числе детей                                             |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
|         | б) из них для престарелых (ед.), количество человек     |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 12.1.4. | Образовательных учреждений (ед.):                       |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
|         | а) из них дошкольных (детские сады, ясли) (ед.)         |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
|         | б) из них начального образования (ед.)                  |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
|         | в) из них среднего образования (ед.)                    |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
|         | г) из них высшего образования (ед.)                     |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 12.1.5. | Объектов экономики (всего):                             |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
|         | в том числе  объектов первоочередного  жизнеобеспечения |                |
|         | (всего):                                                |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
|         | а) электростанций (ед.)                                 |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
|         | б) котельных (ед.)                                      |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
|         | в) объектов водоснабжения (ед.)                         |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
|         | г) канализационно-насосных  станций (объектов  аэрации) |                |
|         | (ед.)                                                   |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
|         | д) хлебозаводов (ед.)                                   |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
|         | е) других объектов первоочередного жизнеобеспечения     |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 12.1.6. | Потенциально опасных объектов                           |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 12.1.7. | Других зданий   и  сооружений   (ед.)   (в  том   числе |                |
|         | социально-бытового назначения и административные)       |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 12.2.   | Разрушено всего (ед.):                                  |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 12.2.1. | Жилых домов  (ед.),  количество жильцов,  в  том  числе |                |
|         | детей:                                                  |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
|         | а) из них муниципальных (ед.)                           |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
|         | б) из них  ведомственных  (с указанием  принадлежности) |                |
|         | (ед.)                                                   |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
|         | в) из них частных (ед.)                                 |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 12.2.2. | Лечебно-профилактических учреждений (ед.):              |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
|         | а) из  них больниц  (ед.),  количество больных,  в  том |                |
|         | числе детей                                             |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
|         | б) из них поликлиник (ед.)                              |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
|         | в) из них санаториев (профилакториев) (ед.)             |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 12.2.3. | Домов-интернатов (ед.):                                 |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
|         | а) из  них детских  (ед.),  количество человек,  в  том |                |
|         | числе детей                                             |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
|         | б) из них для престарелых (ед.), количество человек     |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 12.2.4. | Образовательных учреждений (ед.):                       |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
|         | а) из них дошкольных (детские сады, ясли) (ед.)         |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
|         | б) из них начального образования (ед.)                  |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
|         | в) из них среднего образования (ед.)                    |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
|         | г) из них высшего образования (ед.)                     |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 12.2.5. | Объектов экономики (всего):                             |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
|    1    |                            2                            |       3        |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
|         | в том числе  объектов первоочередного  жизнеобеспечения |                |
|         | (всего):                                                |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
|         | а) электростанций (ед.)                                 |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
|         | б) котельных (ед.)                                      |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
|         | в) объектов водоснабжения (ед.)                         |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
|         | г) канализационно-насосных  станций (объектов  аэрации) |                |
|         | (ед.)                                                   |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
|         | д) хлебозаводов (ед.)                                   |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
|         | е) других объектов первоочередного жизнеобеспечения     |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 12.2.6. | Потенциально опасных объектов                           |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 12.2.7. | Других зданий   и  сооружений   (ед.)   (в  том   числе |                |
|         | социально-бытового назначения и административные)       |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 12.3.   | Дополнительная текстовая информация                     |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 12.4.   | Повреждено всего (ед.)                                  |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 12.4.1. | Жилых домов  (ед.),  количество жильцов,  в  том  числе |                |
|         | детей:                                                  |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
|         | а) из них муниципальных (ед.)                           |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
|         | б) из них  ведомственных  (с указанием  принадлежности) |                |
|         | (ед.)                                                   |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
|         | в) из них частных (ед.)                                 |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 12.4.2. | Лечебно-профилактических учреждений (ед.):              |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
|         | а) из  них больниц  (ед.),  количество больных,  в  том |                |
|         | числе детей                                             |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
|         | б) из них поликлиник (ед.)                              |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
|         | в) из них санаториев (профилакториев) (ед.)             |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 12.4.3. | Домов-интернатов (ед.):                                 |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
|         | а) из  них детских  (ед.),  количество человек,  в  том |                |
|         | числе детей                                             |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
|         | б) из них для престарелых (ед.), количество человек     |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 12.4.4. | Образовательных учреждений (ед.):                       |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
|         | а) из них дошкольных (детские сады, ясли) (ед.)         |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
|         | б) из них начального образования (ед.)                  |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
|         | в) из них среднего образования (ед.)                    |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
|         | г) из них высшего образования (ед.)                     |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 12.4.5. | Объектов экономики (всего):                             |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
|         | в том числе  объектов первоочередного  жизнеобеспечения |                |
|         | (всего):                                                |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
|         | а) электростанций (ед.)                                 |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
|         | б) котельных (ед.)                                      |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
|         | в) объектов водоснабжения (ед.)                         |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
|         | г) канализационно-насосных  станций (объектов  аэрации) |                |
|         | (ед.)                                                   |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
|         | д) хлебозаводов (ед.)                                   |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
|         | е) других объектов первоочередного жизнеобеспечения     |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 12.4.6. | Других зданий и сооружений (ед.)                        |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 12.5.   | Дополнительная текстовая информация                     |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
|    1    |                            2                            |       3        |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
|                      13. Состояние коммуникаций и энергосетей                      |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 13.1.   | Вышло из строя в населенных пунктах:                    |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 13.1.1. | ЛЭП (распределительные сети):                           |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
|         | а) мощность (кВ)                                        |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
|         | б) протяженность (км)                                   |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
|         | в) количество опор (шт.)                                |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
|         | г) количество трансформаторных подстанций (ед.)         |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 13.1.2. | Линий связи:                                            |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
|         | а) протяженность (км)                                   |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
|         | б) характеристика линий связи                           |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 13.1.3. | Автодорог:                                              |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
|         | а) наименование автодороги                              |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
|         | б) административная классификация автодороги            |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
|         | в) протяженность (км)                                   |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
|         | г) участок (км)                                         |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
|         | д) тип покрытия (материал)                              |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
|         | е) техническая категория                                |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 13.1.4. | Искусственных сооружений     на     дорогах     (мосты, |                |
|         | путепроводы, тоннели, водопропускные трубы):            |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
|         | а) наименование сооружения                              |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
|         | б) количество (ед.)                                     |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
|         | в) местоположение       (наименование       автодороги, |                |
|         | административная классификация автодороги) (км)         |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
|         | г) длина сооружения (м)                                 |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
|         | д) грузоподъемность (т)                                 |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
|         | е) материал пролетных строений                          |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 13.1.5. | Водопроводов:                                           |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
|         | а) протяженность (м)                                    |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
|         | б) тип                                                  |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
|         | в) диаметр трубы (мм)                                   |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
|         | г) давление                                             |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 13.1.6. | Газопроводов:                                           |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
|         | а) протяженность (м)                                    |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
|         | б) тип                                                  |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
|         | в) диаметр трубы (мм)                                   |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
|         | г) давление                                             |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 13.1.7. | Теплотрасс:                                             |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
|         | а) протяженность (м)                                    |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
|         | б) тип                                                  |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
|         | в) диаметр трубы (мм)                                   |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
|         | г) давление                                             |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 13.1.8. | Канализационных сетей:                                  |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
|         | а) протяженность (м)                                    |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
|         | б) тип                                                  |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
|         | в) диаметр трубы (мм)                                   |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
|    1    |                            2                            |       3        |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
|         | г) давление                                             |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 13.1.9. | Сооружений (указать   вышедшие    из   строя    участки |                |
|         | путепроводов, насосные станции, бойлерные, котельные  и |                |
|         | т.д.)                                                   |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 13.2.   | Вышло из строя магистральных:                           |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 13.2.1. | ЛЭП (распределительные сети):                           |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
|         | а) мощность (кВ)                                        |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
|         | б) протяженность (км)                                   |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
|         | в) количество опор (шт.)                                |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
|         | г) количество трансформаторных подстанций (ед.)         |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 13.2.2. | Линий связи:                                            |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
|         | а) протяженность (км)                                   |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
|         | б) характеристика линий связи                           |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 13.2.3. | Железных дорог:                                         |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
|         | а) протяженность (км)                                   |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
|         | б) тип                                                  |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
|         | в) пропускная способность                               |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
|         | г) контактные сети                                      |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
|         | д) опоры контактных сетей                               |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
|         | е) трансформаторные подстанции                          |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 13.2.4. | Автодорог:                                              |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
|         | а) наименование автодороги                              |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
|         | б) административная классификация автодороги            |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
|         | в) протяженность (км)                                   |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
|         | г) участок (км+ - км+)                                  |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
|         | д) тип покрытия (материал)                              |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
|         | е) техническая категория                                |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 13.2.5. | Искусственных сооружений     на     дорогах     (мосты, |                |
|         | путепроводы, тоннели, водопропускные трубы):            |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
|         | а) наименование сооружения                              |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
|         | б) количество (ед.)                                     |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
|         | в) местоположение       (наименование       автодороги, |                |
|         | административная классификация автодороги) (км+)        |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
|         | г) длина сооружения (м)                                 |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
|         | д) грузоподъемность (т)                                 |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
|         | е) материал пролетных строений                          |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 13.2.6. | Газопроводов (количество веток трубопровода и по каждой |                |
|         | ветке):                                                 |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
|         | а) протяженность (м)                                    |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
|         | б) тип                                                  |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
|         | в) диаметр трубы (мм)                                   |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
|         | г) давление                                             |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 13.2.7. | Нефтепроводов (количество  веток   трубопровода  и   по |                |
|         | каждой ветке):                                          |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
|         | а) протяженность (м)                                    |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
|    1    |                            2                            |       3        |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
|         | б) тип                                                  |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
|         | в) диаметр трубы (мм)                                   |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
|         | г) давление                                             |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 13.2.8. | Продуктопроводов (количество  веток трубопровода  и  по |                |
|         | каждой ветке):                                          |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
|         | а) протяженность (м)                                    |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
|         | б) тип                                                  |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
|         | в) диаметр трубы (мм)                                   |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
|         | г) давление                                             |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 13.3.   | Дополнительная текстовая информация                     |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
|                         14. Сельскохозяйственные животные                          |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 14.1.   | Источник заболевания                                    |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 14.2.   | Всего по учету (тыс. голов)                             |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 14.2.1. | В том числе по видам (тыс. голов)                       |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 14.3.   | Потери всего (тыс. голов)                               |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 14.3.1. | В том числе: по видам (тыс. голов)                      |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 14.4.   | Дополнительная текстовая информация                     |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
|                          15. Сельскохозяйственные угодья                           |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 15.1.   | Всего по учету (га)                                     |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 15.1.1. | В том числе по видам (га)                               |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 15.2.   | Поражено (всего, га)                                    |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 15.2.1. | В том числе по видам (га)                               |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 15.3.   | Дополнительная текстовая информация                     |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
|                              16. Транспортные аварии                               |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 16.1.   | Тип аварии                                              |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 16.2.   | Вид (ы) и характеристика транспорта                     |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 16.3.   | Принадлежность (собственность)                          |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 16.4.   | Количество транспортных средств                         |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 16.5.   | Наличие и количество транспортных грузов                |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 16.6.   | Состояние опасных грузов и площадь возможного поражения |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 16.7.   | Дополнительная текстовая информация                     |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
|                             17. Сели, лавины, оползни                              |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 17.1.   | Протяженность фронта (м)                                |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 17.2.   | Глубина (м)                                             |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 17.3.   | Площадь поражения (кв. км)                              |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 17.4.   | Дополнительная текстовая информация                     |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 18. Цунами, ураганы, смерчи                                                        |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 18.1.   | Скорость (км/ч)                                         |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 18.2.   | Протяженность фронта (м)                                |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 18.3.   | Площадь поражения (кв. км)                              |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 18.4.   | Дополнительная текстовая информация                     |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
|                                     19. Взрывы                                     |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 19.1.   | Взрывчатое вещество (наименование)                      |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
|    1    |                            2                            |       3        |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 19.1.1. | Тротиловый эквивалент                                   |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 19.1.2. | Площадь поражения (кв. км)                              |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 19.2.   | Взрывное устройство (тип)                               |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 19.2.1. | Тротиловый эквивалент                                   |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 19.2.2. | Площадь поражения (кв. км)                              |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 19.3.   | Бытовой газ (наименование)                              |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 19.3.1. | Тротиловый эквивалент                                   |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 19.3.2. | Площадь поражения (кв. км)                              |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 19.4.   | Нефтепродукты (марка)                                   |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 19.4.1. | Тротиловый эквивалент                                   |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 19.4.2. | Площадь поражения (кв. км)                              |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 19.5.   | Иное взрывоопасное вещество                             |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 19.5.1. | Тротиловый эквивалент                                   |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 19.5.2. | Площадь поражения (кв. км)                              |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 19.6.   | Дополнительная текстовая информация                     |                |
+---------+---------------------------------------------------------+----------------+
     
     
     
     Должность Ф.И.О.
     
     
     * Форма  ОДС-4   подписывается   должностным  лицом   Главного
управления МЧС России по Томской области не ниже уровня заместителя
начальника Главного управления МЧС России по Томской области.
     
     
                                                                                     
  Примечание.     1. К  числу  пострадавших  относятся  люди,  оказавшиеся  в  зоне  
                  чрезвычайной ситуации и понесшие  ущерб (в том числе  косвенный),  
                  получившие травмы различной степени  тяжести, а также погибшие  и  
                  пропавшие без вести.                                               
                  2. Если  по тем  или  иным  кодам информация  не  представляется,  
                  соответствующие строки  формы  не заполняются  и  данные по  этим  
                  кодам не представляются.                                           
                  3. При угрозе возникновения ЧС  или ее возникновении на море,  во  
                  внутренних водах  и территориальном море  Российской Федерации  -  
                  докладывать  широту  и  долготу  места  ЧС  в  море,  озере   или  
                  расстояние  в  км  от  населенных пунктов  на  реках  и  каналах;  
                  название  (проект   судна)  и   принадлежность  судна;   характер  
                  перевозимого  груза   и  маршрут   следования;  краткий   прогноз  
                  возможного развития ЧС; время,  необходимое для прибытия в  район  
                  ЧС.                                                                
                  4. Типы чрезвычайной ситуации на акваториях:                       
                  "Море-1" -  авария подводного  или  надводного корабля,  судна  с  
                  ядерной главной энергетической установкой (угроза  радиоактивного  
                  заражения);                                                        
                  "Море-2" -  авария корабля,  судна  (пожар, столкновение,  потеря  
                  хода, затопление - угроза жизни экипажа);                          
                  "Море-3" - навигационная авария корабля, судна (посадка на  мель,  
                  выброс на камни -  угроза жизни экипажа и экологическое  бедствие  
                  от разлива нефтепродуктов, вредных веществ);                       
                  "Море-4" - авария  (повреждение)  гидротехнических сооружений  на  
                  море,  во  внутренних  водах и  территориальном  море  Российской  
                  Федерации (нефтяные вышки, гидроэлектростанции, мосты,  пристани,  
                  причалы, портовое оборудование);                                   
                  "Море-5" -  аварийное  падение  (приводнение)  космического   или  
                  летательного аппарата;                                             
                  "Море-6" -  попадание   большого  количества   людей  в   опасную  
                  ситуацию, угрожающую их жизни (отрыв льдины; отрыв  плавательного  
                  средства без хода; изоляция при наводнении).                       
                                                                                     
     
                                                         Форма 1/ЧС
     
                             Донесение
            об угрозе (прогнозе) чрезвычайной ситуации
    по состоянию на ______________________ (время (мск), дата)

     
+------+---------------------------------------------------------+----------------+
| Код  |                       Показатель                        |   Содержание   |
|      |                                                         |   донесения    |
+------+---------------------------------------------------------+----------------+
|  1   |                            2                            |       3        |
+------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 1.   | Наименование предполагаемой ЧС                          |                |
+------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 2.   | Предполагаемый район (объект) ЧС                        |                |
+------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 2.1. | Федеральный округ (региональный центр)                  |                |
+------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 2.2. | Субъект Российской Федерации                            |                |
+------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 2.3. | Муниципальное образование                               |                |
+------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 2.4. | Населенный (е) пункт (ы)                                |                |
+------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 2.5. | Объект (наименование)                                   |                |
+------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 2.6. | Форма собственности                                     |                |
+------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 2.7. | Принадлежность*                                         |                |
+------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 3.   | Прогноз времени возникновения предполагаемой ЧС         |                |
+------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 3.1. | Дата                                                    |                |
+------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 3.2. | Время московское (час, мин.)                            |                |
+------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 3.3. | Время местное (час, мин.)                               |                |
+------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 4.   | Прогноз масштабов предполагаемой ЧС                     |                |
+------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 4.1. | Количество населения, которое может пострадать (чел.)   |                |
+------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 4.2. | Количество населенных пунктов                           |                |
+------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 4.3. | Количество жилых домов                                  |                |
+------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 4.4. | Количество административных     зданий     и     зданий |                |
|      | социально-бытового назначения                           |                |
+------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 4.5. | Количество объектов первоочередного жизнеобеспечения**  |                |
+------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 4.6. | Площадь территории,    которая   может    подвергнуться |                |
|      | воздействию поражающих факторов (кв. км)                |                |
+------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 4.7. | Другие данные                                           |                |
+------+---------------------------------------------------------+----------------+
| 5.   | Организация, сделавшая  прогноз, или  другие  источники |                |
|      | прогноза                                                |                |