Постановление Администрации Петропавловск-Камчатского городского округа от 31.05.2012 № 1510

  Заявление о выплате ежемесячной денежной компенсации Почетному

           гражданину города Петропавловска-Камчатского

    Фамилия________________________________________________________

    Имя____________________________________________________________

    Отчество_______________________________________________________

    Адрес места жительства_________________________________________

    _______________________________________________________________

    Домашний телефон ______________________________________________

    Мобильный телефон______________________________________________

    Прошу назначить и выплачивать ежемесячную денежную компенсацию.

    Денежные       средства       прошу       перечислять        в:

    _______________________________________________________________

    (наименование кредитной организации)

    на              номер              лицевого               счета

    _______________________________________________________________

    Даю согласие на  обработку  предоставленных  мной  персональных

данных, осуществляемую без использования средств  автоматизации,  с

целью исполнения Решения Городской  Думы  Петропавловск-Камчатского

городского округа  от  31.10.2013  №144-нд  "О порядке  и  условиях

присвоения  звания  "Почетный  гражданин   города   Петропавловска-

Камчатского".

    За данную информацию несу полную ответственность.

    " ___" __________ 20____ г. ______________________________

                                             (подпись)

                                                       Приложение 2

                                     к Административному регламенту

                                      предоставления администрацией

                        Петропавловск-Камчатского городского округа

                             муниципальной услуги по предоставлению

                        мер социальной поддержки Почетным гражданам

                                  города Петропавловска-Камчатского

                                    Заместителю Главы администрации

                                          Петропавловск-Камчатского

                                                городского округа -

                                          руководителю Департамента

                                 социального развития администрации

                                          Петропавловск-Камчатского

                                                  городского округа

    Заявление об оказании услуг по зубопротезированию Почетному

           гражданину города Петропавловска-Камчатского

    Фамилия________________________________________________________

    Имя ___________________________________________________________

    Отчество_______________________________________________________

    Адрес места жительств__________________________________________

    Домашний телефон ______________________________________________

    Мобильный телефон______________________________________________

    Прошу      оказать      услуги      по      зубопротезированию:

    _______________________________________________________________

    _______________________________________________________________

    _______________________________________________________________

    (изготовление,  установке  и  ремонт  зубных  протезов   (кроме

протезов  из  драгоценных  металлов  и  металлокерамики  и   других

дорогостоящих материалов и искусственных имплантатов)

    Даю согласие на  обработку  предоставленных  мной  персональных

данных, осуществляемую без использования средств  автоматизации,  с

целью исполнения Решения Городской  Думы  Петропавловск-Камчатского

городского округа  от  31.10.2013  №144-нд  "О порядке  и  условиях

присвоения  звания  "Почетный  гражданин   города   Петропавловска-

Камчатского".

    За данную информацию несу полную ответственность.

    " ___" __________ 20____ г. _________________________________

                                            (подпись)

                                                       Приложение 3

                                     к Административному регламенту

                                      предоставления администрацией

                        Петропавловск-Камчатского городского округа

                             муниципальной услуги по предоставлению

                        мер социальной поддержки Почетным гражданам

                                  города Петропавловска-Камчатского

                                    Заместителю Главы администрации

                                          Петропавловск-Камчатского

                                                городского округа -

                                          руководителю Департамента

                                 социального развития администрации

                                          Петропавловск-Камчатского

                                                  городского округа

Заявление о предоставлении путевки на санаторно-курортное лечение и

   оплаты стоимости проезда к месту лечения и обратно Почетному

           гражданину города Петропавловска-Камчатского

    Фамилия_________________________________________________________

    Имя_____________________________________________________________

    Отчество________________________________________________________

    Адрес места жительства__________________________________________

    Домашний телефон________________________________________________

    Мобильный телефон_______________________________________________

    1. Прошу предоставить путевку на санаторно-курортное лечение:

    ________________________________________________________________

    _______________________________________________________________.

    (наименование  санаторно-курортного  учреждения   с   указанием

региона его расположения)

    2. Прошу оплатить стоимость проезда к месту лечения и  обратно:

    _______________________________________________________________

    (указание маршрута)

    в  связи  с  предоставлением  путевки  на   санаторно-курортное

лечение:

    _______________________________________________________________

    _______________________________________________________________

    (наименование  санаторно-курортного  учреждения   с   указанием

региона)

    Даю согласие на  обработку  предоставленных  мной  персональных

данных, осуществляемую без использования средств  автоматизации,  с

целью исполнения Решения Городской  Думы  Петропавловск-Камчатского

городского округа  от  31.10.2013  №144-нд  "О порядке  и  условиях

присвоения  звания  "Почетный  гражданин   города   Петропавловска-

Камчатского".

    " ___" __________ 20____ г. _______________________________

                                            (подпись)

                                                       Приложение 4

                                     к Административному регламенту

                                      предоставления администрацией

                        Петропавловск-Камчатского городского округа

                             муниципальной услуги по предоставлению

                        мер социальной поддержки Почетным гражданам

                                  города Петропавловска-Камчатского

                                    Заместителю Главы администрации

                                          Петропавловск-Камчатского

                                                городского округа -

                                          руководителю Департамента

                                 социального развития администрации

                                          Петропавловск-Камчатского

                                                  городского округа

 Заявление об оплате стоимости проезда в Петропавловск-Камчатский

 городской округ и обратно, проживания в Петропавловск-Камчатском

   городском округе Почетному гражданину города Петропавловска-

                            Камчатского

    Фамилия________________________________________________________

    Имя____________________________________________________________

    Отчество_______________________________________________________

    Адрес места жительства ________________________________________

    _______________________________________________________________

    Домашний телефон ______________________________________________

    Мобильный телефон _____________________________________________

    Прошу оплатить  стоимость  проезда  в  Петропавловск-Камчатский

городской округ и обратно  стоимость  проживания  в  Петропавловск-

Камчатском                    городском                     округе:

    _______________________________________________________________

    _______________________________________________________________

    (указание маршрута)

    Предполагаемый  период  пребывания  в  Петропавловск-Камчатском

городском        округе: __________________________________________

    _______________________________________________________________

    Даю согласие на  обработку  предоставленных  мной  персональных

данных, осуществляемую без использования средств  автоматизации,  с

целью исполнения Решения Городской  Думы  Петропавловск-Камчатского

городского округа  от  31.10.2013  №144-нд  "О порядке  и  условиях

присвоения  звания  "Почетный  гражданин   города   Петропавловска-

Камчатского".

    За данную информацию несу полную ответственность.

    "___" __________ 20____ г. ___________________________________

                                           (подпись)

                                                       Приложение 5

                                     к Административному регламенту

                                      предоставления администрацией

                        Петропавловск-Камчатского городского округа

                             муниципальной услуги по предоставлению

                        мер социальной поддержки Почетным гражданам

                                  города Петропавловска-Камчатского

                                    Заместителю Главы администрации

                                          Петропавловск-Камчатского

                                                городского округа -

                                          руководителю Департамента

                                 социального развития администрации

                                          Петропавловск-Камчатского

                                                  городского округа

                             Заявление

  о выплате единовременной материальной помощи в связи со смертью

     Почетного гражданина для проведения траурных мероприятий

    Фамилия________________________________________________________

    Имя____________________________________________________________

    Отчество_______________________________________________________

    Адрес места жительства ________________________________________

    _______________________________________________________________

    Домашний телефон ______________________________________________

    Мобильный телефон _____________________________________________

    Прошу выплатить материальную  помощь  для  проведения  траурных

мероприятий  в  связи  со  смертью  Почетного   гражданина   города

Петропавловска-Камчатского

    _______________________________________________________________

                            (Ф. И. О.)

    в наличной (безналичной) форме

    (ненужное зачеркнуть)

    Денежные средства прошу перечислить в: _______________________

                               (наименование кредитной организации)

    на              номер              лицевого               счета

    _______________________________________________________________

    Даю согласие на  обработку  предоставленных  мной  персональных

данных, осуществляемую без использования средств  автоматизации,  с

целью исполнения Решения Городской  Думы  Петропавловск-Камчатского

городского округа  от  31.10.2013  №144-нд  "О порядке  и  условиях

присвоения  звания  "Почетный  гражданин   города   Петропавловска-

Камчатского". За данную информацию несу полную ответственность.

    Обязуюсь провести траурные мероприятия.

    "___" __________ 20____ г. ___________________________________

                                             (подпись)

                                                       Приложение 6

                                     к Административному регламенту

                                      предоставления администрацией

                        Петропавловск-Камчатского городского округа

                             муниципальной услуги по предоставлению

                        мер социальной поддержки Почетным гражданам

                                  города Петропавловска-Камчатского

                                    Заместителю Главы администрации

                                          Петропавловск-Камчатского

                                                городского округа -

                                          руководителю Департамента

                                 социального развития администрации

                                          Петропавловск-Камчатского

                                                  городского округа

                             Заявление

         о выплате единовременной компенсации изготовления

                       и установки надгробия

    Фамилия________________________________________________________

    Имя____________________________________________________________

    Отчество_______________________________________________________

    Адрес места жительства ________________________________________

    _______________________________________________________________

    Домашний телефон ______________________________________________

    Мобильный телефон _____________________________________________

    Прошу выплатить компенсацию изготовления и установки  надгробия

умершему  Почетному  гражданину  города  Петропавловска-Камчатского

    _______________________________________________________________

                            (Ф. И. О.)

    в наличной (безналичной) форме

    (ненужное зачеркнуть)

    Денежные       средства       прошу       перечислить        в:

    ________________________________________________________________

    (наименование кредитной организации)

    на              номер              лицевого               счета

    ________________________________________________________________

    Даю согласие на  обработку  предоставленных  мной  персональных

данных, осуществляемую без использования средств  автоматизации,  с

целью исполнения Решения Городской  Думы  Петропавловск-Камчатского

городского округа  от  31.10.2013  №144-нд  "О порядке  и  условиях

присвоения  звания  "Почетный  гражданин   города   Петропавловска-

Камчатского".

    За данную информацию несу полную ответственность.

    "___" __________ 20____ г. ___________________________________

                                              (подпись)