Указ Губернатора Сахалинской области от 19.07.2012 № 33

|———|————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————|
|15.|Сведения  о  наличии|Реквизиты документов: ___________________________________   |
|   |санитарно-эпидемиоло|  _______________________________________________________   |
|   |гического заключения|   (дата и № санитарно-эпидемиологического заключения,      |
|   |о       соответствии|________________________________________________________    |
|   |помещений           |                  № бланка заключения)                      |
|   |требованиям         |                                                            |
|   |санитарных    правил|                                                            |
|   |(за      исключением|                                                            |
|   |медицинских         |                                                            |
|   |организаций,        |                                                            |
|   |обособленных        |                                                            |
|   |подразделений       |                                                            |
|   |медицинских         |                                                            |
|   |организаций),       |                                                            |
|   |выданного          в|                                                            |
|   |установленном       |                                                            |
|   |порядке             |                                                            |
|———|————————————————————|—————————————————————————————————————————————————————————---|
|16.|Сведения  о  наличии|Реквизиты документов: ___________________________________   |
|   |лицензии          на| ________________________________________________________   |
|   |осуществление       |                                                            |
|   |медицинской         |                                                            |
|   |деятельности    (для|                                                            |
|   |медицинских         |                                                            |
|   |организаций)        |                                                            |
|———|————————————————————|—————————————————————————————————————————————————————————---|
|17.|Номер      телефона,|                                                            |
|   |адрес    электронной|                                                            |
|   |почты   (в   случае,|                                                            |
|   |если имеется)       |                                                            |
|———|————————————————————|—————————————————————————————————————————————————————————---|
|18.|Форма      получения| _ На бумажном носителе лично                               |
|   |лицензии            | _ На  бумажном  носителе  направить  заказным   почтовым   |
|   |                    |   отправлением с уведомлением о вручении                   |
|   |                    | _ В форме электронного документа (с 01 июля 2012 года)     |
|———|————————————————————|—————————————————————————————————————————————————————————---|

_ Нужное отметить

______________________________________________________________________
  (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа  
юридического лица или  иного лица, имеющего право действовать от имени
   этого юридического лица/ Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)   


 «___» ____________ 20___ г.                __________________________
                                 М.П.               (подпись)                               


                            ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ   
                       
Настоящим удостоверяется, что _______________________________________,                    
                                  (Ф.И.О. соискателя лицензии)
представитель    _________________________________    представил,    а
лицензирующий  орган  министерство здравоохранения Сахалинской области
принял «___» __________ 20__ г. за № _____ нижеследующие документы для
предоставления     лицензии    на    осуществление    фармацевтической
деятельности

|—————|—————————————————————————————————————————————————————|————————————————————————|
|№ пп.|              Наименование документа                 |    Количество листов   |
|—————|—————————————————————————————————————————————————————|————————————————————————|
| 1.  |Заявление                                            |                        |
|—————|—————————————————————————————————————————————————————|————————————————————————|
| 2.  |Копии учредительных документов, засвидетельствованные|                        |
|     |в нотариальном порядке                               |                        |
|—————|—————————————————————————————————————————————————————|————————————————————————|
| 3.  |Документ,   подтверждающий   уплату   государственной|                        |
|     |пошлины  за  предоставление лицензии (государственная|                        |
|     |пошлина в размере 2600 рублей)                       |                        |
|—————|—————————————————————————————————————————————————————|————————————————————————|
| 4.  |Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя|                        |
|     |лицензии  на праве собственности или на ином законном|                        |
|     |основании     необходимых      для      осуществления|                        |
|     |фармацевтической    деятельности    оборудования    и|                        |
|     |помещений, соответствующих установленным требованиям,|                        |
|     |права   на   которые  не  зарегистрированы  в  Едином|                        |
|     |государственном реестре прав на недвижимое  имущество|                        |
|     |и   сделок   с   ним   (в  случае  если  такие  права|                        |
|     |зарегистрированы в указанном реестре  -  сведения  об|                        |
|     |этих    помещениях)   (за   исключением   медицинских|                        |
|     |организаций, обособленных  подразделений  медицинских|                        |
|     |организаций)                                         |                        |
|—————|—————————————————————————————————————————————————————|————————————————————————|
| 5.  |Копии    документов    о    высшем    или     среднем|                        |
|     |фармацевтическом     образовании    и    сертификатов|                        |
|     |специалистов  -  для  осуществления  фармацевтической|                        |
|     |деятельности в сфере обращения лекарственных средств,|                        |
|     |для   медицинского   применения    (за    исключением|                        |
|     |обособленных подразделений медицинских организаций)  |                        |
|—————|—————————————————————————————————————————————————————|————————————————————————|
| 7.  |Копии документов  о  дополнительном  профессиональном|                        |
|     |образовании     в     части     розничной    торговли|                        |
|     |лекарственными     препаратами    для    медицинского|                        |
|     |применения   и   о  наличии  права  на  осуществление|                        |
|     |медицинской   деятельности   -   для    осуществления|                        |
|     |фармацевтической   деятельности   в  сфере  обращения|                        |
|     |лекарственных средств, для медицинского применения  в|                        |
|     |обособленных подразделениях медицинских организаций  |                        |
|—————|—————————————————————————————————————————————————————|————————————————————————|
| 8.  |Копии  документов  или  заверенные  в   установленном|                        |
|     |порядке  выписки  из  документов,  которые в случаях,|                        |
|     |предусмотренных     постановлением      Правительства|                        |
|     |Российской   Федерации   от   22.12.2011  №  1081  «О|                        |
|     |лицензировании    фармацевтической     деятельности»,|                        |
|     |подтверждают  наличие  необходимого  стажа  работы по|                        |
|     |специальности     у     руководителя     организации,|                        |
|     |индивидуального предпринимателя                      |                        |
|—————|—————————————————————————————————————————————————————|————————————————————————|
| 9.  |Документ,     подтверждающий     полномочия     лица,|                        |
|     |представляющего     документы    на    лицензирование|                        |
|     |(доверенность)                                       |                        |
|—————|—————————————————————————————————————————————————————|————————————————————————|

                                                                               
Документы сдал:                        Документы принял:                       
____________________________________   _____________________________________   
     (Ф.И.О., должность, подпись)            (Ф.И.О., должность, подпись)      
                                       М.П.                                    
                                                                      


                                                     ПРИЛОЖЕНИЕ № 2 
                           
                                                 к указу Губернатора                          
                                                 Сахалинской области                          
                                               от 19 июля 2012 г. № 33


                                           «ПРИЛОЖЕНИЕ № 2                         
             
                                   к Административному регламенту       
                              министерства здравоохранения Сахалинской  
                              области по предоставлению государственной 
                               услуги «Лицензирование фармацевтической  
                             деятельности (за исключением деятельности, 
                                осуществляемой организациями оптовой    
                                торговли лекарственными средствами и    
                                      аптечными организациями,          
                                подведомственными федеральным органам   
                               исполнительной власти, государственным   
                               академиям наук)», утвержденному указом   
                                   Губернатора Сахалинской области      
                                     от 28 декабря 2011 г. № 52 

Регистрационный номер: ________________________    от ______________________________
             (заполняется лицензирующим органом)     В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ              
                                                          САХАЛИНСКОЙ ОБЛАСТИ          

                              ЗАЯВЛЕНИЕ                               
                      о переоформлении лицензии                       
            на осуществление фармацевтической деятельности            

Регистрационный № ____________________ лицензии от «____» ____________ 20___ г.,

предоставленной  _______________________________________________________________
                             (наименование лицензирующего органа)

Регистрационный № ____________________ лицензии от «____» ____________ 20___ г.,

предоставленной  _______________________________________________________________
                             (наименование лицензирующего органа)
I. В связи с:
     _ реорганизацией юридического лица в форме преобразования
     _ реорганизацией юридического лица в форме слияния
     _ изменением наименования юридического лица
     _ изменением фамилии, имени и (в случае, если  имеется)  отчества
индивидуального предпринимателя
     _  изменением  реквизитов  документа,  удостоверяющего   личность
индивидуального предпринимателя
     _ изменением адреса места нахождения юридического лица
     _ изменением места жительства индивидуального предпринимателя
     _  изменением  адреса  места  осуществления   юридическим   лицом
     (индивидуальным     предпринимателем)     лицензируемого     вида
     деятельности  при  фактически  неизменном   месте   осуществления
     деятельности

|——————|————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————|
| № пп.|    Сведения о заявителе    | Сведения о лицензиате или его правопреемнике |
|——————|————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————|
|  1.  |Организационно-правовая     |                                              |
|      |форма  и полное наименование|                                              |
|      |юридического лица           |                                              |
|——————|————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————|
|  2.  |Сокращенное     наименование|                                              |
|      |юридического лица (в случае,|                                              |
|      |если имеется)               |                                              |
|——————|————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————|
|  3.  |Фирменное       наименование|                                              |
|      |юридического лица (в случае,|                                              |
|      |если имеется)               |                                              |
|——————|————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————|
|  4.  |Фамилия, имя  и  (в  случае,|                                              |
|      |если    имеется)    отчество|                                              |
|      |индивидуального             |                                              |
|      |предпринимателя             |                                              |
|——————|————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————|
|  5.  |Данные            документа,|                                              |
|      |удостоверяющего     личность|                                              |
|      |индивидуального             |                                              |
|      |предпринимателя             |                                              |
|——————|————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————|
|  6.  |Адрес    места    нахождения|                                              |
|      |юридического лица           |                                              |
|——————|————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————|
|  7.  |Адрес    места    жительства|                                              |
|      |индивидуального             |                                              |
|      |предпринимателя             |                                              |
|——————|————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————|
|  8.  |Государственный             |                                              |
|      |регистрационный номер записи|                                              |
|      |о   создании    юридического|                                              |
|      |лица                        |                                              |
|——————|————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————|
|  9.  |Данные            документа,|Наименование документа _____________________  |
|      |подтверждающего         факт|Выдан _____________________________________   |
|      |внесения     сведений      о|          (орган, выдавший документ)          |
|      |юридическом            лице/|Дата выдачи _________________________         |
|      |индивидуальном              |Бланк: серия _______ № _______________        |
|      |предпринимателе   в   единый| Адрес   места   нахождения    регистрирующего|
|      |государственный       реестр|органа                                        |
|      |юридических             лиц/|______________________________________________|
|      |индивидуальных              |                                              |
|      |предпринимателей,          с|                                              |
|      |указанием    адреса    места|                                              |
|      |нахождения           органа,|                                              |
|      |осуществившего              |                                              |
|      |государственную регистрацию |                                              |
|——————|————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————|
| 10.  |Данные            документа,|Наименование документа _____________________  |
|      |подтверждающего         факт|Выдан _____________________________________   |
|      |внесения     соответствующих|          (орган, выдавший документ)          |
|      |изменений      в      единый|Дата выдачи __________________________        |
|      |государственный       реестр| Бланк: серия ________ № _______________      |
|      |юридических лиц             |                                              |
|——————|————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————|
| 11.  |Данные            документа,|Наименование документа _____________________  |
|      |подтверждающего         факт|Выдан ______________________________________  |
|      |внесения     соответствующих|          (орган, выдавший документ)          |
|      |изменений      в      единый|Дата выдачи ________________________          |
|      |государственный       реестр| Бланк: серия ______ № _______________        |
|      |индивидуальных              |                                              |
|      |предпринимателей            |                                              |
|——————|————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————|
| 12.  |Идентификационный номер     |                                              |
|      |налогоплательщика           |                                              |
|——————|————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————|
| 13.  |Данные      документа      о|Наименование документа _____________________  |
|      |постановке        лицензиата|Выдан ____________________________________    |
|      |(юридического лица) на  учет|          (орган, выдавший документ)          |
|      |в налоговом органе          |Дата выдачи ____________________________      |
|      |                            |Бланк: серия ____________ № _____________     |
|——————|————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————|
| 14.  |Адрес(а) мест  осуществления| ____________________________________________ |
|      |лицензируемого          вида| (адрес места осуществления  фармацевтической |
|      |деятельности                |                деятельности)                 |
|      |                            |_   Хранение   лекарственных    средств    для|
|      |Выполняемые          работы,|медицинского применения                       |
|      |оказываемые          услуги,|_   Перевозка   лекарственных   средств    для|
|      |составляющие                |медицинского применения                       |
|      |фармацевтическую            |_  Хранение   лекарственных   препаратов   для|
|      |деятельность     в     сфере|медицинского применения                       |
|      |обращения      лекарственных|_  Перевозка  лекарственных   препаратов   для|
|      |средств   для   медицинского|медицинского применения                       |
|      |применения                  |_    Розничная     торговля     лекарственными|
|      |                            |препаратами для медицинского применения       |
|      |                            |_   Отпуск   лекарственных   препаратов    для|
|      |                            |медицинского применения                       |
|      |                            |_ Изготовление  лекарственных  препаратов  для|
|      |                            |медицинского применения                       |
|——————|————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————|
| 15.  |Номер    телефона,     адрес|                                              |
|      |электронной почты (в случае,|                                              |
|      |если имеется)               |                                              |
|——————|————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————|
| 16.  |Форма              получения|_ На бумажном носителе лично                  |
|      |переоформленной лицензии    |_  На  бумажном  носителе  направить  заказным|
|      |                            |почтовым   отправлением   с   уведомлением   о|
|      |                            |вручении                                      |
|      |                            |_ В форме электронного документа  (с  01  июля|
|      |                            |2012 года)                                    |
|——————|————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————|

II. В связи с:
     _ прекращением  деятельности  по  одному  адресу  или  нескольким
адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
     _ прекращением деятельности выполняемых работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности
     _ истечением срока действия лицензии  (лицензий),  не  содержащей
(не   содержащих)   перечня   выполняемых  работ,  оказываемых  услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности (ч. 4 ст. 22  Федерального
закона  от  04 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов
деятельности»)

|————|——————————————————————————|———————————————————————————————————————————————————|
| 1. |Организационно-правовая   |                                                   |
|    |форма       и       полное|                                                   |
|    |наименование  юридического|                                                   |
|    |лица                      |                                                   |
|————|——————————————————————————|———————————————————————————————————————————————————|
| 2. |Сокращенное   наименование|                                                   |
|    |юридического    лица    (в|                                                   |
|    |случае, если имеется)     |                                                   |
|————|——————————————————————————|———————————————————————————————————————————————————|
| 3. |Фирменное     наименование|                                                   |
|    |юридического    лица    (в|                                                   |
|    |случае, если имеется)     |                                                   |
|————|——————————————————————————|———————————————————————————————————————————————————|
| 4. |Фамилия, имя и (в  случае,|                                                   |
|    |если   имеется)   отчество|                                                   |
|    |индивидуального           |                                                   |
|    |предпринимателя           |                                                   |
|————|——————————————————————————|———————————————————————————————————————————————————|
| 5. |Номер   телефона,    адрес|                                                   |
|    |электронной    почты    (в|                                                   |
|    |случае, если имеется)     |                                                   |
|————|——————————————————————————|———————————————————————————————————————————————————|
| 6. |Форма            получения|_ На бумажном носителе лично                       |
|    |переоформленной лицензии  |_ На бумажном носителе направить заказным  почтовым|
|    |                          |отправлением с уведомлением о вручении             |
|    |                          |_ В форме электронного документа (с  01  июля  2012|
|    |                          |года)                                              |
|————|——————————————————————————|———————————————————————————————————————————————————|
| 7. |_ прекращением деятельности по одному адресу  или  нескольким  адресам  мест  |
|    |осуществления деятельности, указанным в лицензии                              |
|————|——————————————————————————|———————————————————————————————————————————————————|
|7.1.|Адрес(а)              мест| ________________________________________________  |
|    |осуществления             |  (адрес места осуществления лицензируемого вида   |
|    |лицензируемого        вида|                   деятельности)                   |
|    |деятельности,  на  которых|                                                   |
|    |лицензиат       прекращает|                                                   |
|    |деятельность              |                                                   |
|————|——————————————————————————|———————————————————————————————————————————————————|
|7.2.|Дата          фактического|                                                   |
|    |прекращения   деятельности|                                                   |
|    |по   одному   адресу   или|                                                   |
|    |нескольким   адресам  мест|                                                   |
|    |осуществления             |                                                   |
|    |деятельности,  указанным в|                                                   |
|    |лицензии                  |                                                   |
|————|——————————————————————————|———————————————————————————————————————————————————|
| 8. |_  прекращением  деятельности   по   выполнению   работ,   оказанию   услуг,  |
|    |составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии            |
|————|——————————————————————————|———————————————————————————————————————————————————|
|8.1.|Выполняемые        работы,|________________________________________________   |
|    |оказываемые        услуги,|  (адрес места осуществления лицензируемого вида   |
|    |которые          лицензиат|                   деятельности)                   |
|    |прекращает  исполнять  при|                                                   |
|    |осуществлении             |? Хранение лекарственных средств  для  медицинского|
|    |фармацевтической          |применения                                         |
|    |деятельности    в    сфере|? Перевозка лекарственных средств для  медицинского|
|    |обращения    лекарственных|применения                                         |
|    |средств  для  медицинского|?    Хранение    лекарственных    препаратов    для|
|    |применения                |медицинского применения                            |
|    |                          |?   Перевозка    лекарственных    препаратов    для|
|    |Адрес(а)              мест|медицинского применения                            |
|    |осуществления             |? Розничная торговля лекарственными препаратами для|
|    |лицензируемого        вида|медицинского применения                            |
|    |деятельности              |? Отпуск лекарственных препаратов для  медицинского|
|    |                          |применения                                         |
|    |                          |?   Изготовление   лекарственных   препаратов   для|
|    |                          |медицинского применения                            |
|————|——————————————————————————|———————————————————————————————————————————————————|
|8.2.|Дата          фактического|                                                   |
|    |прекращения    лицензиатом|                                                   |
|    |выполнения,  указанных   в|                                                   |
|    |лицензии работ, услуг     |                                                   |
|————|——————————————————————————|———————————————————————————————————————————————————|
| 9. |_  истечением  срока  действия  лицензии  (лицензий),  не   содержащей   (не  |
|    |содержащих)  перечня  выполняемых  работ,  оказываемых  услуг,  составляющих  |
|    |лицензируемый вид деятельности (ч. 4 ст. 22 Федерального закона  от  04  мая  |
|    |2011 года  № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»)           |
|————|————————————————|—————————————|———————————————————————————————————————————————|
|9.1.|Выполняемые     | (Сведения о |         (Новые сведения о  лицензиате)        |
|    |работы,         | лицензиате) |_______________________________________________|
|    |оказываемые     |             |____________________________________________   |
|    |услуги,        в|             |   (адрес места осуществления фармацевтической |
|    |составе         |             |                 деятельности)                 |
|    |фармацевтической|             |                                               |
|    |деятельности   в|             |_   Хранение    лекарственных    средств    для|
|    |сфере  обращения|             |медицинского применения                        |
|    |лекарственных   |             |_  Перевозка    лекарственных    средств    для|
|    |средств      для|             |медицинского применения                        |
|    |медицинского    |             |_  Хранение   лекарственных   препаратов    для|
|    |применения      |             |медицинского применения                        |
|    |                |             |_  Перевозка   лекарственных   препаратов   для|
|    |Адрес(а) мест   |             |медицинского применения                        |
|    |осуществления   |             |_ Розничная торговля лекарственными препаратами|
|    |лицензируемого  |             |для медицинского применения                    |
|    |вида            |             |_  Отпуск    лекарственных    препаратов    для|
|    |деятельности    |             |медицинского применения                        |
|    |                |             |_ Изготовление  лекарственных  препаратов   для|
|    |                |             |медицинского применения                        |
|————|————————————————|—————————————|———————————————————————————————————————————————|

_ Нужное отметить.
______________________________________________________________________
    (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного   
 органа юридического лица  или иного лица, имеющего право действовать 
     от имени этого юридического лица/ Ф.И.О. индивидуального       
                           предпринимателя)                           

«_____» ______________ 20___ г.             __________________________
                                                    (подпись)
 М.П.

                           ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ                           
Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)
______________________________________________________________________
                      (наименование лицензиата) 
                      
представил в лицензирующий орган
______________________________________________________________________
                 (наименование лицензирующего органа)                 
а лицензирующий орган принял  «___»  __________  20___г.  за  №  _____
нижеследующие  документы  для переоформления лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности (<*> нужное указать).
     I. В связи с:
     <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
     <*> реорганизацией юридического лица в форме слияния
     <*> изменением наименования юридического лица
     <*> изменением адреса места нахождения юридического лица
     <*> изменением имени, фамилии (в случае  если  имеется)  отчества
     индивидуального предпринимателя
     <*> изменением места жительства индивидуального предпринимателя
     <*> изменением  реквизитов  документа,  удостоверяющего  личность
     индивидуального предпринимателя
     <*> изменением адреса места осуществления юридическим  лицом  или
     индивидуальным  предпринимателем лицензируемого вида деятельности
     при фактически неизменном месте осуществления деятельности
     <*> изменением  перечня  выполняемых  работ,  оказываемых  услуг,
составляющих  лицензируемый  вид  деятельности,  ранее  не указанных в
лицензии
     <*> прекращением деятельности по  одному  адресу  или  нескольким
адресам мест осуществления  деятельности, указанным в лицензии
     <*> истечением срока действия лицензии (лицензий), не  содержащей
(не   содержащих)   перечня   выполняемых  работ,  оказываемых  услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности

|————|—————————————————————————————————————————————————————————————————|—————————|
|  № |                    Наименование документа                       |  Кол-во |
| пп.|                                                                 |  листов |
|————|—————————————————————————————————————————————————————————————————|—————————|
| 1  |Заявление о переоформлении лицензии *                            |         |
|————|—————————————————————————————————————————————————————————————————|—————————|
| 2  |Оригинал действующей лицензии *                                  |         |
|————|—————————————————————————————————————————————————————————————————|—————————|
| 3  |Копия документа, подтверждающего оплату  государственной  пошлины|         |
|    |за переоформление лицензирующим органом лицензии **              |         |
|————|—————————————————————————————————————————————————————————————————|—————————|
| 4  |Доверенность                                                     |         |
|————|—————————————————————————————————————————————————————————————————|—————————|

     II. В связи с:
     <*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида

|————|—————————————————————————————————————————————————————————————————|—————————|
|  № |                   Наименование документа                        | Кол-во  |
| пп.|                                                                 | листов  |
|————|—————————————————————————————————————————————————————————————————|—————————|
| 1  |Заявление о переоформлении лицензии *                            |         |
|————|—————————————————————————————————————————————————————————————————|—————————|
| 2  |Оригинал действующей лицензии *                                  |         |
|————|—————————————————————————————————————————————————————————————————|—————————|
| 3  |Копия документа, подтверждающего оплату  государственной  пошлины|         |
|    |за переоформление лицензирующим органом лицензии **              |         |
|————|—————————————————————————————————————————————————————————————————|—————————|
| 4  |Копии документов, подтверждающих  право  собственности  или  иное|         |
|    |законное  основание  использования оборудования для осуществления|         |
|    |лицензируемой деятельности *                                     |         |
|————|—————————————————————————————————————————————————————————————————|—————————|
| 5  |Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на|         |
|    |праве  собственности  или ином законном основании необходимых для|         |
|    |осуществления    фармацевтической     деятельности     помещений,|         |
|    |соответствующих  установленным  требованиям,  права на которые не|         |
|    |зарегистрированы  в  Едином  государственном  реестре   прав   на|         |
|    |недвижимое имущество и сделок с ним *                            |         |
|————|—————————————————————————————————————————————————————————————————|—————————|
| 6  |Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на|         |
|    |праве  собственности  или  на  ином законном основании помещений,|         |
|    |необходимых для осуществления фармацевтической  деятельности  (на|         |
|    |объекты  недвижимости, права на которые зарегистрированы в Едином|         |
|    |государственной реестре прав на недвижимое имущество и  сделок  с|         |
|    |ним)**                                                           |         |
|————|—————————————————————————————————————————————————————————————————|—————————|
| 7  |Доверенность                                                     |         |
|————|—————————————————————————————————————————————————————————————————|—————————|

*  Документы,   которые   соискатель   лицензии   должен   представить
самостоятельно.
**  Документы,  которые  соискатель  лицензии  вправе  представить  по
собственной инициативе.

Документы сдал лицензиат/представитель      Документы принял должностное лицо   
             лицензиата:                          лицензирующего органа:        
                                                                              
——————————————————————————————————————   ——————————————————————————————————————
     (Ф.И.О., должность, подпись)             (Ф.И.О., должность, подпись)     

______________________________________   Дата _____________________                                  
        (реквизиты доверенности)                  Входящий №                           

                                           —————————————————
                                           Количество листов ___________________                     
                                                                      
                                                                      
Регистрационный номер: __________________________  от   ________________________ 
              (заполняется лицензирующим органом)            В МИНИСТЕРСТВО        
                                                      ЗДРАВООХРАНЕНИЯ САХАЛИНСКОЙ 
                                                                ОБЛАСТИ           
                                                                               

                              ЗАЯВЛЕНИЕ                               
                      о переоформлении лицензии                       
            на осуществление фармацевтической деятельности            

Регистрационный № ______________________ лицензии от «____» __________ 20____ г.,

предоставленной  _______________________________________________________________
                             (наименование лицензирующего органа)

Регистрационный № ______________________ лицензии от «____» __________ 20____ г.,

предоставленной  _______________________________________________________________
                             (наименование лицензирующего органа)
В связи с:
    _ изменением (внесением  дополнений)  адресов  мест  осуществления
лицензируемого вида деятельности
    _ изменением (внесением  дополнений)  перечня  выполняемых  работ,
оказываемых  услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее
не указанных в лицензии

|—————|————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————|
| 1.  |Организационно-правовая     |                                              |
|     |форма  и полное наименование|                                              |
|     |юридического лица           |                                              |
|—————|————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————|
| 2.  |Сокращенное     наименование|                                              |
|     |юридического лица (в случае,|                                              |
|     |если имеется)               |                                              |
|—————|————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————|
| 3.  |Фирменное       наименование|                                              |
|     |юридического лица (в случае,|                                              |
|     |если имеется)               |                                              |
|—————|————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————|
| 4.  |Фамилия, имя  и  (в  случае,|                                              |
|     |если    имеется)    отчество|                                              |
|     |индивидуального             |                                              |
|     |предпринимателя             |                                              |
|—————|————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————|
| 5.  |Номер    телефона,     адрес|                                              |
|     |электронной почты (в случае,|                                              |
|     |если имеется)               |                                              |
|—————|————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————|
| 6.  |Форма              получения|_ На бумажном носителе лично                  |
|     |переоформленной лицензии    |_  На  бумажном  носителе  направить  заказным|
|     |                            |почтовым   отправлением   с   уведомлением   о|
|     |                            |вручении                                      |
|     |                            |_ В форме электронного документа  (с  01  июля|
|     |                            |2012 года)                                    |
|—————|————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————|
| 7.  |_ изменением (внесением дополнений) адресов  мест  осуществления           |
|     |лицензируемого вида деятельности                                           |
|—————|————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————|
|7.1. |Сведения  о  новых   адресах|____________________________________________  |
|     |мест           осуществления|  (адрес места осуществления лицензируемого   |
|     |лицензируемого          вида|              вида деятельности)              |
|     |деятельности                |_   Хранение   лекарственных    средств    для|
|     |                            |медицинского применения                       |
|     |Сведения      о      работах|_   Перевозка   лекарственных   средств    для|
|     |(услугах), которые лицензиат|медицинского применения                       |
|     |намерен    выполнять     при|_  Хранение   лекарственных   препаратов   для|
|     |осуществлении               |медицинского применения                       |
|     |фармацевтической            |_  Перевозка  лекарственных   препаратов   для|
|     |деятельности     в     сфере|медицинского применения                       |
|     |обращения      лекарственных|_    Розничная     торговля     лекарственными|
|     |средств   для   медицинского|препаратами для медицинского применения       |
|     |применения по новому адресу |_   Отпуск   лекарственных   препаратов    для|
|     |                            |медицинского применения                       |
|     |                            |_ Изготовление  лекарственных  препаратов  для|
|     |                            |медицинского применения                       |
|—————|————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————|
|7.2. |Сведения      о      наличии|Реквизиты документов: _______________________ |
|     |документов,   подтверждающих|   __________________________________________ |
|     |наличие  у   лицензиата   на|                                              |
|     |праве  собственности  или на|                                              |
|     |ином   законном    основании|                                              |
|     |необходимых              для|                                              |
|     |осуществления               |                                              |
|     |фармацевтической            |                                              |
|     |деятельности      помещений,|                                              |
|     |соответствующих             |                                              |
|     |установленным   требованиям,|                                              |
|     |права       на       которые|                                              |
|     |зарегистрированы  в   Едином|                                              |
|     |государственном реестре прав|                                              |
|     |на  недвижимое  имущество  и|                                              |
|     |сделок с ним (за исключением|                                              |
|     |обособленных   подразделений|                                              |
|     |медицинских организаций)    |                                              |
|—————|————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————|
|7.3. |Сведения о  наличии  высшего|Реквизиты  документов  о  высшем  или  среднем|
|     |или                 среднего|фармацевтическом  образовании  и  сертификатов|
|     |фармацевтического           |специалистов: _______________________________ |
|     |образования  и  сертификатов| ____________________________________________ |
|     |специалистов      -      для| ____________________________________________ |
|     |работников,       намеренных|                                              |
|     |осуществлять                |                                              |
|     |фармацевтическую            |                                              |
|     |деятельность     в     сфере|                                              |
|     |обращения      лекарственных|                                              |
|     |средств   для   медицинского|                                              |
|     |применения   по   указанному|                                              |
|     |новому      адресу       (за|                                              |
|     |исключением     обособленных|                                              |
|     |подразделений    медицинских|                                              |
|     |организаций)                |                                              |
|—————|————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————|
|7.4. |Сведения      о      наличии|Реквизиты документов: _______________________ |
|     |дополнительного             | ____________________________________________ |
|     |профессионального           | ____________________________________________ |
|     |образования      в     части|                                              |
|     |розничной           торговли|                                              |
|     |лекарственными   препаратами|                                              |
|     |для медицинского  применения|                                              |
|     |и   о   наличии   права   на|                                              |
|     |осуществление    медицинской|                                              |
|     |деятельности            (для|                                              |
|     |обособленных   подразделений|                                              |
|     |медицинских организаций)    |                                              |
|—————|————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————|
|7.5. |Сведения      о      наличии|Реквизиты санитарно-эпидемиологического       |
|     |санитарно-эпидемиологическог|заключения:                                   |
|     |о заключения о  соответствии|   _______________________________________    |
|     |помещений    по   указанному|   (дата и № санитарно-эпидемиологического    |
|     |новому  адресу   требованиям|      заключения, № бланка заключения)        |
|     |санитарных правил, выданного|                                              |
|     |в установленном порядке  (за|                                              |
|     |исключением     обособленных|                                              |
|     |подразделений    медицинских|                                              |
|     |организаций)                |                                              |
|—————|————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————|
| 8.  |_ изменением (внесением дополнений) перечня выполняемых работ,  оказываемых|
|     |услуг,  составляющих  лицензируемый  вид деятельности, ранее не указанных в|
|     |лицензии                                                                   |
|—————|————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————|
|8.1. |Сведения  о  новых   работах| ____________________________________________ |
|     |(услугах), которые лицензиат|(адрес места осуществления лицензируемого вида|
|     |намерен    выполнять     при|                деятельности)                 |
|     |осуществлении               |_ Хранение лекарственных средств для          |
|     |фармацевтической            |медицинского применения                       |
|     |деятельности     в     сфере|_   Перевозка   лекарственных   средств    для|
|     |обращения      лекарственных|медицинского применения                       |
|     |средств   для   медицинского|_   Хранение  лекарственных   препаратов   для|
|     |применения                  |медицинского применения                       |
|     |                            |_  Перевозка  лекарственных   препаратов   для|
|     |Адрес(а) места осуществления|медицинского применения                       |
|     |лицензируемого          вида|_    Розничная     торговля     лекарственными|
|     |деятельности,   на   котором|препаратами для медицинского применения       |
|     |лицензиат  намерен выполнять|_   Отпуск   лекарственных   препаратов    для|
|     |новые работы (услуги)       |медицинского применения                       |
|     |                            |_ Изготовление  лекарственных  препаратов  для|
|     |                            |медицинского применения                       |
|—————|————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————|
|8.2. |Сведения о  наличии  высшего|Реквизиты  документов  о  высшем  или  среднем|
|     |или                 среднего|фармацевтическом  образовании  и  сертификатов|
|     |фармацевтического           |специалистов: _______________________________ |
|     |образования  и  сертификатов|____________________________________________  |
|     |специалистов      -      для|                                              |
|     |работников,       намеренных|                                              |
|     |выполнять     (осуществлять)|                                              |
|     |новые  работы  (услуги)  (за|                                              |
|     |исключением     обособленных|                                              |
|     |подразделений    медицинских|                                              |
|     |организаций)                |                                              |
|—————|————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————|
|8.3. |Сведения      о      наличии|Наименование    оборудования    и    реквизиты|
|     |необходимого   оборудования,|документов, подтверждающих право собственности|
|     |соответствующего            |или  иное  законное  основание   использования|
|     |установленным требованиям   |оборудования         для         осуществления|
|     |                            |фармацевтической                 деятельности:|
|     |                            |__________________________________            |
|—————|————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————|
|8.4. |Сведения      о      наличии|Реквизиты санитарно-эпидемиологического       |
|     |санитарно-эпидемиологическог|заключения:                                   |
|     |о заключения о  соответствии|______________________________________        |
|     |помещений,   предназначенных|____________________________________________  |
|     |для               выполнения|   (дата и № санитарно-эпидемиологического    |
|     |(осуществления)  новых работ|                 заключения,                  |
|     |(услуг)     выданного      в|             № бланка заключения)             |
|     |установленном   порядке  (за|                                              |
|     |исключением      медицинских|                                              |
|     |организаций,    обособленных|                                              |
|     |подразделений    медицинских|                                              |
|     |организаций)                |                                              |
|—————|————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————|
? Нужное отметить.
______________________________________________________________________
_______
        (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного   
 органа юридического лица  или иного лица, имеющего право действовать 
       от имени этого юридического лица/ Ф.И.О. индивидуального       
                           предпринимателя)                           

«_____» ______________ 20___ г               _______________________-
                                                         (подпись)
М.П.


                           ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ                           
Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)
______________________________________________________________________
                      (наименование лицензиата)                       
представил в лицензирующий орган
______________________________________________________________________
                 (наименование лицензирующего органа)                 
а лицензирующий орган принял «___»  __________  20___  г.  за  №  ____
нижеследующие  документы  для переоформления лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности (<*> нужное указать)
     I. В связи с:
     <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
     <*> реорганизацией юридического лица в форме слияния
     <*> изменением наименования юридического лица
     <*> изменением адреса места нахождения юридического лица
     <*> изменением имени, фамилии (в случае  если  имеется)  отчества
     индивидуального предпринимателя
     <*> изменением места жительства индивидуального предпринимателя
     <*> изменением  реквизитов  документа,  удостоверяющего  личность
     индивидуального предпринимателя
     <*> изменением адреса места осуществления юридическим  лицом  или
     индивидуальным  предпринимателем лицензируемого вида деятельности
     при фактически неизменном месте осуществления деятельности
     <*> изменением  перечня  выполняемых  работ,  оказываемых  услуг,
составляющих  лицензируемый  вид  деятельности,  ранее  не указанных в
лицензии
     <*> прекращением деятельности по  одному  адресу  или  нескольким
адресам мест осуществления  деятельности, указанным в лицензии
     <*> истечением срока действия лицензии (лицензий), не  содержащей
(не   содержащих)   перечня   выполняемых  работ,  оказываемых  услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности

|————|—————————————————————————————————————————————————————————————————|—————————|
|  № |                    Наименование документа                       | Кол-во  |
| пп.|                                                                 | листов  |
|————|—————————————————————————————————————————————————————————————————|—————————|
| 1  |Заявление о переоформлении лицензии *                            |         |
|————|—————————————————————————————————————————————————————————————————|—————————|
| 2  |Оригинал действующей лицензии *                                  |         |
|————|—————————————————————————————————————————————————————————————————|—————————|
| 3  |Копия документа, подтверждающего оплату  государственной  пошлины|         |
|    |за переоформление лицензирующим органом лицензии **              |         |
|————|—————————————————————————————————————————————————————————————————|—————————|
| 4  |Доверенность                                                     |         |
|————|—————————————————————————————————————————————————————————————————|—————————|

     II. В связи с:
     <*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида

|————|—————————————————————————————————————————————————————————————————|—————————|
|  № |                    Наименование документа                       | Кол-во  |
| пп.|                                                                 | листов  |
|————|—————————————————————————————————————————————————————————————————|—————————|
| 1  |Заявление о переоформлении лицензии *                            |         |
|————|—————————————————————————————————————————————————————————————————|—————————|
| 2  |Оригинал действующей лицензии *                                  |         |
|————|—————————————————————————————————————————————————————————————————|—————————|
| 3  |Копия документа, подтверждающего оплату  государственной  пошлины|         |
|    |за переоформление лицензирующим органом лицензии **              |         |
|————|—————————————————————————————————————————————————————————————————|—————————|
| 4  |Копии документов, подтверждающих  право  собственности  или  иное|         |
|    |законное  основание  использования оборудования для осуществления|         |