Расширенный поиск

Постановление Губернатора Томской области от 13.09.2013 № 112

При установлении наличия оснований для отказа в предоставлении лицензии, переоформлении лицензии, предусмотренных абзацем вторым настоящего пункта, специалист в течение трех рабочих дней со дня подписания акта проверки начинает процедуру принятия решения об отказе в предоставлении лицензии, переоформлении лицензии.

Максимальный срок исполнения административной процедуры – двадцать рабочих дней.

 

Формирование и направление запросов о предоставлении  информации в иные органы государственной власти

 

79. Основанием для начала формирования и направления запросов о предоставлении информации в иные органы государственной власти является проведение специалистом проверки достоверности сведений, содержащихся в представленном заявлении о предоставлении государственной услуги и прилагаемых к нему документах, в соответствии с пунктом 75 Административного регламента.

80. Проверяя достоверность сведений, содержащихся в представленном заявлении о предоставлении государственной услуги и прилагаемых к нему документах, специалист формирует и направляет запросы о предоставлении информации в следующие органы:

Управление Федеральной налоговой службы по Томской области (запрос о предоставлении информации, подтверждающей факт внесения записи о заявителе в Единый государственный реестр юридических лиц – для юридических лиц, в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей – для индивидуальных предпринимателей);

Управление Федеральной налоговой службы по Томской области (запрос о предоставлении информации, подтверждающей факт постановки на учет заявителя – юридического лица, индивидуального предпринимателя в налоговом органе по месту нахождения на территории Российской Федерации);

Управление Федеральной службы государственной регистрации, кадастра и картографии по Томской области (запрос о предоставлении информации, подтверждающей факт регистрации заявителем права собственности (права хозяйственного ведения, права оперативного управления), договора аренды недвижимого имущества на срок год и более);

Управление Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Томской области (запрос о предоставлении информации, подтверждающей факт получения заявителем санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам осуществляемой медицинской деятельности);

Управление Федерального казначейства по Томской области (запрос о предоставлении информации, подтверждающей факт уплаты заявителем государственной пошлины за лицензирование медицинской деятельности).

81. Лицом, ответственным за направление запроса и обработку поступившей информации специалистом, является начальник отдела лицензирования медицинской и фармацевтической деятельности Комитета по лицензированию.

82. Запрос направляется в день начала проведения специалистом проверки достоверности сведений, содержащихся в заявлении о предоставлении государственной услуги и прилагаемых к нему документах, посредством использования юридически защищенной электронной почты либо системы межведомственного электронного взаимодействия. Срок ожидания ответа – пять рабочих дней.

83. Непредставление (несвоевременное представление) органом государственной власти по межведомственному запросу информации не может являться основанием для отказа в предоставлении заявителю государственной услуги.

 

Принятие решения об отказе в предоставлении лицензии, переоформлении лицензии

 

84. Основанием для начала процедуры принятия решения об отказе в предоставлении лицензии, переоформлении лицензии является выявление специалистом оснований, перечисленных в пункте 78 Административного регламента.

85. Специалист оформляет проект приказа об отказе в предоставлении лицензии, переоформлении лицензии и проект уведомления Комитета по лицензированию об отказе в предоставлении лицензии, переоформлении лицензии (далее – уведомление) с указанием причин отказа.

При описании причин, послуживших основанием для принятия решения  об отказе в предоставлении лицензии, переоформлении лицензии, указываются нормы (пункты, статьи) правовых актов, несоблюдение которых привело к принятию такого решения, содержание данных норм, а также излагается, в чем именно выразилось несоблюдение требований указанных выше правовых актов, если причиной отказа является установленное в ходе проверки несоответствие заявителя лицензионным требованиям, реквизиты акта проверки.

Подготовленные проекты приказа об отказе в предоставлении лицензии, переоформлении лицензии и уведомления визируются специалистом, начальником отдела лицензирования медицинской и фармацевтической деятельности Комитета по лицензированию, подписываются председателем Комитета по лицензированию.

86. Специалист готовит уведомление к отправке почтой и передает его в порядке делопроизводства для отправки. Уведомление об отказе должно быть отправлено заявителю в течение трех рабочих дней после принятия решения.

87. Специалист уведомляет заявителя по телефону об отказе в предоставлении лицензии, переоформлении лицензии, при наличии адреса электронной почты заявителя пересылает ему электронную версию уведомления.

88. Специалист помещает копии приказа об отказе в предоставлении лицензии, переоформлении лицензии и уведомления, иные документы, поступившие и сформированные в ходе отказа в предоставлении государственной услуги, в лицензионное дело.

Максимальный срок исполнения административной процедуры – один рабочий день.

 

Внесение записей в реестр лицензий

 

89. Основанием для начала процедуры внесения записей в реестр лицензий является приказ о предоставлении лицензии, переоформлении лицензии, прекращении действия лицензии, предоставлении дубликата лицензии.

90. Специалист вносит в реестр лицензий записи о предоставлении лицензии, переоформлении лицензии, прекращении действия лицензии, предоставлении дубликата лицензии на медицинскую деятельность.

При внесении записи в реестр лицензий специалист указывает дату и номер соответствующего приказа.

Максимальный срок исполнения административной процедуры – один рабочий день.

 

Оформление лицензии, дубликата или копии лицензии

 

91. Основанием для начала оформления лицензии, дубликата лицензии на медицинскую деятельность является подписание председателем Комитета по лицензированию приказа, поступление документов специалисту.

92. Лицензия, дубликат лицензии оформляются на бланках установленной формы, являющихся бланками строгой отчетности и защищенной от подделок полиграфической продукцией, по форме, утвержденной Правительством Российской Федерации. Копия документа, подтверждающего наличие лицензии, изготавливается посредством использования копировальной техники. 

93. Оформленные лицензия, дубликат или копия лицензии подписываются председателем Комитета по лицензированию, в его отсутствие – заместителем председателя Комитета по лицензированию и заверяются печатью Комитета по лицензированию.

Максимальный срок исполнения административной процедуры – один рабочий день.

 

Прекращение действия лицензии

 

94. Основанием для начала прекращения действия лицензии является поступление специалисту соответствующего заявления.

95. Специалист оформляет проект приказа о прекращении действия лицензии.

Подготовленный документ визируется специалистом, начальником отдела лицензирования медицинской и фармацевтической деятельности Комитета по лицензированию, подписывается председателем Комитета по лицензированию.

Максимальный срок исполнения административной процедуры – один рабочий день.

 

Предоставление сведений о конкретной лицензии

 

96. Основанием для начала предоставления сведений о конкретной лицензии является поступление специалисту соответствующего заявления.

97. Сведения о конкретной лицензии предоставляются в виде выписки из реестра лицензий либо копии приказа Комитета по лицензированию о предоставлении лицензии, либо справки об отсутствии запрашиваемых сведений.

Специалист оформляет сведения о конкретной лицензии в соответствии с абзацем первым настоящего пункта и сопроводительное письмо в адрес заявителя о направлении сведений.

Сопроводительное письмо визируется специалистом и подписывается председателем Комитета по лицензированию.

Максимальный срок исполнения административной процедуры – пять рабочих дней.

Выдача документов

 

98. Основанием для начала выдачи документов является обращение заявителя для получения документов и поступление специалисту документов для выдачи заявителю.

99. Специалист устанавливает личность заявителя, в том числе проверяет документ, удостоверяющий личность.

100. Специалист проверяет правомочность заявителя, в том числе полномочия представителя при получении документов.

101. Специалист находит лицензионное дело с заявлением о предоставлении государственной услуги и прилагаемыми к нему документами, лицензией и иными документами, подлежащими выдаче.

102. Специалист делает соответствующую запись в книге учета выданных лицензий.

103. Специалист знакомит заявителя с перечнем выдаваемых документов (оглашает названия выдаваемых документов). Заявитель расписывается в получении лицензии в книге учета выданных лицензий и в получении иных документов на экземпляре описи принятых документов.

104. Специалист выдает документы заявителю. Оставшиеся документы в порядке делопроизводства помещаются  в лицензионное дело.

105. В случае предоставления государственной услуги посредством почтовой связи специалист в течение трех рабочих дней со дня поступления документов для выдачи направляет их по указанному в заявлении почтовому адресу заказным письмом, о чем заявитель дополнительно уведомляется по телефону или электронной почте, указанным в заявлении.

В случае предоставления государственной услуги через МФЦ посредством почтовой связи специалист в течение трех рабочих дней со дня поступления документов для выдачи направляет их соответственно в МФЦ по указанному в заявлении почтовому адресу заказным письмом, о чем заявитель дополнительно уведомляется по телефону или электронной почте, указанным в заявлении. (Абзац дополнен - Постановление Губернатора Томской области от 18.07.2016 г. № 64)

Максимальный срок исполнения административной процедуры один рабочий день.

 

4. Формы контроля за исполнением Административного регламента

 

Порядок осуществления текущего контроля за соблюдением и исполнением специалистами положений Административного регламента и иных нормативных правовых актов, устанавливающих требования к предоставлению государственной услуги, а также принятия ими решений.

106. Текущий контроль за соблюдением и исполнением специалистами положений Административного регламента и иных нормативных правовых актов, устанавливающих требования к предоставлению государственной услуги, а также принятием ими решений осуществляется начальником отдела лицензирования медицинской и фармацевтической деятельности Комитета по лицензированию, ответственным за организацию работы по предоставлению государственной услуги (далее – начальник отдела).

107. Текущий контроль осуществляется путем проведения начальником отдела проверок соблюдения и исполнения специалистами положений Административного регламента и иных нормативных правовых актов, устанавливающих требования к предоставлению государственной услуги.

 

Порядок и периодичность осуществления плановых и внеплановых

проверок полноты и качества предоставления государственной услуги,

в том числе порядок и формы контроля за полнотой и качеством

предоставления государственной услуги

 

108. Порядок и периодичность осуществления плановых и внеплановых проверок полноты и качества предоставления государственной услуги, в том числе порядок и формы контроля за полнотой и качеством предоставления государственной услуги:

1) периодичность плановых проверок устанавливается председателем Комитета по лицензированию не реже двух раз в год;

2) в ходе планового контроля проводятся комплексные и тематические проверки; при проведении комплексной проверки рассматривается предоставление государственной услуги в целом, при проведении тематической проверки рассматриваются вопросы, связанные с исполнением определенной административной процедуры;

3) внеплановая проверка проводится непосредственно при поступлении в Комитет по лицензированию обращения заинтересованного лица (в устной или письменной форме);

4) результаты проверки оформляются в виде справки, в которой указываются выявленные нарушения или недостатки (либо их отсутствие), а также предложения по их устранению.

 

Ответственность специалистов за решения и действия (бездействие),

принимаемые (осуществляемые) ими в ходе предоставления

государственной услуги

 

109. По результатам проведенных проверок в случае выявления фактов нарушений прав заявителя виновные специалисты подлежат привлечению к ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации.

110. Специалисты несут персональную ответственность за соблюдение сроков и установленного порядка предоставления государственной услуги, соблюдение прав заявителя.

110-1. Персональная ответственность специалистов закрепляется в их должностных регламентах в соответствии с требованиями статей 57, 58 Федерального закона от 27 июля 2004 года № 79-ФЗ «О государственной гражданской службе Российской Федерации», Закона Томской области от 9 декабря 2005 года № 231-ОЗ «О государственной гражданской службе Томской области».

110-2. При выявлении в ходе текущего контроля факта нарушения специалистом Административного регламента, иных нормативных правовых актов, устанавливающих требования к предоставлению государственной услуги, начальник отдела в течение одного рабочего дня со дня обнаружения нарушения принимает меры по устранению нарушения и представляет служебную записку на имя председателя Комитета по лицензированию. В служебной записке содержится указание на установленный в ходе текущего контроля факт нарушения специалистом Административного регламента, иных нормативных правовых актов, устанавливающих требования к предоставлению государственной услуги. 

110-3. Председатель Комитета по лицензированию в течение трех рабочих дней со дня получения служебной записки начальника отдела об установленном в ходе текущего контроля факте нарушения специалистом Административного регламента, иных нормативных правовых актов, устанавливающих требования к предоставлению государственной услуги, в зависимости от характера нарушения решает вопрос о применении мер дисциплинарной ответственности к специалисту, нарушившему Административный регламент, иные нормативные правовые акты, устанавливающие требования к предоставлению государственной услуги. (В редакции Постановления Губернатора Томской области от 18.07.2016 г. № 64)

5. Досудебный (внесудебный) порядок обжалования решений и действий (бездействия) органа, предоставляющего государственную услугу, а также должностных лиц, государственных служащих

 

111. Обжалование решений и действий (бездействии) Комитета по лицензированию, а также его должностных лиц, государственных гражданских служащих в досудебном (внесудебном) порядке заявителями осуществляется в порядке, установленном главой 2.1 Федерального закона от 27 июля 2010 года № 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг". 

112. Жалобы на решения и действия (бездействие) специалистов и начальников отделов Комитета по лицензированию подаются в Комитет по лицензированию. Жалобы на решения и действия (бездействие) председателя Комитета по лицензированию подаются в Администрацию Томской области.

113. Жалоба на решения и действия (бездействие) Комитета по лицензированию, а также его должностных лиц, государственных гражданских служащих подлежит рассмотрению в течение пятнадцати рабочих дней со дня ее регистрации, а в случае обжалования отказа в приеме документов у заявителя либо в исправлении допущенных опечаток и ошибок или в случае обжалования нарушения установленного срока таких исправлений – в течение пяти рабочих дней со дня ее регистрации.

По результатам рассмотрения жалобы Комитет по лицензированию принимает одно из следующих решений:

1) удовлетворяет жалобу, в том числе в форме отмены принятого решения, исправления допущенных Комитетом по лицензированию опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах;

2) отказывает в удовлетворении жалобы.

114. Не позднее дня, следующего за днем принятия решения, указанного в пункте 113 Административного регламента, заявителю в письменной форме и по желанию заявителя в электронной форме направляется мотивированный ответ о результатах рассмотрения жалобы.

 

 

 


Приложение № 1

к Административному регламенту предоставления государственной услуги по лицензированию медицинской деятельности медицинских организаций (за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти, государственным академиям наук, а также организаций федеральных органов исполнительной власти, в которых федеральным законом предусмотрена военная и приравненная к ней служба, медицинских и иных организаций, осуществляющих деятельность по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи) на территории Томской области

 (В редакции Постановлений Губернатора Томской области от 18.07.2016 г. № 64;  от 23.06.2017 г. № 51)

Форма

 

Регистрационный номер ________________________ от ___________________________

                                       (Заполняется лицензирующим органом)

 

 

В Комитет по лицензированию

Томской области

634029, г. Томск, ул. Белинского, 19

 

Заявление

(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности  (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

 

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

 

2.

Сокращенное наименование (в случае  если имеется)

 

3.

Фирменное наименование (в случае  если имеется)

 

4.

Адрес места нахождения юридического лица;  место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

 

5.

Адрес (адреса) мест осуществления медицинской деятельности (адреса территориально обособленных объектов)

 

6.

Основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН), основной государственный регистрационный номер записи  о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН)

 

7.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей с указанием адреса места нахождения органа, осуществляющего государственную регистрацию

Выдан _________________

________________________ (Орган, выдавший документ)

Дата регистрации _____________

8.

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) 

 

9.

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

 

Выдан _________________

________________________  (Орган, выдавший документ)

Дата регистрации_____________________________      

10.

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины  за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины

№ документа _____________

Дата документа __________

Сумма __________________

11.

Данные документа (сведения), подтверждающего наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, сооружений и (или) помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре

 

12.

Сведения о наличии выданного санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам осуществления медицинской деятельности (реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения)

Дата выдачи _____________

№ санитарно-эпидемиологического заключения ______________

№ бланка санитарно-эпидемиологического заключения ______________

13.

Контактный телефон, факс 

 

14.

Адрес электронной почты (при наличии)

 

15.

Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направить в электронной форме информацию  по вопросам лицензирования)

 

 

 

в лице ____________________________________________________________________,

(Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии), должность руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица или индивидуального предпринимателя)

 

 

действующего на основании _________________________________________________,

                                    (Документ, подтверждающий полномочия)

просит  предоставить    лицензию   на   осуществление     медицинской    деятельности.

 

 

 

Руководитель организации-заявителя,

индивидуальный предприниматель ____________________ ___________________

фамилия, имя, отчество (последнее    при наличии)

индивидуального предпринимателя                                (Подпись)

 

 

 

М.П. (при наличии)

 

 

"____" ______________ 20___ г.

 

 


Приложение № 1

к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

Форма

 

Перечень

заявляемых работ (услуг) для осуществления медицинской деятельности

__________________________________________________________________________

 

(Наименование юридического лица или ФИО индивидуального предпринимателя)

 

По адресам мест осуществления деятельности: ____________________________

__________________________________________________________________________

(Указывается для каждого территориально обособленного объекта отдельно)

 

п/п

Работы (услуги)

Примечание

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Руководитель организации-заявителя,

индивидуальный предприниматель ____________________ ___________________

(Ф.И.О.)                                (Подпись)

 

 

 

М.П.

 

 

"____" ______________ 20___ г.

 

 


Приложение № 2

к заявлению о предоставлении

лицензии на осуществление

медицинской деятельности

Форма

Сведения

о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов)

 

(Наименование юридического лица, ФИО индивидуального предпринимателя и адреса мест осуществления медицинской деятельности)

 

№ п/п

Виды работ и услуг

Наименование медицинского изделия (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов)

Год выпуска

Год постановки на учет (приобретения, аренды и т.д.)

Регистрационные удостоверения

Номер

Срок действия

1

2

3

4

5

6

7

 

 

 

 

 

 

 

 

Наименования медицинской техники (МТ) в данной таблице должны соответствовать наименованиям перечня медицинской техники, находящейся на оснащении, и соответствовать:

наименованиям МТ в паспорте;

наименованиям МТ в регистрационных удостоверениях.

 

В случае если соискатель лицензии осуществляет деятельность на нескольких территориально обособленных объектах, приложение заполняется на каждый объект отдельно с указанием места фактического осуществления деятельности.

 

Руководитель организации-заявителя,

индивидуальный предприниматель ______________________________ _______________________

 (Ф.И.О.)                                                  (Подпись)

 

 

М.П.

 

 

"____" ______________ 20___ г.

 


Приложение № 2

к Административному регламенту предоставления государственной услуги по лицензированию медицинской деятельности медицинских организаций (за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти, государственным академиям наук, а также организаций федеральных органов исполнительной власти, в которых федеральным законом предусмотрена военная и приравненная к ней служба, медицинских и иных организаций, осуществляющих деятельность по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи) на территории Томской области

(В редакции Постановлений Губернатора Томской области от 18.07.2016 г. № 64; от 23.06.2017 г. № 51)

Форма

 

Регистрационный номер ______________________________ от ___________________________

                                       (Заполняется лицензирующим органом)

 

В Комитет по лицензированию

Томской области

634029, г. Томск, ул. Белинского, 19

 

Форма заявления (для юридического лица или индивидуального предпринимателя) о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)

 

Лицензии № _________________________ от ____________________, выданной __________________________________________________________________________,

(Наименование лицензирующего органа)

в связи с:

* реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

* изменением наименования юридического лица;

* изменением адреса места нахождения юридического лица;

* изменением адресов мест осуществления медицинской деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем;

* реорганизацией юридических лиц в форме слияния;

* изменением имени, фамилии, отчества, реквизитов документа удостоверяющего личность или места жительства индивидуального предпринимателя;

* изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг медицинской деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем.

* Нужное подчеркнуть.

 

 

п/п

Сведения о заявителе

Сведения  о лицензиате

Новые сведения  о лицензиате (правопреемнике)

1.

Организационно-правовая форма  и полное наименование юридического лица;

фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

 

 

 

2.

Сокращенное  наименование 

(в случае если имеется)       

 

 

3.

Фирменное наименование юридического лица (в случае  если имеется)

 

 

4.

Адрес места нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

 

 

 

5.

Адрес (адреса) мест осуществления медицинской деятельности (адреса территориально обособленных объектов)

 

 

6.

Основной государственный регистрационный номер  для юридического лица (ОГРН), основной государственный регистрационный номер записи  о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

 

 

 

7.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице  в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

Выдан __________

________________

________________

(Орган, выдавший документ)

Дата регистрации _______________

Выдан ___________

_________________

_________________

(Орган, выдавший документ)

Дата регистрации _______________

8.

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

 

9.

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет  в налоговом органе  

Выдан ________________________________       (Орган, выдавший документ)

Дата постановки на учет ________________

10.

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии

№ документа ________________

Дата документа ______________

Сумма ______________________

11.

Данные документа (сведения), подтверждающего наличие  у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, сооружений и (или) помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре (в случае изменения адресов мест осуществления деятельности)

 

12.

Сведения о наличии выданного санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам осуществления медицинской деятельности (реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения в случае изменения перечня выполняемых работ (услуг), изменения адресов мест осуществления деятельности

Дата выдачи ____________

№ санитарно-эпидемиологического заключения _________________

№ бланка санитарно-эпидемиологического заключения _________________

13.

Контактный телефон/факс

 

14.

Адрес электронной почты лицензиата (при наличии)

 

15.

Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направить в электронной форме информацию по вопросам лицензирования)

 

 

 

в лице _______________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии), должность руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица или индивидуального предпринимателя)

действующего на основании _________________________________________________,

                                                                          (Документ, подтверждающий полномочия)

просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии  на осуществление медицинской деятельности.

 

 

Оригинал действующей лицензии прилагаю.

                                  

 

 

Руководитель организации-заявителя,

индивидуальный предприниматель ____________________ ___________________

фамилия, имя, отчество (последнее    при наличии) индивидуального предпринимателя                                (Подпись)

 

 

 

М.П. (при наличии)

 

 

"____" ______________ 20___ г.

 

 


Информация по документу
Читайте также