Постановление Губернатора Томской области от 13.09.2013 № 112

Приложение № 1

к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

Форма

Перечень новых мест осуществления медицинской деятельности

__________________________________________________________________________

(Наименование юридического лица или Ф.И.О.

индивидуального предпринимателя)

№  п/п	Адреса новых мест осуществления деятельности	Работы (услуги)

Руководитель организации-заявителя,

индивидуальный предприниматель ____________________ ___________________

(Ф.И.О.)                                (Подпись)

М.П.

"____" ______________ 20___ г.

Приложение № 2

к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

Форма

Перечень вновь заявляемых работ (услуг) при осуществлении медицинской деятельности

__________________________________________________________________________

(Наименование юридического лица или Ф.И.О.

индивидуального предпринимателя)

№  п/п	Вновь заявляемые работы (услуги)	Адрес места осуществления деятельности

Руководитель организации-заявителя,

индивидуальный предприниматель ____________________ ___________________

(Ф.И.О.)                                (Подпись)

М.П.

"____" ______________ 20___ г.

Приложение № 3

к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

Форма

Перечень прекращенных работ (услуг) при осуществлении медицинской деятельности ______________________________________________________________

__________________________________________________________________________

(Наименование юридического лица или Ф.И.О.

индивидуального предпринимателя)

№ п/п	Прекращенные работы (услуги)	Дата прекращения работ (услуг)	Адрес места осуществления деятельности

Руководитель организации-заявителя,

индивидуальный предприниматель ____________________ ___________________

(Ф.И.О.)                                (Подпись)

М.П.

"____" ______________ 20___ г.

Приложение № 4

к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

Форма

Перечень адресов, по которым прекращается осуществление медицинской деятельности ______________________________________________________________

__________________________________________________________________________

(Наименование юридического лица или Ф.И.О.

индивидуального предпринимателя)

№ п/п	Адреса, по которым прекращается осуществление деятельности	Дата прекращения осуществления деятельности	Работы (услуги)

Руководитель организации-заявителя,

индивидуальный предприниматель ____________________ ___________________

(Ф.И.О.)                                (Подпись)

М.П.

"____" ______________ 20___ г.

Приложение № 5

к заявлению о переоформлении

лицензии на осуществление

медицинской деятельности

Форма

Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов)

(Наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя и адреса мест осуществления медицинской деятельности  (заполняется при изменении адреса осуществления деятельности и изменении перечня выполняемых работ (услуг)

№ п/п	Виды работ и услуг	Наименование медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов)	Год выпуска	Год постановки  на учет (приобретения, аренды и т.д.)	Регистрационные удостоверения
					Номер	Срок действия
1	2	3	4	5	6	7

Наименование медицинской техники (МТ) в данной таблице должны соответствовать наименованиям перечня медицинской техники, находящейся на оснащении, и соответствовать:

наименованиям МТ в паспорте;

наименованиям МТ в регистрационных удостоверениях.

В случае если соискатель лицензии осуществляет деятельность на нескольких территориально обособленных объектах, приложение заполняется на каждый объект отдельно с указанием места фактического осуществления деятельности.

Руководитель организации-заявителя,

индивидуальный предприниматель ______________________________ _______________________

 (Ф.И.О.)                                                  (Подпись)

М.П.

"____" ______________ 20___ г.

Приложение № 3

к Административному регламенту предоставления государственной услуги по лицензированию медицинской деятельности медицинских организаций (за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти, государственным академиям наук, а также организаций федеральных органов исполнительной власти, в которых федеральным законом предусмотрена военная и приравненная к ней служба, медицинских и иных организаций, осуществляющих деятельность по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи) на территории Томской области  (В редакции Постановления Губернатора Томской области от 18.07.2016 г. № 64)

Форма

Регистрационный номер _______________________________ от ___________________

                                                           (Заполняется лицензирующим органом)

В Комитет по лицензированию

Томской области

634029, г. Томск,

ул. Белинского, 19

от ___________________________________________________________________

(Полное наименование лицензиата)

исх. № _______________

от ___ ________________

Заявление

о предоставлении дубликата лицензии на осуществление медицинской деятельности

 __________________________________________________________________________

(Полное наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)
индивидуального предпринимателя)

 __________________________________________________________________________

(Место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя)

 __________________________________________________________________________

 __________________________________________________________________________

(Основной государственный регистрационный номер – для индивидуального

предпринимателя/государственный регистрационный номер – для юридического лица)

 __________________________________________________________________________

(Идентификационный номер налогоплательщика)

______________________________________________________________________

(Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление
дубликата лицензии)

просит выдать дубликат лицензии №__________________ от ______________________

на осуществление медицинской деятельности в связи с ее утратой (порчей) (нужное подчеркнуть).

Испорченный бланк лицензии прилагаю (в случае порчи лицензии).

Руководитель организации-заявителя,
индивидуальный предприниматель __________ / ______________________________________

                                                                               (Подпись)        (Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)

______ __________ ______

                       (Дата)                                                         

М.П. (при наличии)

Приложение:

Испорченный бланк лицензии № _____________ от __________________.

Приложение № 4

к Административному регламенту предоставления государственной услуги по лицензированию медицинской деятельности медицинских организаций (за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти, государственным академиям наук, а также организаций федеральных органов исполнительной власти, в которых федеральным законом предусмотрена военная и приравненная к ней служба, медицинских и иных организаций, осуществляющих деятельность по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи) на территории Томской области  (В редакции Постановления Губернатора Томской области от 18.07.2016 г. № 64)

Форма

Регистрационный номер ______________________________ от ___________________________

                                   (Заполняется лицензирующим органом)

В Комитет по лицензированию

Томской области

634029, г. Томск, ул. Белинского, 19

от ________________________________________________________________________
(Полное наименование лицензиата)

Исх. № _______________
от "___" _______________

Заявление
о предоставлении копии лицензии на осуществление медицинской деятельности
 __________________________________________________________________________
(Полное наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)  индивидуального предпринимателя)
 __________________________________________________________________________
(Место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя)
 __________________________________________________________________________
 __________________________________________________________________________
(Основной государственный регистрационный номер – для индивидуального
предпринимателя/государственный регистрационный номер – для юридического лица)
 __________________________________________________________________________
(Идентификационный номер налогоплательщика)

просит выдать копию лицензии на осуществление медицинской деятельности  № __________________ от ______________________
                           

Руководитель организации-заявителя,

индивидуальный предприниматель ____________________ ___________________

(Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) (Подпись)

М.П. (при наличии)

"____" ______________ 20 ___ г.

Приложение № 5

к Административному регламенту предоставления государственной услуги по лицензированию медицинской деятельности медицинских организаций (за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти, государственным академиям наук, а также организаций федеральных органов исполнительной власти, в которых федеральным законом предусмотрена военная и приравненная к ней служба, медицинских и иных организаций, осуществляющих деятельность по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи) на территории Томской области  (В редакции Постановления Губернатора Томской области от 18.07.2016 г. № 64)

Форма

№ _____________

В Комитет по лицензированию Томской области от ___________________________________ ______________________________________ ______________________________________

Заявление

о прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

(Наименование юридического  лица, фамилия, имя, отчество (последнее  –  при наличии) индивидуального предпринимателя)

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

(Место нахождения лицензиата)

__________________________________________________________________________
(Идентификационный номер налогоплательщика)

Прошу Вас прекратить действие лицензии на осуществление медицинской деятельности  № __________________ от ________________,

выданной ____________________________________________________________

__________________________________________________________________________

(Организация, выдавшая лицензию)

Руководитель организации-заявителя,

индивидуальный предприниматель ____________________ ___________________

(Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) (Подпись)

М.П. (при наличии)

"____" ______________ 20 ___ г.

Приложение № 6

к Административному регламенту предоставления государственной услуги по лицензированию медицинской деятельности медицинских организаций (за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти, государственным академиям наук, а также организаций федеральных органов исполнительной власти, в которых федеральным законом предусмотрена военная и приравненная к ней служба, медицинских и иных организаций, осуществляющих деятельность по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи) на территории Томской области

(В редакции Постановления Губернатора Томской области от 18.07.2016 г. № 64)

Форма

Регистрационный номер _______________________ от _____________________

                                       (Заполняется лицензирующим органом)

В Комитет по лицензированию

Томской области

634029, г. Томск, ул. Белинского, 19

от __________ № ___________

Заявление
о предоставлении сведений о конкретной лицензии  на осуществление медицинской деятельности

Прошу предоставить сведения о наличии лицензии на медицинскую деятельность № _______ от _________, выданной _______________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

(Наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее  –  при наличии) индивидуального предпринимателя)

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

(Место нахождения лицензиата (юридический адрес, место осуществления деятельности)

__________________________________________________________________________
(Идентификационный номер налогоплательщика)

_______________________ ______________________________

                   (Подпись)                                                 (Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)

М.П. (при наличии)

"____" ______________ 20 ___ г.

Приложение № 7

к Административному регламенту предоставления государственной услуги по лицензированию медицинской деятельности медицинских организаций (за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти, государственным академиям наук, а также организаций федеральных органов исполнительной власти, в которых федеральным законом предусмотрена военная и приравненная к ней служба, медицинских и иных организаций, осуществляющих деятельность по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи) на территории Томской области

Блок-схемы

порядка предоставления государственной услуги

по лицензированию медицинской деятельности медицинских организаций  (за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти, государственным академиям наук, а также организаций федеральных органов исполнительной власти, в которых федеральным законом предусмотрена военная и приравненная к ней служба, медицинских и иных организаций, осуществляющих деятельность по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи) на территории Томской области

Предоставление (или отказ в предоставлении) лицензии на осуществление медицинской деятельности

Переоформление (отказ в переоформлении) лицензии  на осуществление медицинской деятельности

Предоставление дубликата или копии лицензии на осуществление медицинской деятельности

Прекращение действия лицензии на осуществление медицинской деятельности

Предоставление сведений о конкретной лицензии на осуществление  медицинской деятельности