Постановление Администрации Костромской области от 10.02.2009 № 59-а

 



                  АДМИНИСТРАЦИЯ КОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТИ                   


                            ПОСТАНОВЛЕНИЕ                             


                     от 10 февраля 2009 г. N 59-а                     


  О порядке и условиях принятия на социальное обслуживание на дому,   
   полустационарное и стационарное социальное обслуживание граждан    
                    пожилого возраста и инвалидов

     (В редакции Постановлений Администрации Костромской области
         от 25.05.2009 г. N 217-а; от 28.11.2012 г. N 501-а)
                     


     В целях реализации Закона Костромской области от  3  ноября  2005
года  N  313-ЗКО  "О  социальном  обслуживании населения в Костромской
области" администрация Костромской области постановляет:
     1. Утвердить прилагаемое Положение о порядке и условиях  принятия
на  социальное  обслуживание  на дому, полустационарное и стационарное
социальное обслуживание граждан пожилого возраста и инвалидов.
     2. Настоящее постановление вступает в силу  со  дня  официального
опубликования.


                                        Губернатор Костромской области
                                                             И.Слюняев


                                                            Приложение

                                                            Утверждено
                                                        постановлением
                                                         администрации
                                                   Костромской области
                                          от 10 февраля 2009 г. N 59-а

                              ПОЛОЖЕНИЕ                               
       о порядке и условиях принятия на социальное обслуживание       
         на дому, полустационарное и стационарное социальное          
          обслуживание граждан пожилого возраста и инвалидов

     (В редакции Постановления Администрации Костромской области
                      от 28.11.2012 г. N 501-а)
          

     Настоящее Положение о порядке и условиях принятия  на  социальное
обслуживание  на  дому,  полустационарное  и  стационарное  социальное
обслуживание граждан пожилого возраста и инвалидов (далее  -  Порядок)
разработано  в  соответствии  со  статьями  5,  9,  15, 17, 18, 19, 20
Федерального закона от 2 августа 1995  года  N  122-ФЗ  "О  социальном
обслуживании  граждан пожилого возраста и инвалидов", статьями 10, 11,
12 Закона Костромской области от 3  ноября  2005  года  N  313-ЗКО  "О
социальном   обслуживании   населения   в   Костромской   области"   и
устанавливает порядок и условия принятия на социальное обслуживание на
дому,  полустационарное и стационарное социальное обслуживание граждан
пожилого возраста и инвалидов, в том числе из числа  освобождаемых  из
мест  лишения  свободы особо опасных рецидивистов и лиц, за которыми в
соответствии    с     действующим     законодательством     установлен
административный   надзор,   а   также  граждан  пожилого  возраста  и
инвалидов,   ранее   судимых   или   неоднократно   привлекавшихся   к
административной  ответственности  за нарушение общественного порядка,
занимающихся бродяжничеством и попрошайничеством, которые направляются
из  учреждений  органов  внутренних  дел,  при  отсутствии медицинских
противопоказаний.

                       Глава 1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ                       

     1.  Социальное   обслуживание   на   дому,   полустационарное   и
стационарное   социальное   обслуживание  осуществляется  при  условии
добровольного согласия граждан пожилого возраста и инвалидов,  в  т.ч.
из   числа   освобождаемых  из  мест  лишения  свободы  особо  опасных
рецидивистов  и  лиц,  за  которыми  в  соответствии   с   действующим
законодательством  установлен административный надзор, а также граждан
пожилого  возраста  и  инвалидов,  ранее  судимых   или   неоднократно
привлекавшихся   к   административной   ответственности  за  нарушение
общественного     порядка,     занимающихся     бродяжничеством      и
попрошайничеством, на получение социальных услуг.
     Согласие на социальное обслуживание лиц, не достигших 14  лет,  и
лиц,  признанных  в  установленном  законом  порядке  недееспособными,
дается  их  законными  представителями   после   получения   сведений,
предусмотренных пунктом 4 настоящего Порядка. При временном отсутствии
законных представителей решение о согласии принимается органами  опеки
и попечительства.
     Помещение граждан пожилого возраста и  инвалидов  в  стационарные
учреждения  социального  обслуживания без их согласия или без согласия
их законных представителей допускается  на  основаниях  и  в  порядке,
предусмотренных   статьей   15   Федерального   закона  "О  социальном
обслуживании граждан пожилого возраста и инвалидов", а  также  Законом
Российской  Федерации  "О  психиатрической  помощи  и  гарантиях  прав
граждан при ее оказании".
     2.  Социальное   обслуживание   на   дому,   полустационарное   и
стационарное   социальное   обслуживание   осуществляется   областными
государственными  учреждениями  социального  обслуживания,   к   числу
которых относятся:
     1) комплексные центры социального обслуживания населения  (центры
социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов);
     2) дома-интернаты для престарелых и инвалидов;
     3) психоневрологические интернаты;
     4) специальные стационарные учреждения;
     5) дома-интернаты малой вместимости;
     6) геронтологический центр;
     7) детский дом-интернат для умственно отсталых детей.
     3. Ветеранам Великой Отечественной войны  и  приравненным  к  ним
лицам,  инвалидам  первой  группы, инвалидам с детства, имеющим третью
степень ограничения способности  к  трудовой  деятельности,  гражданам
старше 80 лет социальное обслуживание предоставляется в первоочередном
порядке.
     4.  Граждане  пожилого  возраста  и  инвалиды,   принимаемые   на
социальное обслуживание, а также их законные представители должны быть
предварительно ознакомлены с условиями  проживания  (при  стационарном
социальном   обслуживании   постоянного   проживания  и  в  отделениях
временного проживания) или пребывания (при полустационарном социальном
обслуживании)   в   указанных  учреждениях,  Перечнем  гарантированных
государством  социальных  услуг,  предоставляемых  гражданам  пожилого
возраста   и   инвалидам   областными   государственными  учреждениями
социального  обслуживания  Костромской  области  (далее   -   Перечень
гарантированных государством социальных услуг), условиями их оплаты, а
также  с  правилами  поведения  граждан,  находящихся  на   социальном
обслуживании, утверждаемыми департаментом социальной защиты населения,
опеки и попечительства Костромской области.
     5.  Противопоказаниями  к  принятию  на  все   виды   социального
обслуживания (кроме стационарного социального обслуживания постоянного
или     временного     проживания)     являются:     бактерио-     или
вирусоносительство,   наличие  хронического  алкоголизма,  карантинных
инфекционных   заболеваний,   активных   форм   туберкулеза,   тяжелых
психических  расстройств, венерических и других заболеваний, требующих
лечения в специализированных учреждениях здравоохранения.
     6.  При  оказании   социальных   услуг   учреждения   социального
обслуживания  обязаны  заключать  с  гражданами  пожилого  возраста  и
инвалидами или с их законными представителями  договоры  установленной
формы,  определяющие  виды  и  объем  предоставляемых  услуг, сроки, в
которые должны быть предоставлены услуги, а также порядок и размер  их
оплаты.
     Изменение и расторжение договора осуществляются в соответствии  с
действующим законодательством.
     Порядок   и   условия,   размер    оплаты    социальных    услуг,
предоставляемых    гражданам    пожилого    возраста    и    инвалидам
государственными учреждениями социального  обслуживания,  определяются
постановлением администрации Костромской области.

         Глава 2. УСЛОВИЯ ПРИНЯТИЯ НА СОЦИАЛЬНОЕ ОБСЛУЖИВАНИЕ         
         НА ДОМУ (ВКЛЮЧАЯ СОЦИАЛЬНО-МЕДИЦИНСКОЕ ОБСЛУЖИВАНИЕ)         

     7. Социальное обслуживание  на  дому  осуществляется  отделениями
социального  обслуживания  на дому, отделениями социально-медицинского
обслуживания на дому областных государственных учреждений "Комплексный
центр  социального  обслуживания населения" и (или) "Центр социального
обслуживания  граждан  пожилого  возраста  и   инвалидов"   (далее   -
Учреждения)    путем   предоставления   гражданам   социально-бытовых,
социально-медицинских,    санитарно-гигиенических,    консультативных,
социально-психологических, социально-правовых и иных услуг, входящих в
Перечень  гарантированных  государством  социальных  услуг,  а   также
оказания,   по   их   желанию,   дополнительных  социальных  услуг  (в
зависимости от степени  и  характера  нуждаемости),  Перечень  которых
утверждается   приказом   директора   департамента  социальной  защиты
населения, опеки и попечительства Костромской области.
     8. Социальное обслуживание  на  дому  (в  отделениях  социального
обслуживания  на  дому)  предоставляется гражданам (супружеским парам)
пожилого возраста (женщинам с 55 лет, мужчинам с 60 лет) и  инвалидам,
нуждающимся  в  постоянной  или временной посторонней помощи в связи с
частичной утратой способности к самообслуживанию,  непосредственно  по
месту жительства.
     9.  Социально-медицинское  обслуживание  на  дому  (в  отделениях
социально-медицинского обслуживания на дому) предоставляется гражданам
(супружеским парам) пожилого возраста (женщинам с 55 лет,  мужчинам  с
60   лет)   и   инвалидам,  нуждающимся  в  постоянной  или  временной
посторонней помощи в связи с частичной или полной утратой  способности
к  самообслуживанию и страдающим психическими расстройствами (в стадии
ремиссии), туберкулезом  (за  исключением  активной  формы),  тяжелыми
заболеваниями  (в  том  числе  онкологическими)  в поздних стадиях, за
исключением   заболеваний,    требующих    лечения    в    учреждениях
здравоохранения.
     10. В зависимости от дохода  (среднедушевого  дохода)  гражданина
социальное  обслуживание  на дому осуществляется бесплатно, а также на
условиях частичной и полной оплаты.

            Глава 3. УСЛОВИЯ ПРИНЯТИЯ НА ПОЛУСТАЦИОНАРНОЕ             
                       СОЦИАЛЬНОЕ ОБСЛУЖИВАНИЕ                        

     11.  Полустационарное  социальное   обслуживание   осуществляется
отделениями  дневного пребывания областных государственных учреждений,
указанных  в  пункте  7  настоящего  Порядка,   путем   предоставления
гражданам           социально-бытовых,          социально-медицинских,
социально-правовых,            социально-психологических             и
социально-педагогических   услуг   и   других  услуг,  предусмотренных
Перечнем гарантированных государством социальных  услуг,  направленных
на  поддержание активного образа жизни (при наличии данных отделений в
структуре Учреждения).
     12. Социальное обслуживание в отделениях дневного  пребывания  на
срок от двух недель до 1 месяца предоставляется гражданам (супружеским
парам) пожилого возраста (женщинам с 55 лет,  мужчинам  с  60  лет)  и
инвалидам,  сохранившим  способность  к  самообслуживанию  и активному
передвижению.
     13. В зависимости от дохода  (среднедушевого  дохода)  гражданина
полустационарное  социальное  обслуживание осуществляется бесплатно, а
также на условиях частичной и полной оплаты.

         Глава 4. УСЛОВИЯ ПРИНЯТИЯ НА СТАЦИОНАРНОЕ СОЦИАЛЬНОЕ         
            ОБСЛУЖИВАНИЕ В ОТДЕЛЕНИЯ ВРЕМЕННОГО ПРОЖИВАНИЯ            

     14. Стационарное социальное обслуживание на  условиях  временного
проживания  осуществляется отделениями временного проживания областных
государственных учреждений, указанных в пункте  7  настоящего  Порядка
(при   наличии   данных   отделений  в  структуре  Учреждений),  путем
предоставления        социально-бытовых,        социально-медицинских,
санитарно-гигиенических,                    социально-психологических,
социально-педагогических, социально-правовых услуг  и  иных  услуг  (в
зависимости  от  степени и характера нуждаемости), входящих в Перечень
гарантированных государством социальных услуг.
     15. Стационарное социальное обслуживание в отделениях  временного
проживания   предоставляется   сроком   до   семи   месяцев  гражданам
(супружеским парам) пожилого возраста (женщинам с 55 лет,  мужчинам  с
60  лет) и инвалидам, полностью или частично сохранившим способность к
самообслуживанию и свободному  передвижению,  временно  нуждающимся  в
уходе.
     16. Стационарное социальное обслуживание в отделениях  временного
проживания осуществляется на платной основе.
     17.  Выявление  и  учет  граждан,  нуждающихся   в   стационарном
социальном    обслуживании   в   отделениях   временного   проживания,
обследование   условий    их    проживания    и    составление    акта
материально-бытового   обследования  осуществляется  специалистами  по
социальной работе Учреждений.
     18.  Лица  без  определенного  места   жительства   в   отделения
временного проживания не принимаются.

         Глава 5. УСЛОВИЯ ПРИНЯТИЯ НА СТАЦИОНАРНОЕ СОЦИАЛЬНОЕ         
         ОБСЛУЖИВАНИЕ (ПОСТОЯННОГО ИЛИ ВРЕМЕННОГО ПРОЖИВАНИЯ)         

     19. Стационарное социальное обслуживание на условиях  постоянного
и  временного  (на  срок  до  6  месяцев)  проживания осуществляется в
домах-интернатах для  престарелых  и  инвалидов,  психоневрологических
интернатах,   геронтологических   центрах,   специальных  стационарных
учреждениях,    домах-интернатах    малой     вместимости,     детских
домах-интернатах  для  умственно  отсталых детей (далее - стационарные
учреждения).
     20.   Стационарное   социальное   обслуживание    предоставляется
гражданам пожилого возраста и инвалидам (в том числе детям-инвалидам в
возрасте  от  4  до  18  лет),  частично  или   полностью   утратившим
способность  к  самообслуживанию, нуждающимся в постоянном постороннем
уходе и наблюдении, при отсутствии у них медицинских противопоказаний.
     21.  Граждане  пожилого  возраста  и   инвалиды   принимаются   в
стационарные   учреждения   при   наличии  путевки.  Путевка  выдается
департаментом социальной  защиты  населения,  опеки  и  попечительства
Костромской    области   на   основании   документов,   представленных
территориальным  органом  социальной   защиты   населения,   опеки   и
попечительства. Перечень документов, необходимых для получения путевки
в стационарные учреждения, установлен в пункте 35 настоящего Порядка.
     22.  Выявление  и  учет  граждан,  нуждающихся  в   помещении   в
стационарное учреждение, сбор и оформление документов, необходимых для
получения  путевки,  обследование   их   материально-бытовых   условий
осуществляют территориальные органы социальной защиты населения, опеки
и попечительства городских округов и муниципальных районов области.
     Обследование   материально-бытовых   условий   осуществляется   в
7-дневный  срок  со  дня поступления заявления от граждан, указанных в
пункте 20 настоящего Порядка, или их законных представителей.
     23.  Медицинские  осмотры   и   лабораторные   обследования   для
оформления  граждан  пожилого  возраста  и  инвалидов  в  стационарные
учреждения    лечебно-профилактическими    учреждениями     проводятся
бесплатно.
     24. Срок действия документов, необходимых для  получения  путевки
на  стационарное  социальное  обслуживание (за исключением результатов
лабораторных  исследований),  составляет  6  месяцев.  Срок   действия
лабораторных  исследований  (кал)  составляет  7  дней.  Срок действия
справки об отсутствии контакта с инфекционными больными  составляет  3
дня.
     25. Общими противопоказаниями к приему в стационарные  учреждения
социального обслуживания являются:
     1) туберкулез в активной стадии процесса;
     2) инфекционные заболевания;
     3) злокачественно протекающие опухолевые заболевания  и  рецидивы
злокачественного процесса, имеющие I, II и IV клиническую группу;
     4) венерические заболевания;
     5) хронический алкоголизм, наркомания и токсикомания;
     6)  болезни  системы  крови  и  другие   заболевания,   требующие
постоянной  дорогостоящей  терапии  в  специализированных  учреждениях
здравоохранения;
     7)   подозрение   на   инфекционное    заболевание    (повышенная
температура,   сыпь,   жидкий   стул,  рвота).  Лица,  у  которых  при
поступлении  в  учреждение   выявлено   подозрение   на   инфекционное
заболевание,   подлежат   лабораторному   обследованию,   медицинскому
наблюдению,  изоляции  и  обязательной  госпитализации  в   учреждения
здравоохранения  в порядке, установленном законодательством Российской
Федерации.
     26.  В  дом-интернат  для  престарелых  и  инвалидов  принимаются
престарелые  граждане  (женщины с 55 лет, мужчины с 60 лет) и инвалиды
старше  18  лет,  нуждающиеся  по   состоянию   здоровья   в   бытовом
обслуживании,  уходе  и  медицинской  помощи,  при  отсутствии  у  них
показаний к стационарному лечению в учреждениях здравоохранения.
     27.  В  геронтологический  центр  принимаются  граждане   старших
возрастных  групп  (женщины  старше  55  лет,  мужчины старше 60 лет),
нуждающиеся   в   проведении    мероприятий    социально-медицинского,
реабилитационного  характера  с целью продления активного долголетия и
сохранения удовлетворительного жизненного потенциала.
     28.  В  специальный  дом-интернат  для  престарелых  и  инвалидов
принимаются граждане пожилого возраста (женщины с 55 лет, мужчины с 60
лет) и инвалиды старше  18  лет,  частично  или  полностью  утратившие
способность  к самообслуживанию и нуждающиеся в постоянном постороннем
уходе, из числа освобождаемых из мест лишения  свободы  особо  опасных
рецидивистов   и   лиц,  за  которыми  в  соответствии  с  действующим
законодательством установлен административный надзор, а также граждане
пожилого   возраста   и   инвалиды,  ранее  судимые  или  неоднократно
привлекавшиеся  к  административной   ответственности   за   нарушение
общественного      порядка,     занимающиеся     бродяжничеством     и
попрошайничеством, по направлению из учреждений органов внутренних дел
или  по  их  желанию  через  территориальные  органы социальной защиты
населения, опеки и попечительства,  а  также  лица,  систематически  и
грубо нарушающие правила внутреннего распорядка в домах-интернатах для
престарелых и инвалидов, по  их  желанию  или  по  решению  суда,  при
отсутствии медицинских противопоказаний.
     29.  Противопоказаниями  к   направлению   в   дом-интернат   для
престарелых   и   инвалидов,   геронтологический   центр,  специальный
дом-интернат для престарелых  и  инвалидов,  помимо  противопоказаний,
указанных   в  пункте  25  настоящего  Порядка,  являются  психические
заболевания, за исключением неврозов,  неврозоподобных  состояний  при
соматических  заболеваниях,  легкой  умственной отсталости, судорожных
синдромов различной этиологии с редкими (не более 1 раза в 2-3 месяца)
припадками, без слабоумия и выраженных изменений личности.
     30.  В  психоневрологический  интернат  принимаются   престарелые
граждане  (женщины  с  55  лет, мужчины с 60 лет) и инвалиды старше 18
лет, страдающие психическими хроническими  заболеваниями,  нуждающиеся
по  состоянию  здоровья  в  уходе, бытовом и медицинском обслуживании,
реабилитационных услугах.
     Приему подлежат лица, указанные в абзаце 1 настоящего пункта, при
наличии  у  них умеренной, тяжелой и глубокой умственной отсталости, а
также страдающие затяжными формами психических заболеваний,  состояние
которых характеризуется отсутствием острой психотической симптоматики,
наличием слабоумия  или  грубых  проявлений  психического  дефекта,  а
именно:
     шизофрении  с  выраженным  дефектом   личности   вне   обострения
психической симптоматики;
     различных форм эпилепсии с  явлениями  слабоумия  и  редкими  (не
более 5 раз в месяц) судорожными припадками и эквивалентами;
     последствий  черепно-мозговых  травм   с   явлениями   слабоумия;
последствий   инфекционных   и   других  заболеваний  головного  мозга
(энцефалиты,  туберкулезные  менингиты,   менингоэнцефалиты,   сифилис
мозга) с явлениями слабоумия;
     последствий  хронического  алкоголизма  с  явлениями  выраженного
органического слабоумия;
     сосудистых и сенильных  заболеваний  с  явлениями  слабоумия  без
выраженного    психомоторного    беспокойства    и    длительных   или
рецидивирующих состояний измененного сознания.
     Противопоказаниями   к   направлению    в    психоневрологические
интернаты,  помимо  противопоказаний, указанных в пункте 25 настоящего
Порядка, являются:
     острые и подострые стадии  психических  заболеваний  и  состояния
обострения хронического психического заболевания;
     психические     заболевания,     характеризующиеся     выраженной
психотической    симптоматикой,   грубыми   нарушениями   влечения   и
расстройствами поведения, опасными для самого  больного  и  окружающих
(половые  извращения,  гиперсексуальность,  садистические наклонности,
склонность к агрессии, побоям, поджогам, дромомания, отказы  от  пищи,
суицидальные тенденции);
     любые  приступообразные  или  прогредиентно  текущие  психические
заболевания  со склонностью к частым обострениям или рецидивам болезни
с частыми  декомпенсациями,  нуждающиеся  в  специальном  стационарном
лечении;
     эпилепсия и судорожный синдром другой этиологии с частыми  (более
5   раз   в  месяц)  припадками,  склонностью  к  серийным  припадкам,
эпилептическому статусу, сумеречным состоянием сознания, дисфориям;
     хронический  алкоголизм,  наркомания,   токсикомания,   а   также
психические  заболевания,  осложненные  хроническим  алкоголизмом  или
любыми видами наркоманий и токсикомании;
     выраженные  депрессивные  и  маниакальные  состояния   различного
генеза, затяжные реактивные состояния;
     выраженные  психопатоподобные  синдромы,   а   также   психопатии
аффективные, эксплозивные, параноидные, паранойяльные, истерические.
     31.  В  детский  дом-интернат  для   умственно   отсталых   детей
принимаются  дети-инвалиды  в возрасте от 4 до 18 лет с отклонениями в
умственном развитии, частично или полностью утратившие  способность  к
самообслуживанию  и нуждающиеся в постоянном постороннем уходе в связи
с наличием у них следующих заболеваний и состояний:
     1) умеренной, тяжелой и глубокой умственной отсталости;
     2) эпилепсии (в том числе симптоматической) с редкими (не чаще  5
раз в месяц) припадками при наличии слабоумия;
     3)   шизофрении   с   выраженным   дефектом   без    продуктивной
симптоматики;
     4) слабоумия после перенесенных органических поражений  головного
мозга;
     5) умственной  отсталости  всех  степеней,  включая  легкую,  при
наличии  грубых  нарушений двигательных функций, затрудняющих обучение
во  вспомогательных  классах  в   соответствующих   специализированных
школах-интернатах  (не  передвигающиеся  без  посторонней  помощи,  не
обслуживающие себя в силу тяжести  двигательных  нарушений,  требующие
индивидуального ухода);
     6)  слепоты  (слабовидения)   или   глухоты   (слабослышания)   с
умственной  отсталостью  всех  степеней,  включая  легкую, при наличии
грубых  нарушений  двигательных  функций,  затрудняющих   обучение   в
специализированных школах-интернатах.
     Противопоказаниями к направлению в дома-интернаты  для  умственно
отсталых   детей,  помимо  противопоказаний,  указанных  в  пункте  25
настоящего Порядка, являются:
     шизофрения с наличием продуктивной симптоматики, без  выраженного
дефекта личности;
     эпилепсия с частыми (более 5 раз в месяц) припадками, склонностью
к  серийным  припадкам, эпилептическому статусу, сумеречным состоянием
сознания, дисфориям;
     психопатоподобная  симптоматика  в  рамках  любой  нозологической
принадлежности;
     психические  заболевания,  сопровождающиеся  грубыми  нарушениями
влечения  и  расстройствами  поведения, опасными для самого больного и
окружающих;
     любые психические  заболевания,  при  которых  возможно  обучение
ребенка в общеобразовательной школе или специализированных учреждениях
образования.
     32. В  дом-интернат  малой  вместимости  принимаются  престарелые
граждане  (женщины  с  55  лет, мужчины с 60 лет) и инвалиды старше 18
лет, нуждающиеся по состоянию здоровья в бытовом обслуживании, уходе и
медицинской  помощи,  при  отсутствии  у них показаний к стационарному
лечению  в  учреждениях  здравоохранения  и  не  имеющих   медицинских
противопоказаний к обслуживанию в стационарных учреждениях социального
обслуживания.
     Противопоказаниями   к   направлению   в    дом-интернат    малой
вместимости, помимо противопоказаний, указанных в пункте 25 настоящего
Порядка, являются тяжелые психические заболевания,  требующие  лечения
в специализированных учреждениях здравоохранения.

         Глава 6. ПОРЯДОК ПРИНЯТИЯ НА СОЦИАЛЬНОЕ ОБСЛУЖИВАНИЕ         
                В ОБЛАСТНЫЕ ГОСУДАРСТВЕННЫЕ УЧРЕЖДЕНИЯ                
                       СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ                       

     33.  Для   принятия   на   социальное   обслуживание   на   дому,
полустационарное   социальное   обслуживание   в   отделение  дневного
пребывания  и  стационарное  социальное   обслуживание   в   отделение
временного   проживания   гражданин   (его   законный   представитель)
обращается в  комплексный  центр  социального  обслуживания  населения
(центр социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов)
по месту постоянного жительства (далее - Центр).
    В перечень документов,  необходимых  для  принятия  на  социальное
обслуживание  на  дому,  полустационарное  социальное  обслуживание  в
отделение дневного пребывания и стационарное социальное обслуживание в
отделение временного проживания, входят:
    1) документ, удостоверяющий личность гражданина;
    2) заявление  по  форме  согласно  приложению  №  1  к  настоящему
Положению;
    3) заключение  лечебно-профилактического  учреждения  о  состоянии
здоровья  и  об  отсутствии медицинских противопоказаний к принятию на
социальное обслуживание, указанных в пункте 5 настоящего Положения;
    4) документы, подтверждающие право на меры социальной поддержки;
    5) справка о размере пенсии и ежемесячных денежных выплатах.
    Документы,  указанные  в  подпунктах  1  -  4  настоящего  пункта,
представляются заявителем лично (его законным представителем).
    Справка  о  размере  пенсии  и   ежемесячных   денежных   выплатах
запрашивается  специалистами  Центра  по  месту жительства посредством
межведомственного взаимодействия, в случае если  она  не  представлена
заявителем.
    Заявление  о  принятии  на  социальное   обслуживание   на   дому,
полустационарное   социальное   обслуживание   в   отделение  дневного
пребывания  и  стационарное  социальное   обслуживание   в   отделение
временного проживания и документы, указанные в настоящем пункте, могут
представляться посредством личного обращения,  направляться  по  почте
или       в       электронной       форме       с       использованием
информационно-коммуникационных технологий.
    Центр по месту постоянного жительства:
    1) осуществляет прием документов, указанных в пункте 33 настоящего
Положения,   производит   копирование   документов,   предъявленных  в
оригиналах, и заверяет их копии (оригиналы возвращаются заявителю);
    2) регистрирует заявление в журнале регистрации заявлений  в  день
его поступления;
    3) проверяет сведения, указанные в представленных документах;
    4)   направляет   межведомственный   запрос   в   соответствии   с
установленным порядком межведомственного взаимодействия;
    5) формирует личное дело заявителя.
    (Пункт  33  в  редакции  Постановления  Администрации  Костромской
области от 28.11.2012 г. N 501-а)
     34.  При  принятии  на  социальное   обслуживание   на   дому   и
стационарное социальное обслуживание в отделение временного проживания
руководитель Учреждения в семидневный срок со дня получения  заявления
обязан   организовать  обследование  условий  проживания  заявителя  с
последующим составлением акта материально-бытового обследования.
     35. Для получения путевки на стационарное социальное обслуживание
постоянного   или   временного   проживания   в   дома-интернаты   для
престарелых    и    инвалидов,     психоневрологические     интернаты,
геронтологические   центры,   специальные   стационарные   учреждения,
дома-интернаты   малой    вместимости    гражданин    (его    законный
представитель)  обращается  в территориальные органы социальной защиты
населения, опеки и попечительства по месту постоянного жительства.
    В  перечень  документов,  необходимых  для  получения  путевки  на
стационарное   социальное   обслуживание  постоянного  или  временного
проживания   в   дома-интернаты   для   престарелых    и    инвалидов,
психоневрологические  интернаты, геронтологические центры, специальные
стационарные учреждения, дома-интернаты малой вместимости, входят:
    1) документ, удостоверяющий личность гражданина;
    2)  справка,   подтверждающая  факт   установления   инвалидности,
выдаваемая       федеральными       государственными      учреждениями
медико-социальной экспертизы (для инвалида);
    3) пенсионное удостоверение;
    4) документы, подтверждающие право на меры социальной поддержки;
    5) свидетельство государственного пенсионного страхования;
    6) страховой медицинский полис;
    7) трудовая книжка;
    8) заявление  по  форме  согласно  приложению  №  2  к  настоящему
Положению;
    9)   медицинская   карта,   заверенная    лечебно-профилактическим
учреждением,  с  заключениями врачей (терапевта, психиатра, фтизиатра,
хирурга  (либо  онколога),  дерматолога,  окулиста,   стоматолога)   и
результатами профилактического медицинского осмотра:
    флюорографии или исследования мокроты на микобактерии  туберкулеза
(МВТ);
    бактериологического  обследования   на   группу   энтеропатогенных
бактерий (кал);
    обследования на гельминтозы и протозоозы (кал на яйца  гельминтов,
соскоб на энтеробиоз и контактные гельминтозы);
    обследования на СПИД (по медицинским показаниям);
    крови на реакцию Вассермана (RW);
   сведений о проведении профилактических прививок против  дифтерии  и
двух профилактических прививок против кори;
    10)   индивидуальная   программа   реабилитации    (представляется
инвалидами);
    11) справка о размере пенсии и ежемесячных денежных выплатах.
    Документы, указанные  в  подпунктах  1  -  10  настоящего  пункта,
представляются заявителем лично (его законным представителем).
    Справка  о  размере  пенсии  и   ежемесячных   денежных   выплатах
запрашивается  специалистами территориальных органов социальной защиты
населения,  опеки  и  попечительства  Костромской  области  по   месту
постоянного жительства посредством межведомственного взаимодействия, в
случае если она не представлена заявителем.
    Заявление  о  принятии  на  стационарное  социальное  обслуживание
постоянного или временного проживания в дома-интернаты для престарелых
и   инвалидов,   психоневрологические   интернаты,   геронтологические
центры,  специальные  стационарные  учреждения,  дома-интернаты  малой
вместимости  и  документы,  указанные  в   настоящем   пункте,   могут
представляться  посредством  личного  обращения, направляться по почте
или       в       электронной       форме       с       использованием
информационно-коммуникационных технологий.
    Территориальный  орган  социальной  защиты  населения,   опеки   и
попечительства по месту постоянного жительства:
    1) осуществляет прием документов, указанных в пункте 35 настоящего
Положения,   производит   копирование   документов,   предъявленных  в
оригиналах, и заверяет их копии (оригиналы возвращаются заявителю);
    2) регистрирует заявление в журнале регистрации заявлений  в  день
его поступления;
    3) проверяет сведения, указанные в представленных документах;
    4)   направляет   межведомственный   запрос   в   соответствии   с
установленным порядком межведомственного взаимодействия;
    5) формирует личное дело заявителя;
    6) в течение 5 рабочих дней со дня принятия  документов  проверяет
сведения,  указанные  в  них,  и  направляет  в департамент социальной
защиты  населения,  опеки   и   попечительства   Костромской   области
сформированное дело.
    (Пункт  35  в  редакции  Постановления  Администрации  Костромской
области от 28.11.2012 г. N 501-а)
     36. Для получения путевки на стационарное социальное обслуживание
в  специальный дом-интернат для престарелых и инвалидов гражданин (его
законный   представитель)   представляет   в   территориальный   орган
социальной   защиты   населения,   опеки  и  попечительства  по  месту
жительства документы, указанные в  пункте  35  настоящего  Порядка,  а
также результат обследования на Нbs-ag и анти-ВГС в крови.
     37. Для получения путевки на стационарное социальное обслуживание
в    психоневрологический    интернат    гражданин    (его    законный
представитель) представляет в территориальный орган социальной  защиты
населения,  опеки  и  попечительства  по  месту  жительства документы,
указанные в пункте 35 настоящего Порядка, а также:
     1) результаты бактериологического обследования на дифтерию (мазки
из зева и носа) и обследования на Нbs-ag и анти-ВГС в крови;
     2) заключение врачебной комиссии психоневрологического диспансера
или  лечебно-профилактического  учреждения  (в  составе  не менее трех
врачей с обязательным участием врача-психиатра) с  указанием  диагноза
психического  расстройства, его тяжести, обоснование невозможности для
лица   вследствие   его   психического    состояния    находиться    в
неспециализированном  учреждении  социального обслуживания и указанием
типа    стационарного     учреждения     социального     обслуживания,
рекомендованного  поступающему,  а  в  отношении  дееспособного лица -
указание об отсутствии оснований для признания его недееспособным;
    3)  решение  суда  о  признании лица недееспособным (при помещении
недееспособного);
    (В   редакции   Постановления  Администрации  Костромской  области
от 28.11.2012 г. N 501-а)
     4)  решение  органа  опеки  и   попечительства   (при   помещении
недееспособного).
     38. Для получения путевки на стационарное социальное обслуживание
в  детский дом-интернат для умственно отсталых детей родители (один из
родителей)   или   законный   представитель   ребенка   обращаются   в
территориальный   орган   социальной   защиты   населения,   опеки   и
попечительства по месту постоянного жительства.
    В  перечень  документов,  необходимых  для  получения  путевки  на
стационарное   социальное  обслуживание  в  детский  дом-интернат  для
умственно отсталых детей, входят:
    1) свидетельство о рождении ребенка или паспорт при достижении  им
14 лет;
    2) пенсионное удостоверение;
    3) свидетельство государственного пенсионного страхования;
    4) страховой медицинский полис;
    5)  справка,  подтверждающая   факт   установления   инвалидности,
выдаваемая       федеральными       государственными      учреждениями
медико-социальной    экспертизы     (медицинское     заключение     на
ребенка-инвалида);
    6) заявление от родителей (от одного из родителей)  или  законного
представителя  ребенка  по  форме согласно приложению № 3 к настоящему
Положению;
    7) решение органа опеки и попечительства;
    8) заключение психолого-медико-педагогической консультации;
    9)  медицинская  карта  ребенка  формы  26  (индивидуальная  карта
развития ребенка);
    10)   медицинская   карта,   заверенная   лечебно-профилактическим
учреждением, с заключениями врачей и результатами:
    профилактического   медицинского   осмотра   в   целях   выявления
туберкулеза   (туберкулинодиагностики,   с  15  лет  флюорографии  или
исследования мокроты на микобактерии туберкулеза (МВТ);
    бактериологического  обследования   на   группу   энтеропатогенных
бактерий (кал);
    обследования на гельминтозы и протозоозы (кал на яйца  гельминтов,
соскоб на энтеробиоз и контактные гельминтозы);
    бактериологического обследования на  дифтерию  (мазки  из  зева  и
носа);
    обследования на Нbs-ag и анти-ВГС в крови;
    обследования на СПИД (по медицинским показаниям);
    исследования крови на реакцию Вассермана (RW);
    11) индивидуальная программа реабилитации;
    12) карта профилактических прививок согласно форме № 063у;
    13) заключение врачебной комиссии (в составе не менее 3-х врачей с
обязательным участием врача-психиатра);
    14) две фотографии (кроме лиц, находящихся на постельном режиме);
    15) справка о размере пенсии и ежемесячных денежных выплатах.
    Документы, указанные  в  подпунктах  1  -  14  настоящего  пункта,
представляются заявителем лично.
    Справка  о  размере  пенсии  и   ежемесячных   денежных   выплатах
запрашивается  специалистами территориальных органов социальной защиты
населения,  опеки  и  попечительства  Костромской  области  по   месту
постоянного жительства посредством межведомственного взаимодействия, в
случае если она не представлена заявителем.
    Заявление о принятии на  стационарное  социальное  обслуживание  в
детский   дом-интернат  для  умственно  отсталых  детей  и  документы,
указанные в настоящем пункте, могут представляться посредством личного
обращения,   направляться   по   почте   или  в  электронной  форме  с
использованием информационно-коммуникационных технологий.
    Территориальный  орган  социальной  защиты  населения,   опеки   и
попечительства по месту постоянного жительства:
    1) осуществляет прием документов, указанных в пункте 38 настоящего
Положения,   производит   копирование   документов,   предъявленных  в
оригиналах, и заверяет их копии (оригиналы возвращаются заявителю);
    2) регистрирует заявление в журнале регистрации заявлений  в  день
его поступления;
    3) проверяет сведения, указанные в представленных документах;
    4)   направляет   межведомственный   запрос   в   соответствии   с
установленным порядком межведомственного взаимодействия;
    5) формирует личное дело заявителя;
    6) в течение 5 рабочих дней со дня принятия  документов  проверяет
сведения,  указанные  в  них,  и  направляет  в департамент социальной
защиты  населения,  опеки   и   попечительства   Костромской   области
сформированное дело.
    (Пункт  38  в  редакции  Постановления  Администрации  Костромской
области от 28.11.2012 г. N 501-а)
     39. Решение о принятии гражданина на социальное  обслуживание  на
дому,  полустационарное  социальное  обслуживание в отделение дневного
пребывания  и  стационарное  социальное  обслуживание   в   отделениях
временного   проживания   или   об   отказе   в  принятии  принимается
руководителем  учреждения  в  7-дневный  срок   со   дня   регистрации
заявления,  на  основании документов, указанных в пункте 33 настоящего
Порядка,  с  учетом  степени  утраты  самообслуживания  и  наличия   у
гражданина дополнительных прав на получение социальных услуг.
    Решение  о  выдаче  или об отказе в выдаче путевки на стационарное
социальное   обслуживание  постоянного  или  временного  проживания  в
домах-интернатах  для  престарелых  и  инвалидов, психоневрологических
интернатах,   геронтологических   центрах,   специальных  стационарных
учреждениях,     домах-интернатах     малой    вместимости,    детских
домах-интернатах  для  умственно отсталых детей принимается директором
департамента  социальной  защиты  населения,  опеки  и  попечительства
Костромской  области в 14-дневный срок со дня поступления документов в
департамент, указанных в пунктах 35, 38 настоящего Порядка.
    (В   редакции   Постановления  Администрации  Костромской  области
от 28.11.2012 г. N 501-а)
     О  принятом  решении  сообщается  гражданину  или  его  законному
представителю в 3-дневный срок со дня принятия решения.
     В  случае  отказа  в  принятии  на   соответствующее   социальное
обслуживание указываются причины отказа.
     Основаниями для отказа в принятии гражданина  на  соответствующее
социальное обслуживание являются:
     выявление медицинских противопоказаний;
     выявление недостоверных данных в документах, указанных в  пунктах
33, 35, 36, 37, 38 настоящего Порядка.
     40. Решение об отказе в принятии на  социальное  обслуживание  на
дому,  полустационарное  социальное  обслуживание в отделение дневного
пребывания  и  стационарное  социальное   обслуживание   в   отделение
временного  проживания может быть обжаловано в департаменте социальной
защиты населения, опеки и попечительства Костромской области и (или) в
суде.
    Действия  (бездействие),  решения,  осуществляемые  и  принимаемые
департаментом  социальной  защиты  населения,  опеки  и попечительства
Костромской  области  о  выдаче  путевки  на  стационарное  социальное
обслуживание  постоянного  или  временного проживания в дома-интернаты
для   престарелых   и   инвалидов,   психоневрологические   интернаты,
геронтологические   центры,   специальные   стационарные   учреждения,
дома-интернаты малой вместимости, детский дом-интернат  для  умственно
отсталых   детей,   могут   быть   обжалованы  заявителем  заместителю
губернатора,   координирующему   работу   по    вопросам    реализации
государственной  и выработке региональной политики в сфере социального
обеспечения граждан,  опеки  и  попечительства,  и  (или)  в  судебном
порядке.
    (Пункт  40  в  редакции  Постановления  Администрации  Костромской
области от 28.11.2012 г. N 501-а)

       Глава 7. ОСНОВАНИЯ ДЛЯ СНЯТИЯ С СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ       

     41. Основаниями для снятия гражданина с социального  обслуживания
являются:
     1)  личное  заявление  обслуживаемого  лица  или  его   законного
представителя;
     2) истечение сроков обслуживания;
     3) выявление медицинских противопоказаний;
     4) выявление  недостоверных  данных  в  документах,  указанных  в
пунктах 33, 35, 36, 37, 38 настоящего Порядка;
     5) нарушение договорных условий социального обслуживания;
     6) нарушение правил поведения граждан, находящихся на  социальном
обслуживании  на  дому,  полустационарном  социальном  обслуживании  и
стационарном социальном обслуживании временного проживания.
     42.   Граждане   пожилого  возраста  и  инвалиды,  проживающие  в
стационарных    учреждениях    социального   обслуживания,   постоянно
нарушающие   установленный   Положением   об   учреждении  социального
обслуживания  порядок  проживания  в  них, могут быть по решению суда,
принятому   на   основании   представления   администрации   указанных
учреждений,   переведены   в   специальные   стационарные   учреждения
социального обслуживания.
     (В   редакции  Постановления  Администрации  Костромской  области
от 25.05.2009 г. N 217-а)


                                                        Приложение № 1          
                                         к постановлению администрации   
                                                   Костромской области        
                                        от «28» ноября 2012 г. № 501-а   


                                В комплексный центр социального
                                обслуживания населения (центр
                                социального обслуживания граждан
                                пожилого возраста и инвалидов) по
                                месту жительства
                                от __________________________________
                                 место постоянного жительства (место
                                временного пребывания):_______________
                                ______________________________________
                                ______________________________________
                                          (нужное подчеркнуть)

                              Заявление                               

     Прошу   принять   на    социальное    обслуживание    на    дому,
полустационарное   социальное   обслуживание   в   отделение  дневного
пребывания,   стационарное   социальное   обслуживание   в   отделение
временного проживания (нужное подчеркнуть).
Документ, удостоверяющий  личность  (серия,  номер,  кем  выдан,  дата
выдачи)                                                               
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Перечень документов:
1.____________________________________________________________________
2.____________________________________________________________________ 
3.____________________________________________________________________
4. ___________________________________________________________________
5. ___________________________________________________________________
6. ___________________________________________________________________
7.____________________________________________________________________
8. ___________________________________________________________________
9. ___________________________________________________________________
10.___________________________________________________________________
     Уведомление о принятии на социальное обслуживание / об  отказе  в
принятии   на   социальное   обслуживание  прошу  выслать  по  адресу:
______________________________________________________________________


|—————————————————|————————————————————————————————————————————————|
|Заполняется     в|Законный представитель (доверенное лицо):       |
|случае     подачи|______________________________________________  |
|заявления        |(фамилия, имя, отчество законного представителя |
|законным         |или  доверенного лица)                          |
|представителем   |Паспорт: серия, номер _______________ дата      |
|или    доверенным|выдачи                                          |
|лицом            |______________________________выдан_____________|
|                 |____________________________________________    |
|                 |Адрес места жительства                          |
|                 |______________________________________________  |
|                 |______________________________________________  |
|                 |Полномочия   законного   представителя          |
|                 |(доверенного   лица) подтверждены:              |
|                 |______________________________________________  |
|                 |(указать наименование и реквизиты документа,    |
|                 |подтверждающего                                 |
|                 |______________________________________________  |
|                 | полномочия законного представителя или         |
|                 |доверенного лица)                               |
|                 |                                                |
|—————————————————|————————————————————————————————————————————————|

      Дата ________________           Подпись    ____________________

     Даю согласие на  обработку  содержащихся  в  настоящем  заявлении
персональных  данных,  то  есть  их  сбор, систематизацию, накопление,
хранение,   уточнение    (обновление,    изменение),    использование,
распространение  (в  том числе передачу), обезличивание, блокирование,
уничтожение.
         Согласие на обработку  персональных  данных,  содержащихся  в
настоящем  заявлении,  действует   до   даты   подачи   заявления   об
отзыве  настоящего согласия.
_____________     _______________________________   __________________
  (дата)          (фамилия, инициалы  заявителя)    (подпись заявителя)


Регистрационный номер заявления: _____________________________________
Дата приема заявления: «___» __________ 20__ г.
Подпись специалиста____________________    ___________________________

----------------------------------------------------------------------
                            (линия отреза)                            

                               Расписка                               

     От _____________________________________________________________
                       (фамилия, имя, отчество)                       
приняты заявление и следующие документы:
1. __________________________________________________________________
2. __________________________________________________________________
3. __________________________________________________________________
4.___________________________________________________________________
5.___________________________________________________________________
6. __________________________________________________________________
7.___________________________________________________________________
8.___________________________________________________________________
9. __________________________________________________________________
10. _________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления:_____________________________________
Дата приема заявления: «___» __________ 20___ г.
Подпись специалиста _________________________________________________
Телефон для справок  ________________________________________________
    (Приложение    №   1 дополнено   -   Постановление   Администрации
Костромской области от 28.11.2012 г. N 501-а)


                                                        Приложение № 2
                                         к постановлению администрации
                                                   Костромской области
                                        от «28» ноября 2012 г. № 501-а    


                                В территориальный орган социальной
                                защиты населения, опеки и
                                попечительства по месту жительства
                                от __________________________________
                                 место постоянного жительства (место
                                временного пребывания):______________
                                _____________________________________
                                _____________________________________
                                             (нужное подчеркнуть)

                              Заявление                               

     Прошу принять на стационарное социальное обслуживание постоянного
или   временного   проживания   в  дома-интернаты  для  престарелых  и
инвалидов, психоневрологические интернаты,  геронтологические  центры,
специальные  стационарные учреждения, дома-интернаты малой вместимости
(нужное подчеркнуть).
Документ, удостоверяющий  личность  (серия,  номер,  кем  выдан,  дата
выдачи)                                                               
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Перечень документов:
1.____________________________________________________________________
2.____________________________________________________________________
3.____________________________________________________________________
4. ___________________________________________________________________
5. ___________________________________________________________________
6. ___________________________________________________________________
7. ___________________________________________________________________
8. ___________________________________________________________________
9. ___________________________________________________________________
10.___________________________________________________________________
11.___________________________________________________________________
12.___________________________________________________________________
13.___________________________________________________________________
14.___________________________________________________________________
15.___________________________________________________________________
     Уведомление о принятии на стационарное социальное обслуживание  /
об  отказе  в  принятии  на стационарное социальное обслуживание прошу
выслать по адресу:____________________________________________________


|————————————————|——————————————————————————————————————————————————|
|Заполняется    в|Законный представитель (доверенное лицо):         |
|случае    подачи|________________________________________________  |
|заявления       |(фамилия, имя, отчество законного представителя   |
|законным        |или  доверенного лица)                            |
|представителем  |Паспорт: серия, номер _________________ дата      |
|или   доверенным|выдачи _________ выдан                            |
|лицом           |________________________________                  |
|                |Адрес места жительства __________________________ |
|                |________________________________________________  |
|                |Полномочия   законного   представителя            |
|                |(доверенного   лица) подтверждены:                |
|                |______________________________________________    |
|                |(указать наименование и реквизиты документа,      |
|                |подтверждающего                                   |
|                |________________________________________________  |
|                | полномочия законного представителя или           |
|                |доверенного лица)                                 |
|                |                                                  |
|————————————————|——————————————————————————————————————————————————|

     Дата ________________           Подпись    ____________________

     Даю согласие на  обработку  содержащихся  в  настоящем  заявлении
персональных  данных,  то  есть  их  сбор, систематизацию, накопление,
хранение,   уточнение    (обновление,    изменение),    использование,
распространение  (в  том числе передачу), обезличивание, блокирование,
уничтожение.
         Согласие на обработку  персональных  данных,  содержащихся  в
настоящем  заявлении,  действует   до   даты   подачи   заявления   об
отзыве  настоящего согласия.
____________   _________________________________   ___________________
  (дата)         (фамилия, инициалы заявителя)     (подпись заявителя)

Регистрационный номер заявления: _____________________________________
Дата приема заявления: «___» __________ 20__ г.
Подпись специалиста____________________    ___________________________

----------------------------------------------------------------------
                            (линия отреза)                            




                               Расписка                               

     От                                                               
_______________________________________________________________________
                       (фамилия, имя, отчество)                       
приняты заявление и следующие документы:
1) ____________________________________________________________________
2) ____________________________________________________________________
3) ____________________________________________________________________
4)_____________________________________________________________________
5)_____________________________________________________________________
6)_____________________________________________________________________
7)_____________________________________________________________________
8)_____________________________________________________________________
9)_____________________________________________________________________
10)____________________________________________________________________
11)____________________________________________________________________
12)____________________________________________________________________
13)____________________________________________________________________
14)____________________________________________________________________
15)____________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления:__________________________________
Дата приема заявления: «___» __________ 20___ г.
Подпись специалиста ___________________________
Телефон для справок  __________________________

    (Приложение    №   2 дополнено   -   Постановление   Администрации
Костромской области от 28.11.2012 г. N 501-а)


                                                        Приложение № 3
                                         к постановлению администрации
                                                   Костромской области
                                        от «28» ноября 2012 г. № 501-а


                                В территориальный орган социальной
                                защиты населения, опеки и
                                попечительства по месту жительства
                                от ________________________________
                                 место постоянного жительства (место
                                временного пребывания):_____________
                                ____________________________________
                                ____________________________________
                                         (нужное подчеркнуть)

                              Заявление                               

     Прошу принять на стационарное социальное обслуживание  в  детский
дом-интернат для умственно отсталых детей.
Документ, удостоверяющий  личность  (серия,  номер,  кем  выдан,  дата
выдачи)                                                               
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Перечень документов:
1. ___________________________________________________________________
2. ___________________________________________________________________ 
3. ___________________________________________________________________
4. ___________________________________________________________________
5. ___________________________________________________________________
6. ___________________________________________________________________
7. ___________________________________________________________________
8. ___________________________________________________________________
9. ___________________________________________________________________
10. __________________________________________________________________
11. __________________________________________________________________
12. __________________________________________________________________
13. __________________________________________________________________
14. __________________________________________________________________
15. __________________________________________________________________
16. __________________________________________________________________
     Уведомление о принятии на стационарное социальное обслуживание  /
об  отказе  в  принятии  на стационарное социальное обслуживание прошу
выслать     по      адресу:___________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
|————————————————|——————————————————————————————————————————————————|
|Заполняется    в|Законный представитель (доверенное лицо):         |
|случае    подачи|________________________________________________  |
|заявления       |(фамилия, имя, отчество законного представителя   |
|законным        |или  доверенного лица)                            |
|представителем  |Паспорт: серия, номер _________________дата выдачи|
|или   доверенным|_________ выдан ________________________________  |
|лицом           |Адрес места жительства __________________________ |
|                |________________________________________________  |
|                |Полномочия   законного   представителя            |
|                |(доверенного   лица) подтверждены:                |
|                |______________________________________________    |
|                |(указать наименование и реквизиты документа,      |
|                |подтверждающего                                   |
|                |________________________________________________  |
|                | полномочия законного представителя или           |
|                |доверенного лица)                                 |
|                |                                                  |
|————————————————|——————————————————————————————————————————————————|

      Дата ________________           Подпись    ____________________

     Даю согласие на  обработку  содержащихся  в  настоящем  заявлении
персональных  данных,  то  есть  их  сбор, систематизацию, накопление,
хранение,   уточнение    (обновление,    изменение),    использование,
распространение  (в  том числе передачу), обезличивание, блокирование,
уничтожение.
         Согласие на обработку  персональных  данных,  содержащихся  в
настоящем  заявлении,  действует   до   даты   подачи   заявления   об
отзыве  настоящего согласия.
__________   _________________________________   ___________________
  (дата)       (фамилия, инициалы заявителя)     (подпись заявителя)

Регистрационный номер заявления: _________________________________
Дата приема заявления: «___» __________ 20__ г.
Подпись специалиста____________________    ________________________

--------------------------------------------------------------------
---------------------------
                            (линия отреза)                            

                               Расписка                               

     От ___________________________________________________________
                       (фамилия, имя, отчество)                       
приняты заявление и следующие документы:
1) ________________________________________________________________
2)_________________________________________________________________
3) ________________________________________________________________
4)_________________________________________________________________
5)_________________________________________________________________
6)_________________________________________________________________
7)_________________________________________________________________
8)_________________________________________________________________
9)_________________________________________________________________
10)________________________________________________________________
11)________________________________________________________________
12)________________________________________________________________
13)________________________________________________________________
14)________________________________________________________________
15)________________________________________________________________
16)________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления:_____________________________
Дата приема заявления: «___» __________ 20___ г.
Подпись специалиста ___________________________
Телефон для справок  ___________________________

    (Приложение    №   3 дополнено   -   Постановление   Администрации
Костромской области от 28.11.2012 г. N 501-а)