Расширенный поиск

Постановление Администрации Костромской области от 28.11.2012 № 501-а

 
 
 
 
 
                  АДМИНИСТРАЦИЯ КОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТИ                   
 
 
                            ПОСТАНОВЛЕНИЕ                             
 
 
                     от 28 ноября 2012 г. N 501-а                     
 
 
       Утратило силу - Постановление Администрации Костромской области
                                                 от 12.12.2014 № 512-а
 
О внесении изменений в постановление администрации Костромской области
                         от 10.02.2009 № 59-а                         
 
 
    В целях совершенствования  правового  регулирования  и  реализации
положений  Федерального  закона  Российской  Федерации от 27 июля 2010
года    210-ФЗ  «Об  организации  предоставления  государственных   и
муниципальных  услуг» о межведомственном информационном взаимодействии
администрация Костромской области ПОСТАНОВЛЯЕТ:
    1. Внести в Положение о порядке и условиях принятия на  социальное
обслуживание  на  дому,  полустационарное  и  стационарное  социальное
обслуживание  граждан  пожилого  возраста  и  инвалидов  (приложение),
утвержденное  постановлением  администрации  Костромской области от 10
февраля 2009 года № 59-а «О порядке и условиях принятия на  социальное
обслуживание  на  дому,  полустационарное  и  стационарное  социальное
обслуживание  граждан  пожилого  возраста  и  инвалидов»    редакции
постановления   администрации  Костромской  области  от  25.05.2009  
217-а), следующие изменения:
    1) пункт 33 изложить в следующей редакции:
    «33.  Для   принятия   на   социальное   обслуживание   на   дому,
полустационарное   социальное   обслуживание   в   отделение  дневного
пребывания  и  стационарное  социальное   обслуживание   в   отделение
временного   проживания   гражданин   (его   законный   представитель)
обращается в  комплексный  центр  социального  обслуживания  населения
(центр социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов)
по месту постоянного жительства (далее - Центр).
    В перечень документов,  необходимых  для  принятия  на  социальное
обслуживание  на  дому,  полустационарное  социальное  обслуживание  в
отделение дневного пребывания и стационарное социальное обслуживание в
отделение временного проживания, входят:
    1) документ, удостоверяющий личность гражданина;
    2) заявление  по  форме  согласно  приложению    1  к  настоящему
Положению;
    3) заключение  лечебно-профилактического  учреждения  о  состоянии
здоровья  и  об  отсутствии медицинских противопоказаний к принятию на
социальное обслуживание, указанных в пункте 5 настоящего Положения;
    4) документы, подтверждающие право на меры социальной поддержки;
    5) справка о размере пенсии и ежемесячных денежных выплатах.
    Документы,  указанные  в  подпунктах  1  -  4  настоящего  пункта,
представляются заявителем лично (его законным представителем).
    Справка  о  размере  пенсии  и   ежемесячных   денежных   выплатах
запрашивается  специалистами  Центра  по  месту жительства посредством
межведомственного взаимодействия, в случае если  она  не  представлена
заявителем.
    Заявление  о  принятии  на  социальное   обслуживание   на   дому,
полустационарное   социальное   обслуживание   в   отделение  дневного
пребывания  и  стационарное  социальное   обслуживание   в   отделение
временного проживания и документы, указанные в настоящем пункте, могут
представляться посредством личного обращения,  направляться  по  почте
или       в       электронной       форме       с       использованием
информационно-коммуникационных технологий.
    Центр по месту постоянного жительства:
    1) осуществляет прием документов, указанных в пункте 33 настоящего
Положения,   производит   копирование   документов,   предъявленных  в
оригиналах, и заверяет их копии (оригиналы возвращаются заявителю);
    2) регистрирует заявление в журнале регистрации заявлений  в  день
его поступления;
    3) проверяет сведения, указанные в представленных документах;
    4)   направляет   межведомственный   запрос   в   соответствии   с
установленным порядком межведомственного взаимодействия;
    5) формирует личное дело заявителя.»;
    2) пункт 35 изложить в следующей редакции:
    «35. Для получения путевки на стационарное социальное обслуживание
постоянного   или   временного   проживания   в   дома-интернаты   для
престарелых    и    инвалидов,     психоневрологические     интернаты,
геронтологические   центры,   специальные   стационарные   учреждения,
дома-интернаты   малой    вместимости    гражданин    (его    законный
представитель)  обращается  в территориальные органы социальной защиты
населения, опеки и попечительства по месту постоянного жительства.
    В  перечень  документов,  необходимых  для  получения  путевки  на
стационарное   социальное   обслуживание  постоянного  или  временного
проживания   в   дома-интернаты   для   престарелых    и    инвалидов,
психоневрологические  интернаты, геронтологические центры, специальные
стационарные учреждения, дома-интернаты малой вместимости, входят:
    1) документ, удостоверяющий личность гражданина;
    2)  справка,   подтверждающая  факт   установления   инвалидности,
выдаваемая       федеральными       государственными      учреждениями
медико-социальной экспертизы (для инвалида);
    3) пенсионное удостоверение;
    4) документы, подтверждающие право на меры социальной поддержки;
    5) свидетельство государственного пенсионного страхования;
    6) страховой медицинский полис;
    7) трудовая книжка;
    8) заявление  по  форме  согласно  приложению    2  к  настоящему
Положению;
    9)   медицинская   карта,   заверенная    лечебно-профилактическим
учреждением,  с  заключениями врачей (терапевта, психиатра, фтизиатра,
хирурга  (либо  онколога),  дерматолога,  окулиста,   стоматолога)   и
результатами профилактического медицинского осмотра:
    флюорографии или исследования мокроты на микобактерии  туберкулеза
(МВТ);
    бактериологического  обследования   на   группу   энтеропатогенных
бактерий (кал);
    обследования на гельминтозы и протозоозы (кал на яйца  гельминтов,
соскоб на энтеробиоз и контактные гельминтозы);
    обследования на СПИД (по медицинским показаниям);
    крови на реакцию Вассермана (RW);
   сведений о проведении профилактических прививок против  дифтерии  и
двух профилактических прививок против кори;
    10)   индивидуальная   программа   реабилитации    (представляется
инвалидами);
    11) справка о размере пенсии и ежемесячных денежных выплатах.
    Документы, указанные  в  подпунктах  1  -  10  настоящего  пункта,
представляются заявителем лично (его законным представителем).
    Справка  о  размере  пенсии  и   ежемесячных   денежных   выплатах
запрашивается  специалистами территориальных органов социальной защиты
населения,  опеки  и  попечительства  Костромской  области  по   месту
постоянного жительства посредством межведомственного взаимодействия, в
случае если она не представлена заявителем.
    Заявление  о  принятии  на  стационарное  социальное  обслуживание
постоянного или временного проживания в дома-интернаты для престарелых
и   инвалидов,   психоневрологические   интернаты,   геронтологические
центры,  специальные  стационарные  учреждения,  дома-интернаты  малой
вместимости  и  документы,  указанные  в   настоящем   пункте,   могут
представляться  посредством  личного  обращения, направляться по почте
или       в       электронной       форме       с       использованием
информационно-коммуникационных технологий.
    Территориальный  орган  социальной  защиты  населения,   опеки   и
попечительства по месту постоянного жительства:
    1) осуществляет прием документов, указанных в пункте 35 настоящего
Положения,   производит   копирование   документов,   предъявленных  в
оригиналах, и заверяет их копии (оригиналы возвращаются заявителю);
    2) регистрирует заявление в журнале регистрации заявлений  в  день
его поступления;
    3) проверяет сведения, указанные в представленных документах;
    4)   направляет   межведомственный   запрос   в   соответствии   с
установленным порядком межведомственного взаимодействия;
    5) формирует личное дело заявителя;
    6) в течение 5 рабочих дней со дня принятия  документов  проверяет
сведения,  указанные  в  них,  и  направляет  в департамент социальной
защиты  населения,  опеки   и   попечительства   Костромской   области
сформированное дело.»;
    3) в подпункте 3 пункта 37 слова «копию решения»  заменить  словом
«решение»;
    4) пункт 38 изложить в следующей редакции:
    «38. Для получения путевки на стационарное социальное обслуживание
в  детский дом-интернат для умственно отсталых детей родители (один из
родителей)   или   законный   представитель   ребенка   обращаются   в
территориальный   орган   социальной   защиты   населения,   опеки   и
попечительства по месту постоянного жительства.
    В  перечень  документов,  необходимых  для  получения  путевки  на
стационарное   социальное  обслуживание  в  детский  дом-интернат  для
умственно отсталых детей, входят:
    1) свидетельство о рождении ребенка или паспорт при достижении  им
14 лет;
    2) пенсионное удостоверение;
    3) свидетельство государственного пенсионного страхования;
    4) страховой медицинский полис;
    5)  справка,  подтверждающая   факт   установления   инвалидности,
выдаваемая       федеральными       государственными      учреждениями
медико-социальной    экспертизы     (медицинское     заключение     на
ребенка-инвалида);
    6) заявление от родителей (от одного из родителей)  или  законного
представителя  ребенка  по  форме согласно приложению № 3 к настоящему
Положению;
    7) решение органа опеки и попечительства;
    8) заключение психолого-медико-педагогической консультации;
    9)  медицинская  карта  ребенка  формы  26  (индивидуальная  карта
развития ребенка);
    10)   медицинская   карта,   заверенная   лечебно-профилактическим
учреждением, с заключениями врачей и результатами:
    профилактического   медицинского   осмотра   в   целях   выявления
туберкулеза   (туберкулинодиагностики,   с  15  лет  флюорографии  или
исследования мокроты на микобактерии туберкулеза (МВТ);
    бактериологического  обследования   на   группу   энтеропатогенных
бактерий (кал);
    обследования на гельминтозы и протозоозы (кал на яйца  гельминтов,
соскоб на энтеробиоз и контактные гельминтозы);
    бактериологического обследования на  дифтерию  (мазки  из  зева  и
носа);
    обследования на Нbs-ag и анти-ВГС в крови;
    обследования на СПИД (по медицинским показаниям);
    исследования крови на реакцию Вассермана (RW);
    11) индивидуальная программа реабилитации;
    12) карта профилактических прививок согласно форме № 063у;
    13) заключение врачебной комиссии (в составе не менее 3-х врачей с
обязательным участием врача-психиатра);
    14) две фотографии (кроме лиц, находящихся на постельном режиме);
    15) справка о размере пенсии и ежемесячных денежных выплатах.
    Документы, указанные  в  подпунктах  1  -  14  настоящего  пункта,
представляются заявителем лично.
    Справка  о  размере  пенсии  и   ежемесячных   денежных   выплатах
запрашивается  специалистами территориальных органов социальной защиты
населения,  опеки  и  попечительства  Костромской  области  по   месту
постоянного жительства посредством межведомственного взаимодействия, в
случае если она не представлена заявителем.
    Заявление о принятии на  стационарное  социальное  обслуживание  в
детский   дом-интернат  для  умственно  отсталых  детей  и  документы,
указанные в настоящем пункте, могут представляться посредством личного
обращения,   направляться   по   почте   или  в  электронной  форме  с
использованием информационно-коммуникационных технологий.
    Территориальный  орган  социальной  защиты  населения,   опеки   и
попечительства по месту постоянного жительства:
    1) осуществляет прием документов, указанных в пункте 38 настоящего
Положения,   производит   копирование   документов,   предъявленных  в
оригиналах, и заверяет их копии (оригиналы возвращаются заявителю);
    2) регистрирует заявление в журнале регистрации заявлений  в  день
его поступления;
    3) проверяет сведения, указанные в представленных документах;
    4)   направляет   межведомственный   запрос   в   соответствии   с
установленным порядком межведомственного взаимодействия;
    5) формирует личное дело заявителя;
    6) в течение 5 рабочих дней со дня принятия  документов  проверяет
сведения,  указанные  в  них,  и  направляет  в департамент социальной
защиты  населения,  опеки   и   попечительства   Костромской   области
сформированное дело.»;
    5) абзац 2 пункта 39 после слов «со  дня  поступления  документов»
дополнить словами «в департамент»;
    6) пункт 40 изложить в следующей редакции:
    «40. Решение об отказе в принятии на  социальное  обслуживание  на
дому,  полустационарное  социальное  обслуживание в отделение дневного
пребывания  и  стационарное  социальное   обслуживание   в   отделение
временного  проживания может быть обжаловано в департаменте социальной
защиты населения, опеки и попечительства Костромской области и (или) в
суде.
    Действия  (бездействие),  решения,  осуществляемые  и  принимаемые
департаментом  социальной  защиты  населения,  опеки  и попечительства
Костромской  области  о  выдаче  путевки  на  стационарное  социальное
обслуживание  постоянного  или  временного проживания в дома-интернаты
для   престарелых   и   инвалидов,   психоневрологические   интернаты,
геронтологические   центры,   специальные   стационарные   учреждения,
дома-интернаты малой вместимости, детский дом-интернат  для  умственно
отсталых   детей,   могут   быть   обжалованы  заявителем  заместителю
губернатора,   координирующему   работу   по    вопросам    реализации
государственной  и выработке региональной политики в сфере социального
обеспечения граждан,  опеки  и  попечительства,  и  (или)  в  судебном
порядке.»;
    7) дополнить приложениями № 1, 2, 3 согласно приложениям № 1, 2, 3
к настоящему постановлению.
    2. Настоящее постановление вступает в силу со дня его официального
опубликования.
 
 
                                                    Губернатор области
                                                           С. Ситников
 
 
                                                        Приложение № 1          
                                         к постановлению администрации   
                                                   Костромской области        
                                        от «28» ноября 2012 г. № 501-а   
 
 
                                В комплексный центр социального
                                обслуживания населения (центр
                                социального обслуживания граждан
                                пожилого возраста и инвалидов) по
                                месту жительства
                                от __________________________________
                                 место постоянного жительства (место
                                временного пребывания):_______________
                                ______________________________________
                                ______________________________________
                                          (нужное подчеркнуть)
 
                              Заявление                               
 
     Прошу   принять   на    социальное    обслуживание    на    дому,
полустационарное   социальное   обслуживание   в   отделение  дневного
пребывания,   стационарное   социальное   обслуживание   в   отделение
временного проживания (нужное подчеркнуть).
Документ, удостоверяющий  личность  (серия,  номер,  кем  выдан,  дата
выдачи)                                                               
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Перечень документов:
1.____________________________________________________________________
2.____________________________________________________________________ 
3.____________________________________________________________________
4. ___________________________________________________________________
5. ___________________________________________________________________
6. ___________________________________________________________________
7.____________________________________________________________________
8. ___________________________________________________________________
9. ___________________________________________________________________
10.___________________________________________________________________
     Уведомление о принятии на социальное обслуживание / об  отказе  в
принятии   на   социальное   обслуживание  прошу  выслать  по  адресу:
______________________________________________________________________
 
 
|—————————————————|————————————————————————————————————————————————|
|Заполняется     в|Законный представитель (доверенное лицо):       |
|случае     подачи|______________________________________________  |
|заявления        |(фамилия, имя, отчество законного представителя |
|законным         |или  доверенного лица)                          |
|представителем   |Паспорт: серия, номер _______________ дата      |
|или    доверенным|выдачи                                          |
|лицом            |______________________________выдан_____________|
|                 |____________________________________________    |
|                 |Адрес места жительства                          |
|                 |______________________________________________  |
|                 |______________________________________________  |
|                 |Полномочия   законного   представителя          |
|                 |(доверенного   лица) подтверждены:              |
|                 |______________________________________________  |
|                 |(указать наименование и реквизиты документа,    |
|                 |подтверждающего                                 |
|                 |______________________________________________  |
|                 | полномочия законного представителя или         |
|                 |доверенного лица)                               |
|                 |                                                |
|—————————————————|————————————————————————————————————————————————|
 
      Дата ________________           Подпись    ____________________
 
     Даю согласие на  обработку  содержащихся  в  настоящем  заявлении
персональных  данных,  то  есть  их  сбор, систематизацию, накопление,
хранение,   уточнение    (обновление,    изменение),    использование,
распространение    том числе передачу), обезличивание, блокирование,
уничтожение.
         Согласие на обработку  персональных  данных,  содержащихся  в
настоящем  заявлении,  действует   до   даты   подачи   заявления   об
отзыве  настоящего согласия.
_____________     _______________________________   __________________
  (дата)          (фамилия, инициалы  заявителя)    (подпись заявителя)
 
 
Регистрационный номер заявления: _____________________________________
Дата приема заявления: «___» __________ 20__ г.
Подпись специалиста____________________    ___________________________
 
----------------------------------------------------------------------
                            (линия отреза)                            
 
                               Расписка                               
 
     От _____________________________________________________________
                       (фамилия, имя, отчество)                       
приняты заявление и следующие документы:
1. __________________________________________________________________
2. __________________________________________________________________
3. __________________________________________________________________
4.___________________________________________________________________
5.___________________________________________________________________
6. __________________________________________________________________
7.___________________________________________________________________
8.___________________________________________________________________
9. __________________________________________________________________
10. _________________________________________________________________
 
Регистрационный номер заявления:_____________________________________
Дата приема заявления: «___» __________ 20___ г.
Подпись специалиста _________________________________________________
Телефон для справок  ________________________________________________
 
 
                                                        Приложение № 2
                                         к постановлению администрации
                                                   Костромской области
                                        от «28» ноября 2012 г. № 501-а    
 
 
                                В территориальный орган социальной
                                защиты населения, опеки и
                                попечительства по месту жительства
                                от __________________________________
                                 место постоянного жительства (место
                                временного пребывания):______________
                                _____________________________________
                                _____________________________________
                                             (нужное подчеркнуть)
 
                              Заявление                               
 
     Прошу принять на стационарное социальное обслуживание постоянного
или   временного   проживания   в  дома-интернаты  для  престарелых  и
инвалидов, психоневрологические интернаты,  геронтологические  центры,
специальные  стационарные учреждения, дома-интернаты малой вместимости
(нужное подчеркнуть).
Документ, удостоверяющий  личность  (серия,  номер,  кем  выдан,  дата
выдачи)                                                               
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Перечень документов:
1.____________________________________________________________________
2.____________________________________________________________________
3.____________________________________________________________________
4. ___________________________________________________________________
5. ___________________________________________________________________
6. ___________________________________________________________________
7. ___________________________________________________________________
8. ___________________________________________________________________
9. ___________________________________________________________________
10.___________________________________________________________________
11.___________________________________________________________________
12.___________________________________________________________________
13.___________________________________________________________________
14.___________________________________________________________________
15.___________________________________________________________________
     Уведомление о принятии на стационарное социальное обслуживание  /
об  отказе  в  принятии  на стационарное социальное обслуживание прошу
выслать по адресу:____________________________________________________
 
 
|————————————————|——————————————————————————————————————————————————|
|Заполняется    в|Законный представитель (доверенное лицо):         |
|случае    подачи|________________________________________________  |
|заявления       |(фамилия, имя, отчество законного представителя   |
|законным        |или  доверенного лица)                            |
|представителем  |Паспорт: серия, номер _________________ дата      |
|или   доверенным|выдачи _________ выдан                            |
|лицом           |________________________________                  |
|                |Адрес места жительства __________________________ |
|                |________________________________________________  |
|                |Полномочия   законного   представителя            |
|                |(доверенного   лица) подтверждены:                |
|                |______________________________________________    |
|                |(указать наименование и реквизиты документа,      |
|                |подтверждающего                                   |
|                |________________________________________________  |
|                | полномочия законного представителя или           |
|                |доверенного лица)                                 |
|                |                                                  |
|————————————————|——————————————————————————————————————————————————|
 
     Дата ________________           Подпись    ____________________
 
     Даю согласие на  обработку  содержащихся  в  настоящем  заявлении
персональных  данных,  то  есть  их  сбор, систематизацию, накопление,
хранение,   уточнение    (обновление,    изменение),    использование,
распространение    том числе передачу), обезличивание, блокирование,
уничтожение.
         Согласие на обработку  персональных  данных,  содержащихся  в
настоящем  заявлении,  действует   до   даты   подачи   заявления   об
отзыве  настоящего согласия.
____________   _________________________________   ___________________
  (дата)         (фамилия, инициалы заявителя)     (подпись заявителя)
 
Регистрационный номер заявления: _____________________________________
Дата приема заявления: «___» __________ 20__ г.
Подпись специалиста____________________    ___________________________
 
----------------------------------------------------------------------
                            (линия отреза)                            
 
 
 
 
                               Расписка                               
 
     От                                                               
_______________________________________________________________________
                       (фамилия, имя, отчество)                       
приняты заявление и следующие документы:
1) ____________________________________________________________________
2) ____________________________________________________________________
3) ____________________________________________________________________
4)_____________________________________________________________________
5)_____________________________________________________________________
6)_____________________________________________________________________
7)_____________________________________________________________________
8)_____________________________________________________________________
9)_____________________________________________________________________
10)____________________________________________________________________
11)____________________________________________________________________
12)____________________________________________________________________
13)____________________________________________________________________
14)____________________________________________________________________
15)____________________________________________________________________
 
Регистрационный номер заявления:__________________________________
Дата приема заявления: «___» __________ 20___ г.
Подпись специалиста ___________________________
Телефон для справок  __________________________
 
 
 
 
 
                                                        Приложение № 3
                                         к постановлению администрации
                                                   Костромской области
                                        от «28» ноября 2012 г. № 501-а
 
 
                                В территориальный орган социальной
                                защиты населения, опеки и
                                попечительства по месту жительства
                                от ________________________________
                                 место постоянного жительства (место
                                временного пребывания):_____________
                                ____________________________________
                                ____________________________________
                                         (нужное подчеркнуть)
 
                              Заявление                               
 
     Прошу принять на стационарное социальное обслуживание  в  детский
дом-интернат для умственно отсталых детей.
Документ, удостоверяющий  личность  (серия,  номер,  кем  выдан,  дата
выдачи)                                                               
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Перечень документов:
1. ___________________________________________________________________
2. ___________________________________________________________________ 
3. ___________________________________________________________________
4. ___________________________________________________________________
5. ___________________________________________________________________
6. ___________________________________________________________________
7. ___________________________________________________________________
8. ___________________________________________________________________
9. ___________________________________________________________________
10. __________________________________________________________________
11. __________________________________________________________________
12. __________________________________________________________________
13. __________________________________________________________________
14. __________________________________________________________________
15. __________________________________________________________________
16. __________________________________________________________________
     Уведомление о принятии на стационарное социальное обслуживание  /
об  отказе  в  принятии  на стационарное социальное обслуживание прошу
выслать     по      адресу:___________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
|————————————————|——————————————————————————————————————————————————|
|Заполняется    в|Законный представитель (доверенное лицо):         |
|случае    подачи|________________________________________________  |
|заявления       |(фамилия, имя, отчество законного представителя   |
|законным        |или  доверенного лица)                            |
|представителем  |Паспорт: серия, номер _________________дата выдачи|
|или   доверенным|_________ выдан ________________________________  |
|лицом           |Адрес места жительства __________________________ |
|                |________________________________________________  |
|                |Полномочия   законного   представителя            |
|                |(доверенного   лица) подтверждены:                |
|                |______________________________________________    |
|                |(указать наименование и реквизиты документа,      |
|                |подтверждающего                                   |
|                |________________________________________________  |
|                | полномочия законного представителя или           |
|                |доверенного лица)                                 |
|                |                                                  |
|————————————————|——————————————————————————————————————————————————|
 
      Дата ________________           Подпись    ____________________
 
     Даю согласие на  обработку  содержащихся  в  настоящем  заявлении
персональных  данных,  то  есть  их  сбор, систематизацию, накопление,
хранение,   уточнение    (обновление,    изменение),    использование,
распространение    том числе передачу), обезличивание, блокирование,
уничтожение.
         Согласие на обработку  персональных  данных,  содержащихся  в
настоящем  заявлении,  действует   до   даты   подачи   заявления   об
отзыве  настоящего согласия.
__________   _________________________________   ___________________
  (дата)       (фамилия, инициалы заявителя)     (подпись заявителя)
 
Регистрационный номер заявления: _________________________________
Дата приема заявления: «___» __________ 20__ г.
Подпись специалиста____________________    ________________________
 
--------------------------------------------------------------------
---------------------------
                            (линия отреза)                            
 
                               Расписка                               
 
     От ___________________________________________________________
                       (фамилия, имя, отчество)                       
приняты заявление и следующие документы:
1) ________________________________________________________________
2)_________________________________________________________________
3) ________________________________________________________________
4)_________________________________________________________________
5)_________________________________________________________________
6)_________________________________________________________________
7)_________________________________________________________________
8)_________________________________________________________________
9)_________________________________________________________________
10)________________________________________________________________
11)________________________________________________________________
12)________________________________________________________________
13)________________________________________________________________
14)________________________________________________________________
15)________________________________________________________________
16)________________________________________________________________
 
Регистрационный номер заявления:_____________________________
Дата приема заявления: «___» __________ 20___ г.
Подпись специалиста ___________________________
Телефон для справок  ___________________________
 
 


Информация по документу
Читайте также