Постановление Губернатора Костромской области от 11.06.2013 № 106

            Прием и регистрация заявления о предоставлении            
                    сведений о конкретной лицензии                    

     131. Прием и регистрация заявления о  предоставлении  сведений  о
конкретной  лицензии  осуществляется в порядке, установленном пунктами
102-106 настоящего административного регламента.
     (В   редакции   Постановления   Губернатора  Костромской  области
от 24.09.2013 г. N 172)

          Подготовка и выдача сведений о конкретной лицензии          

     132.  Основанием  для   начала   осуществления   административной
процедуры  подготовки и выдачи сведений о конкретной лицензии является
поступление заявления о предоставлении сведений о конкретной  лицензии
начальнику отдела лицензирования.
     133.  Начальник  отдела  лицензирования  назначает   специалиста,
ответственного за предоставление сведений о конкретной лицензии.
     134.  Специалист,  ответственный  за  предоставление  сведений  о
конкретной  лицензии,  осуществляет  подготовку  сведений о конкретной
лицензии в виде  выписки  из  реестра  лицензий,  либо  копии  приказа
Департамента   о   принятом   решении,   либо  справки  об  отсутствии
запрашиваемых сведений в случае отсутствия в реестре лицензий сведений
о  лицензиатах  или невозможности определения конкретного лицензиата и
передает на подпись директору Департамента.
     135. Директор  Департамента  подписывает  сведения  о  конкретной
лицензии  либо справку об отсутствии запрашиваемых сведений и передает
специалисту, ответственному за предоставление  сведений  о  конкретной
лицензии.
     136. Сведения о конкретной лицензии  передаются  заявителю  лично
или  направляются  им  заказным почтовым отправлением с уведомлением о
вручении.
     137.  Сведения  о  конкретной  лицензии  могут  быть   направлены
заявителю   по   его   обращению   в   форме  электронного  документа,
подписанного электронной подписью.
     138. Результатом настоящей  административной  процедуры  является
направление заявителю одного из следующих документов:
     выписки из реестра лицензий;
     копии приказа Департамента о принятом решении;
     справки об отсутствии запрашиваемых сведений.
     Максимальный срок исполнения настоящей административной процедуры
составляет 4 рабочих дня.

                   Глава 4. КОНТРОЛЬ ЗА ИСПОЛНЕНИЕМ                   
                     АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА                     

     139.  Директор  Департамента  осуществляет  текущий  контроль  за
соблюдением  последовательности  и  сроков административных действий и
административных  процедур  в  ходе   предоставления   государственной
услуги.
     140. Текущий контроль осуществляется путем проведения  директором
Департамента  или уполномоченными лицами проверок соблюдения положений
настоящего  административного  регламента,  выявления   и   устранения
нарушений   прав   заявителей,  рассмотрения,  подготовки  ответов  на
обращения заявителей.
     141. Проверки могут быть плановыми (осуществляться  на  основании
полугодовых или годовых планов работы Департамента) и внеплановыми.
     142. При проверке могут рассматриваться все вопросы, связанные  с
предоставлением  государственной  услуги  (комплексные  проверки), или
отдельные  вопросы  (тематические  проверки).  Кроме  того,   проверка
проводится по обращению заявителя.
     143. Результаты проверки оформляются в виде  справки,  в  которой
отмечаются выявленные недостатки и предложения по их устранению.
     144. По  результатам  проведенных  проверок  в  случае  выявления
нарушений  прав  заявителей  осуществляется привлечение виновных лиц к
ответственности  в   соответствии   с   законодательством   Российской
Федерации.
     145. Специалисты Департамента несут персональную  ответственность
за  соблюдение сроков и последовательности совершения административных
действий. Персональная ответственность специалистов  закреплена  в  их
должностных регламентах.
     146.   В   случае   выявленных   нарушений    специалист    несет
дисциплинарную ответственность в соответствии с Федеральным законом от
27 июля 2004  года  N  79-ФЗ  "О  государственной  гражданской  службе
Российской Федерации", Трудовым кодексом Российской Федерации, а также
административную ответственность в  соответствии  с  законодательством
Российской Федерации и Костромской области.

       Глава 5. ПОРЯДОК ДОСУДЕБНОГО (ВНЕСУДЕБНОГО) ОБЖАЛОВАНИЯ        
      ЗАЯВИТЕЛЕМ РЕШЕНИЙ И ДЕЙСТВИЙ (БЕЗДЕЙСТВИЯ) ДЕПАРТАМЕНТА,       
          А ТАКЖЕ ДОЛЖНОСТНЫХ ЛИЦ, ГОСУДАРСТВЕННЫХ СЛУЖАЩИХ           

     147. Заявители имеют право на обжалование,  оспаривание  решений,
действий (бездействия) должностных лиц Департамента при предоставлении
государственной  услуги  в  судебном  или   досудебном   (внесудебном)
порядке.
     148. Обжалование решений, действий (бездействия) должностных  лиц
Департамента  при  предоставлении  государственной услуги в досудебном
(внесудебном) порядке не лишает  их  права  на  оспаривание  указанных
решений, действий (бездействия) в судебном порядке.
     149.  Заявитель  может  обратиться  с  жалобой,  в  том  числе  в
следующих случаях:
     1)   нарушение   срока   регистрации   заявления   заявителя    о
предоставлении государственной услуги;
     2) нарушение срока предоставления государственной услуги;
     3)  требование  у  заявителя   документов,   не   предусмотренных
нормативными   правовыми  актами  Российской  Федерации,  нормативными
правовыми    актами    Костромской    области    для    предоставления
государственной услуги;
     4) отказ в приеме документов, представление которых предусмотрено
нормативными   правовыми  актами  Российской  Федерации,  нормативными
правовыми    актами    Костромской    области    для    предоставления
государственной услуги, у заявителя;
     5) отказ в предоставлении государственной услуги, если  основания
отказа   не   предусмотрены   федеральными   законами  и  принятыми  в
соответствии с ними иными  нормативными  правовыми  актами  Российской
Федерации, нормативными правовыми актами Костромской области;
     6) затребование с заявителя  при  предоставлении  государственной
услуги   платы,   не  предусмотренной  нормативными  правовыми  актами
Российской  Федерации,  нормативными  правовыми   актами   Костромской
области;
     7) отказ Департамента,  специалиста  Департамента  в  исправлении
допущенных  опечаток  и  ошибок в выданных в результате предоставления
государственной или муниципальной  услуги  документах  либо  нарушение
установленного срока таких исправлений.
     150. Жалоба подается в письменной форме на бумажном  носителе,  в
электронной   форме   в   Департамент.  Жалобы  на  решения,  принятые
директором  Департамента,  рассматриваются  заместителем   губернатора
Костромской  области,  координирующим  работу  по  вопросам реализации
государственной   и   выработке   региональной   политики   в    сфере
здравоохранения и лекарственного обеспечения граждан.
     151. Жалоба может быть  направлена  по  почте,  с  использованием
информационно-телекоммуникационной  сети  Интернет, официального сайта
департамента, через федеральную государственную информационную систему
"Единый  портал  государственных  и  муниципальных услуг (функций)", а
также может быть принята при личном приеме заявителя.
     152. Жалоба должна содержать:
     1) наименование Департамента, фамилию, имя, отчество (последнее -
при    наличии)   специалиста   Департамента,   решения   и   действия
(бездействие) которых обжалуются;
     2) фамилию, имя, отчество (последнее - при наличии),  сведения  о
месте  жительства  заявителя  -  физического  лица  либо наименование,
сведения о месте нахождения заявителя -  юридического  лица,  а  также
номер  (номера) контактного телефона, адрес (адреса) электронной почты
(при наличии) и почтовый адрес, по которым должен быть направлен ответ
заявителю;
     3) сведения об  обжалуемых  решениях  и  действиях  (бездействии)
Департамента,      специалиста      Департамента,     предоставляющего
государственную услугу;
     4) доводы, на основании которых заявитель не согласен с  решением
и  действием  (бездействием)  Департамента,  специалиста Департамента,
предоставляющего государственную услугу.
     153. Заявителем могут быть представлены документы (при  наличии),
подтверждающие доводы заявителя, либо их копии.
     154. Жалоба, поступившая  в  Департамент,  подлежит  рассмотрению
должностным  лицом,  наделенным  полномочиями по рассмотрению жалоб, в
течение пятнадцати рабочих дней со дня  ее  регистрации,  а  в  случае
обжалования  отказа  Департамента,  специалиста  Департамента в приеме
документов у заявителя либо в исправлении допущенных опечаток и ошибок
или   в   случае  обжалования  нарушения  установленного  срока  таких
исправлений - в течение пяти рабочих дней со дня ее регистрации.
     155. По результатам  рассмотрения  жалобы  Департамент  принимает
одно из следующих решений:
     1) удовлетворяет жалобу, в том числе  в  форме  отмены  принятого
решения,  исправления  допущенных  Департаментом  опечаток  и ошибок в
выданных   в   результате   предоставления   государственной    услуги
документах,  возврата  заявителю денежных средств, взимание которых не
предусмотрено  нормативными  правовыми  актами  Российской  Федерации,
нормативными  правовыми  актами  Костромской  области,  а также в иных
формах;
     2) отказывает в удовлетворении жалобы.
     156.  Не  позднее  дня,  следующего  за  днем  принятия  решения,
указанного  в  пункте  155  настоящего  административного  регламента,
заявителю  в  письменной  форме  и  по его желанию в электронной форме
направляется мотивированный ответ о результатах рассмотрения жалобы.
     (В   редакции   Постановления   Губернатора  Костромской  области
от 24.09.2013 г. N 172)
      157.   В   случае   установления   в  ходе  или  по  результатам
рассмотрения жалобы признаков состава административного правонарушения
или   преступления   должностное   лицо,  наделенное  полномочиями  по
рассмотрению  жалоб,  незамедлительно направляет имеющиеся материалы в
органы  прокуратуры  и в орган, уполномоченный составлять протоколы об
административных правонарушениях в соответствии с Кодексом Костромской
области об административных правонарушениях. (В редакции Постановления
Губернатора Костромской области от 20.12.2013 г. N 253)





                                                        Приложение N 1
                                        к Административному регламенту
                                          предоставления департаментом
                                           здравоохранения Костромской
                                        области государственной услуги
                                        по лицензированию деятельности
                                              по обороту наркотических
                                         средств, психотропных веществ
                                     и их прекурсоров, культивированию
                                       наркосодержащих растений, в том
                                     числе в электронном виде (в части
                                 деятельности по обороту наркотических
                                       средств и психотропных веществ,
                                внесенных в списки I, II и III перечня
                                   наркотических средств, психотропных
                                  веществ и их прекурсоров, подлежащих
                                      контролю в Российской Федерации,
                                          за исключением деятельности,
                                  осуществляемой организациями оптовой
                                    торговли лекарственными средствами
                                            и аптечными организациями,
                                         подведомственными федеральным
                                        органам исполнительной власти,
                                       государственным академиям наук)

           Блок-схема предоставления государственной услуги           
           по предоставлению, переоформлению (при намерении           
          осуществлять деятельность по адресу, не указанному          
       в лицензии, либо выполнять новые работы, оказывать новые       
           услуги, ранее не указанные в лицензии) лицензии            
        на осуществление деятельности по обороту наркотических        
           средств, психотропных веществ и их прекурсоров,            
               культивированию наркосодержащих растений               


|————————————————|
|    Прием и     |
|  регистрация   |
|  заявления о   | |————————————————| |————————————————| |———————————————|
| предоставлении | |    Неполный    | |  Уведомление   | |   Нарушение   |
|государственной |>|    комплект    |>| об устранении  |>| не устранено  |
|     услуги     | |   документов   | |   нарушений    | |               |
| с прилагаемыми | |————————————————| |———————|————————| |———————|———————|
|     к нему     |                            |                  |
|  документами   |                            |                  |
|———————|————————|                            |                  |
        |                                     |                  |
        \/                                    \/                 \/
|————————————————|                    |————————————————| |———————————————|
|Полный комплект |                    |   Нарушение    | | Уведомление,  |
|   документов   |                    |   устранено    | |    приказ     |
|———————|————————|                    |———————|————————| |  о возврате   |
        |                                     |          |   заявления   |
        \/                                    |          |    и ранее    |
|————————————————|                            |          | поступившего  |
|    Приказ о    |                            |          |   комплекта   |
|   проведении   |<———————————————————————————|          |  документов   |
| документарной  |                                       |———————|———————|
|    проверки    |                                               \/
|———————|————————|                                       |———————————————|
        |                                                |  Уведомление  |
        \/         |————————————————| |————————————————| |  о возврате   |
|————————————————| |    Заявитель   | | Уведомление и  | |   заявления   |
|   Проведение   | |не соответствует| |приказ об отказе| |    и ранее    |
| документарной  |>|  требованиям   |>|в предоставлении| | поступившего  |
|    проверки    | |законодательства| |государственной | |   комплекта   |
|———————|————————| |                | |     услуги     | |  документов   |
        |          |————————————————| |———————|————————| |———————|———————|
        \/                 /\                 \/                 \/
|————————————————|         |          |————————————————| |———————————————|
|   Заявитель    |         |          |  Уведомление,  |>|   Заявитель   |
| соответствует  |         |          |   выписка из   | |———————————————|
|  требованиям   |         |          |    приказа     |         /\
|законодательства|         |          |   об отказе    |         |
|———————|————————|         |          |в предоставлении| |———————|———————|
        |                  |          |государственной | |   Лицензия    |
        |                  |          |     услуги     | |———————————————|
        |                  |          |————————————————|         /\
        |                  |                                     |
        \/                 |                                     |
|————————————————| |———————|————————| |————————————————| |———————|———————|
|    Приказ о    | |   Проведение   | |   Заявитель    | |   Приказ о    |
|   проведении   | |  внеплановой   | | соответствует  | |предоставлении |
|  внеплановой   |>|    выездной    |>|  требованиям   |>|государственной|
|    выездной    | |    проверки    | |законодательства| |    услуги,    |
|    проверки    | |                | |                | |   лицензия    |
|————————————————| |————————————————| |————————————————| |———————————————|


                                                        Приложение N 2
                                        к Административному регламенту
                                          предоставления департаментом
                                           здравоохранения Костромской
                                        области государственной услуги
                                        по лицензированию деятельности
                                              по обороту наркотических
                                         средств, психотропных веществ
                                     и их прекурсоров, культивированию
                                       наркосодержащих растений, в том
                                     числе в электронном виде (в части
                                 деятельности по обороту наркотических
                                       средств и психотропных веществ,
                                внесенных в списки I, II и III перечня
                                   наркотических средств, психотропных
                                  веществ и их прекурсоров, подлежащих
                                      контролю в Российской Федерации,
                                          за исключением деятельности,
                                  осуществляемой организациями оптовой
                                    торговли лекарственными средствами
                                            и аптечными организациями,
                                         подведомственными федеральным
                                        органам исполнительной власти,
                                       государственным академиям наук)

           Блок-схема предоставления государственной услуги           
        переоформления лицензии на осуществление деятельности         
        по обороту наркотических средств, психотропных веществ        
          и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих           
                       растений в иных случаях                        

|————————————————|
|    Прием и     |
|  регистрация   |
|  заявления о   | |————————————————| |————————————————| |———————————————|
| предоставлении | |    Неполный    | |  Уведомление   | |   Нарушение   |
|государственной |>|    комплект    |>| об устранении  |>| не устранено  |
|    услуги с    | |   документов   | |   нарушений    | |               |
|  прилагаемыми  | |————————————————| |———————|————————| |———————|———————|
|     к нему     |                            |                  |
|  документами   |                            |                  |
|———————|————————|                            |                  |
        |                                     |                  |
        \/                                    \/                 \/
|————————————————|                    |————————————————| |———————————————|
|Полный комплект |                    |   Нарушение    | | Уведомление,  |
|   документов   |                    |   устранено    | |    приказ     |
|———————|————————|                    |———————|————————| |  о возврате   |
        |                                     |          |   заявления   |
        \/                                    |          |    и ранее    |
|————————————————|                            |          | поступившего  |
|     Приказ     |                            |          |   комплекта   |
|  о проведении  |<———————————————————————————|          |  документов   |
| документарной  |                                       |———————|———————|
|    проверки    |                                               |
|———————|————————|                                               |
        |                                                        \/
        \/         |————————————————| |————————————————| |———————————————|
|————————————————| |   Заявитель    | | Уведомление и  | |  Уведомление  |
|   Проведение   | |не соответствует| |приказ об отказе| |  о возврате   |
| документарной  |>|  требованиям   |>|в предоставлении| |   заявления   |
|    проверки    | |законодательства| |государственной | |    и ранее    |
|———————|————————| |                | |     услуги     | | поступившего  |
        |          |————————————————| |———————|————————| |   комплекта   |
        \/                                    \/         |  документов   |
|————————————————|                    |————————————————| |———————|———————|
|   Заявитель    |                    |  Уведомление,  |         |
| соответствует  |                    |   выписка из   |         |
|  требованиям   |                    |    приказа     |         |
|законодательства|                    |  об отказе в   |         |
|———————|————————|                    | предоставлении |         |
        |                             |государственной |         |
        \/                            |     услуги     |         |
|————————————————|                    |———————|————————|         |
|    Приказ о    |                            |                  |
| предоставлении |                            \/                 |
|государственной | |————————————|     |————————————————|         |
|услуги, лицензия|>|  Лицензия  |————>|   Заявитель    |<————————|
|————————————————| |————————————|     |————————————————|


                                                        Приложение N 3
                                        к Административному регламенту
                                          предоставления департаментом
                                           здравоохранения Костромской
                                        области государственной услуги
                                        по лицензированию деятельности
                                              по обороту наркотических
                                         средств, психотропных веществ
                                     и их прекурсоров, культивированию
                                       наркосодержащих растений, в том
                                     числе в электронном виде (в части
                                 деятельности по обороту наркотических
                                       средств и психотропных веществ,
                                внесенных в списки I, II и III перечня
                                   наркотических средств, психотропных
                                  веществ и их прекурсоров, подлежащих
                                      контролю в Российской Федерации,
                                          за исключением деятельности,
                                  осуществляемой организациями оптовой
                                    торговли лекарственными средствами
                                            и аптечными организациями,
                                         подведомственными федеральным
                                        органам исполнительной власти,
                                       государственным академиям наук)

      Блок-схема предоставления государственной услуги получения      
      дубликата или копии лицензии на осуществление деятельности      
        по обороту наркотических средств, психотропных веществ        
      и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений      


|———————————————————|  |———————————————————————|  |——————————————————————|
|Прием и регистрация|  | Отсутствие документа  |  |      Оформление      |
|     заявления     |  |       об уплате       |  |  межведомственного   |
| о предоставлении  |—>|государственной пошлины|—>|   информационного    |
|  дубликата либо   |  |                       |  |       запроса        |
|  копии лицензии   |  |                       |  |   о предоставлении   |
|—————————|—————————|  |———————————————————————|  |  сведений об уплате  |
          |                                       |   государственной    |
          \/                                      |       пошлины        |
                                                  |——————————————————————|
|———————————————————|
| Наличие документа |
|     об уплате     |
|  государственной  |
|      пошлины      |
|—————————|—————————|
          |
          \/
|———————————————————|  |———————————————————————|  |——————————————————————|
|    Подготовка     |  |  Сведения об уплате   |  |     Федеральное      |
|   дубликата или   |<—|государственной пошлины|<—|     казначейство     |
|  копии лицензии   |  |                       |  |                      |
|—————————|—————————|  |———————————————————————|  |——————————————————————|
          |
          \/
|———————————————————|
|Подпись директором |
|   Департамента    |
|   дубликата или   |
|  копии лицензии   |
|—————————|—————————|
          |
          \/
|———————————————————|  |———————————————————————|
|Дубликат или копия |  |       Заявитель       |
|     лицензии      |—>|                       |
|———————————————————|  |———————————————————————|


                                                        Приложение N 4
                                        к Административному регламенту
                                          предоставления департаментом
                                           здравоохранения Костромской
                                        области государственной услуги
                                        по лицензированию деятельности
                                              по обороту наркотических
                                         средств, психотропных веществ
                                     и их прекурсоров, культивированию
                                       наркосодержащих растений, в том
                                     числе в электронном виде (в части
                                 деятельности по обороту наркотических
                                       средств и психотропных веществ,
                                внесенных в списки I, II и III перечня
                                   наркотических средств, психотропных
                                  веществ и их прекурсоров, подлежащих
                                      контролю в Российской Федерации,
                                          за исключением деятельности,
                                  осуществляемой организациями оптовой
                                    торговли лекарственными средствами
                                            и аптечными организациями,
                                         подведомственными федеральным
                                        органам исполнительной власти,
                                       государственным академиям наук)

                              Блок-схема                              
     прекращения действия лицензии на осуществление деятельности      
        по обороту наркотических средств, психотропных веществ        
      и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений      

          |——————————————————————————————————————————————————————|
          | Прием и регистрация заявления о прекращении действия |
          |  лицензии на осуществление деятельности по обороту   |
          |   наркотических средств, психотропных веществ и их   |
          |прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений |
          |——————————————————————————|———————————————————————————|
                                     |
                                     \/
          |——————————————————————————————————————————————————————|
          |Подготовка проекта уведомления и приказа о прекращении|
          |   действия лицензии на осуществление деятельности    |
          |    по обороту наркотических средств, психотропных    |
          |      веществ и их прекурсоров, культивированию       |
          |               наркосодержащих растений               |
          |——————————————————————————|———————————————————————————|
                                     |
                                     \/
          |——————————————————————————————————————————————————————|
          | Уведомление и приказ о прекращении действия лицензии |
          |на осуществление деятельности по обороту наркотических|
          |   средств, психотропных веществ и их прекурсоров,    |
          |       культивированию наркосодержащих растений       |
          |——————————————————————————|———————————————————————————|
                                     |
                                     \/
                         |———————————————————————|
                         |       Заявитель       |
                         |———————————————————————|


                                                        Приложение N 5
                                        к Административному регламенту
                                          предоставления департаментом
                                           здравоохранения Костромской
                                        области государственной услуги
                                        по лицензированию деятельности
                                              по обороту наркотических
                                         средств, психотропных веществ
                                     и их прекурсоров, культивированию
                                       наркосодержащих растений, в том
                                     числе в электронном виде (в части
                                 деятельности по обороту наркотических
                                       средств и психотропных веществ,
                                внесенных в списки I, II и III перечня
                                   наркотических средств, психотропных
                                  веществ и их прекурсоров, подлежащих
                                      контролю в Российской Федерации,
                                          за исключением деятельности,
                                  осуществляемой организациями оптовой
                                    торговли лекарственными средствами
                                            и аптечными организациями,
                                         подведомственными федеральным
                                        органам исполнительной власти,
                                       государственным академиям наук)

        Блок-схема предоставления сведений из единого реестра         
          лицензий на осуществление деятельности по обороту           
           наркотических средств, психотропных веществ и их           
        прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений         

          |——————————————————————————————————————————————————————|
          |    Прием и регистрация заявления о предоставлении    |
          |сведений из единого реестра лицензий на осуществление |
          |    деятельности по обороту наркотических средств,    |
          |        психотропных веществ и их прекурсоров,        |
          |       культивированию наркосодержащих растений       |
          |——————————————————————————|———————————————————————————|
                                     |
                                     \/
          |——————————————————————————————————————————————————————|
          |    Подготовка выписки из единого реестра лицензий    |
          |  или копии приказа Департамента о принятом решении   |
          |  либо справки об отсутствии запрашиваемых сведений   |
          |——————————————————————————|———————————————————————————|
                                     |
                                     \/
          |——————————————————————————————————————————————————————|
          |    Подписание выписки из единого реестра лицензий    |
          |  или копии приказа Департамента о принятом решении   |
          |  либо справки об отсутствии запрашиваемых сведений   |
          |                директором Департамента               |
          |——————————————————————————|———————————————————————————|
                                     |
                                     \/
                             |———————————————|
                             |   Заявитель   |
                             |———————————————|
                                                        Приложение N 6
                                        к Административному регламенту
                                          предоставления департаментом
                                           здравоохранения Костромской
                                        области государственной услуги
                                        по лицензированию деятельности
                                              по обороту наркотических
                                         средств, психотропных веществ
                                     и их прекурсоров, культивированию
                                       наркосодержащих растений, в том
                                     числе в электронном виде (в части
                                 деятельности по обороту наркотических
                                       средств и психотропных веществ,
                                внесенных в списки I, II и III перечня
                                   наркотических средств, психотропных
                                  веществ и их прекурсоров, подлежащих
                                      контролю в Российской Федерации,
                                          за исключением деятельности,
                                  осуществляемой организациями оптовой
                                    торговли лекарственными средствами
                                            и аптечными организациями,
                                         подведомственными федеральным
                                        органам исполнительной власти,
                                       государственным академиям наук)

Регистрационный номер: ______________________ от "___" __________
20___ г.
(заполняется департаментом здравоохранения
           Костромской области)

                                         В департамент здравоохранения
                                                   Костромской области

         Заявление о предоставлении лицензии на осуществление         
            деятельности по обороту наркотических средств,            
                психотропных веществ и их прекурсоров,                
               культивированию наркосодержащих растений               


|————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|                          Для юридических лиц                           |
|——————————————————————————|—————————————————————————————————————————————|
|Организационно-правовая   |                                             |
|форма и полное            |                                             |
|наименование юридического |                                             |
|лица                      |                                             |
|——————————————————————————|—————————————————————————————————————————————|
|Сокращенное наименование  |                                             |
|юридического лица (в      |                                             |
|случае, если имеется)     |                                             |
|——————————————————————————|—————————————————————————————————————————————|
|Фирменное наименование    |                                             |
|юридического лица (в      |                                             |
|случае, если имеется)     |                                             |
|——————————————————————————|—————————————————————————————————————————————|
|Адрес места нахождения    |Адрес: индекс ____, _________________________|
|юридического лица         |                         (область, район)    |
|                          |_____________________________________________|
|                          |      (наименование населенного пункта)      |
|——————————————————————————|—————————————————————————————————————————————|
|Государственный           |                                             |
|регистрационный номер     |                                             |
|записи о создании         |                                             |
|юридического лица         |                                             |
|——————————————————————————|—————————————————————————————————————————————|
|Данные документа,         |Документ: ___________________________________|
|подтверждающего факт      |               (наименование документа)      |
|внесения сведений о       |Дата выдачи: "___" ___________________ ___ г.|
|юридическом лице в Единый |Бланк: серия ____________ N _________________|
|государственный реестр    |                                             |
|юридических лиц           |                                             |
|——————————————————————————|—————————————————————————————————————————————|
|Адрес места нахождения    |Выдан: ______________________________________|
|органа, осуществившего    |           (наименование органа, выдавшего   |
|государственную           |                     документ)               |
|регистрацию юридического  |Адрес: индекс ____, _________________________|
|лица                      |                        (область, район)     |
|                          |_____________________________________________|
|                          |      (наименование населенного пункта)      |
|                          |ул. _______________, корп. _____, д. _____   |
|——————————————————————————|—————————————————————————————————————————————|
|                  Для индивидуальных предпринимателей                   |
|——————————————————————————|—————————————————————————————————————————————|
|Фамилия, имя и отчество   |                                             |
|(в случае, если           |                                             |
|имеется) индивидуального  |                                             |
|предпринимателя           |                                             |
|——————————————————————————|—————————————————————————————————————————————|
|Данные документа,         |                                             |
|удостоверяющего личность  |                                             |
|индивидуального           |                                             |
|предпринимателя           |                                             |
|——————————————————————————|—————————————————————————————————————————————|
|Адрес места жительства    |Адрес: индекс ____, _________________________|
|индивидуального           |                        (область, район)     |
|предпринимателя           |____________________________________________ |
|                          |     (наименование населенного пункта)       |
|                          |ул. _________________, корп. _____, д. _____ |
|——————————————————————————|—————————————————————————————————————————————|
|Государственный           |                                             |
|регистрационный номер     |                                             |
|записи о государственной  |                                             |
|регистрации               |                                             |
|индивидуального           |                                             |
|предпринимателя           |                                             |
|——————————————————————————|—————————————————————————————————————————————|
|Данные документа,         |Документ: ___________________________________|
|подтверждающего факт      |               (наименование документа)      |
|внесения сведений об      |Дата выдачи: "____" _______________ _____ г. |
|индивидуальном            |Бланк: серия ________ N _____________________|
|предпринимателе в Единый  |                                             |
|государственный реестр    |                                             |
|индивидуальных            |                                             |
|предпринимателей          |                                             |
|——————————————————————————|—————————————————————————————————————————————|
|Адрес места нахождения    |Выдан: ______________________________________|
|органа, осуществившего    |          (наименование органа, выдавшего    |
|государственную           |                     документ)               |
|регистрацию               |Адрес: индекс ____, _________________________|
|индивидуального           |                         (область, район)    |
|предпринимателя           |____________________________________________ |
|                          |     (наименование населенного пункта)       |
|                          |ул. ________________, корп. _____, д. _____  |
|——————————————————————————|—————————————————————————————————————————————|
|  Общие сведения для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей  |
|————————————————————————|———————————————————————————————————————————————|
|Идентификационный номер |                                               |
|налогоплательщика       |                                               |
|————————————————————————|———————————————————————————————————————————————|
|Данные документа о      |Выдан: _______________________________________ |
|постановке на учет в    |             (орган, выдавший документ)        |
|налоговом органе        |Дата выдачи: __________________________________|
|                        |Бланк: серия ___________ N __________________  |
|————————————————————————|———————————————————————————————————————————————|
|Реквизиты документа,    |_______________________________________________|
|подтверждающего факт    | (наименование органа (организации), выдавшего |
|уплаты государственной  |               документ)                       |
|пошлины за              |                                               |
|предоставление          |Дата: "__" _____ ___ г. и N ______:            |
|лицензии, либо иные     |                                               |
|сведения,               |                                               |
|подтверждающие факт     |                                               |
|уплаты указанной        |                                               |
|пошлины                 |                                               |
|————————————————————————|———————————————————————————————————————————————|
|Адрес(а) места          |_______________________________________________|
|осуществления           |(адрес места осуществления лицензируемого вида |
|деятельности по обороту |                 деятельности)                 |
|наркотических средств,  |                                               |
|психотропных веществ и  |                                               |
|их прекурсоров,         |_______________________________________________|
|культивированию         | (указать работы и услуги согласно приложению  |
|наркосодержащих         |   к Положению о лицензировании деятельности   |
|растений                |по обороту наркотических средств, психотропных |
|                        |   веществ и их прекурсоров, культивированию   |
|Перечень работ и услуг, |    наркосодержащих растений, утвержденному    |
|составляющих            |    Постановлением Правительства Российской    |
|деятельность по обороту |        Федерации от 22.12.2011 N 1085)        |
|наркотических средств,  |                                               |
|психотропных веществ и  |_______________________________________________|
|их прекурсоров,         | (указать конкретные наркотические средства и  |
|культивированию         |психотропные вещества, внесенные в списки I-III|
|наркосодержащих         |перечня, и прекурсоры, внесенные в список I и  |
|растений, которые       |  таблицу I списка IV перечня при выполнении   |
|соискатель лицензии     |    работ (оказании услуг), предусмотренные    |
|намерен выполнять       |пунктами 2, 3, 11, 15, 16, 23, 27, 28, 39, 43, |
|                        |      44, 55, 63 приложения к Положению о      |
|                        |     лицензировании деятельности по обороту    |
|                        | наркотических средств, психотропных веществ и |
|                        |их прекурсоров, культивированию наркосодержащих|
|                        |     растений, утвержденному Постановлением    |
|                        |      Правительства Российской Федерации       |
|                        |             от 22.12.2011 N 1085)             |
|————————————————————————|———————————————————————————————————————————————|
|Сведения о документах,  |Реквизиты документов:                          |
|подтверждающих наличие  |                                               |
|на праве собственности  |                                               |
|или на ином законном    |                                               |
|основании               |                                               |
|соответствующих         |                                               |
|установленным           |                                               |
|требованиям и           |                                               |
|необходимых для         |                                               |
|осуществления           |                                               |
|деятельности по обороту |                                               |
|наркотических средств,  |                                               |
|психотропных веществ и  |                                               |
|их прекурсоров,         |                                               |
|культивированию         |                                               |
|наркосодержащих         |                                               |
|растений помещений и    |                                               |
|земельных участков,     |                                               |
|права на которые        |                                               |
|зарегистрированы в      |                                               |
|Едином государственном  |                                               |
|реестре прав на         |                                               |
|недвижимое имущество и  |                                               |
|сделок с ним            |                                               |
|————————————————————————|———————————————————————————————————————————————|
|Сведения о наличии      |_______________________________________________|
|заключения органов по   |      (указать N и дату выдачи заключения,     |
|контролю за оборотом    |      наименование территориального органа     |
|наркотических средств и |  Федеральной службы по контролю за оборотом   |
|психотропных веществ о  |  наркотиков Российской Федерации, выдавшего   |
|соответствии объектов и |                 заключение)                   |
|помещений, в которых    |                                               |
|осуществляется          |                                               |
|деятельность, связанная |                                               |
|с оборотом              |                                               |
|наркотических средств,  |                                               |
|психотропных веществ и  |                                               |
|внесенных в список I    |                                               |
|прекурсоров, и (или)    |                                               |
|культивированием        |                                               |
|наркосодержащих         |                                               |
|растений, установленным |                                               |
|требованиям к оснащению |                                               |
|этих объектов и         |                                               |
|помещений инженерно-    |                                               |
|техническими средствами |                                               |
|охраны                  |                                               |
|————————————————————————|———————————————————————————————————————————————|
|Сведения о наличии      |_______________________________________________|
|заключения органов по   |     (указать N и дату выдачи заключения,      |
|контролю за оборотом    |     наименование территориального органа      |
|наркотических средств и |  Федеральной службы по контролю за оборотом   |
|психотропных веществ об |  наркотиков Российской Федерации, выдавшего   |
|отсутствии у            |                  заключение)                  |
|работников, которые в   |                                               |
|соответствии со своими  |                                               |
|служебными              |                                               |
|обязанностями должны    |                                               |
|иметь доступ к          |                                               |
|наркотическим           |                                               |
|средствам, психотропным |                                               |
|веществам, внесенным в  |                                               |
|список I прекурсорам    |                                               |
|или культивируемым      |                                               |
|наркосодержащим         |                                               |
|растениям, непогашенной |                                               |
|или неснятой судимости  |                                               |
|за преступление средней |                                               |
|тяжести, тяжкое, особо  |                                               |
|тяжкое преступление или |                                               |
|преступление, связанное |                                               |
|с незаконным оборотом   |                                               |
|наркотических средств,  |                                               |
|психотропных веществ,   |                                               |
|их прекурсоров либо с   |                                               |
|незаконным              |                                               |
|культивированием        |                                               |
|наркосодержащих         |                                               |
|растений, в том числе   |                                               |
|за преступление,        |                                               |
|совершенное за          |                                               |
|пределами Российской    |                                               |
|Федерации               |                                               |
|————————————————————————|———————————————————————————————————————————————|
|Сведения о наличии      |_______________________________________________|
|заключения органов по   |     (указать N и дату выдачи заключения,      |
|контролю за оборотом    |     наименование территориального органа      |
|наркотических средств и |  Федеральной службы по контролю за оборотом   |
|психотропных веществ об |  наркотиков Российской Федерации, выдавшего   |
|отсутствии у            |                  заключение)                  |
|работников, которые в   |                                               |
|силу своих служебных    |                                               |
|обязанностей получат    |                                               |
|доступ непосредственно  |                                               |
|к прекурсорам,          |                                               |
|непогашенной или        |                                               |
|неснятой судимости за   |                                               |
|преступление средней    |                                               |
|тяжести, тяжкое и особо |                                               |
|тяжкое преступление или |                                               |
|преступление, связанное |                                               |
|с незаконным оборотом   |                                               |
|наркотических средств,  |                                               |
|психотропных веществ и  |                                               |
|их прекурсоров либо с   |                                               |
|незаконным              |                                               |
|культивированием        |                                               |
|наркосодержащих         |                                               |
|растений, в том числе   |                                               |
|совершенное за          |                                               |
|пределами Российской    |                                               |
|Федерации               |                                               |
|————————————————————————|———————————————————————————————————————————————|
|Номер телефона, адрес   |                                               |
|электронной почты (в    |                                               |
|случае, если имеется)   |                                               |
|————————————————————————|———————————————————————————————————————————————|
|Информирование по       |Да/нет                                         |
|вопросам лицензирования |Адрес электронной почты:                       |
|(указать в случае, если |                                               |
|заявителю необходимо    |                                               |
|направлять указанные    |                                               |
|сведения в электронной  |                                               |
|форме)                  |                                               |
|————————————————————————|———————————————————————————————————————————————|
|Форма получения         |На бумажном носителе лично<*>                  |
|лицензии                |На бумажном носителе направить                 |
|                        |заказным почтовым отправлением с уведомлением о|
|                        |вручении<*>                                    |
|                        |В форме электронного документа<*>              |
|————————————————————————|———————————————————————————————————————————————|
     
  
     <*> Нужное указать.
     
__________________________________________________________________________
   (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
   юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица,
         имеющего право действовать от имени юридического лица
                 или индивидуального предпринимателя)

"_____" ______________ 20___ г.                 __________________________
                                                        (подпись)

                                  М.П.

                                                        Приложение N 7
                                        к Административному регламенту
                                          предоставления департаментом
                                           здравоохранения Костромской
                                        области государственной услуги
                                        по лицензированию деятельности
                                              по обороту наркотических
                                         средств, психотропных веществ
                                     и их прекурсоров, культивированию
                                       наркосодержащих растений, в том
                                     числе в электронном виде (в части
                                 деятельности по обороту наркотических
                                       средств и психотропных веществ,
                                внесенных в списки I, II и III перечня
                                   наркотических средств, психотропных
                                  веществ и их прекурсоров, подлежащих
                                      контролю в Российской Федерации,
                                          за исключением деятельности,
                                  осуществляемой организациями оптовой
                                    торговли лекарственными средствами
                                            и аптечными организациями,
                                         подведомственными федеральным
                                        органам исполнительной власти,
                                       государственным академиям наук)

Регистрационный номер: ______________________ от "___" __________ 20___ г.
     (заполняется департаментом здравоохранения Костромской области)

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что заявитель __________________________________
                                         (наименование юридического лица/
                                        фамилия, имя, отчество (в случае,
                                          если имеется) индивидуального
                                                 предпринимателя)
представил в департамент здравоохранения Костромской области нижеследующие
документы для _____________________________________________<*> лицензии на
осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
     
     <*> предоставления;
     переоформления.

|————————|——————————————————————————————————————————————————————|—————————————————————————————|
|  N     |          Наименование документа                      |    Кол-во листов            |
|п/п     |                                                      |                             |
|————————|——————————————————————————————————————————————————————|—————————————————————————————|
|        |                                                      |                             |
|————————|——————————————————————————————————————————————————————|—————————————————————————————|
|        |                                                      |                             |
|————————|——————————————————————————————————————————————————————|—————————————————————————————|
|        |Итого (в последней графе)                             |                             |
|————————|——————————————————————————————————————————————————————|—————————————————————————————|

             Документы сдал                      Документы принял
|—————————————————————————————————————|——————————————————————————————————|
|                                     |                                  |
|—————————————————————————————————————|——————————————————————————————————|
_____________________________________  ___________________________________
   (Ф.И.О. руководителя постоянно          (Ф.И.О., должность, подпись)
 действующего исполнительного органа
  юридического лица, индивидуального
           предпринимателя)

       представитель заявителя                 количество листов
_____________________________________         ____________________
   (реквизиты доверенности, Ф.И.О.,
            подпись)

                             М.П.               М.П.

                                                        Приложение N 8
                                        к Административному регламенту
                                          предоставления департаментом
                                           здравоохранения Костромской
                                        области государственной услуги
                                        по лицензированию деятельности
                                              по обороту наркотических
                                         средств, психотропных веществ
                                     и их прекурсоров, культивированию
                                       наркосодержащих растений, в том
                                     числе в электронном виде (в части
                                 деятельности по обороту наркотических
                                       средств и психотропных веществ,
                                внесенных в списки I, II и III перечня
                                   наркотических средств, психотропных
                                  веществ и их прекурсоров, подлежащих
                                      контролю в Российской Федерации,
                                          за исключением деятельности,
                                  осуществляемой организациями оптовой
                                    торговли лекарственными средствами
                                            и аптечными организациями,
                                         подведомственными федеральным
                                        органам исполнительной власти,
                                       государственным академиям наук)


Регистрационный номер: ___________________ от "____" ___________ 20____ г.
(заполняется департаментом здравоохранения
          Костромской области)

                                         В департамент здравоохранения
                                                   Костромской области

         Заявление о переоформлении лицензии на осуществление         
            деятельности по обороту наркотических средств,            
                психотропных веществ и их прекурсоров,                
               культивированию наркосодержащих растений               

Регистрационный N ____________________ лицензии от "___" _______ 20___ г.,
предоставленной __________________________________________________________
                           (наименование лицензирующего органа)
Регистрационный N ___________________ лицензии от "___" ________ 20___ г.,
предоставленной __________________________________________________________
                           (наименование лицензирующего органа)


     I. В связи с:
     реорганизацией юридического лица в форме преобразования<*>;
     реорганизацией юридического лица в форме слияния<*>;
     изменением наименования юридического лица<*>;
     изменением адреса места нахождения юридического лица<*>;
     изменением места жительства, имени, фамилии  и  (в  случае,  если
имеется)    отчества   индивидуального   предпринимателя,   реквизитов
документа, удостоверяющего его личность<*>.

|————|—————————————|——————————————————————————|——————————————————————————|
| N  | Сведения о  |        Сведения о        |     Новые сведения о     |
|п/п |  заявителе  |  лицензиате/лицензиатах  |    лицензиате или его    |
|    |             |                          |      правопреемнике      |
|————|—————————————|——————————————————————————|——————————————————————————|
|                          Для юридических лиц                           |
|——————————————————|——————————————————————————|——————————————————————————|
|Организационно-   |                          |                          |
|правовая форма и  |                          |                          |
|полное            |                          |                          |
|наименование      |                          |                          |
|юридического лица |                          |                          |
|——————————————————|——————————————————————————|——————————————————————————|
|Сокращенное       |                          |                          |
|наименование      |                          |                          |
|юридического лица |                          |                          |
|(в случае, если   |                          |                          |
|имеется)          |                          |                          |
|——————————————————|——————————————————————————|——————————————————————————|
|Фирменное         |                          |                          |
|наименование      |                          |                          |
|юридического лица |                          |                          |
|(в случае, если   |                          |                          |
|имеется)          |                          |                          |
|——————————————————|——————————————————————————|——————————————————————————|
|Адрес места       |Адрес: индекс ____,       |Адрес: индекс ____,       |
|нахождения        |____________________      |____________________      |
|юридического лица |  (область, район)        |  (область, район)        |
|                  |__________________________|__________________________|
|                  |(наименование населенного |(наименование населенного |
|                  |         пункта)          |         пункта)          |
|                  |ул. _____________________,|ул. _____________________,|
|                  |корп. _____, д. _____     |корп. _____, д. _____     |
|——————————————————|——————————————————————————|——————————————————————————|
|Государственный   |                          |                          |
|регистрационный   |                          |                          |
|номер записи      |                          |                          |
|о создании        |                          |                          |
|юридического лица |                          |                          |
|——————————————————|——————————————————————————|——————————————————————————|
|Данные документа, |Документ: ________________| Документ: _______________|
|подтверждающего   |           (наименование  |            (наименование |
|факт внесения     |             документа)   |              документа)  |
|сведений о        |Дата выдачи: "___" ______ |Дата выдачи: "___" ______ |
|юридическом лице в|__ г.                     |__ г.                     |
|Единый            |Бланк: серия ____________ |Бланк: серия ____________ |
|государственный   |N _____________________   |N _____________________   |
|реестр юридических|                          |                          |
|лиц               |                          |                          |
|——————————————————|——————————————————————————|——————————————————————————|
|Адрес места       |Выдан: ___________________|Выдан: ___________________|
|нахождения органа,|__________________________|__________________________|
|осуществившего    |  (наименование органа,   |  (наименование органа,   |
|государственную   |   выдавшего документ)    |   выдавшего документ)    |
|регистрацию       |Адрес: индекс ____,       |Адрес: индекс ____,       |
|юридического лица |_________________         |_________________         |
|                  |(область, район)          |(область, район)          |
|                  |__________________________|__________________________|
|                  |(наименование населенного |(наименование населенного |
|                  |         пункта)          |        пункта)           |
|                  |ул. _____________________,|ул. ____________________, |
|                  |корп. _____, д. _____     |корп. _____, д. _____     |
|——————————————————|——————————————————————————|——————————————————————————|
|Данные документа, |Выдан: ___________________|Выдан: ___________________|
|подтверждающего   |__________________________|__________________________|
|факт внесения     |(орган, выдавший документ)|(орган, выдавший документ)|
|соответствующих   |                          |                          |
|изменений в Единый|Дата выдачи: _____________|Дата выдачи: _____________|
|государственный   |                          |                          |
|реестр юридических|Бланк: серия ____________ |Бланк: серия ____________ |
|лиц               |N _____________________   |N _____________________   |
|                  |                          |                          |
|                  |Адрес: ___________________|Адрес: ___________________|
|——————————————————|——————————————————————————|——————————————————————————|
|                  Для индивидуальных предпринимателей                   |
|——————————————————|——————————————————————————|——————————————————————————|
|Фамилия, имя и    |                          |                          |
|отчество (в       |                          |                          |
|случае, если      |                          |                          |
|имеется)          |                          |                          |
|индивидуального   |                          |                          |
|предпринимателя   |                          |                          |
|——————————————————|——————————————————————————|——————————————————————————|
|Данные документа, |                          |                          |
|удостоверяющего   |                          |                          |
|личность          |                          |                          |
|индивидуального   |                          |                          |
|предпринимателя   |                          |                          |
|——————————————————|——————————————————————————|——————————————————————————|
|Адрес места       |Адрес: индекс ____,       |Адрес: индекс ____,       |
|жительства        |________________          |________________          |
|индивидуального   |(область, район)          |(область, район)          |
|предпринимателя   |__________________________|__________________________|
|                  |(наименование населенного |(наименование населенного |
|                  |         пункта)          |         пункта)          |
|                  |ул. _____________________,|ул. _____________________,|
|                  |корп. _____, д. _____     |корп. _____, д. _____     |
|——————————————————|——————————————————————————|——————————————————————————|
|Государственный   |                          |                          |
|регистрационный   |                          |                          |
|номер записи о    |                          |                          |
|государственной   |                          |                          |
|регистрации       |                          |                          |
|индивидуального   |                          |                          |
|предпринимателя   |                          |                          |
|——————————————————|——————————————————————————|——————————————————————————|
|Данные документа, |Документ: ________________|Документ: ________________|
|подтверждающего   |           (наименование  |           (наименование  |
|факт внесения     |             документа)   |             документа)   |
|сведений об       |Дата выдачи: "___" _______|Дата выдачи: "___" _______|
|индивидуальном    |__ г.                     |__ г.                     |
|предпринимателе в |Бланк: серия ____________ |Бланк: серия ____________ |
|Единый            |N _____________________   |N _____________________   |
|государственный   |                          |                          |
|реестр            |                          |                          |
|индивидуальных    |                          |                          |
|предпринимателей  |                          |                          |
|——————————————————|——————————————————————————|——————————————————————————|
|Адрес места       |Выдан: ___________________|Выдан: ___________________|
|нахождения органа,|__________________________|__________________________|
|осуществившего    |  (наименование органа,   |  (наименование органа,   |
|государственную   |   выдавшего документ)    |    выдавшего документ)   |
|регистрацию       |Адрес: индекс ____,       |Адрес: индекс ____,       |
|индивидуального   |_________________         |_________________         |
|предпринимателя   |(область, район)          |(область, район)          |
|                  |__________________________|_________________________ |
|                  |(наименование населенного |(наименование населенного |
|                  |         пункта)          |         пункта)          |
|                  |ул. _____________________,|ул. _____________________,|
|                  |корп. _____, д. _____     |корп. _____, д. _____     |
|——————————————————|——————————————————————————|——————————————————————————|
|Данные документа, |Выдан: ___________________|Выдан: ___________________|
|подтверждающего   |__________________________|__________________________|
|факт внесения     |(орган, выдавший документ)|(орган, выдавший документ)|
|соответствующих   |                          |                          |
|изменений в Единый|Дата выдачи: _____________|Дата выдачи: _____________|
|государственный   |                          |                          |
|реестр            |Бланк: серия ____________ |Бланк: серия ____________ |
|индивидуальных    |N _____________________   |N _____________________   |
|предпринимателей  |                          |                          |
|                  |Адрес:____________________|Адрес:____________________|
|——————————————————|——————————————————————————|——————————————————————————|
|  Общие сведения для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей  |
|——————————————————|——————————————————————————|——————————————————————————|
|Идентификационный |                          |                          |
|номер             |                          |                          |
|налогоплательщика |                          |                          |
|——————————————————|——————————————————————————|——————————————————————————|
|Данные документа о|Выдан:                    |Выдан:                    |
|постановке        |__________________________|__________________________|
|лицензиата        |(орган, выдавший документ)|(орган, выдавший документ)|
|(юридического     |                          |                          |
|лица) на учет в   |Дата выдачи: _____________|Дата выдачи: _____________|
|налоговом органе  |                          |                          |
|                  |Бланк: серия ____________ |Бланк: серия ____________ |
|                  |N _____________________   |N _____________________   |
|                  |                          |                          |
|                  |Адрес: ___________________|Адрес: ___________________|
|——————————————————|——————————————————————————|——————————————————————————|
|Адрес(а) мест     |____________________________________________________ |
|осуществления     |   (адрес места осуществления лицензируемого вида    |
|деятельности по   |                  деятельности)                      |
|обороту           |                                                     |
|наркотических     |                                                     |
|средств,          |                                                     |
|психотропных      |                                                     |
|веществ и их      |                                                     |
|прекурсоров,      |                                                     |
|культивированию   |                                                     |
|наркосодержащих   |                                                     |
|растений          |                                                     |
|                  |                                                     |
|Выполняемые       |____________________________________________________ |
|работы,           |   (указать работы и услуги согласно приложению к    |
|оказываемые       | Положению о лицензировании деятельности по обороту  |
|услуги,           |  наркотических средств, психотропных веществ и их   |
|составляющие      |    прекурсоров, культивированию наркосодержащих     |
|деятельность по   |растений, утвержденному Постановлением Правительства |
|обороту           |     Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085)      |
|наркотических     |                                                     |
|средств,          |                                                     |
|психотропных      |                                                     |
|веществ и их      |                                                     |
|прекурсоров,      |                                                     |
|культивированию   |                                                     |
|наркосодержащих   |                                                     |
|растений          |                                                     |
|——————————————————|—————————————————————————————————————————————————————|
|Номер телефона    |                                                     |
|(в случае, если   |                                                     |
|имеется), адрес   |                                                     |
|электронной почты |                                                     |
|——————————————————|—————————————————————————————————————————————————————|
|Форма получения   |На бумажном носителе лично<*>                        |
|переоформленной   |На бумажном носителе направить заказным почтовым     |
|лицензии          |отправлением с уведомлением о вручении<*>            |
|                  |В форме электронного документа<*>                    |
|——————————————————|—————————————————————————————————————————————————————|
|Реквизиты         |_____________________________________________________|
|документа,        |     (наименование органа (организации), выдавшего   |
|подтверждающего   |                  документ)                          |
|факт уплаты       |Дата "____" __________ ___ г. и N __________________ |
|государственной   |                                                     |
|пошлины за        |                                                     |
|предоставление    |                                                     |
|лицензии, либо    |                                                     |
|иные сведения,    |                                                     |
|подтверждающие    |                                                     |
|факт уплаты       |                                                     |
|указанной пошлины |                                                     |
|——————————————————|—————————————————————————————————————————————————————|
     

     II.                  В                  связи                  с:
_____________________________________________________<*>

     <*> намерением осуществлять деятельность по обороту наркотических
средств,   психотропных  веществ  и  их  прекурсоров,  культивированию
наркосодержащих растений по адресу, не указанному в лицензии;
     намерением выполнять новые  работы,  оказывать  новые  услуги  по
обороту  наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
ранее не указанные в лицензии;
     намерением выполнять работу (оказывать услугу) по культивированию
наркосодержащих растений, ранее не указанную в лицензии;
     прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам
мест  осуществления  деятельности  по  обороту  наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих
растений, указанным в лицензии;
     прекращением  выполнения  работ,  оказания  услуг,   составляющих
деятельность  по обороту наркотических средств, психотропных веществ и
их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений;
     изменением адреса места  осуществления  деятельности  по  обороту
наркотических   средств,   психотропных   веществ  и  их  прекурсоров,
культивированию наркосодержащих  растений  при  фактически  неизменном
месте осуществления деятельности;

|————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|                          Для юридических лиц                           |
|————————————————————————|———————————————————————————————————————————————|
|Организационно-правовая |                                               |
|форма и полное          |                                               |
|наименование            |                                               |
|юридического лица       |                                               |
|————————————————————————|———————————————————————————————————————————————|
|Сокращенное наименование|                                               |
|юридического лица       |                                               |
|(в случае, если имеется)|                                               |
|————————————————————————|———————————————————————————————————————————————|
|Фирменное наименование  |                                               |
|юридического лица       |                                               |
|(в случае, если имеется)|                                               |
|————————————————————————|———————————————————————————————————————————————|
|Адрес места нахождения  |Адрес: индекс ____,  __________________________|
|юридического лица       |                          (область, район)     |
|                        |______________________________________________ |
|                        |      (наименование населенного пункта)        |
|                        |ул. ____________________, корп. _____, д. _____|
|————————————————————————|———————————————————————————————————————————————|
|Государственный         |                                               |
|регистрационный номер   |                                               |
|записи о создании       |                                               |
|юридического лица       |                                               |
|————————————————————————|———————————————————————————————————————————————|
|                  Для индивидуальных предпринимателей                   |
|————————————————————————|———————————————————————————————————————————————|
|Фамилия, имя и отчество |                                               |
|(в случае, если имеется)|                                               |
|индивидуального         |                                               |
|предпринимателя         |                                               |
|————————————————————————|———————————————————————————————————————————————|
|Данные документа,       |                                               |
|удостоверяющего личность|                                               |
|индивидуального         |                                               |
|предпринимателя         |                                               |
|————————————————————————|———————————————————————————————————————————————|
|Адрес места жительства  |Адрес: индекс ____, ___________________________|
|индивидуального         |                         (область, район)      |
|предпринимателя         |_______________________________________________|
|                        |       (наименование населенного пункта)       |
|                        |ул. ____________________, корп. _____, д. _____|
|————————————————————————|———————————————————————————————————————————————|
|Государственный         |                                               |
|регистрационный номер   |                                               |
|записи                  |                                               |
|о государственной       |                                               |
|регистрации             |                                               |
|индивидуального         |                                               |
|предпринимателя         |                                               |
|————————————————————————|———————————————————————————————————————————————|
|  Общие сведения для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей  |
|————————————————————————|———————————————————————————————————————————————|
|Идентификационный номер |                                               |
|налогоплательщика       |                                               |
|————————————————————————|———————————————————————————————————————————————|
|Номер телефона (в       |                                               |
|случае, если имеется),  |                                               |
|адрес электронной почты |                                               |
|————————————————————————|———————————————————————————————————————————————|
|Форма получения         |На бумажном носителе лично<*>                  |
|переоформленной лицензии|На бумажном носителе направить заказным        |
|                        |почтовым отправлением с уведомлением о         |
|                        |вручении<*>                                    |
|                        |В форме электронного документа<*>              |
|————————————————————————|———————————————————————————————————————————————|
|Реквизиты документа,    |_______________________________________________|
|подтверждающего факт    | (наименование органа (организации), выдавшего |
|уплаты государственной  |                   документ)                   |
|пошлины за              |Дата "__" ___________ ______ г. и N ___________|
|предоставление лицензии,|                                               |
|либо иные сведения,     |                                               |
|подтверждающие факт     |                                               |
|уплаты указанной пошлины|                                               |
|————————————————————————|———————————————————————————————————————————————|
|     Заполняется при намерении осуществлять деятельность по обороту     |
|     наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,      |
|          культивированию наркосодержащих растений по адресу,           |
|                      не указанному в лицензии<*>                       |
|————————————————————————|———————————————————————————————————————————————|
|Сведения о новых адресах|_______________________________________________|
|мест осуществления      |(адрес места осуществления лицензируемого вида |
|деятельности по обороту |                 деятельности)                 |
|наркотических           |                                               |
|средств, психотропных   |                                               |
|веществ и их            |                                               |
|прекурсоров,            |                                               |
|культивированию         |                                               |
|наркосодержащих растений|                                               |
|                        |                                               |
|Сведения о работах      |_______________________________________________|
|(услугах), которые      |(указать работы и услуги согласно приложению к |
|лицензиат намерен       |  Положению о лицензировании деятельности по   |
|выполнять по новому     |  обороту наркотических средств, психотропных  |
|адресу осуществления    |   веществ и их прекурсоров, культивированию   |
|деятельности по обороту |    наркосодержащих растений, утвержденному    |
|наркотических           |    Постановлением Правительства Российской    |
|средств, психотропных   |        Федерации от 22.12.2011 N 1085)        |
|веществ и их            |_______________________________________________|
|прекурсоров,            | (указать конкретные наркотические средства и  |
|культивированию         | психотропные вещества, внесенные в списки I-  |
|наркосодержащих растений|III перечня, и прекурсоры, внесенные в список  |
|по адресу, не указанному|I и таблицу I списка IV перечня при выполнении |
|в лицензии              |    работ (оказании услуг), предусмотренные    |
|                        |пунктами 2, 3, 11, 15, 16, 23, 27, 28, 39, 43, |
|                        |      44, 55, 63 приложения к Положению о      |
|                        |    лицензировании деятельности по обороту     |
|                        | наркотических средств, психотропных веществ и |
|                        |их прекурсоров, культивированию наркосодержащих|
|                        |    растений, утвержденному Постановлением     |
|                        |      Правительства Российской Федерации       |
|                        |             от 22.12.2011 N 1085)             |
|————————————————————————|———————————————————————————————————————————————|
|Сведения о документах,  |Реквизиты документов:                          |
|подтверждающих наличие у|_______________________________________________|
|соискателя лицензии на  |                                               |
|праве собственности или |                                               |
|на ином законном        |                                               |
|основании               |                                               |
|соответствующих         |                                               |
|установленным           |                                               |
|требованиям и           |                                               |
|необходимых для         |                                               |
|осуществления           |                                               |
|деятельности по обороту |                                               |
|наркотических           |                                               |
|средств, психотропных   |                                               |
|веществ и их            |                                               |
|прекурсоров,            |                                               |
|культивированию         |                                               |
|наркосодержащих растений|                                               |
|помещений и земельных   |                                               |
|участков, права на      |                                               |
|которые зарегистрированы|                                               |
|в Едином государственном|                                               |
|реестре прав на         |                                               |
|недвижимое имущество и  |                                               |
|сделок с ним            |                                               |
|————————————————————————|———————————————————————————————————————————————|
|Сведения о наличии      |_______________________________________________|
|заключения органов по   |     (указать N и дату выдачи заключения,      |
|контролю за оборотом    |     наименование территориального органа      |
|наркотических           |  Федеральной службы по контролю за оборотом   |
|средств и психотропных  |  наркотиков Российской Федерации, выдавшего   |
|веществ о соответствии  |                  заключение)                  |
|объектов и помещений, в |                                               |
|которых осуществляется  |                                               |
|деятельность, связанная |                                               |
|с оборотом наркотических|                                               |
|средств, психотропных   |                                               |
|веществ и внесенных в   |                                               |
|список I прекурсоров, и |                                               |
|(или) культивирование   |                                               |
|наркосодержащих         |                                               |
|растений, установленным |                                               |
|требованиям к оснащению |                                               |
|этих объектов и         |                                               |
|помещений инженерно-    |                                               |
|техническими средствами |                                               |
|охраны                  |                                               |
|————————————————————————|———————————————————————————————————————————————|
|Сведения о сертификате  |                                               |
|специалиста,            |                                               |
|подтверждающем          |                                               |
|соответствующую         |                                               |
|профессиональную        |                                               |
|подготовку руководителя |                                               |
|подразделения           |                                               |
|юридического лица,      |                                               |
|расположенного по новому|                                               |
|адресу, при             |                                               |
|осуществлении оборота   |                                               |
|наркотических средств и |                                               |
|психотропных веществ,   |                                               |
|внесенных в списки I-III|                                               |
|перечня, прекуросоров,  |                                               |
|внесенных в список I    |                                               |
|перечня, и              |                                               |
|культивирования         |                                               |
|наркосодержащих растений|                                               |
|————————————————————————|———————————————————————————————————————————————|
|Заполняется при намерении выполнять новые работы, оказывать новые услуги|
|по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,|
|                    ранее не указанные в лицензии<*>                    |
|————————————————————————|———————————————————————————————————————————————|
|Сведения о новых работах|_______________________________________________|
|(услугах), которые      |(указать работы и услуги согласно приложению к |
|лицензиат намерен       |  Положению о лицензировании деятельности по   |
|выполнять при           |  обороту наркотических средств, психотропных  |
|осуществлении           |   веществ и их прекурсоров, культивированию   |
|деятельности по обороту |    наркосодержащих растений, утвержденному    |
|наркотических           |    Постановлением Правительства Российской    |
|средств, психотропных   |        Федерации от 22.12.2011 N 1085)        |
|веществ и их            |_______________________________________________|
|прекурсоров,            | (указать конкретные наркотические средства и  |
|культивированию         |  психотропные вещества, внесенные в списки I- |
|наркосодержащих растений| III перечня, и прекурсоры, внесенные в список |
|по адресу, не указанному| I и таблицу I списка IV перечня при выполнении|
|в лицензии              |   работ (оказании услуг), предусмотренные     |
|                        | пунктами 2, 3, 11, 15, 16, 23, 27, 28, 39, 43,|
|                        |     44, 55, 63 приложения к Положению о       |
|                        |   лицензировании деятельности по обороту      |
|                        | наркотических средств, психотропных веществ и |
|                        |       их прекурсоров, культивированию         |
|                        |    наркосодержащих растений, утвержденному    |
|                        |    Постановлением Правительства Российской    |
|                        |        Федерации от 22.12.2011 N 1085)        |
|Сведения об адресах мест|_______________________________________________|
|осуществления           |(адрес места осуществления лицензируемого вида |
|деятельности по обороту |                 деятельности)                 |
|наркотических           |                                               |
|средств, психотропных   |                                               |
|веществ и их            |                                               |
|прекурсоров,            |                                               |
|культивированию         |                                               |
|наркосодержащих растений|                                               |
|по адресу, не указанному|                                               |
|в лицензии              |                                               |
|————————————————————————|———————————————————————————————————————————————|
|Сведения о документах,  |Реквизиты документов:                          |
|подтверждающих наличие у|                                               |
|соискателя лицензии на  |                                               |
|праве собственности или |                                               |
|на ином законном        |                                               |
|основании               |                                               |
|соответствующих         |                                               |
|установленным           |                                               |
|требованиям и           |                                               |
|необходимых для         |                                               |
|осуществления           |                                               |
|деятельности по обороту |                                               |
|наркотических           |                                               |
|средств, психотропных   |                                               |
|веществ и их            |                                               |
|прекурсоров,            |                                               |
|культивированию         |                                               |
|наркосодержащих растений|                                               |
|помещений и земельных   |                                               |
|участков, права на      |                                               |
|которые зарегистрированы|                                               |
|в Едином государственном|                                               |
|реестре прав на         |                                               |
|недвижимое имущество и  |                                               |
|сделок с ним            |                                               |
|————————————————————————|———————————————————————————————————————————————|
|Сведения о наличии      |______________________________________________ |
|заключения органов по   |     (указать N и дату выдачи заключения,      |
|контролю за оборотом    |     наименование территориального органа      |
|наркотических           |  Федеральной службы по контролю за оборотом   |
|средств и психотропных  |  наркотиков Российской Федерации, выдавшего   |
|веществ о соответствии  |                  заключение)                  |
|объектов и помещений, в |                                               |
|которых осуществляется  |                                               |
|деятельность, связанная |                                               |
|с оборотом наркотических|                                               |
|средств, психотропных   |                                               |
|веществ и внесенных в   |                                               |
|список I прекурсоров, и |                                               |
|(или) культивирование   |                                               |
|наркосодержащих         |                                               |
|растений, установленным |                                               |
|требованиям к оснащению |                                               |
|этих объектов и         |                                               |
|помещений инженерно-    |                                               |
|техническими средствами |                                               |
|охраны                  |                                               |
|————————————————————————|———————————————————————————————————————————————|
|Сведения о наличии      |_______________________________________________|
|заключения органов по   |     (указать N и дату выдачи заключения,      |
|контролю за оборотом    |     наименование территориального органа      |
|наркотических           |  Федеральной службы по контролю за оборотом   |
|средств и психотропных  |  наркотиков Российской Федерации, выдавшего   |
|веществ об отсутствии у |                  заключение)                  |
|работников, которые в   |                                               |
|соответствии со своими  |                                               |
|служебными обязанностями|                                               |
|должны иметь доступ к   |                                               |
|наркотическим средствам,|                                               |
|психотропным веществам, |                                               |
|внесенным в список I    |                                               |
|прекурсорам или         |                                               |
|культивируемым          |                                               |
|наркосодержащим         |                                               |
|растениям, непогашенной |                                               |
|или неснятой судимости  |                                               |
|за преступление средней |                                               |
|тяжести, тяжкое,        |                                               |
|особо тяжкое            |                                               |
|преступление или        |                                               |
|преступление, связанное |                                               |
|с незаконным оборотом   |                                               |
|наркотических средств,  |                                               |
|психотропных веществ, их|                                               |
|прекурсоров либо с      |                                               |
|незаконным              |                                               |
|культивированием        |                                               |
|наркосодержащих         |                                               |
|растений, в том числе за|                                               |
|преступление,           |                                               |
|совершенное за пределами|                                               |
|Российской Федерации    |                                               |
|————————————————————————|———————————————————————————————————————————————|
|Сведения о наличии      |_______________________________________________|
|заключения органов по   |     (указать N и дату выдачи заключения,      |
|контролю за оборотом    |     наименование территориального органа      |
|наркотических           |  Федеральной службы по контролю за оборотом   |
|средств и психотропных  |  наркотиков Российской Федерации, выдавшего   |
|веществ об отсутствии у |                  заключение)                  |
|работников, которые в   |                                               |
|силу своих служебных    |                                               |
|обязанностей получат    |                                               |
|доступ непосредственно  |                                               |
|к прекурсорам,          |                                               |
|непогашенной или        |                                               |
|неснятой судимости за   |                                               |
|преступление средней    |                                               |
|тяжести, тяжкое и особо |                                               |
|тяжкое преступление или |                                               |
|преступление, связанное |                                               |
|с незаконным оборотом   |                                               |
|наркотических средств,  |                                               |
|психотропных веществ и  |                                               |
|их прекурсоров либо с   |                                               |
|незаконным              |                                               |
|культивированием        |                                               |
|наркосодержащих         |                                               |
|растений, в том числе   |                                               |
|совершенное за пределами|                                               |
|Российской Федерации    |                                               |
|————————————————————————|———————————————————————————————————————————————|
|    Заполняется при намерении выполнять работу (оказывать услугу) по    |
|      культивированию наркосодержащих растений, ранее не указанную      |
|                             в лицензии<*>                              |
|————————————————————————|———————————————————————————————————————————————|
|Сведения о новых работах|_______________________________________________|
|(услугах) по            |(указать работы и услуги согласно приложению к |
|культивированию         |  Положению о лицензировании деятельности по   |
|наркосодержащих         |  обороту наркотических средств, психотропных  |
|растений, которые       |   веществ и их прекурсоров, культивированию   |
|лицензиат намерен       |    наркосодержащих растений, утвержденному    |
|выполнять (оказывать)   |    Постановлением Правительства Российской    |
|                        |        Федерации от 22.12.2011 N 1085)        |
|                        |                                               |
|                        |_______________________________________________|
|                        | (указать конкретные наркотические средства и  |
|                        | психотропные вещества, внесенные в списки I-  |
|                        |III перечня, и прекурсоры, внесенные в список  |
|                        |I и таблицу I списка IV перечня при выполнении |
|                        |    работ (оказании услуг), предусмотренные    |
|                        |пунктами 2, 3, 11, 15, 16, 23, 27, 28, 39, 43, |
|                        |      44, 55, 63 приложения к Положению о      |
|                        |    лицензировании деятельности по обороту     |
|                        | наркотических средств, психотропных веществ и |
|                        |их прекурсоров, культивированию наркосодержащих|
|                        |    растений, утвержденному Постановлением     |
|                        |      Правительства Российской Федерации       |
|                        |             от 22.12.2011 N 1085)             |
|                        |                                               |
|Адрес(а) места          |_______________________________________________|
|осуществления           |(адрес места осуществления лицензируемого вида |
|деятельности по обороту |                 деятельности)                 |
|наркотических средств,  |                                               |
|психотропных веществ и  |                                               |
|их прекурсоров,         |                                               |
|культивированию         |                                               |
|наркосодержащих         |                                               |
|растений, по которому   |                                               |
|лицензиат намерен       |                                               |
|выполнять новые работы  |                                               |
|(услуги)                |                                               |
|————————————————————————|———————————————————————————————————————————————|
|Сведения о документах,  |Реквизиты документов:                          |
|подтверждающих наличие у|                                               |
|соискателя лицензии на  |                                               |
|праве собственности или |                                               |
|на ином законном        |                                               |
|основании               |                                               |
|соответствующих         |                                               |
|установленным           |                                               |
|требованиям и           |                                               |
|необходимых для         |                                               |
|осуществления           |                                               |
|деятельности по обороту |                                               |
|наркотических           |                                               |
|средств, психотропных   |                                               |
|веществ и их            |                                               |
|прекурсоров,            |                                               |
|культивированию         |                                               |
|наркосодержащих растений|                                               |
|помещений и земельных   |                                               |
|участков, права на      |                                               |
|которые зарегистрированы|                                               |
|в Едином государственном|                                               |
|реестре прав на         |                                               |
|недвижимое имущество и  |                                               |
|сделок с ним            |                                               |
|————————————————————————|———————————————————————————————————————————————|
|Сведения о наличии      |_______________________________________________|
|заключения органов по   |     (указать N и дату выдачи заключения,      |
|контролю за оборотом    |     наименование территориального органа      |
|наркотических средств и |  Федеральной службы по контролю за оборотом   |
|психотропных веществ о  |  наркотиков Российской Федерации, выдавшего   |
|соответствии объектов и |                  заключение)                  |
|помещений, в которых    |                                               |
|осуществляется          |                                               |
|деятельность, связанная |                                               |
|с оборотом наркотических|                                               |
|средств, психотропных   |                                               |
|веществ и внесенных в   |                                               |
|список I прекурсоров, и |                                               |
|(или) культивирование   |                                               |
|наркосодержащих         |                                               |
|растений, установленным |                                               |
|требованиям к оснащению |                                               |
|этих объектов и         |                                               |
|помещений инженерно-    |                                               |
|техническими средствами |                                               |
|охраны                  |                                               |
|————————————————————————|———————————————————————————————————————————————|
|Заполняется при прекращении деятельности по одному адресу или нескольким|
|    адресам мест осуществления деятельности по обороту наркотических    |
|    средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию     |
|           наркосодержащих растений, указанным в лицензии<*>            |
|————————————————————————|———————————————————————————————————————————————|
|Адрес(а) мест           |                                               |
|осуществления           |                                               |
|деятельности по обороту |                                               |
|наркотических средств,  |                                               |
|психотропных веществ и  |                                               |
|их прекурсоров,         |                                               |
|культивированию         |                                               |
|наркосодержащих         |                                               |
|растений, по которому   |                                               |
|прекращена деятельность |                                               |
|————————————————————————|———————————————————————————————————————————————|
|Дата фактического       |                                               |
|прекращения деятельности|                                               |
|по обороту наркотических|                                               |
|средств, психотропных   |                                               |
|веществ и их            |                                               |
|прекурсоров,            |                                               |
|культивированию         |                                               |
|наркосодержащих растений|                                               |
|————————————————————————|———————————————————————————————————————————————|
|     Заполняется при прекращении выполнения работ, оказания услуг,      |
|составляющих деятельность по обороту наркотических средств, психотропных|
| веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений<*>  |
|————————————————————————|———————————————————————————————————————————————|
|Работы, услуги,         |_______________________________________________|
|выполнение, оказание    |(указать работы и услуги согласно приложению к |
|которых прекращено при  |  Положению о лицензировании деятельности по   |
|осуществлении           |  обороту наркотических средств, психотропных  |
|деятельности по обороту |   веществ и их прекурсоров, культивированию   |
|наркотических средств,  |    наркосодержащих растений, утвержденному    |
|психотропных веществ и  |    Постановлением Правительства Российской    |
|их прекурсоров,         |       Федерации от 22.12.2011 N 1085)         |
|культивированию         |                                               |
|наркосодержащих растений|                                               |
|                        |                                               |
|Адрес(а), по которому   |_______________________________________________|
|прекращено выполнение   |   (адрес, по которому прекращено выполнение   |
|работ, оказание услуг   |            работ, оказание услуг)             |
|————————————————————————|———————————————————————————————————————————————|
|Дата фактического       |                                               |
|прекращения выполнения  |                                               |
|работ, оказания услуг   |                                               |
|————————————————————————|———————————————————————————————————————————————|
|  Заполняется при изменении адреса места осуществления деятельности по  |
| обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,  |
|   культивированию наркосодержащих растений при фактически неизменном   |
|                  месте осуществления деятельности<*>                   |
|————————————————————————|———————————————————————————————————————————————|
|Реквизиты документа, на |Указать наименование органа, принявшего        |
|основании которого      |решение. Реквизиты документа (наименование,    |
|произошло изменение     |дата выдачи, N)                                |
|адреса места            |                                               |
|осуществления           |                                               |
|деятельности            |                                               |
|————————————————————————|———————————————————————|———————————————————————|
|Адрес места             |Указать прежний адрес  |Указать новый адрес    |
|осуществления           |места осуществления    |места осуществления    |
|деятельности по обороту |деятельности по обороту|деятельности по обороту|
|наркотических средств,  |наркотических средств, |наркотических средств, |
|психотропных веществ и  |психотропных веществ и |психотропных веществ и |
|их прекурсоров,         |их прекурсоров,        |их прекурсоров,        |
|культивированию         |культивированию        |культивированию        |
|наркосодержащих растений|наркосодержащих        |наркосодержащих        |
|                        |растений               |растений               |
|————————————————————————|———————————————————————|———————————————————————|
     
     <*> Нужное указать.
     
__________________________________________________________________________
   (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
    юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица,
          имеющего право действовать от имени юридического лица
                 или индивидуального предпринимателя)

    "___" ___________ 20__ г.                            _________________
                                                             (подпись)

    М.П.


                                                        Приложение N 9
                                        к Административному регламенту
                                          предоставления департаментом
                                           здравоохранения Костромской
                                        области государственной услуги
                                        по лицензированию деятельности
                                              по обороту наркотических
                                         средств, психотропных веществ
                                     и их прекурсоров, культивированию
                                       наркосодержащих растений, в том
                                     числе в электронном виде (в части
                                 деятельности по обороту наркотических
                                       средств и психотропных веществ,
                                внесенных в списки I, II и III перечня
                                   наркотических средств, психотропных
                                  веществ и их прекурсоров, подлежащих
                                      контролю в Российской Федерации,
                                          за исключением деятельности,
                                  осуществляемой организациями оптовой
                                    торговли лекарственными средствами
                                            и аптечными организациями,
                                         подведомственными федеральным
                                        органам исполнительной власти,
                                       государственным академиям наук)

                                         В департамент здравоохранения
                                                   Костромской области
                                        от ___________________________
                                            (наименование юридического
                                          лица, Ф.И.О. индивидуального
                                          предпринимателя, физического
                                                                 лица)

Номер: _________ от "__" _________ 20__ г.
(заполняется департаментом здравоохранения
           Костромской области)

       Заявление о предоставлении дубликата, копии лицензии
                 (указать нужное) на осуществление
            __________________________________________
            (указать лицензированный вид деятельности)

    Прошу выдать дубликат, копию лицензии N ____________________, выданной
                 (указать нужное)
__________________________________________________________________________
                   (наименование лицензирующего органа)
Сведения о заявителе: ____________________________________________________
                      (юридическое лицо/имя, фамилия, отчество (в случае,
                         если имеется) индивидуального предпринимателя)
ИНН ____________
ОРГН ___________
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты  государственной  пошлины
за  выдачу дубликата  лицензии,  либо иные сведения,  подтверждающие  факт
уплаты указанной пошлины: ________________________________________________
                            (наименование органа (организации) выдавшего
                                           документ)
от "___" ________ ___ г. N _______
__________________________________________________________________________
   (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
    юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица,
          имеющего право действовать от имени юридического лица
                  или индивидуального предпринимателя)

"____" __________ 20____ г.                       _______________
                                                     (подпись)

                            М.П.

                                                       Приложение N 10
                                        к Административному регламенту
                                          предоставления департаментом
                                           здравоохранения Костромской
                                        области государственной услуги
                                        по лицензированию деятельности
                                              по обороту наркотических
                                         средств, психотропных веществ
                                     и их прекурсоров, культивированию
                                       наркосодержащих растений, в том
                                     числе в электронном виде (в части
                                 деятельности по обороту наркотических
                                       средств и психотропных веществ,
                                внесенных в списки I, II и III перечня
                                   наркотических средств, психотропных
                                  веществ и их прекурсоров, подлежащих
                                      контролю в Российской Федерации,
                                          за исключением деятельности,
                                  осуществляемой организациями оптовой
                                    торговли лекарственными средствами
                                            и аптечными организациями,
                                         подведомственными федеральным
                                        органам исполнительной власти,
                                       государственным академиям наук)

                                         В департамент здравоохранения
                                                   Костромской области
                                        от ___________________________
                                            (наименование юридического
                                          лица, Ф.И.О. индивидуального
                                          предпринимателя, физического
                                                                 лица)

Номер: _________ от "__" _________ 20__ г.
(заполняется департаментом здравоохранения
          Костромской области)

                             Заявление
         о прекращении действия лицензии на осуществление
        __________________________________________________
                (лицензированный вид деятельности)

Лицензия N _____________ выдана __________________________________________
                                   (наименование лицензирующего органа)
на срок с ___________________ по ___________
Лицензиат ________________________________________________________________
              (юридическое лицо/имя, фамилия, отчество (в случае, если
                      имеется) индивидуального предпринимателя)
ИНН _____________________
ОГРН ____________________
просит  прекратить  действие  лицензии  на  осуществление деятельности  по
обороту  наркотических средств,  психотропных веществ  и  их  прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений с "___" __________ 20__ г.
__________________________________________________________________________
   (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
    юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица,
          имеющего право действовать от имени юридического лица
                  или индивидуального предпринимателя)

   "____" __________ 20__ г.                         ___________
                                                      (подпись)

                         М.П.

     Примечание: Лицензиат, имеющий намерение прекратить  определенный
вид  деятельности,  обязан  представить  или направить в лицензирующий
орган заявление о прекращении лицензируемого вида деятельности в  срок
не  позднее чем за 15 календарных дней до дня фактического прекращения
лицензированного вида деятельности.