Расширенный поиск

Постановление Губернатора Костромской области от 11.06.2013 № 106

Документ имеет не последнюю редакцию.

                                                       Приложение N 11
                                        к Административному регламенту
                                          предоставления департаментом
                                           здравоохранения Костромской
                                        области государственной услуги
                                        по лицензированию деятельности
                                              по обороту наркотических
                                         средств, психотропных веществ
                                     и их прекурсоров, культивированию
                                       наркосодержащих растений, в том
                                     числе в электронном виде (в части
                                 деятельности по обороту наркотических
                                       средств и психотропных веществ,
                                внесенных в списки I, II и III перечня
                                   наркотических средств, психотропных
                                  веществ и их прекурсоров, подлежащих
                                      контролю в Российской Федерации,
                                          за исключением деятельности,
                                  осуществляемой организациями оптовой
                                    торговли лекарственными средствами
                                            и аптечными организациями,
                                         подведомственными федеральным
                                        органам исполнительной власти,
                                       государственным академиям наук)

                                         В департамент здравоохранения
                                                   Костромской области
                                     от ______________________________
                                      (наименование юридического лица,
                                                Ф.И.О. индивидуального
                                          предпринимателя, физического
                                                                 лица)


Номер: _________ от "__" _________ 20__ г.
(заполняется департаментом здравоохранения
          Костромской области)

                Заявление о предоставлении сведений
         о конкретной лицензии из единого реестра лицензий
      на осуществление деятельности по обороту наркотических
          средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
             культивированию наркосодержащих растений

Прошу предоставить информацию  о  конкретной лицензии  из  единого реестра
лицензий на лицензиата ___________________________________________________
                           (наименование юридического лица или Ф.И.О.
                                индивидуального предпринимателя)
ИНН _______________________<*>
ОГРН ______________________<*>
Юридический адрес или адрес осуществления деятельности лицензиата<*> _____
_________________________________________________________________________,
осуществляющего: _________________________________________________________
                          (указать лицензируемый вид деятельности)
Способ получения сведений<**> ____________________________________________
                                           (указать нужное)
Указать форму получения заявления
Сведения о заявителе:
Адрес: ______________________________________________ телефон ____________
       (указывается полный почтовый адрес заявителя)
адрес электронной почты _______________
Юридическое лицо: ________________________________________________________
                       (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего
                         исполнительного органа юридического лица,
                      индивидуального предпринимателя или иного лица,
                    имеющего право действовать от имени юридического лица
                          или индивидуального предпринимателя)

"___" __________ 20___ г.                          _______________________
                                                          (подпись)

                                                   М.П.

Индивидуальный предприниматель: _____________    _________________________
                                 (подпись)       (Фамилия, имя, отчество
                                                 (в случае, если имеется)

                                                   М.П.

Физическое лицо: ____________    _________________________________________
                  (подпись)         (Фамилия, имя, отчество (в случае,
                                            если имеется)

"___" __________ 20__ г.
     
     <*> Данные указать при наличии возможности.
     <**> На бумажном носителе (при личном обращении).
    На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с 
уведомлением о вручении.
В форме электронного документа.