|
Расширенный поиск
Постановление Губернатора Костромской области от 29.06.2012 № 148
Документ имеет не последнюю редакцию.
57. В течение трех рабочих дней со дня представления соискателем лицензии надлежащим образом оформленного заявления о предоставлении лицензии и в полном объеме прилагаемых к нему документов начальник отдела принимает решение о рассмотрении заявления заявителя. 58. Департаментом создается комиссия для проведения проверки полноты и достоверности содержащихся в заявлении и представленных документах сведений, в том числе проверки соответствия соискателя лицензии лицензионным требованиям. 59. В случае если заявителем не представлены по собственной инициативе документы, предусмотренные пунктом 26 настоящего административного регламента, государственный служащий Департамента, ответственный за прием документов, подготавливает и направляет межведомственные информационные запросы почтовым отправлением, по электронной почте, через единую систему межведомственного электронного взаимодействия и Костромскую региональную систему межведомственного электронного взаимодействия: 1) в управление Федеральной службы государственной регистрации, кадастра и картографии по Костромской области - для получения сведений о документах, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании помещений, необходимых для осуществления медицинской деятельности (на объекты недвижимости, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним); 2) в управление Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Костромской области - для получения сведений о санитарно-эпидемиологическом заключении о соответствии помещений требованиям санитарных правил; 3) в Управление Федерального казначейства по Костромской области - для получения документа, подтверждающего уплату государственной пошлины. 60. Срок принятия Департаментом решения о предоставлении лицензии или об отказе в ее предоставлении исчисляется со дня регистрации надлежащим образом оформленного заявления о предоставлении лицензии и в полном объеме прилагаемых к нему документов. 61. В срок, установленный подпунктом 1 пункта 17 настоящего административного регламента, комиссия, созданная приказом директора Департамента, осуществляет проверку: полноты и достоверности содержащихся в заявлении и документах сведений; соответствия соискателя лицензии лицензионным требованиям, установленным пунктом 4 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2012 N 1081 "О лицензировании фармацевтической деятельности". 62. В отношении соискателя лицензии проводятся документарные проверки и внеплановые выездные проверки без согласования в установленном порядке с органом прокуратуры в соответствии со статьей 19 Федерального закона от 4 мая 2011 года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности". Предметом документарной проверки соискателя лицензии являются сведения, содержащиеся в представленных заявлениях и документах, в целях оценки соответствия таких сведений положениям частей 1 и 3 статьи 13 и части 3 статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011 года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", а также сведениям о соискателе лицензии, содержащимся в едином государственном реестре юридических лиц, едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей и других федеральных информационных ресурсах. 63. Предметом внеплановой выездной проверки соискателя лицензии являются состояние помещений, зданий, сооружений, технических средств, оборудования, иных объектов, которые предполагается использовать соискателем лицензии при осуществлении лицензируемого вида деятельности, и наличие необходимых для осуществления лицензируемого вида деятельности работников в целях оценки соответствия таких объектов и работников лицензионным требованиям. 64. Результаты проверки оформляются соответствующим актом. 65. В случае наличия оснований для отказа в выдаче лицензии государственным служащим Департамента подготавливается приказ Департамента об отказе в выдаче лицензии. 66. В случае отсутствия оснований для отказа в выдаче лицензии государственным служащим Департамента подготавливается приказ Департамента о выдаче лицензии и оформляется лицензия. 67. Приказ о предоставлении лицензии и лицензия одновременно подписываются директором Департамента и регистрируются в реестре лицензий. 68. В течение трех рабочих дней со дня подписания и регистрации лицензии она вручается лицензиату или направляется ему заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении. 69. В случае принятия решения об отказе в предоставлении лицензии Департамент вручает в течение трех рабочих дней со дня принятия этого решения соискателю лицензии или направляет ему заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении уведомление об отказе в предоставлении лицензии с мотивированным обоснованием причин отказа и со ссылкой на конкретные положения нормативных правовых актов и иных документов, являющихся основанием для такого отказа, или, если причиной отказа является установленное в ходе проверки несоответствие соискателя лицензии лицензионным требованиям, реквизиты акта проверки соискателя лицензии. 70. В случае если в заявлении о предоставлении лицензии указывается на необходимость предоставления лицензии в форме электронного документа, Департаментом направляется в форме электронного документа, подписанного электронной подписью, лицензиату лицензия или соискателю лицензии уведомление об отказе в предоставлении лицензии. 71. Основанием для начала осуществления административной процедуры переоформления лицензии на фармацевтическую деятельность является регистрация заявления заявителя в журнале регистрации приема документов на лицензирование фармацевтической деятельности и передача его начальнику отдела по лицензированию медицинской, фармацевтической деятельности и деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, и контролю качества оказания медицинской помощи Департамента. 72. В случае если запрос заявителя представлен с нарушением требований, установленных пунктом 43 настоящего административного регламента, в течение трех рабочих дней со дня регистрации запроса заявителя государственный служащий Департамента, ответственный за прием документов, подготавливает и вручает лицензиату уведомление о необходимости устранения в 30-дневный срок выявленных нарушений и (или) представления документов, которые отсутствуют, или направляет такое уведомление заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении. 73. В случае если в заявлении о переоформлении лицензии указывается на необходимость предоставления лицензии в форме электронного документа, Департамент направляет лицензиату в форме электронного документа, подписанного электронной подписью, уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления документов, которые отсутствуют. 74. В случае непредставления лицензиатом в 30-дневный срок надлежащим образом оформленного заявления о переоформлении лицензии и (или) в полном объеме прилагаемых к нему документов ранее представленное заявление о переоформлении лицензии подлежит возврату лицензиату лично или заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении. 75. В течение трех рабочих дней со дня представления лицензиатом надлежащим образом оформленного заявления о переоформлении лицензии и в полном объеме прилагаемых к нему документов начальник отдела принимает решение о рассмотрении запроса заявителя. 76. Директором Департамента создается комиссия для проведения проверки полноты и достоверности содержащихся в заявлении и представленных документах сведений, в том числе проверки соответствия лицензиата лицензионным требованиям. 77. В случае если заявителем не представлены по собственной инициативе документы, предусмотренные пунктом 29 настоящего административного регламента, государственный служащий Департамента, ответственный за прием документов, подготавливает и направляет межведомственные информационные запросы почтовым отправлением, по электронной почте, через единую систему межведомственного электронного взаимодействия и Костромскую региональную систему межведомственного электронного взаимодействия в органы, указанные в подпунктах 1-3 пункта 59 настоящего административного регламента. 78. Срок принятия Департаментом решения о переоформлении лицензии или об отказе в ее переоформлении исчисляется со дня поступления в Департамент надлежащим образом оформленного заявления о переоформлении лицензии и в полном объеме прилагаемых к нему документов. 79. В срок, указанный в подпункте 2 пункта 16 настоящего административного регламента, государственный служащий Департамента осуществляет рассмотрение представленных документов с учетом сведений о лицензиате, имеющихся в его лицензионном деле, а также проверку достоверности содержащихся в указанном заявлении и прилагаемых к нему документах новых сведений. 80. Переоформление лицензии в случаях намерения лицензиата осуществлять новые работы, оказывать новые услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности, и (или) осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии, осуществляется Департаментом в срок, указанный в подпункте 3 пункта 17 настоящего административного регламента. 81. Проверка полноты и достоверности содержащихся в заявлении и документах сведений, соответствия лицензиата лицензионным требованиям, установленным пунктом 4 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2012 года N 1081 "О лицензировании отдельных видов деятельности", осуществляется в соответствии с пунктами 61-64 настоящего административного регламента. 82. Департамент на основании результатов рассмотрения представленных заявления о переоформлении лицензии и прилагаемых к нему документов принимает решение о переоформлении лицензии или об отказе в ее переоформлении в порядке, установленном пунктами 72-77 настоящего административного регламента. 83. В случае если в заявлении о переоформлении лицензии указывается на необходимость получения переоформленной лицензии в форме электронного документа, Департамент направляет лицензиату в форме электронного документа, подписанного электронной подписью, переоформленную лицензию или уведомление об отказе в переоформлении лицензии. 84. Основанием для начала осуществления административной процедуры предоставления дубликата лицензии и копии лицензии на фармацевтическую деятельность является регистрация заявления заявителя в журнале входящей корреспонденции и передача его государственному служащему Департамента, ответственному за работу с документами. 85. В случае если заявителем не представлен по собственной инициативе документ, предусмотренный подпунктом 3 пункта 26 настоящего административного регламента, государственный служащий Департамента, ответственный за работу с документами, подготавливает и направляет межведомственный информационный запрос почтовым отправлением, по электронной почте, через единую систему межведомственного электронного взаимодействия и Костромскую региональную систему межведомственного электронного взаимодействия в Управление Федерального казначейства по Костромской области. 86. В срок, указанный в подпункте 4 пункта 17 настоящего административного регламента, государственный служащий Департамента, ответственный за работу с документами, оформляет дубликат лицензии на бланке лицензии с пометками "дубликат" и "подлинник лицензии признается недействующим" и вручает такой дубликат лицензиату или направляет его заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении. 87. В срок, указанный в подпункте 3 пункта 17 настоящего административного регламента, государственный служащий Департамента, ответственный за работу с документами, изготавливает копию лицензии и вручает ее лицензиату или направляет заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении. 88. В случае если в заявлении о предоставлении дубликата лицензии или копии лицензии указывается на необходимость предоставления дубликата лицензии или копии лицензии в форме электронного документа, Департамент направляет лицензиату дубликат лицензии или копию лицензии в форме электронного документа, подписанного электронной подписью. 89. Основанием для начала осуществления административной процедуры рассмотрения заявления о прекращении действия лицензии и принятия решения о прекращении действия лицензии является регистрация запроса заявителя в журнале входящей корреспонденции и передача его государственному служащему Департамента, ответственному за работу с документами. 90. Департамент принимает решение о прекращении действия лицензии в течение десяти рабочих дней со дня получения заявления лицензиата о прекращении медицинской деятельности, с даты, с которой фактически она прекращена. 91. В срок, указанный в подпункте 5 пункта 17 настоящего административного регламента, государственный служащий Департамента, ответственный за работу с документами, подготавливает выписку из приказа в налоговую инспекцию по Костромской области о прекращении действия лицензии и доводит его до сведения заявителя в порядке, установленном настоящим административным регламентом. 92. Действие лицензии прекращается со дня принятия Департаментом распоряжения о прекращении действия лицензии. Глава 4. КОНТРОЛЬ ЗА ИСПОЛНЕНИЕМ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА 93. Руководитель ИОГВ/учреждения осуществляет текущий контроль за соблюдением последовательности и сроков административных действий и административных процедур в ходе предоставления государственной услуги. 94. Текущий контроль осуществляется путем проведения руководителем или уполномоченными лицами проверок соблюдения положений настоящего административного регламента, выявления и устранения нарушений прав заявителей, рассмотрения, подготовки ответов на обращения заявителей. 95. Проверки могут быть плановыми (осуществляться на основании полугодовых или годовых планов работы ИОГВ/учреждения) и внеплановыми. При проверке могут рассматриваться все вопросы, связанные с предоставлением государственной услуги (комплексные проверки), или отдельные вопросы (тематические проверки). Кроме того, проверка проводится по обращению заявителя. 96. Результаты проверки оформляются в виде справки, в которой отмечаются выявленные недостатки и предложения по их устранению. 97. По результатам проведенных проверок в случае выявления нарушений прав заявителей осуществляется привлечение виновных лиц к ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации. Специалисты ИОГВ/учреждения несут персональную ответственность за соблюдение сроков и последовательности совершения административных действий. Персональная ответственность специалистов закрепляется в их должностных регламентах (инструкциях). В случае выявленных нарушений специалист несет дисциплинарную ответственность в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2004 года N 79-ФЗ "О государственной гражданской службе Российской Федерации", Трудовым кодексом Российской Федерации, а также административную ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации и Костромской области. Глава 5. ПОРЯДОК ДОСУДЕБНОГО (ВНЕСУДЕБНОГО) ОБЖАЛОВАНИЯ ЗАЯВИТЕЛЕМ РЕШЕНИЙ И ДЕЙСТВИЙ (БЕЗДЕЙСТВИЯ) ОРГАНА, ПРЕДОСТАВЛЯЮЩЕГО ГОСУДАРСТВЕННУЮ УСЛУГУ, А ТАКЖЕ ДОЛЖНОСТНЫХ ЛИЦ, ГОСУДАРСТВЕННЫХ СЛУЖАЩИХ 98. Заявители имеют право на обжалование, оспаривание решений, действий (бездействия) должностных лиц Департамента при предоставлении государственной услуги в судебном или досудебном (внесудебном) порядке. 99. Обжалование решений, действий (бездействия) должностных лиц Департамента при предоставлении государственной услуги в досудебном (внесудебном) порядке не лишает их права на оспаривание указанных решений, действий (бездействия) в судебном порядке. 100. Заявитель может обратиться с жалобой, в том числе в следующих случаях: 1) нарушение срока регистрации заявления заявителя о предоставлении государственной услуги; 2) нарушение срока предоставления государственной услуги; 3) требование у заявителя документов, не предусмотренных нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами Костромской области для предоставления государственной услуги; 4) отказ в приеме документов, предоставление которых предусмотрено нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами Костромской области для предоставления государственной услуги, у заявителя; 5) отказ в предоставлении государственной услуги, если основания отказа не предусмотрены федеральными законами и принятыми в соответствии с ними иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами Костромской области; 6) затребование с заявителя при предоставлении государственной услуги платы, не предусмотренной нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами Костромской области; 7) отказ Департамента, должностного лица Департамента в исправлении допущенных опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления государственной или муниципальной услуги документах либо нарушение установленного срока таких исправлений. 101. Жалоба подается в письменной форме на бумажном носителе, в электронной форме в Департамент. Жалобы на решения, принятые директором Департамента, рассматриваются заместителем губернатора Костромской области, координирующим работу по вопросам реализации государственной и выработке региональной политики в социальной сфере. 102. Жалоба может быть направлена по почте, через многофункциональный центр, с использованием информационно-телекоммуникационной сети Интернет, официального сайта Департамента, единого портала государственных услуг либо регионального портала государственных и муниципальных услуг, а также может быть принята при личном приеме заявителя. 103. Жалоба должна содержать: 1) наименование органа, предоставляющего государственную услугу, должностного лица органа, предоставляющего государственную услугу, решения и действия (бездействие) которых обжалуются; 2) фамилию, имя, отчество (последнее - при наличии), сведения о месте жительства заявителя - физического лица либо наименование, сведения о месте нахождения заявителя - юридического лица, а также номер (номера) контактного телефона, адрес (адреса) электронной почты (при наличии) и почтовый адрес, по которым должен быть направлен ответ заявителю; 3) сведения об обжалуемых решениях и действиях (бездействии) органа, предоставляющего государственную услугу, должностного лица органа, предоставляющего государственную услугу; 4) доводы, на основании которых заявитель не согласен с решением и действием (бездействием) органа, предоставляющего государственную услугу, должностного лица органа, предоставляющего государственную услугу, либо государственного служащего. Заявителем могут быть представлены документы (при наличии), подтверждающие доводы заявителя, либо их копии. 104. Жалоба, поступившая в Департамент, подлежит рассмотрению должностным лицом, наделенным полномочиями по рассмотрению жалоб, в течение пятнадцати рабочих дней со дня ее регистрации, а в случае обжалования отказа Департамента, должностного лица Департамента в приеме документов у заявителя либо в исправлении допущенных опечаток и ошибок или в случае обжалования нарушения установленного срока таких исправлений - в течение пяти рабочих дней со дня ее регистрации. 105. По результатам рассмотрения жалобы Департамент принимает одно из следующих решений: 1) удовлетворяет жалобу, в том числе в форме отмены принятого решения, исправления допущенных Департаментом опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах, возврата заявителю денежных средств, взимание которых не предусмотрено нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами Костромской области, а также в иных формах; 2) отказывает в удовлетворении жалобы. 106. Не позднее дня, следующего за днем принятия решения, указанного в пункте 105 настоящего административного регламента, заявителю в письменной форме и по его желанию в электронной форме направляется мотивированный ответ о результатах рассмотрения жалобы. 107. В случае установления в ходе или по результатам рассмотрения жалобы признаков состава административного правонарушения или преступления должностное лицо, наделенное полномочиями по рассмотрению жалоб в соответствии с пунктом 104 настоящей главы, незамедлительно направляет имеющиеся материалы в органы прокуратуры. 108. Блок-схемы предоставления государственной услуги приведены в приложениях N 7-11 к настоящему административному регламенту. Приложение N 1 к Административному регламенту предоставления департаментом здравоохранения Костромской области государственной услуги по лицензированию фармацевтической деятельности (за исключением деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными средствами и аптечными организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти, государственным академиям наук) Регистрационный номер: ________________ от __________________________ (заполняется лицензирующим органом) В департамент здравоохранения Костромской области Заявление о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности |———|————————————————————|———————————————————————————————————————————————| |1. |Организационно- | | | |правовая форма и | | | |полное наименование | | | |юридического лица, | | | |фамилия, имя и (в | | | |случае, если | | | |имеется) отчество, | | | |данные документа, | | | |удостоверяющего | | | |личность | | | |индивидуального | | | |предпринимателя | | |———|————————————————————|———————————————————————————————————————————————| |2. |Сокращенное | | | |наименование | | | |юридического лица | | | |(в случае, если | | | |имеется) | | |———|————————————————————|———————————————————————————————————————————————| |3. |Фирменное | | | |наименование | | | |юридического лица | | | |(в случае, если | | | |имеется) | | |———|————————————————————|———————————————————————————————————————————————| |4. |Адрес места | | | |нахождения | | | |юридического лица, | | | |индивидуального | | | |предпринимателя | | |———|————————————————————|———————————————————————————————————————————————| |5. |Государственный | | | |регистрационный | | | |номер записи о | | | |создании | | | |юридического лица | | |———|————————————————————|———————————————————————————————————————————————| |6. |Данные документа, |Выдан ______________________________ | | |подтверждающего | (орган, выдавший документ) | | |факт внесения |Дата выдачи ________________________ | | |сведений о | | | |юридическом лице в |Бланк: серия ___________ N ______________ | | |единый |Адрес ___________________________________ | | |государственный |_________________________________________ | | |реестр юридических | | | |лиц, с указанием | | | |адреса места | | | |нахождения органа, | | | |осуществившего | | | |государственную | | | |регистрацию | | |———|————————————————————|———————————————————————————————————————————————| |7. |Идентификационный | | | |номер | | | |налогоплательщика | | |———|————————————————————|———————————————————————————————————————————————| |8. |Данные документа о |Выдан ______________________________ | | |постановке | (орган, выдавший документ) | | |соискателя лицензии | | | |(юридического лица) |Дата выдачи _____________________________ | | |на учет в налоговом | | | |органе |Бланк: серия ___________ N ______________ | |———|————————————————————|———————————————————————————————————————————————| |9. |Адреса мест |Организация оптовой торговли лекарственными | | |осуществления |средствами для медицинского применения<*> | | |лицензируемого вида |_____________________________________________ | | |деятельности. | (адрес места осуществления лицензируемого | | | | вида деятельности) | | |Выполняемые работы, |Оптовая торговля лекарственными средствами | | |оказываемые услуги, |для медицинского применения<*> | | |которые соискатель |Хранение лекарственных средств для | | |лицензии намерен |медицинского применения<*> | | |исполнять при |Перевозка лекарственных средств для | | |осуществлении |медицинского применения<*> | | |фармацевтической | | | |деятельности в |Аптечная организация, подведомственная | | |сфере обращения |федеральному органу исполнительной власти, | | |лекарственных |государственной академии наук: | | |средств для |Аптека готовых лекарственных форм<*> | | |медицинского |___________________________________________ | | |применения | (адрес места осуществления лицензируемого | | | | вида деятельности) | | | |Хранение лекарственных препаратов для | | | |медицинского применения<*> | | | |Перевозка лекарственных препаратов для | | | |медицинского применения<*> | | | |Розничная торговля лекарственными | | | |препаратами для медицинского применения<*> | | | |Отпуск лекарственных препаратов для | | | |медицинского применения<*> | | | |Аптека производственная<*> | | | |____________________________________________ | | | | (адрес места осуществления лицензируемого | | | | вида деятельности) | | | |Хранение лекарственных средств для | | | |медицинского применения<*> | | | |Перевозка лекарственных средств для | | | |медицинского применения<*> | | | |Розничная торговля лекарственными | | | |препаратами для медицинского применения<*> | | | |Отпуск лекарственных препаратов для | | | |медицинского применения<*> | | | |Изготовление лекарственных препаратов для | | | |медицинского применения<*> | | | |Аптека производственная с правом | | | |изготовления асептических лекарственных | | | |препаратов<*> | | | |____________________________________________ | | | | (адрес места осуществления лицензируемого | | | | вида деятельности) | | | |Хранение лекарственных средств для | | | |медицинского применения<*> | | | |Перевозка лекарственных средств для | | | |медицинского применения<*> | | | |Розничная торговля лекарственными | | | |препаратами для медицинского применения<*> | | | |Отпуск лекарственных препаратов для | | | |медицинского применения<*> | | | |Изготовление лекарственных препаратов для | | | |медицинского применения<*> | | | |Аптечный пункт<*> ___________________________ | | | | (адрес места осуществления | | | | лицензируемого вида деятельности)| | | |Хранение лекарственных препаратов для | | | |медицинского применения<*> | | | |Перевозка лекарственных препаратов для | | | |медицинского применения<*> | | | |Розничная торговля лекарственными | | | |препаратами для медицинского применения<*> | | | |Отпуск лекарственных препаратов для | | | |медицинского применения<*> | | | |Аптечный киоск<*> __________________________ | | | | (адрес места осуществления | | | | лицензируемого вида деятельности)| | | |Хранение лекарственных препаратов для | | | |медицинского применения<*> | | | |Перевозка лекарственных препаратов для | | | |медицинского применения<*> | | | |Розничная торговля лекарственными | | | |препаратами для медицинского применения<*> | |———|————————————————————|———————————————————————————————————————————————| |10.|Реквизиты | | | |документов, | | | |подтверждающих | | | |наличие у | | | |соискателя лицензии | | | |на праве | | | |собственности или | | | |на ином законном | | | |основании | | | |необходимых для | | | |осуществления | | | |фармацевтической | | | |деятельности | | | |помещений, | | | |соответствующих | | | |установленным | | | |требованиям, права | | | |на которые | | | |зарегистрированы в | | | |Едином | | | |государственном | | | |реестре прав на | | | |недвижимое | | | |имущество и сделок | | | |с ним (за | | | |исключением | | | |медицинских | | | |организаций, | | | |обособленных | | | |подразделений | | | |медицинских | | | |организаций) | | |———|————————————————————|———————————————————————————————————————————————| |11.|Реквизиты | | | |санитарно- | | | |эпидемиологического | | | |заключения о | | | |соответствии | | | |помещений | | | |требованиям | | | |санитарных правил | | | |(за исключением | | | |медицинских | | | |организаций, | | | |обособленных | | | |подразделений | | | |медицинских | | | |организаций), | | | |выданного в | | | |установленном | | | |порядке | | |———|————————————————————|———————————————————————————————————————————————| |12.|Номер телефона (в | | | |случае, если | | | |имеется), адрес | | | |электронной почты | | |———|————————————————————|———————————————————————————————————————————————| |13.|Информирование |Адрес электронной почты: | | |по вопросам | | | |лицензирования | | | |(указать в случае, | | | |если заявителю | | | |необходимо | | | |направлять | | | |указанные сведения | | | |в электронной | | | |форме) | | |———|————————————————————|———————————————————————————————————————————————| |14.|Форма получения |На бумажном носителе лично<*> | | |лицензии |На бумажном носителе направить заказным | | | |почтовым отправлением с уведомлением | | | |о вручении<*> | | | |В форме электронного документа (с 1 июля | | | |2012 года)<*> | |———|————————————————————|———————————————————————————————————————————————| <*> Нужное указать. ___________________________________________________ (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица) "____" _________ 20___ г. _______________________ (подпись) М.П. Приложение N 2 к Административному регламенту предоставления департаментом здравоохранения Костромской области государственной услуги по лицензированию фармацевтической деятельности (за исключением деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными средствами и аптечными организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти, государственным академиям наук) Опись документов Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии ________________________ (наименование соискателя лицензии) __________________________________________________________________________ представил в лицензирующий орган - департамент здравоохранения Костромской области нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление фармацевтической деятельности |——————|————————————————————————————————————————————|—————————————————————————————————————————| |N п/п| Наименование документа | Кол-во листов | |——————|————————————————————————————————————————————|—————————————————————————————————————————| | 1 |Заявление<*> | | |——————|————————————————————————————————————————————|—————————————————————————————————————————| | 2 |Копии учредительных документов | | | |юридического лица, | | | |засвидетельствованные в | | | |нотариальном порядке<*> | | |——————|————————————————————————————————————————————|—————————————————————————————————————————| | 3 |Копия документа, подтверждающего оплату | | | |государственной пошлины за предоставление | | | |лицензирующим органом лицензии<**> | | |——————|————————————————————————————————————————————|—————————————————————————————————————————| | 4 |Копии документов, подтверждающих наличие | | | |у соискателя лицензии на праве | | | |собственности или на ином законном | | | |основании необходимых для осуществления | | | |фармацевтической деятельности | | | |помещений, соответствующих | | | |установленным требованиям, права на | | | |которые не зарегистрированы в Едином | | | |государственном реестре прав на | | | |недвижимое имущество и сделок с ним<*>| | |——————|————————————————————————————————————————————|—————————————————————————————————————————| | 5 |Копии документов, подтверждающих наличие | | | |у соискателя лицензии на праве | | | |собственности или на ином законном | | | |основании помещений, необходимых для | | | |осуществления фармацевтической | | | |деятельности (на объекты недвижимости, | | | |права на которые зарегистрированы в | | | |Едином государственной реестре прав на | | | |недвижимое имущество и сделок с | | | |ним)<**> | | |——————|————————————————————————————————————————————|—————————————————————————————————————————| | 6 |Копии документов, подтверждающих право | | | |собственности или иное законное | | | |основание использования оборудования для | | | |осуществления лицензируемой | | | |деятельности<*> | | |——————|————————————————————————————————————————————|—————————————————————————————————————————| | 7 |Копия санитарно-эпидемиологического | | | |заключения о соответствии помещений | | | |требованиям санитарных правил, | | | |выданного в установленном | | | |порядке<**> | | |——————|————————————————————————————————————————————|—————————————————————————————————————————| | 8 |Копии документов о высшем или среднем | | | |фармацевтическом образовании и | | | |сертификатов специалистов - для | | | |осуществления фармацевтической | | | |деятельности в сфере обращения | | | |лекарственных средств для медицинского| | | |применения<*> | | |——————|————————————————————————————————————————————|—————————————————————————————————————————| | 9 |Копии документов или заверенные в | | | |установленном порядке выписки из | | | |документов, подтверждающих наличие | | | |необходимого стажа работы по | | | |специальности у руководителя | | | |организации, деятельность которого | | | |непосредственно связана с оптовой | | | |торговлей лекарственными | | | |средствами, их хранением, | | | |перевозкой и (или) розничной | | | |торговлей лекарственными | | | |препаратами, их отпуском, | | | |хранением, перевозкой и | | | |изготовлением<*> | | |——————|————————————————————————————————————————————|—————————————————————————————————————————| |10 |Доверенность | | |——————|————————————————————————————————————————————|—————————————————————————————————————————| <*> Документы, которые соискатель лицензии должен представить самостоятельно. <**> Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе. Документы сдал Документы принял соискатель лицензии/представитель должностное лицо лицензирующего соискателя лицензии: органа: __________________________________ __________________________________ (Ф.И.О., должность, подпись) (Ф.И.О., должность, подпись) __________________________________ Дата _____________________________ (реквизиты доверенности) Входящий N _______________________ М.П. Количество листов ________________ Приложение N 3 к Административному регламенту предоставления департаментом здравоохранения Костромской области государственной услуги по лицензированию фармацевтической деятельности (за исключением деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными средствами и аптечными организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти, государственным академиям наук) Регистрационный номер _________________________ от _______________________ (заполняется лицензирующим органом) В департамент здравоохранения Костромской области Заявление о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности Регистрационный N ________________________________________ лицензии от "____" _____________ 20___ г., предоставленной __________________________________________________________ (наименование лицензирующего органа) Регистрационный N ________________________________________ лицензии от "_____" _____________ 20___ г., предоставленной __________________________________________________________ (наименование лицензирующего органа) I. В связи с: реорганизацией юридического лица в форме преобразования<*>; реорганизацией юридического лица в форме слияния<*>; изменением наименования юридического лица<*>; изменением адреса места нахождения юридического лица<*>; изменением адреса места осуществления юридическим лицом лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности<*>. |———|————————————————————|——————————————————————————|————————————————————| | N | Сведения | Сведения о | Новые сведения о | |п/п| о заявителе | лицензиате/лицензиатах | лицензиате или его | | | | | правопреемнике | |———|————————————————————|——————————————————————————|————————————————————| |1. |Организационно- | | | | |правовая форма и | | | | |полное наименование | | | | |юридического лица, | | | | |фамилия, имя и (в | | | | |случае, если | | | | |имеется) отчество, | | | | |данные документа, | | | | |удостоверяющего | | | | |личность | | | | |индивидуального | | | | |предпринимателя | | | |———|————————————————————|——————————————————————————|————————————————————| |2. |Сокращенное | | | | |наименование | | | | |юридического лица | | | | |(в случае, если | | | | |имеется) | | | |———|————————————————————|——————————————————————————|————————————————————| |3. |Фирменное | | | | |наименование | | | | |юридического лица | | | | |(в случае, если | | | | |имеется) | | | |———|————————————————————|——————————————————————————|————————————————————| |4. |Адрес места | | | | |нахождения | | | | |юридического лица, | | | | |индивидуального | | | | |предпринимателя | | | |———|————————————————————|——————————————————————————|————————————————————| |5. |Государственный | | | | |регистрационный | | | | |номер записи о | | | | |создании | | | | |юридического лица | | | |———|————————————————————|——————————————————————————|————————————————————| |6. |Данные документа, |Выдан ____________________|Выдан ______________| | |подтверждающего |(орган, выдавший документ)| (орган, выдавший | | |факт внесения |Дата выдачи _____________ | документ) | | |сведений о | |Дата выдачи _______ | | |юридическом лице в |Бланк: серия ___ N ______ |Бланк: серия ______ | | |единый |Адрес ___________________ |N ____________ | | |государственный | |Адрес _____________ | | |реестр юридических | | | | |лиц, с указанием | | | | |адреса места | | | | |нахождения органа, | | | | |осуществившего | | | | |государственную | | | | |регистрацию | | | |———|————————————————————|——————————————————————————|————————————————————| |7. |Данные документа, |Выдан ________________________________ | | |подтверждающего | (орган, выдавший документ) | | |факт внесения |Дата выдачи __________________________ | | |соответствующих | | | |изменений в единый |Бланк: серия _________ N _____________ | | |государственный |Адрес ________________________________ | | |реестр юридических | | | |лиц | | |———|————————————————————|——————————————————————————|————————————————————| |8. |Идентификационный | | | | |номер | | | | |налогоплательщика | | | |———|————————————————————|——————————————————————————|————————————————————| |9. |Данные документа |Выдан ___________________ |Выдан ______________| | |о постановке |(орган, выдавший документ)| (орган, выдавший | | |лицензиата |Дата выдачи _____________ | документ) | | |(юридического лица) | |Дата выдачи _______ | | |на учет |Бланк: серия ___ N ______ |Бланк: серия ______ | | |в налоговом органе |Адрес ___________________ |N ____________ | | | | |Адрес _____________ | |———|————————————————————|——————————————————————————|————————————————————| |10.|Сведения о |_____________________________________________ | | |распорядительном | (орган, принявший решение) | | |документе, на |Реквизиты документа _______________________ | | |основании которого | | | |произошло изменение | | | |адреса места | | | |осуществления | | | |деятельности | | |———|————————————————————|——————————————————————————|————————————————————| |11.|Адрес(а) мест | |Организация | | |осуществления | |оптовой торговли | | |лицензируемого вида | |лекарственными | | |деятельности | |средствами для | | | | |медицинского | | |Выполняемые работы, | |применения<*> | | |оказываемые услуги, | |___________________ | | |составляющие | | (адрес места | | |фармацевтическую | | осуществления | | |деятельность в | | фармацевтической | | |сфере обращения | | деятельности) | | |лекарственных | |Оптовая торговля | | |средств для | |лекарственными | | |медицинского | |средствами для | | |применения | |медицинского | | | | |применения<*> | | | | |Хранение | | | | |лекарственных | | | | |средств для | | | | |медицинского | | | | |применения<*> | | | | |Перевозка | | | | |лекарственных | | | | |средств для | | | | |медицинского | | | | |применения<*> | | | | |Аптечная | | | | |организация, | | | | |подведомственная | | | | |федеральному органу | | | | |исполнительной | | | | |власти, | | | | |государственной | | | | |академии наук: | | | | |Аптека готовых | | | | |лекарственных | | | | |форм<*> | | | | |__________________ | | | | | (адрес места | | | | | осуществления | | | | | фармацевтической | | | | | деятельности) | | | | |Хранение | | | | |лекарственных | | | | |препаратов для | | | | |медицинского | | | | |применения<*> | | | | |Перевозка | | | | |лекарственных | | | | |препаратов для | | | | |медицинского | | | | |применения<*> | | | | |Розничная | | | | |торговля | | | | |лекарственными | | | | |препаратами для | | | | |медицинского | | | | |применения<*> | | | | |Отпуск | | | | |лекарственных | | | | |препаратов | | | | |для медицинского | | | | |применения<*> | | | | |Аптека | | | | |производственная<*> | | | | |___________________ | | | | | (адрес места | | | | | осуществления | | | | | фармацевтической | | | | | деятельности) | | | | |Хранение | | | | |лекарственных | | | | |средств для | | | | |медицинского | | | | |применения<*> | | | | |Перевозка | | | | |лекарственных | | | | |средств для | | | | |медицинского | | | | |применения<*> | | | | |Розничная | | | | |торговля | | | | |лекарственными | | | | |препаратами для | | | | |медицинского | | | | |применения<*> | | | | |Отпуск | | | | |лекарственных | | | | |препаратов для | | | | |медицинского | | | | |применения<*> | | | | |Изготовление | | | | |лекарственных | | | | |препаратов для | | | | |медицинского | | | | |применения<*> | | | | |Аптека | | | | |производственная с | | | | |правом изготовления | | | | |асептических | | | | |лекарственных | | | | |препаратов<*> | | | | |__________________ | | | | | (адрес места | | | | | осуществления | | | | | фармацевтической | | | | | деятельности) | | | | |Хранение | | | | |лекарственных | | | | |средств для | | | | |медицинского | | | | |применения<*> | | | | |Перевозка | | | | |лекарственных | | | | |средств | | | | |для медицинского | | | | |применения<*> | | | | |Розничная | | | | |торговля | | | | |лекарственными | | | | |препаратами для | | | | |медицинского | | | | |применения<*> | | | | |Отпуск | | | | |лекарственных | | | | |препаратов для | | | | |медицинского | | | | |применения<*> | | | | |Изготовление | | | | |лекарственных | | | | |препаратов для | | | | |медицинского | | | | |применения<*> | | | | |Аптечный пункт<*> | | | | |___________________ | | | | | (адрес места | | | | | осуществления | | | | |лицензируемого вида | | | | | деятельности) | | | | |Хранение | | | | |лекарственных | | | | |препаратов для | | | | |медицинского | | | | |применения<*> | | | | |Перевозка | | | | |лекарственных | | | | |препаратов | | | | |для медицинского | | | | |применения<*> | | | | |Розничная | | | | |торговля | | | | |лекарственными | | | | |препаратами для | | | | |медицинского | | | | |применения<*> | | | | |Отпуск | | | | |лекарственных | | | | |препаратов для | | | | |медицинского | | | | |применения<*> | | | | |Аптечный киоск<*> | | | | |___________________ | | | | | (адрес места | | | | | осуществления | | | | |лицензируемого вида | | | | | деятельности) | | | | |Хранение | | | | |лекарственных | | | | |препаратов для | | | | |медицинского | | | | |применения<*> | | | | |Перевозка | | | | |лекарственных | | | | |препаратов | | | | |для медицинского | | | | |применения<*> | | | | |Розничная | | | | |торговля | | | | |лекарственными | | | | |препаратами для | | | | |медицинского | | | | |применения<*> | |———|————————————————————|——————————————————————————|————————————————————| |12.|Номер телефона (в | | | |случае, если | | | |имеется), адрес | | | |электронной почты | | |———|————————————————————|———————————————————————————————————————————————| |13.|Форма получения |На бумажном носителе лично<*> | | |переоформленной |На бумажном носителе направить заказным | | |лицензии |почтовым отправлением с уведомлением | | | |о вручении<*> | | | |В форме электронного документа (с 1 июля | | | |2012 года)<*> | |———|————————————————————|———————————————————————————————————————————————| II. В связи с: изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности<*>; изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии<*>; прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии<*>; прекращением деятельности, выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности<*>; истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности<*>. |————|————————————————————|——————————————————————————————————————————————| | 1. |Организационно- | | | |правовая форма и | | | |полное наименование | | | |юридического лица, | | | |фамилия, имя и (в | | | |случае, если | | | |имеется) отчество, | | | |данные документа, | | | |удостоверяющего | | | |личность | | | |индивидуального | | | |предпринимателя | | |————|————————————————————|——————————————————————————————————————————————| | 2. |Сокращенное | | | |наименование | | | |юридического лица | | | |(в случае, если | | | |имеется) | | |————|————————————————————|——————————————————————————————————————————————| | 3. |Фирменное | | | |наименование | | | |юридического лица | | | |(в случае, если | | | |имеется) | | |————|————————————————————|——————————————————————————————————————————————| | 4. |Адрес места | | | |нахождения | | | |юридического лица, | | | |индивидуального | | | |предпринимателя | | |————|————————————————————|——————————————————————————————————————————————| | 5. |Государственный | | | |регистрационный | | | |номер записи о | | | |создании | | | |юридического лица | | |————|————————————————————|——————————————————————————————————————————————| | 6. |Идентификационный | | | |номер | | | |налогоплательщика | | |————|————————————————————|——————————————————————————————————————————————| | 7. |Номер телефона | | | |(в случае, если | | | |имеется), адрес | | | |электронной почты | | |————|————————————————————|——————————————————————————————————————————————| | 8. |Форма |На бумажном носителе лично<*> | | |получения |На бумажном носителе направить заказным | | |переоформленной |почтовым отправлением с уведомлением о | | |лицензии |вручении<*> | | | |В форме электронного документа (с 1 | | | |июля 2012 года)<*> | |————|————————————————————|——————————————————————————————————————————————| | 9. |Изменение адресов мест осуществления лицензируемого вида | | |деятельности<*> | |————|————————————————————|——————————————————————————————————————————————| |9.1 |Сведения о новых |Организация оптовой торговли | | |адресах мест |лекарственными средствами для медицинского | | |осуществления |применения<*> | | |лицензируемого вида |_____________________________________________ | | |деятельности | (адрес места осуществления лицензируемого | | | | вида деятельности) | | |Сведения о новых |Оптовая торговля лекарственными средствами | | |работах (услугах), |для медицинского применения<*> | | |которые лицензиат |Хранение лекарственных средств для | | |намерен выполнять |медицинского применения<*> | | |при осуществлении |Перевозка лекарственных средств для | | |фармацевтической |медицинского применения<*> | | |деятельности в |Аптечная организация, подведомственная | | |сфере обращения |федеральному органу исполнительной власти, | | |лекарственных |государственной академии наук: | | |средств для |Аптека готовых лекарственных форм<*> | | |медицинского |_____________________________________________ | | |применения | (адрес места осуществления лицензируемого | | | | вида деятельности) | | | |Хранение лекарственных препаратов для | | | |медицинского применения<*> | | | |Перевозка лекарственных препаратов для | | | |медицинского применения<*> | | | |Розничная торговля лекарственными | | | |препаратами для медицинского применения<*> | | | |Отпуск лекарственных препаратов | | | |для медицинского применения<*> | | | |Аптека производственная<*> | | | |_____________________________________________ | | | | (адрес места осуществления лицензируемого | | | | вида деятельности) | | | |Хранение лекарственных средств для | | | |медицинского применения<*> | | | |Перевозка лекарственных средств для | | | |медицинского применения<*> | | | |Розничная торговля лекарственными | | | |препаратами для медицинского применения<*> | | | |Отпуск лекарственных препаратов для | | | |медицинского применения<*> | | | |Изготовление лекарственных препаратов для | | | |медицинского применения<*> | | | |Аптека производственная с правом | | | |изготовления асептических лекарственных | | | |препаратов<*> | | | |_____________________________________________ | | | | (адрес места осуществления лицензируемого | | | | вида деятельности) | | | |Хранение лекарственных средств для | | | |медицинского применения<*> | | | |Перевозка лекарственных средств | | | |для медицинского применения<*> | | | |Розничная торговля лекарственными | | | |препаратами для медицинского применения<*> | | | |Отпуск лекарственных препаратов для | | | |медицинского применения<*> | | | |Изготовление лекарственных препаратов для | | | |медицинского применения<*> | | | |Аптечный пункт<*> | | | |_____________________________________________ | | | | (адрес места осуществления лицензируемого | | | | вида деятельности) | | | |Хранение лекарственных препаратов для | | | |медицинского применения<*> | | | |Перевозка лекарственных препаратов | | | |для медицинского применения <*> | | | |Розничная торговля лекарственными | | | |препаратами для медицинского применения<*> | | | |Отпуск лекарственных препаратов для | | | |медицинского применения<*> | | | |Аптечный киоск<*> | | | |_____________________________________________ | | | | (адрес места осуществления лицензируемого | | | | вида деятельности) | | | |Хранение лекарственных препаратов для | | | |медицинского применения<*> | | | |Перевозка лекарственных препаратов | | | |для медицинского применения<*> | | | |Розничная торговля лекарственными | | | |препаратами для медицинского применения<*> | |————|————————————————————|——————————————————————————————————————————————| |9.2 |Сведения о наличии |Реквизиты | | |документов, |документов: ________________________________ | | |подтверждающих | | | |наличие у лицензиата| | | |на праве | | | |собственности или | | | |на ином законном | | | |основании | | | |необходимых для | | | |осуществления | | | |фармацевтической | | | |деятельности | | | |помещений, | | | |соответствующих | | | |установленным | | | |требованиям, права | | | |на которые | | | |зарегистрированы в | | | |Едином | | | |государственном | | | |реестре прав на | | | |недвижимое имущество| | | |и сделок с ним | | |————|————————————————————|——————————————————————————————————————————————| |9.3 |Сведения о наличии |Реквизиты документов о высшем или среднем | | |высшего или среднего|фармацевтическом образовании и сертификатов | | |фармацевтического |специалистов: _____________________________ | | |образования и |___________________________________________ | | |сертификатов | | | |специалистов - для | | | |работников, | | | |намеренных | | | |осуществлять | | | |фармацевтическую | | | |деятельность в сфере| | | |обращения | | | |лекарственных | | | |средств для | | | |медицинского | | | |применения по | | | |указанному новому | | | |адресу | | |————|————————————————————|——————————————————————————————————————————————| |9.4 |Сведения о наличии |Реквизиты санитарно-эпидемиологического | | |санитарно- |заключения: | | |эпидемиологического |_____________________________________________ | | |заключения о | (дата и N санитарно-эпидемиологического | | |соответствии | заключения, N бланка заключения) | | |помещений по | | | |указанному новому | | | |адресу требованиям | | | |санитарных правил, | | | |выданного в | | | |установленном | | | |порядке | | |————|————————————————————|——————————————————————————————————————————————| |10. |Изменение перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, | | |составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных | | |в лицензии<*> | |————|————————————————————|——————————————————————————————————————————————| |10.1|Сведения о новых |Организация оптовой торговли | | |работах (услугах), |лекарственными средствами для медицинского | | |которые лицензиат |применения<*> | | |намерен выполнять |_____________________________________________ | | |при осуществлении | (адрес места осуществления лицензируемого | | |фармацевтической | вида деятельности) | | |деятельности в сфере| | | |обращения |Оптовая торговля лекарственными | | |лекарственных |средствами для медицинского применения<*> | | |средств для |Хранение лекарственных средств для | | |медицинского |медицинского применения<*> | | |применения | | | |Адрес(а) места |Перевозка лекарственных средств для | | |осуществления |медицинского применения<*> | | |лицензируемого вида | | | |деятельности, на |Аптечная организация, подведомственная | | |котором лицензиат |федеральному органу исполнительной власти, | | |намерен выполнять |государственной академии наук: | | |новые работы | | | |(услуги) |Аптека готовых лекарственных форм<*> | | | |___________________________________________ | | | | (адрес места осуществления лицензируемого | | | | вида деятельности) | | | |Хранение лекарственных препаратов для | | | |медицинского применения<*> | | | |Перевозка лекарственных препаратов для | | | |медицинского применения<*> | | | |Розничная торговля лекарственными | | | |препаратами для медицинского применения<*> | | | |Отпуск лекарственных препаратов для | | | |медицинского применения<*> | | | |Аптека производственная<*> | | | |___________________________________________ | | | | (адрес места осуществления лицензируемого | | | | вида деятельности) | | | |Хранение лекарственных средств для | | | |медицинского применения<*> | | | |Перевозка лекарственных средств для | | | |медицинского применения<*> | | | |Розничная торговля лекарственными | | | |препаратами для медицинского применения<*> | | | |Отпуск лекарственных препаратов для | | | |медицинского применения<*> | | | |Изготовление лекарственных препаратов | | | |для медицинского применения<*> | | | |Аптека производственная с правом | | | |изготовления асептических лекарственных | | | |препаратов<*> | | | |_____________________________________________ | | | | (адрес места осуществления лицензируемого | | | | вида деятельности) | | | |Хранение лекарственных средств для | | | |медицинского применения<*> | | | |Перевозка лекарственных средств для | | | |медицинского применения<*> | | | |Розничная торговля лекарственными | | | |препаратами для медицинского применения<*> | | | |Отпуск лекарственных препаратов для | | | |медицинского применения<*> | | | |Изготовление лекарственных препаратов | | | |для медицинского применения<*> | | | |Аптечный пункт<*> ___________________________ | | | | (адрес места осуществления лицензируемого | | | | вида деятельности) | | | |Хранение лекарственных препаратов для | | | |медицинского применения<*> | | | |Перевозка лекарственных препаратов для | | | |медицинского применения<*> | | | |Розничная торговля лекарственными | | | |препаратами для медицинского применения<*> | | | |Отпуск лекарственных препаратов для | | | |медицинского применения<*> | | | |Аптечный киоск<*> ___________________________ | | | | (адрес места осуществления лицензируемого | | | | вида деятельности) | | | |Хранение лекарственных препаратов для | | | |медицинского применения<*> | | | |Перевозка лекарственных препаратов для | | | |медицинского применения<*> | | | |Розничная торговля лекарственными | | | |препаратами для медицинского применения<*> | |————|————————————————————|——————————————————————————————————————————————| |10.2|Сведения о наличии |Реквизиты документов о высшем или среднем | | |высшего или среднего|фармацевтическом образовании и сертификатов | | |фармацевтического |специалистов: _____________________________ | | |образования и |___________________________________________ | | |сертификатов | | | |специалистов - для | | | |работников, | | | |намеренных выполнять| | | |(осуществлять) новые| | | |работы (услуги) (в | | | |случае намерения | | | |осуществлять | | | |перевозку | | | |лекарственных | | | |средств для | | | |медицинского | | | |применения данные | | | |сведения | | | |не указываются) | | |————|————————————————————|——————————————————————————————————————————————| |10.3|Сведения о наличии |Наименование, тип оборудования (и реквизиты | | |необходимого |документов, подтверждающих право | | |оборудования, |собственности или иное законное основание | | |соответствующего |использования оборудования для | | |установленным |осуществления фармацевтической | | |требованиям |деятельности: ________________________ | | |(в случае намерения | | | |осуществлять | | | |перевозку | | | |лекарственных | | | |средств для | | | |медицинского | | | |применения данные | | | |сведения не | | | |указываются) | | |————|————————————————————|——————————————————————————————————————————————| |10.4|Сведения о наличии |Реквизиты санитарно-эпидемиологического | | |санитарно- |заключения: _______________________________ | | |эпидемиологического |___________________________________________ | | |заключения о | (дата и N санитарно-эпидемиологического | | |соответствии | заключения, N бланка заключения) | | |помещений, | | | |предназначенных для | | | |выполнения | | | |(осуществления) | | | |новых работ (услуг),| | | |выданного в | | | |установленном | | | |порядке (за | | | |исключением | | | |перевозки | | | |лекарственных | | | |средств для | | | |медицинского | | | |применения) | | |————|————————————————————|——————————————————————————————————————————————| |11. |Прекращение деятельности по одному адресу или нескольким | | |адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии<*> | |————|————————————————————|——————————————————————————————————————————————| |11.1|Адрес(а) мест |Организация оптовой торговли | | |осуществления |лекарственными средствами для медицинского | | |лицензируемого вида |применения<*> | | |деятельности, на |___________________________________________ | | |которых лицензиат |(адрес места осуществления лицензируемого | | |прекращает | вида деятельности) | | |деятельность | | | |Выполняемые работы, |Оптовая торговля лекарственными | | |оказываемые услуги, |средствами для медицинского применения<*> | | |составляющие |Хранение лекарственных средств для | | |фармацевтическую |медицинского применения<*> | | |деятельность в сфере|Перевозка лекарственных средств для | | |обращения |медицинского применения<*> | | |лекарственных |Аптечная организация, подведомственная | | |средств для |федеральному органу исполнительной власти, | | |медицинского |государственной академии наук: | | |применения |Аптека готовых лекарственных форм<*> | | | |_____________________________________________ | | | | (адрес места осуществления лицензируемого | | | | вида деятельности) | | | |Хранение лекарственных препаратов для | | | |медицинского применения<*> | | | |Перевозка лекарственных препаратов для | | | |медицинского применения<*> | | | |Розничная торговля лекарственными | | | |препаратами для медицинского применения<*> | | | |Отпуск лекарственных препаратов для | | | |медицинского применения<*> | | | |Аптека производственная<*> | | | |_____________________________________________ | | | | (адрес места осуществления лицензируемого | | | | вида деятельности) | | | |Хранение лекарственных средств для | | | |медицинского применения<*> | | | |Перевозка лекарственных средств для | | | |медицинского применения<*> | | | |Розничная торговля лекарственными | | | |препаратами для медицинского применения<*> | | | |Отпуск лекарственных препаратов для | | | |медицинского применения<*> | | | |Изготовление лекарственных препаратов | | | |для медицинского применения<*> | | | |Аптека производственная с правом | | | |изготовления асептических лекарственных | | | |препаратов<*> | | | |_____________________________________________ | | | | (адрес места осуществления лицензируемого | | | | вида деятельности) | | | |Хранение лекарственных средств для | | | |медицинского применения<*> | | | |Перевозка лекарственных средств для | | | |медицинского применения<*> | | | |Розничная торговля лекарственными | | | |препаратами для медицинского применения<*> | | | |Отпуск лекарственных препаратов для | | | |медицинского применения<*> | | | |Изготовление лекарственных препаратов | | | |для медицинского применения<*> | | | |Аптечный пункт<*> ___________________________ | | | | (адрес места осуществления лицензируемого | | | | вида деятельности) | | | |Хранение лекарственных препаратов для | | | |медицинского применения<*> | | | |Перевозка лекарственных препаратов для | | | |медицинского применения<*> | | | |Розничная торговля лекарственными | | | |препаратами для медицинского применения<*> | | | |Отпуск лекарственных препаратов для | | | |медицинского применения<*> | | | |Аптечный киоск<*> ___________________________ | | | | (адрес места осуществления лицензируемого | | | | вида деятельности) | | | |Хранение лекарственных препаратов для | | | |медицинского применения<*> | | | |Перевозка лекарственных препаратов для | | | |медицинского применения<*> | | | |Розничная торговля лекарственными | | | |препаратами для медицинского применения<*> | |————|————————————————————|——————————————————————————————————————————————| |11.2|Дата фактического | | | |прекращения | | | |деятельности по | | | |одному адресу или | | | |нескольким адресам | | | |мест осуществления | | | |деятельности, | | | |указанным в лицензии| | |————|————————————————————|——————————————————————————————————————————————| |12. |Прекращение деятельности по выполнению работ, оказанию услуг, | | |составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных | | |в лицензии<*> | |————|————————————————————|——————————————————————————————————————————————| |12.1|Выполняемые работы, |Организация оптовой торговли | | |оказываемые услуги, |лекарственными средствами для медицинского | | |которые лицензиат |применения<*> | | |прекращает исполнять|_____________________________________________ | | |при осуществлении | (адрес места осуществления лицензируемого | | |фармацевтической | вида деятельности) | | |деятельности в сфере| | | |обращения |Оптовая торговля лекарственными | | |лекарственных |средствами для медицинского применения<*> | | |средств для |Хранение лекарственных средств для | | |медицинского |медицинского применения<*> | | |применения |Перевозка лекарственных средств для | | |Адрес(а) мест |медицинского применения<*> | | |осуществления |Аптечная организация, подведомственная | | |лицензируемого вида |федеральному органу исполнительной власти, | | |деятельности |государственной академии наук: | | | |Аптека готовых лекарственных форм<*> | | | |_____________________________________________ | | | | (адрес места осуществления лицензируемого | | | | вида деятельности) | | | |Хранение лекарственных препаратов для | | | |медицинского применения<*> | | | |Перевозка лекарственных препаратов для | | | |медицинского применения<*> | | | |Розничная торговля лекарственными | | | |препаратами для медицинского применения<*> | | | |Отпуск лекарственных препаратов для | | | |медицинского применения<*> | | | |Аптека производственная<*> | | | |_____________________________________________ | | | | (адрес места осуществления лицензируемого | | | | вида деятельности) | | | |Хранение лекарственных средств для | | | |медицинского применения<*> | | | |Перевозка лекарственных средств для | | | |медицинского применения<*> | | | |Розничная торговля лекарственными | | | |препаратами для медицинского применения<*> | | | |Отпуск лекарственных препаратов для | | | |медицинского применения<*> | | | |Изготовление лекарственных препаратов | | | |для медицинского применения<*> | | | |Аптека производственная с правом | | | |изготовления асептических лекарственных | | | |препаратов<*> | | | |_____________________________________________ | | | | (адрес места осуществления лицензируемого | | | | вида деятельности) | | | |Хранение лекарственных средств для | | | |медицинского применения<*> | | | |Перевозка лекарственных средств для | | | |медицинского применения<*> | | | |Розничная торговля лекарственными | | | |препаратами для медицинского применения<*> | | | |Отпуск лекарственных препаратов для | | | |медицинского применения<*> | | | |Изготовление лекарственных препаратов | | | |для медицинского применения<*> | | | |Аптечный пункт<*> ___________________________ | | | | (адрес места осуществления лицензируемого | | | | вида деятельности) | | | |Хранение лекарственных препаратов для | | | |медицинского применения<*> | | | |Перевозка лекарственных препаратов для | | | |медицинского применения<*> | | | |Розничная торговля лекарственными | | | |препаратами для медицинского применения<*> | | | |Отпуск лекарственных препаратов для | | | |медицинского применения<*> | | | |Аптечный киоск<*> ___________________________ | | | | (адрес места осуществления лицензируемого | | | | вида деятельности) | | | |Хранение лекарственных препаратов для | | | |медицинского применения<*> | | | |Перевозка лекарственных препаратов для | | | |медицинского применения<*> | | | |Розничная торговля лекарственными | | | |препаратами для медицинского применения<*> | |————|————————————————————|——————————————————————————————————————————————| |12.2|Дата фактического | | | |прекращения | | | |лицензиатом | | | |выполнения | | | |указанных в | | | |лицензии работ, | | | |услуг | | |————|————————————————————|——————————————————————————————————————————————| |13. |Истечение срока действия лицензии (лицензий), не содержащей | | |(не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, | | |составляющих лицензируемый вид деятельности<*> | |————|————————————————————|—————————————————————————|————————————————————| | |Выполняемые работы, | (Сведения о лицензиате) | (Новые сведения | | |оказываемые услуги | | о лицензиате) | | |в составе | | | | |фармацевтической | |Организация | | |деятельности в сфере| |оптовой торговли | | |обращения | |лекарственными | | |лекарственных | |средствами для | | |средств для | |медицинского | | |медицинского | |применения<*> | | |применения | | | | |Адрес(а) мест | |___________________ | | |осуществления | | (адрес места | | |лицензируемого вида | | осуществления | | |деятельности | | фармацевтической | | | | | деятельности) | | | | |Оптовая | | | | |торговля | | | | |лекарственными | | | | |средствами для | | | | |медицинского | | | | |применения<*> | | | | |Хранение | | | | |лекарственных | | | | |средств для | | | | |медицинского | | | | |применения<*> | | | | |Перевозка | | | | |лекарственных | | | | |средств для | | | | |медицинского | | | | |применения<*> | | | | |Аптечная | | | | |организация, | | | | |подведомственная | | | | |федеральному органу | | | | |исполнительной | | | | |власти, | | | | |государственной | | | | |академии наук: | | | | |Аптека готовых | | | | |лекарственных | | | | |форм<*> | | | | |__________________ | | | | | (адрес места | | | | | осуществления | | | | | фармацевтической | | | | | деятельности) | | | | |Хранение | | | | |лекарственных | | | | |препаратов для | | | | |медицинского | | | | |применения<*> | | | | |Перевозка | | | | |лекарственных | | | | |препаратов для | | | | |медицинского | | | | |применения<*> | | | | |Розничная | | | | |торговля | | | | |лекарственными | | | | |препаратами для | | | | |медицинского | | | | |применения<*> | | | | |Отпуск | | | | |лекарственных | | | | |препаратов | | | | |для медицинского | | | | |применения<*> | | | | |Аптека | | | | |производственная<*> | | | | |___________________ | | | | | (адрес места | | | | | осуществления | | | | | фармацевтической | | | | | деятельности) | | | | |Хранение | | | | |лекарственных | | | | |средств для | | | | |медицинского | | | | |применения<*> | | | | |Перевозка | | | | |лекарственных | | | | |средств для | | | | |медицинского | | | | |применения<*> | | | | |Розничная | | | | |торговля | | | | |лекарственными | | | | |препаратами для | | | | |медицинского | | | | |применения<*> | | | | |Отпуск | | | | |лекарственных | | | | |препаратов для | | | | |медицинского | | | | |применения<*> | | | | |Изготовление | | | | |лекарственных | | | | |препаратов для | | | | |медицинского | | | | |применения<*> | | | | |Аптека | | | | |производственная с | | | | |правом изготовления | | | | |асептических | | | | |лекарственных | | | | |препаратов<*> | | | | |__________________ | | | | | (адрес места | | | | | осуществления | | | | | фармацевтической | | | | | деятельности) | | | | |Хранение | | | | |лекарственных | | | | |средств для | | | | |медицинского | | | | |применения<*> | | | | |Перевозка | | | | |лекарственных | | | | |средств | | | | |для медицинского | | | | |применения<*> | | | | |Розничная | | | | |торговля | | | | |лекарственными | | | | |препаратами для | | | | |медицинского | | | | |применения<*> | | | | |Отпуск | | | | |лекарственных | | | | |препаратов для | | | | |медицинского | | | | |применения<*> | | | | |Изготовление | | | | |лекарственных | | | | |препаратов для | | | | |медицинского | | | | |применения<*> | | | | |Аптечный пункт<*> | | | | |__________________ | | | | | (адрес места | | | | | осуществления | | | | |лицензируемого вида | | | | | деятельности) | | | | |Хранение | | | | |лекарственных | | | | |препаратов для | | | | |медицинского | | | | |применения<*> | | | | |Перевозка | | | | |лекарственных | | | | |препаратов | | | | |для медицинского | | | | |применения<*> | | | | |Розничная | | | | |торговля | | | | |лекарственными | | | | |препаратами для | | | | |медицинского | | | | |применения<*> | | | | |Отпуск | | | | |лекарственных | | | | |препаратов для | | | | |медицинского | | | | |применения<*> | | | | |Аптечный киоск<*> | | | | |___________________ | | | | | (адрес места | | | | | осуществления | | | | |лицензируемого вида | | | | | деятельности) | | | | |Хранение | | | | |лекарственных | | | | |препаратов для | | | | |медицинского | | | | |применения<*> | | | | |Перевозка | | | | |лекарственных | | | | |препаратов | | | | |для медицинского | | | | |применения<*> | | | | |Розничная | | | | |торговля | | | | |лекарственными | | | | |препаратами для | | | | |медицинского | | | | |применения<*> | |————|————————————————————|—————————————————————————|————————————————————| <*> Нужное указать. __________________________________________________________________________ (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица/ (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя) "____" _________ 20___ г. _______________________ (подпись) М.П. Приложение N 4 к Административному регламенту предоставления департаментом здравоохранения Костромской области государственной услуги по лицензированию фармацевтической деятельности (за исключением деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными средствами и аптечными организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти, государственным академиям наук) Опись документов Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник) __________________________________________________________________________ (наименование лицензиата) представил в лицензирующий орган __________________________________________________________________________ (наименование лицензирующего органа) нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление фармацевтической деятельности I. В связи с: реорганизацией юридического лица в форме преобразования<*>; реорганизацией юридического лица в форме слияния<*>; изменением наименования юридического лица<*>; изменением адреса места нахождения юридического лица<*>; изменением адреса места осуществления юридическим лицом лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности<*>; изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии<*>; прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии<*>; истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности<*>. <*> нужное указать. |——————————|—————————————————————————————————————————————————————————————|————————————————————| | N | Наименование документа | Кол-во листов | |п/п | | | |——————————|—————————————————————————————————————————————————————————————|————————————————————| | 1 |Заявление о переоформлении лицензии<*> | | |——————————|—————————————————————————————————————————————————————————————|————————————————————| | 2 |Оригинал действующей лицензии<*> | | |——————————|—————————————————————————————————————————————————————————————|————————————————————| | 3 |Копия документа, подтверждающего оплату | | | |государственной пошлины за переоформление | | | |лицензирующим органом лицензии<**> | | |——————————|—————————————————————————————————————————————————————————————|————————————————————| | 4 |Доверенность | | |——————————|—————————————————————————————————————————————————————————————|————————————————————| II. В связи с: изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида<*>. |——————————|—————————————————————————————————————————————————————————————|————————————————————| | N | Наименование документа | Кол-во листов | |п/п | | | |——————————|—————————————————————————————————————————————————————————————|————————————————————| | 1 |Заявление о переоформлении лицензии<*> | | |——————————|—————————————————————————————————————————————————————————————|————————————————————| | 2 |Оригинал действующей лицензии<*> | | |——————————|—————————————————————————————————————————————————————————————|————————————————————| | 3 |Копия документа, подтверждающего оплату | | | |государственной пошлины за переоформление | | | |лицензирующим органом лицензии<**> | | |——————————|—————————————————————————————————————————————————————————————|————————————————————| | 4 |Копии документов, подтверждающих право | | | |собственности или иное законное основание | | | |использования оборудования для осуществления | | | |лицензируемой деятельности<*> | | |——————————|—————————————————————————————————————————————————————————————|————————————————————| | 5 |Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя | | | |лицензии на праве собственности или на ином законном | | | |основании необходимых для осуществления | | | |фармацевтической деятельности помещений, | | | |соответствующих установленным требованиям, права на | | | |которые не зарегистрированы в Едином | | | |государственном реестре прав на недвижимое имущество | | | |и сделок с ним<*> | | |——————————|—————————————————————————————————————————————————————————————|————————————————————| | 6 |Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя | | | |лицензии на праве собственности или на ином законном | | | |основании помещений, необходимых для | | | |осуществления фармацевтической деятельности (на объекты | | | |недвижимости, права на которые зарегистрированы в Едином | | | |государственном реестре прав на недвижимое | | | |имущество и сделок с ним)<**> | | |——————————|—————————————————————————————————————————————————————————————|————————————————————| | 7 |Доверенность | | |——————————|—————————————————————————————————————————————————————————————|————————————————————| Информация по документуЧитайте также
Изменен протокол лечения ковида23 февраля 2022 г. МедицинаГермания может полностью остановить «Северный поток – 2»23 февраля 2022 г. ЭкономикаБогатые уже не такие богатые23 февраля 2022 г. ОбществоОтныне иностранцы смогут найти на портале госуслуг полезную для себя информацию23 февраля 2022 г. ОбществоВакцина «Спутник М» прошла регистрацию в Казахстане22 февраля 2022 г. МедицинаМТС попала в переплет в связи с повышением тарифов22 февраля 2022 г. ГосударствоРегулятор откорректировал прогноз по инфляции22 февраля 2022 г. ЭкономикаСтоимость нефти Brent взяла курс на повышение22 февраля 2022 г. ЭкономикаКурсы иностранных валют снова выросли21 февраля 2022 г. Финансовые рынки |
Архив статей
2026 Июнь
|
