|
Расширенный поиск
Указ Губернатора Орловской области от 30.10.2012 № 441
Документ имеет не последнюю редакцию.
|—————————|———————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
| 1. | Организационно-правовая форма | |
| | и полное наименование | |
| | юридического лица | |
| | | |
|—————————|———————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
| 2. | Сокращенное наименование | |
| | юридического лица (в случае, | |
| | если имеется) | |
|—————————|———————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
| 3. | Фирменное наименование | |
| | юридического лица (в случае, | |
| | если имеется) | |
|—————————|———————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
| 4. | Адрес местонахождения | |
| | юридического лица | |
| | | |
|—————————|———————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
| 5. | Государственный | |
| | регистрационный номер записи | |
| | о создании юридического лица | |
|—————————|———————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
| 6. | Идентификационный номер | |
| | налогоплательщика | |
|—————————|———————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
| 7. | Номер телефона (в случае, | |
| | если имеется), адрес | |
| | электронной почты | |
|—————————|———————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
| 8. | Форма получения | __* на бумажном носителе лично; |
| | переоформленной лицензии | __* на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении; |
| | | __* в форме электронного документа |
| | | |
|—————————|———————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
| 9. | __* изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности |
|—————————|———————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
| 9.1. | Сведения о новых адресах мест | 2. Аптечные организации: |
| | осуществления лицензируемого | 2.1. Аптека готовых лекарственных форм |
| | вида деятельности. | ___________________________________ |
| | | (адрес места осуществления фармацевтической деятельности) |
| | Сведения о новых работах | 2.2. Аптека производственная |
| | (услугах), которые лицензиат | ___________________________________ |
| | намерен выполнять при | (адрес места осуществления фармацевтической деятельности) |
| | осуществлении | 2.3. Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов |
| | фармацевтической деятельности | ___________________________________ |
| | в сфере обращения | (адрес места осуществления фармацевтической деятельности) |
| | лекарственных средств для | 2.4. Аптечный пункт |
| | медицинского применения | ___________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) |
| | | 2.5. Аптечный киоск |
| | | ___________________________________ |
| | | (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) |
| | | __* хранение лекарственных средств для медицинского применения; |
| | | __* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; |
| | | __* перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения; |
| | | __* перевозка лекарственных средств для медицинского применения; |
| | | __* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; |
| | | __* отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения; |
| | | __* изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения. |
| | | |
| | | 3. Структурные подразделения медицинских организаций: |
| | | |
| | | |
| | | 3.1. Аптека готовых лекарственных форм |
| | | ___________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) |
| | | 3.2. Аптека производственная |
| | | ___________________________________ |
| | | (адрес места осуществления фармацевтической деятельности) |
| | | 3.3. Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов |
| | | ___________________________________ |
| | | (адрес места осуществления фармацевтической деятельности) |
| | | |
| | | 3.4. Аптечный пункт |
| | | ___________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) |
| | | |
| | | __* хранение лекарственных средств для медицинского применения; |
| | | __* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; |
| | | __* перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения; |
| | | __* перевозка лекарственных средств для медицинского применения; |
| | | __* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; |
| | | __* отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения; |
| | | __* изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения. |
| | | 4. Обособленные подразделения медицинских организаций, расположенных в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации: |
| | | 4.1. Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики |
| | | ___________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) |
|—————————|———————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
| | | 4.2. Амбулатория |
| | | ___________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) |
| | | |
| | | 4.3. Фельдшерский пункт |
| | | ___________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) |
| | | |
| | | 4.4. Фельдшерско-акушерский пункт |
| | | ___________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) |
| | | |
| | | __* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; |
| | | __* перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения; |
| | | __* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; |
| | | __* отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. |
| | | |
| | | 5. Индивидуальные предприниматели |
| | | ___________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) |
| | | |
| | | __* хранение лекарственных средств для медицинского применения; |
| | | __* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; |
| | | __* перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения; |
| | | __* перевозка лекарственных средств для медицинского применения; |
| | | __* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; |
| | | __* отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения; |
| | | __* изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения. |
| | | |
| | | 6. Иные организации, осуществляющие обращение лекарственных средств |
| | | ___________________________________ |
| | | (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) |
| | | __* хранение лекарственных средств для медицинского применения; |
| | | __* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; |
| | | __* перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения; |
| | | __* перевозка лекарственных средств для медицинского применения; |
| | | __* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; |
| | | __* отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения; |
| | | __* изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения |
|—————————|———————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
| 9.2. | Сведения о наличии | Реквизиты документов:_______________ |
| | документов, подтверждающих | ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ |
| | наличие у лицензиата на праве | |
| | собственности или на ином | |
| | законном основании | |
| | необходимых для осуществления | |
| | фармацевтической деятельности | |
| | помещений, соответствующих | |
| | установленным требованиям, | |
| | права на которые | |
| | зарегистрированы в Едином | |
| | государственном реестре прав | |
| | на недвижимое имущество и | |
| | сделок с ним | |
|—————————|———————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
| 9.3. | Сведения о наличии высшего | Реквизиты документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов: |
| | или среднего | _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ |
| | фармацевтического образования | |
| | и сертификатов специалистов - | |
| | для работников, намеренных | |
| | осуществлять фармацевтическую | |
| | деятельность в сфере | |
| | обращения лекарственных | |
| | средств для медицинского | |
| | применения по указанному | |
| | новому адресу | |
|—————————|———————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
| 9.4. | Сведения о наличии | Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения: |
| | санитарно-эпидемиологического | ____________________________________ |
| | заключения о соответствии | (дата и N санитарно-эпидемиологического заключения, |
| | помещений по указанному | N бланка заключения) |
| | новому адресу требованиям | |
| | санитарных правил, выданного | |
| | в установленном порядке | |
| | | |
| | | |
|—————————|———————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
| 9.5. | Реквизиты документа, | N платежного |
| | подтверждающего факт уплаты | поручения __________________ |
| | государственной пошлины за | Дата ______________ |
| | предоставление лицензии, либо | В размере __________ |
| | иные сведения, подтверждающие | |
| | факт уплаты указанной | |
| | государственной пошлины | |
|—————————|———————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
| 10. | __* изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии |
|—————————|———————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
| 10.1. | Сведения о новых работах | 2. Аптечные организации: |
| | (услугах), которые лицензиат | |
| | намерен выполнять при | 2.1. Аптека готовых лекарственных форм |
| | осуществлении | ___________________________________ |
| | фармацевтической деятельности | (адрес места осуществления фармацевтической деятельности) |
| | в сфере обращения | 2.2. Аптека производственная |
| | лекарственных средств для | ___________________________________ |
| | медицинского применения. | (адрес места осуществления фармацевтической деятельности) |
| | Адрес(а) места осуществления | |
| | лицензируемого вида | 2.3. Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов |
| | деятельности | ___________________________________ |
| | | (адрес места осуществления фармацевтической деятельности) |
| | | 2.4. Аптечный пункт |
| | | ___________________________________ |
| | | (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) |
| | | |
| | | 2.5. Аптечный киоск |
| | | ___________________________________ |
| | | (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) |
| | | |
| | | __* хранение лекарственных средств для медицинского применения; |
| | | __* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; |
| | | __* перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения; |
| | | __* перевозка лекарственных средств для медицинского применения; |
| | | __* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; |
| | | __* отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения; |
| | | __* изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения. |
| | | |
| | | 3. Структурные подразделения медицинских организаций: |
| | | |
| | | 3.1. Аптека готовых лекарственных форм |
| | | ___________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) |
| | | |
| | | 3.2. Аптека производственная |
| | | ___________________________________ |
| | | (адрес места осуществления фармацевтической деятельности) |
| | | |
| | | 3.3. Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов |
| | | ___________________________________ |
| | | (адрес места осуществления фармацевтической деятельности) |
| | | |
| | | 3.4. Аптечный пункт |
| | | ___________________________________ |
| | | (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) |
| | | |
| | | __* хранение лекарственных средств для медицинского применения; |
| | | __* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; |
| | | __* перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения; |
| | | __* перевозка лекарственных средств для медицинского применения; |
| | | __* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; |
| | | __* отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения; |
| | | __* изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения. |
| | | |
| | | |
| | | 4. Обособленные подразделения медицинских организаций, расположенных в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации: |
| | | |
| | | 4.1. Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики |
| | | ___________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) |
| | | 4.2. Амбулатория |
| | | ___________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) |
| | | |
| | | 4.3. Фельдшерский пункт |
| | | ___________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) |
| | | 4.4. Фельдшерско-акушерский пункт |
| | | ___________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) |
| | | |
| | | __* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; |
| | | __* перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения; |
| | | __* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; |
| | | __* отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. |
| | | |
| | | 5. Индивидуальные предприниматели |
| | | ___________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) |
| | | |
| | | __* хранение лекарственных средств для медицинского применения; |
| | | __* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; |
| | | __* перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения; |
| | | __* перевозка лекарственных средств для медицинского применения; |
| | | __* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; |
| | | __* отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения; |
| | | __* изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения. |
| | | |
| | | |
|—————————|———————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
| | | 6. Иные организации, осуществляющие обращение лекарственных средств |
| | | ___________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) |
| | | |
| | | __* хранение лекарственных средств для медицинского применения; |
| | | __* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; |
| | | __* перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения; |
| | | __* перевозка лекарственных средств для медицинского применения; |
| | | __* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; |
| | | __* отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения; |
| | | __* изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения |
|—————————|———————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
| 10.2. | Сведения о наличии высшего | Реквизиты документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов |
| | или среднего | |
| | фармацевтического образования | |
| | и сертификатов специалистов - | |
| | для работников, намеренных | |
| | выполнять (осуществлять) | |
| | новые работы (услуги) (в | |
| | случае намерения осуществлять | |
| | перевозку лекарственных | |
| | средств для медицинского | |
| | применения данные сведения не | |
| | указываются) | |
|—————————|———————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
| 10.3. | Сведения о наличии | Наименование, тип оборудования и реквизиты документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления фармацевтической деятельности: |
| | необходимого оборудования, | |
| | соответствующего | |
| | установленным требованиям | |
| | (в случае намерения | |
| | осуществлять перевозку | |
| | лекарственных средств для | |
| | медицинского применения | |
| | данные сведения не | |
| | указываются) | |
|—————————|———————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
| 10.4. | Сведения о наличии | Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения: |
| | санитарно-эпидемиологического | __________________________________________________________________________________________________________ |
| | заключения о соответствии | (дата и N санитарно-эпидемиологического заключения, N бланка заключения) |
| | помещений, предназначенных | |
| | для выполнения | |
| | (осуществления) новых работ | |
| | (услуг), выданного в | |
| | установленном порядке | |
| | (за исключением перевозки | |
| | лекарственных средств для | |
| | медицинского применения) | |
| | | |
|—————————|———————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
| 10.5. | Реквизиты документа, | N платежного поручения ___________ __________________________________ |
| | подтверждающего факт уплаты | Дата ______________________________ |
| | государственной пошлины за | В размере __________________________ |
| | предоставление лицензии, либо | |
| | иные сведения, подтверждающие | |
| | факт уплаты указанной | |
| | государственной пошлины | |
|—————————|———————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
| 11. | __* прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии |
| | |
|—————————|———————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
| 11.1. | Реквизиты документа, | N платежного поручения ____________ ___________________________________ |
| | подтверждающего факт уплаты | Дата _____________________________ |
| | государственной пошлины за | В размере __________________________ |
| | предоставление лицензии, либо | |
| | иные сведения, подтверждающие | |
| | факт уплаты указанной | |
| | государственной пошлины | |
|—————————|———————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
| 11.2. | Адрес(а) мест осуществления | 2. Аптечные организации: |
| | лицензируемого вида | |
| | деятельности, на которых | 2.1. Аптека готовых лекарственных форм |
| | лицензиат прекращает | ___________________________________ |
| | деятельность. | (адрес места осуществления фармацевтической деятельности) |
| | | |
| | Выполняемые работы, | 2.2. Аптека производственная |
| | оказываемые услуги, | ___________________________________ |
| | составляющие фармацевтическую | (адрес места осуществления фармацевтической деятельности) |
| | деятельность в сфере | |
| | обращения лекарственных | 2.3. Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов |
| | средств для медицинского | ___________________________________ |
| | применения | (адрес места осуществления фармацевтической деятельности) |
| | | |
| | | 2.4. Аптечный пункт |
| | | ___________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) |
| | | |
| | | 2.5. Аптечный киоск |
| | | ___________________________________ |
| | | (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) |
| | | |
| | | __* хранение лекарственных средств для медицинского применения; |
| | | __* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; |
| | | __* перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения; |
| | | __* перевозка лекарственных средств для медицинского применения; |
| | | __* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; |
| | | __* отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения; |
| | | __* изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения. |
| | | |
| | | 3. Структурные подразделения медицинских организаций: |
| | | |
| | | 3.1. Аптека готовых лекарственных форм |
| | | ___________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) |
| | | 3.2. Аптека производственная |
| | | ___________________________________ |
| | | (адрес места осуществления фармацевтической деятельности) |
| | | |
| | | 3.3. Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов |
| | | ___________________________________ |
| | | (адрес места осуществления фармацевтической деятельности) |
| | | |
| | | 3.4. Аптечный пункт |
| | | ___________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) |
| | | __* хранение лекарственных средств для медицинского применения; |
| | | __* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; |
| | | __* перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения; |
| | | __* перевозка лекарственных средств для медицинского применения; |
| | | __* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; |
| | | __* отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения; |
| | | __* изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения. |
| | | 4. Обособленные подразделения медицинских организаций, расположенных в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации: |
| | | |
| | | 4.1. Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики |
| | | ___________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) |
| | | |
| | | 4.2. Амбулатория |
| | | ___________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) |
| | | |
| | | 4.3. Фельдшерский пункт |
| | | ___________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) |
| | | |
| | | 4.4. Фельдшерско-акушерский пункт |
| | | ___________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) |
| | | |
| | | __* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; |
| | | __* перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения; |
| | | __* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; |
| | | __* отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. |
| | | |
| | | 5. Индивидуальные предприниматели |
| | | ___________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) |
| | | __* хранение лекарственных средств для медицинского применения; |
| | | __* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; |
| | | __* перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения; |
| | | __* перевозка лекарственных средств для медицинского применения; |
| | | __* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; |
| | | __* отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения; |
| | | __* изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения. |
| | | |
| | | 6. Иные организации, осуществляющие обращение лекарственных средств |
| | | ___________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) |
| | | |
| | | __* хранение лекарственных средств для медицинского применения; |
| | | __* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; |
| | | __* перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения; |
| | | __* перевозка лекарственных средств для медицинского применения; |
| | | __* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; |
| | | __* отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения; |
| | | __* изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения |
|—————————|———————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
| 11.3. | Дата фактического прекращения | |
| | деятельности по одному адресу | |
| | или нескольким адресам мест | |
| | осуществления деятельности, | |
| | указанным в лицензии | |
|—————————|———————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
| 12. | __* прекращением деятельности по выполнению работ, оказанию услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии |
| | |
|—————————|———————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
| 12.1. | Реквизиты документа, | N платежного поручения _____________ __________________________________ |
| | подтверждающего факт уплаты | Дата _____________________________ |
| | государственной пошлины за | В размере __________________________ |
| | предоставление лицензии, либо | |
| | иные сведения, подтверждающие | |
| | факт уплаты указанной | |
| | государственной пошлины | |
|—————————|———————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
| 12.2. | Выполняемые работы, | 2. Аптечные организации: |
| | оказываемые услуги, которые | |
| | лицензиат прекращает | 2.1. Аптека готовых лекарственных форм |
| | исполнять при осуществлении | ___________________________________ |
| | фармацевтической деятельности | (адрес места осуществления фармацевтической деятельности) |
| | в сфере обращения | |
| | лекарственных средств для | 2.2. Аптека производственная |
| | медицинского применения. | ___________________________________ |
| | | (адрес места осуществления фармацевтической деятельности) |
| | Адрес(а) мест осуществления | |
| | лицензируемого вида | 2.3. Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов |
| | деятельности | ___________________________________ |
| | | (адрес места осуществления фармацевтической деятельности) |
| | | |
| | | 2.4. Аптечный пункт |
| | | ___________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) |
| | | |
| | | 2.5. Аптечный киоск |
| | | ___________________________________ |
| | | (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) |
| | | |
| | | __* хранение лекарственных средств для медицинского применения; |
| | | __* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; |
| | | __* перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения; |
| | | __* перевозка лекарственных средств для медицинского применения; |
| | | __* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; |
| | | __* отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения; |
| | | __* изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения. |
| | | |
| | | |
| | | 3. Структурные подразделения медицинских организаций: |
| | | |
| | | 3.1. Аптека готовых лекарственных форм |
| | | ___________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) |
| | | |
| | | 3.2. Аптека производственная |
| | | ___________________________________ |
| | | (адрес места осуществления фармацевтической деятельности) |
| | | |
| | | 3.3. Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов |
| | | ___________________________________ |
| | | (адрес места осуществления фармацевтической деятельности) |
| | | |
| | | 3.4. Аптечный пункт |
| | | ___________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) |
| | | |
| | | __* хранение лекарственных средств для медицинского применения; |
| | | __* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; |
| | | __* перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения; |
| | | __* перевозка лекарственных средств для медицинского применения; |
| | | __* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; |
| | | __* отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения; |
| | | __* изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения. |
| | | |
| | | 4. Обособленные подразделения медицинских организаций, расположенных в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации: |
| | | |
| | | 4.1. Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики |
| | | ___________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) |
| | | |
| | | 4.2. Амбулатория |
| | | ___________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) |
| | | |
| | | 4.3. Фельдшерский пункт |
| | | ___________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) |
| | | |
| | | 4.4. Фельдшерско-акушерский пункт |
| | | ___________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) |
| | | |
| | | __* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; |
| | | __* перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения; |
| | | __* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; |
| | | __* отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. |
| | | |
| | | 5. Индивидуальные предприниматели |
| | | ___________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) |
| | | __* хранение лекарственных средств для медицинского применения; |
| | | __* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; |
| | | __* перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения; |
| | | __* перевозка лекарственных средств для медицинского применения; |
| | | __* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; |
| | | __* отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения; |
| | | __* изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения. |
| | | 6. Иные организации, осуществляющие обращение лекарственных средств |
| | | ___________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) |
| | | __* хранение лекарственных средств для медицинского применения; |
| | | __* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; |
| | | __* перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения; |
| | | __* перевозка лекарственных средств для медицинского применения; |
| | | __* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; |
| | | __* отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения; |
| | | __* изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения |
|—————————|———————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
| 12.3. | Дата фактического прекращения | |
| | лицензиатом выполнения, | |
| | указанных в лицензии работ, | |
| | услуг | |
|—————————|———————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
| 13. | __* истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности |
| | |
| | |
|—————————|————————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
| 13.1. | Реквизиты документа, подтверждающего факт | N платежного |
| | уплаты государственной пошлины за | поручения __________________ |
| | предоставление лицензии, либо иные сведения, | Дата ______________ |
| | подтверждающие факт уплаты указанной | В размере __________ |
| | государственной пошлины | |
|—————————|———————————————————————————————|————————————————||——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
| 13.2. | Выполняемые работы, | (Сведения о | (Новые сведения о лицензиате) |
| | оказываемые услуги в составе | лицензиате) | 2. Аптечные организации: |
| | фармацевтической деятельности | | |
| | в сфере обращения | | 2.1. Аптека готовых лекарственных форм |
| | лекарственных средств для | | ______________________________________________ |
| | медицинского применения. | | (адрес места осуществления фармацевтической деятельности) |
| | | | |
| | Адрес(а) мест осуществления | | 2.2. Аптека производственная |
| | лицензируемого вида | | ______________________________________________ |
| | деятельности | | (адрес места осуществления фармацевтической деятельности) |
| | | | |
| | | | 2.3. Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов |
| | | | ______________________________________________ |
| | | | (адрес места осуществления фармацевтической деятельности) |
| | | | |
| | | | 2.4. Аптечный пункт |
| | | | ______________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) |
| | | | |
|—————————|———————————————————————————————|—————————————————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
| | | | 2.5. Аптечный киоск |
| | | | ______________________________________________ |
| | | | (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) |
| | | | |
| | | | __* хранение лекарственных средств для медицинского применения; |
| | | | __* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; |
| | | | __* перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения; |
| | | | __* перевозка лекарственных средств для медицинского применения; |
| | | | __* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; |
| | | | __* отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения; |
| | | | __* изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения. |
| | | | |
| | | | 3. Структурные подразделения медицинских организаций: |
| | | | |
| | | | 3.1. Аптека готовых лекарственных форм |
| | | | ______________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) |
| | | | |
|—————————|———————————————————————————————|—————————————————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
| | | | 3.2. Аптека производственная |
| | | | ______________________________________________ |
| | | | (адрес места осуществления фармацевтической деятельности) |
| | | | 3.3. Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов |
| | | | ______________________________________________ |
| | | | (адрес места осуществления фармацевтической деятельности) |
| | | | 3.4. Аптечный пункт |
| | | | ______________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) |
| | | | __* хранение лекарственных средств для медицинского применения; |
| | | | __* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; |
| | | | __* перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения; |
| | | | __* перевозка лекарственных средств для медицинского применения; |
| | | | __* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; |
| | | | __* отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения; |
| | | | __* изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения. |
| | | | |
| | | | 4. Обособленные подразделения медицинских организаций, расположенных в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации: |
| | | | |
| | | | 4.1. Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики |
| | | | ______________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) |
| | | | |
| | | | 4.2. Амбулатория |
| | | | ______________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) |
| | | | |
| | | | 4.3. Фельдшерский пункт |
| | | | ______________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) |
| | | | |
| | | | 4.4. Фельдшерско-акушерский пункт |
| | | | ______________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) |
| | | | __* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; |
| | | | __* перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения; |
| | | | __* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; |
| | | | __* отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. |
| | | | |
| | | | 5. Индивидуальные предприниматели |
| | | | ______________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) |
| | | | __* хранение лекарственных средств для медицинского применения; |
| | | | __* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; |
| | | | __* перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения; |
| | | | __* перевозка лекарственных средств для медицинского применения; |
| | | | __* розничная торговля лекарственными |
| | | | препаратами для медицинского применения; |
| | | | __* отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения; |
| | | | __* изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения. |
| | | | |
| | | | 6. Иные организации, осуществляющие обращение лекарственных средств |
| | | | ______________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) |
| | | | __* хранение лекарственных средств для медицинского применения; |
| | | | __* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; |
| | | | __* перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения; |
| | | | __* перевозка лекарственных средств для медицинского применения; |
| | | | __* розничная торговля лекарственными |
| | | | препаратами для медицинского применения; |
| | | | __* отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения; |
| | | | __* изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения |
| | | | |
|—————————|———————————————————————————————|—————————————————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
Информация по документуЧитайте также
Изменен протокол лечения ковида23 февраля 2022 г. МедицинаГермания может полностью остановить «Северный поток – 2»23 февраля 2022 г. ЭкономикаБогатые уже не такие богатые23 февраля 2022 г. ОбществоОтныне иностранцы смогут найти на портале госуслуг полезную для себя информацию23 февраля 2022 г. ОбществоВакцина «Спутник М» прошла регистрацию в Казахстане22 февраля 2022 г. МедицинаМТС попала в переплет в связи с повышением тарифов22 февраля 2022 г. ГосударствоРегулятор откорректировал прогноз по инфляции22 февраля 2022 г. ЭкономикаСтоимость нефти Brent взяла курс на повышение22 февраля 2022 г. ЭкономикаКурсы иностранных валют снова выросли21 февраля 2022 г. Финансовые рынки |
Архив статей
2026 Июнь
|
