Указ Губернатора Орловской области от 30.10.2012 № 441

 * Нужное указать
__________________________________________________________________
  (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени
   этого юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
     
 "_____" ______________ 20___ г. ______________________
                              (Подпись)
                                 М.П.
      
     
     
     
     
                                                Приложение к заявлению
                                ______________________________________

     Сведения, содержащие новый  адрес осуществления  фармацевтической
деятельности и подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным
требованиям на объекте по адресу:
____________________________________________________________________________________________________________________________________
     
     
     1. Реквизиты документов,  подтверждающих право собственности  или
иное  законное  основание использования  помещений  для  осуществления
лицензируемой деятельности (за исключением медицинских организаций).


|——————|——————————————————————|———————|—————————————————————————————————————|—————————————————|——————————————————|
|  N   |    Вид документа     |  N,   |      Арендодатель/ссудодатель       | Срок действия/  |       Акт        |
|      |                      | дата  |                                     |     наличие     | приема-передачи, |
|      |                      |       |                                     |   регистрации   |       дата       |
|——————|——————————————————————|———————|—————————————————————————————————————|—————————————————|——————————————————|
|  1   | Договор аренды       |       |                                     |                 |                  |
|——————|——————————————————————|———————|—————————————————————————————————————|—————————————————|——————————————————|
|  2   | Договор субаренды    |       |                                     |                 |                  |
|——————|——————————————————————|———————|—————————————————————————————————————|—————————————————|——————————————————|
|  3   | Договор              |       |                                     |                 |                  |
|      | безвозмездного       |       |                                     |                 |                  |
|      | пользования          |       |                                     |                 |                  |
|——————|——————————————————————|———————|—————————————————————————————————————|—————————————————|——————————————————|
|  4   | Иное                 |       |                                     |                 |                  |
|——————|——————————————————————|———————|—————————————————————————————————————|—————————————————|——————————————————|



|——————|———————————————————————|————————————|———————————————————|———————————|——————————|
|  N   |     Вид документа     |    Дата    |  Регистрационный  |   Серия   | N бланка |
|      |                       |   выдачи   |       номер       |           |          |
|——————|———————————————————————|————————————|———————————————————|———————————|——————————|
|  1   | Свидетельство о праве |            |                   |           |          |
|      | собственности         |            |                   |           |          |
|——————|———————————————————————|————————————|———————————————————|———————————|——————————|
|  2   | Свидетельство о праве |            |                   |           |          |
|      | оперативного          |            |                   |           |          |
|      | управления            |            |                   |           |          |
|——————|———————————————————————|————————————|———————————————————|———————————|——————————|
|  3   | Свидетельство о праве |            |                   |           |          |
|      | хозяйственного        |            |                   |           |          |
|      | ведения               |            |                   |           |          |
|——————|———————————————————————|————————————|———————————————————|———————————|——————————|
|  4   | Иное                  |            |                   |           |          |
|——————|———————————————————————|————————————|———————————————————|———————————|——————————|


     2. Реквизиты документов,  подтверждающих право собственности  или
иное законное основание  использования оборудования для  осуществления
лицензируемой деятельности (за исключением медицинских организаций).
     
|———|———————————————————|—————————————|————————————|——————————————————|————————————————|
| N |   Вид документа   | N документа |    Дата    |   Наименование   |   Количество   |
|   |                   |             |            |   оборудования   |                |
|———|———————————————————|—————————————|————————————|——————————————————|————————————————|
| 1 | Товарная          |             |            |                  |                |
|   | накладная         |             |            |                  |                |
|———|———————————————————|—————————————|————————————|——————————————————|————————————————|
| 2 | Счет-фактура      |             |            |                  |                |
|———|———————————————————|—————————————|————————————|——————————————————|————————————————|
| 3 | Товарный чек      |             |            |                  |                |
|———|———————————————————|—————————————|————————————|——————————————————|————————————————|
| 4 | Кассовый чек      |             |            |                  |                |
|———|———————————————————|—————————————|————————————|——————————————————|————————————————|
| 5 | Иное              |             |            |                  |                |
|———|———————————————————|—————————————|————————————|——————————————————|————————————————|



     3. Реквизиты    санитарно-эпидемиологического    заключения     о
соответствии помещений требованиям  санитарных правил (за  исключением
медицинских организаций).
     
|———|———————————————————|———————————|————————————|——————————————————|—————————————————|
| N |   Вид документа   |    Вид    |    Дата    | Регистрацион-ный |     Серия,      |
|   |                   |  объекта  |   выдачи   |      номер       |  номер бланка   |
|———|———————————————————|———————————|————————————|——————————————————|—————————————————|
| 1 | Заключение        |           |            |                  |                 |
|———|———————————————————|———————————|————————————|——————————————————|—————————————————|
     
     
     
     4. Реквизиты  документов о  высшем  или среднем  фармацевтическом
образовании   и   сертификатах  специалистов   -   для   осуществления
фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных  средств
для медицинского применения (за исключением медицинских организаций).





|——————|———————|————————————|————————————————————————|—————————————————————————|————————————————————|—————————————————|
|      |       | Должность, |      Сведения об       |       Сведения о        |     Сведения о     |   Сведения о    |
|  N   |  ФИО  |    стаж    |      образовании       |    профессиональной     |     повышении      |     наличии     |
|      |       |   работы   |     специалистов,      |       подготовке        |    квалификации    |   документа,    |
|      |       |            | в т.ч. индивидуального |    (переподготовке)     |                    | подтверждающего |
|      |       |            |    предпринимателя     |                         |                    |  смену фамилии  |
|      |       |            |                        |                         |                    | (если имеется)  |
|——————|———————|————————————|————————————————————————|—————————————————————————|————————————————————|—————————————————|
|      |       |            |     данные диплома     |   данные сертификата    |       данные       |     данные      |
|      |       |            |  (кем и когда выдан,   |   (кем и когда выдан,   |  свидетельства о   | свидетельства о |
|      |       |            | серия, регистрационный | серия, регистрационный  |     повышении      |  браке (кем и   |
|      |       |            |   N, специальность)    |    N, специальность,    |    квалификации    |  когда выдано,  |
|      |       |            |                        |    действителен до)     |    (кем и когда    |     серия,      |
|      |       |            |                        |                         |   выдан, серия,    | регистрационный |
|      |       |            |                        |                         | регистрационный N, |       N)        |
|      |       |            |                        |                         |   название цикла   |                 |
|      |       |            |                        |                         |     последнего     |                 |
|      |       |            |                        |                         | усовершенствования |                 |
|      |       |            |                        |                         |   по заявляемому   |                 |
|      |       |            |                        |                         | виду деятельности, |                 |
|      |       |            |                        |                         | количество часов)  |                 |
|——————|———————|————————————|————————————————————————|—————————————————————————|————————————————————|—————————————————|
|  1.  |       |            |                        |                         |                    |                 |
|——————|———————|————————————|————————————————————————|—————————————————————————|————————————————————|—————————————————|





     5. Реквизиты     документов     о     наличии     дополнительного
профессионального    образования    в   части    розничной    торговли
лекарственными препаратами  для  медицинского применения  и о  наличии
права  на осуществление  медицинской  деятельности -  для  работников,
намеренных   осуществлять   фармацевтическую  деятельность   в   сфере
обращения  лекарственных   средств  для   медицинского  применения   в
обособленных подразделениях  медицинских организаций (для  медицинских
организаций).
     
     
|——————|———————|————————————|———————————————————————|————————————————————————————|———————————————————————————————————————|———————————————————————|
|  N   |  ФИО  | Должность, |      Сведения об      |         Сведения о         |  Сведения о наличии дополнительного   |  Сведения о наличии   |
|      |       |    стаж    |      образовании      |      профессиональной      | профессионального образования в части |      документа,       |
|      |       |   работы   |     специалистов      |         подготовке         |   розничной торговли лекарственными   | подтверждающего смену |
|      |       |            |                       |      (переподготовке)      |     препаратами для медицинского      |        фамилии        |
|      |       |            |                       |                            |              применения               |    (если имеется)     |
|——————|———————|————————————|———————————————————————|————————————————————————————|———————————————————————————————————————|———————————————————————|
|      |       |            |    данные диплома     |     данные сертификата     |         данные свидетельства          | данные свидетельства  |
|      |       |            |  (кем и когда выдан,  | (кем и когда выдан, серия, |      (кем и когда выдано, серия,      | о браке (кем и когда  |
|      |       |            |        серия,         |     регистрационный N,     |  регистрационный N, название цикла,   |    выдано, серия,     |
|      |       |            |  регистрационный N,   |       специальность,       |           количество часов)           |  регистрационный N)   |
|      |       |            |    специальность)     |      действителен до)      |                                       |                       |
|——————|———————|————————————|———————————————————————|————————————————————————————|———————————————————————————————————————|———————————————————————|
|  1   |       |            |                       |                            |                                       |                       |
|——————|———————|————————————|———————————————————————|————————————————————————————|———————————————————————————————————————|———————————————————————|




Реквизиты лицензии  на  осуществление  медицинской  деятельности  (для
медицинских организаций).

|——————|———————————————————|———————————|————————————|————————————————————————|————————————————————————————————|——————————————————————————|
|  N   |        Вид        |    Кем    |    Дата    | Регистрационный номер  |      Серия, номер бланка       |           Срок           |
|      |     документа     |  выдана   |   выдачи   |                        |                                |         действия         |
|——————|———————————————————|———————————|————————————|————————————————————————|————————————————————————————————|——————————————————————————|
|  1   |     Лицензия      |           |            |                        |                                |                          |
|——————|———————————————————|———————————|————————————|————————————————————————|————————————————————————————————|——————————————————————————|
|      |                   |           |            |                        |                                |                          |
|——————|———————————————————|———————————|————————————|————————————————————————|————————————————————————————————|——————————————————————————|


________________________________________________________________________________________________________                                   
  (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени
   этого юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
     
 "_____" ______________ 20___ г. _______________________________
                              (Подпись)
                                 М.П.



_________________________________________________
Примечание: пункты 5-6 заполняются при осуществлении  фармацевтической
деятельности в сфере обращения лекарственных средств для  медицинского
применения в обособленных подразделениях медицинских организаций.


                                                          Приложение 4
                                                   к административному
                                             регламенту предоставления
                                         Департаментом здравоохранения
                              и социального развития Орловской области
                              государственной услуги по лицензированию
                         фармацевтической деятельности (за исключением
                            деятельности, осуществляемой организациями
                          оптовой торговли лекарственными средствами и
                            аптечными организациями, подведомственными
                                    федеральным органам исполнительной
                                               власти, государственным
                                                       академиям наук)



     
       Опись документов для получения лицензии на осуществление
                    фармацевтической деятельности

     Настоящим удостоверяется,  что  _________________________________
__________________________________________________________________
     (наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя)
в лице     представителя     соискателя     лицензии      (лицензиата)
__________________
     _________________________________ представил,   а   лицензирующий
орган - Департамент  здравоохранения и социального развития  Орловской
области принял от соискателя лицензии (лицензиата)
"____" ___________________   20   ___   г.    N_______________________
нижеследующие документы для  предоставления лицензии на  осуществление
фармацевтической деятельности:



|————|————————————————————————————————————————————————————————|——————————————|———————————|
| N  |                Наименование документа                  | Количество   |Количество |
|    |                                                        |   листов     | страниц   |
|————|————————————————————————————————————————————————————————|——————————————|———————————|
| 1  |Заявление*                                              |              |           |
|————|————————————————————————————————————————————————————————|——————————————|———————————|
| 2  |Копии учредительных документов юридического лица,       |              |           |
|    |засвидетельствованные в нотариальном порядке*           |              |           |
|————|————————————————————————————————————————————————————————|——————————————|———————————|
| 3  |Копия документа, подтверждающего оплату государственной |              |           |
|    |пошлины за предоставление лицензирующим органом         |              |           |
|    |лицензии**                                              |              |           |
|————|————————————————————————————————————————————————————————|——————————————|———————————|
| 4  |Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя   |              |           |
|    |лицензии на праве собственности или на ином законном    |              |           |
|    |основании необходимых для осуществления                 |              |           |
|    |фармацевтической деятельности помещений,                |              |           |
|    |соответствующих установленным требованиям, права на     |              |           |
|    |которые не зарегистрированы в Едином государственном    |              |           |
|    |реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним     |              |           |
|    |(кроме медицинских организаций)*                        |              |           |
|————|————————————————————————————————————————————————————————|——————————————|———————————|
| 5  |Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя   |              |           |
|    |лицензии на праве собственности или на ином законном    |              |           |
|    |основании помещений, необходимых для осуществления      |              |           |
|    |фармацевтической деятельности (на объекты недвижимости, |              |           |
|    |права на которые зарегистрированы в Едином              |              |           |
|    |государственной реестре прав на недвижимое имущество и  |              |           |
|    |сделок с ним) (кроме медицинских организаций)**         |              |           |
|————|————————————————————————————————————————————————————————|——————————————|———————————|
| 6  |Копии документов, подтверждающих право собственности    |              |           |
|    |или иное законное основание использования оборудования  |              |           |
|    |для осуществления лицензируемой деятельности (кроме     |              |           |
|    |медицинских организаций)*                               |              |           |
|————|————————————————————————————————————————————————————————|——————————————|———————————|
| 7  |Копия санитарно-эпидемиологического заключения о        |              |           |
|    |соответствии помещений требованиям санитарных правил,   |              |           |
|    |выданного в установленном порядке (кроме медицинских    |              |           |
|    |организаций)**                                          |              |           |
|————|————————————————————————————————————————————————————————|——————————————|———————————|
| 8  |Копия лицензии для осуществления медицинской            |              |           |
|    |деятельности (для медицинских организаций)              |              |           |
|————|————————————————————————————————————————————————————————|——————————————|———————————|
| 9  |Копии документов о высшем или среднем фармацевтическом  |              |           |
|    |образовании и сертификатов специалистов - для           |              |           |
|    |осуществления фармацевтической деятельности в сфере     |              |           |
|    |обращения лекарственных средств для медицинского        |              |           |
|    |применения*                                             |              |           |
|————|————————————————————————————————————————————————————————|——————————————|———————————|
|10  |Копии документов или заверенные в установленном порядке |              |           |
|    |выписки из документов, подтверждающие наличие           |              |           |
|    |необходимого стажа работы по специальности у            |              |           |
|    |руководителя организации, деятельность которого         |              |           |
|    |непосредственно связана с оптовой торговлей             |              |           |
|    |лекарственными средствами, их хранением, перевозкой и   |              |           |
|    |(или) розничной торговлей лекарственными препаратами,   |              |           |
|    |их отпуском, хранением, перевозкой и изготовлением      |              |           |
|    |(кроме медицинских организаций) *                       |              |           |
|————|————————————————————————————————————————————————————————|——————————————|———————————|
|11  |Доверенность                                            |              |           |
|————|————————————————————————————————————————————————————————|——————————————|———————————|
|12  |Прочие документы, не входящие в обязательный перечень,  |              |           |
|    |представляемые по усмотрению заявителя (указать):       |              |           |
|————|————————————————————————————————————————————————————————|——————————————|———————————|
* Документы,   которые   соискатель   лицензии   должен    представить
самостоятельно.
** Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по
 собственной инициативе.

                            Документы сдал
                (лицензиат/представитель лицензиата):
__________________________________________________________________________________________
                     (Ф.И.О., должность, подпись)

Реквизиты доверенности_________
______________________________
Дата__________________________

                                 М.П.































      Документы принял (должностное лицо лицензирующего органа):

__________________________________________________________________________________________                                   
                     (Ф.И.О., должность, подпись)

                    Входящий N___________________

Дата__________________________
 


                                                          Приложение 5
                                                   к административному
                                             регламенту предоставления
                                         Департаментом здравоохранения
                              и социального развития Орловской области
                              государственной услуги по лицензированию
                         фармацевтической деятельности (за исключением
                            деятельности, осуществляемой организациями
                          оптовой торговли лекарственными средствами и
                            аптечными организациями, подведомственными
                                    федеральным органам исполнительной
                                               власти, государственным
                                                       академиям наук)



    Опись документов для переоформления лицензии на осуществление
                     фармацевтической деятельности

 Настоящим удостоверяется, что ________________________________
__________________________________________________________________
   (наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя)
в лице представителя соискателя лицензии (лицензиата)
__________________
__________________________________________________________________
представил, а  лицензирующий  орган -  Департамент  здравоохранения  и
социального развития Орловской  области принял от соискателя  лицензии
(лицензиата)
"____" ___________________ 20 ___ г. N_________________________

нижеследующие документы для  переоформления лицензии на  осуществление
фармацевтической деятельности (* нужное указать)

I. В связи:
__* с реорганизацией юридического лица в форме преобразования;
__* реорганизацией юридического лица в форме слияния;
__* изменением наименования юридического лица;
__* изменением адреса места нахождения юридического лица;
__* изменением реквизитов  документа индивидуального  предпринимателя,
удостоверяющего его личность;
__* изменением   адреса   места   осуществления   юридическим    лицом
лицензируемого  вида  деятельности  при  фактически  неизменном  месте
осуществления деятельности;
__* изменением   адресов   мест  осуществления   лицензируемого   вида
деятельности;
__* изменением   перечня   выполняемых   работ,   оказываемых   услуг,
составляющих  лицензируемый вид  деятельности,  ранее не  указанных  в
лицензии;
__* прекращением деятельности по одному адресу или нескольким  адресам
мест осуществления деятельности, указанным в лицензии;
__* прекращением деятельности  выполняемых  работ, оказываемых  услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности;
__* истечением срока действия  лицензии (лицензий), не содержащей  (не
содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих
лицензируемый вид деятельности.
     
|————|—————————————————————————————————————————————————|—————————————|————————————————|
| N  |             Наименование документа              | Количество  |  Количество    |
|    |                                                 |   листов    |    страниц     |
|————|—————————————————————————————————————————————————|—————————————|————————————————|
|1.  |Заявление о переоформлении лицензии*             |             |                |
|    |                                                 |             |                |
|————|—————————————————————————————————————————————————|—————————————|————————————————|
|2.  |Оригинал действующей лицензии*                   |             |                |
|    |                                                 |             |                |
|————|—————————————————————————————————————————————————|—————————————|————————————————|
|3.  |Копия документа, подтверждающего оплату          |             |                |
|    |государственной пошлины за переоформление        |             |                |
|    |лицензирующим органом лицензии**                 |             |                |
|————|—————————————————————————————————————————————————|—————————————|————————————————|
|4.  |Доверенность                                     |             |                |
|    |                                                 |             |                |
|————|—————————————————————————————————————————————————|—————————————|————————————————|
     
     
      II. В   связи   с   изменением   адресов   мест    осуществления
лицензируемого вида.
     
|———————|———————————————————————————————————————————————————|——————————————|———————————|
|  N    |              Наименование документа               | Количество   |Количество |
|       |                                                   |   листов     | страниц   |
|———————|———————————————————————————————————————————————————|——————————————|———————————|
|  1.   |Заявление о переоформлении лицензии*               |              |           |
|———————|———————————————————————————————————————————————————|——————————————|———————————|
|  2.   |Оригинал действующей лицензии*                     |              |           |
|———————|———————————————————————————————————————————————————|——————————————|———————————|
|  3.   |Копия документа, подтверждающего оплату            |              |           |
|       |государственной пошлины за переоформление          |              |           |
|       |лицензирующим органом лицензии**                   |              |           |
|———————|———————————————————————————————————————————————————|——————————————|———————————|
|  4.   |Копии документов, подтверждающих наличие у         |              |           |
|       |лицензиата на праве собственности или на ином      |              |           |
|       |законном основании необходимых для осуществления   |              |           |
|       |фармацевтической деятельности помещений,           |              |           |
|       |соответствующих установленным требованиям, права   |              |           |
|       |на которые не зарегистрированы в Едином            |              |           |
|       |государственном реестре прав на недвижимое         |              |           |
|       |имущество и сделок с ним*                          |              |           |
|———————|———————————————————————————————————————————————————|——————————————|———————————|
|  5.   |Копии документов, подтверждающих наличие у         |              |           |
|       |лицензиата на праве собственности или на ином      |              |           |
|       |законном основании помещений, необходимых для      |              |           |
|       |осуществления фармацевтической деятельности (на    |              |           |
|       |объекты недвижимости, права на которые             |              |           |
|       |зарегистрированы в Едином государственной реестре  |              |           |
|       |прав на недвижимое имущество и сделок с ним)**     |              |           |
|———————|———————————————————————————————————————————————————|——————————————|———————————|
|  6.   |Копии документов, подтверждающих право             |              |           |
|       |собственности или иное законное основание          |              |           |
|       |использования оборудования для осуществления       |              |           |
|       |лицензируемой деятельности*                        |              |           |
|———————|———————————————————————————————————————————————————|——————————————|———————————|
|  7.   |Копия санитарно-эпидемиологического заключения о   |              |           |
|       |соответствии помещений требованиям санитарных      |              |           |
|       |правил, выданного в установленном порядке (кроме   |              |           |
|       |медицинских организаций)**                         |              |           |
|———————|———————————————————————————————————————————————————|——————————————|———————————|
|  8.   |Копии документов о высшем или среднем              |              |           |
|       |фармацевтическом образовании и сертификатов        |              |           |
|       |специалистов - для осуществления фармацевтической  |              |           |
|       |деятельности в сфере обращения лекарственных       |              |           |
|       |средств для медицинского применения*               |              |           |
|       |                                                   |              |           |
|———————|———————————————————————————————————————————————————|——————————————|———————————|
|  9.   |Копии документов или заверенные в установленном    |              |           |
|       |порядке выписки из документов, подтверждающие      |              |           |
|       |наличие необходимого стажа работы по специальности |              |           |
|       |у руководителя организации, деятельность которого  |              |           |
|       |непосредственно связана с оптовой торговлей        |              |           |
|       |лекарственными средствами, их хранением,           |              |           |
|       |перевозкой и (или) розничной торговлей             |              |           |
|       |лекарственными препаратами, их отпуском,           |              |           |
|       |хранением, перевозкой и изготовлением (кроме       |              |           |
|       |медицинских организаций)*                          |              |           |
|———————|———————————————————————————————————————————————————|——————————————|———————————|
| 10.   |Доверенность                                       |              |           |
|———————|———————————————————————————————————————————————————|——————————————|———————————|
| 11.   |Прочие документы, не входящие в обязательный       |              |           |
|       |перечень, представляемые по усмотрению заявителя   |              |           |
|       |(указать):                                         |              |           |
|       |                                                   |              |           |
|       |                                                   |              |           |
|       |                                                   |              |           |
|       |                                                   |              |           |
|       |                                                   |              |           |
|———————|———————————————————————————————————————————————————|——————————————|———————————|
* Документы,   которые   соискатель   лицензии   должен    представить
самостоятельно.
** Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по
собственной инициативе.



                            Документы сдал
                (лицензиат/представитель лицензиата):
__________________________________________________________________________________________
                     (Ф.И.О., должность, подпись)

Реквизиты доверенности_________
______________________________
Дата__________________________

                                 М.П.

      Документы принял (должностное лицо лицензирующего органа):

__________________________________________________________________________________________                                   
                     (Ф.И.О., должность, подпись)

                    Входящий N___________________

Дата__________________________





                                                          Приложение 6
                                                   к административному
                                             регламенту предоставления
                                         Департаментом здравоохранения
                              и социального развития Орловской области
                              государственной услуги по лицензированию
                         фармацевтической деятельности (за исключением
                            деятельности, осуществляемой организациями
                          оптовой торговли лекарственными средствами и
                            аптечными организациями, подведомственными
                                    федеральным органам исполнительной
                                               власти, государственным
                                                       академиям наук)

                                                         В Департамент
                                                     здравоохранения и
                                                  социального развития
                                                     Орловской области

                    Полное наименование заявителя

Исх. N _______________
от "__" _______________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ
              о предоставлении дубликата/копии лицензии
            на осуществление фармацевтической деятельности

_____________________________________________________________________________________                                   
               (полное наименование юридического лица)

  __________________________________________________________________
                 (местонахождение юридического лица)

  __________________________________________________________________
(государственный регистрационный номер записи о создании юридического
                                лица)

  __________________________________________________________________
             (идентификационный номер налогоплательщика)

просит предоставить   дубликат/копию    лицензии   на    осуществление
фармацевтической деятельности, выданной _____________________________
__________________________________________________________________
                 (наименование лицензирующего органа)



от_______________________N ____________________.

__________________________________________________________________
  (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени
   этого юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
     
 "_____" ______________ 20___ г. ______________________
                              (Подпись)
                                 М.П.

     
                                                          Приложение 7
                                                   к административному
                                             регламенту предоставления
                                         Департаментом здравоохранения
                              и социального развития Орловской области
                              государственной услуги по лицензированию
                         фармацевтической деятельности (за исключением
                            деятельности, осуществляемой организациями
                          оптовой торговли лекарственными средствами и
                            аптечными организациями, подведомственными
                                    федеральным органам исполнительной
                                               власти, государственным
                                                       академиям наук)



                                  2

                          Опись документов,
     необходимых для представления дубликата (копии) лицензии на
             осуществление фармацевтической деятельности

     Настоящим удостоверяется, что ________________________________
__________________________________________________________________
   (наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя)

в лице представителя соискателя лицензии (лицензиата)
__________________
__________________________________________________________________

представил, а  лицензирующий  орган -  Департамент  здравоохранения  и
социального развития Орловской области принял "__" ___________ 20  ___
г.

N___________________________ нижеследующие  документы  для   получения
дубликата лицензии на осуществление фармацевтической деятельности:

|———————|——————————————————————————————————————————————————————————————|———————————————|
|  N    |                   Наименование документа                     |  Количество   |
|       |                                                              |    листов     |
|———————|——————————————————————————————————————————————————————————————|———————————————|
|  1.   |Заявление о получении дубликата лицензии*                     |               |
|       |                                                              |               |
|———————|——————————————————————————————————————————————————————————————|———————————————|
|  2.   |Оригинал действующей лицензии (в случае, если имеется)*       |               |
|       |                                                              |               |
|———————|——————————————————————————————————————————————————————————————|———————————————|
|  3.   |Документ, подтверждающий оплату государственной пошлины за    |               |
|       |предоставление лицензирующим органом дубликата лицензии**     |               |
|       |                                                              |               |
|———————|——————————————————————————————————————————————————————————————|———————————————|
|  4.   |Доверенность                                                  |               |
|       |                                                              |               |
|———————|——————————————————————————————————————————————————————————————|———————————————|
* Документы,   которые   соискатель   лицензии   должен    представить
самостоятельно.
** Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по
собственной инициативе.




                            Документы сдал
                (лицензиат/представитель лицензиата):
_____________________________________________________________________________________________
                     (Ф.И.О., должность, подпись)

Реквизиты доверенности_________
______________________________
Дата__________________________

                                 М.П.


      Документы принял (должностное лицо лицензирующего органа):

_____________________________________________________________________________________________                                   
                     (Ф.И.О., должность, подпись)

                    Входящий N___________________

Дата__________________________

















                                                          Приложение 8
                                                   к административному
                                             регламенту предоставления
                                         Департаментом здравоохранения
                              и социального развития Орловской области
                              государственной услуги по лицензированию
                         фармацевтической деятельности (за исключением
                            деятельности, осуществляемой организациями
                          оптовой торговли лекарственными средствами и
                            аптечными организациями, подведомственными
                                    федеральным органам исполнительной
                                               власти, государственным
                                                       академиям наук)


                                                         В Департамент
                                                     здравоохранения и
                                                  социального развития
                                                     Орловской области

Регистрационный номер: ____________________________от________________
                 (заполняется лицензирующим органом)

                             УВЕДОМЛЕНИЕ
        (для юридического лица/индивидуального предпринимателя)
      о намерении осуществлять фармацевтическую деятельность на
                     территории Орловской области



|——————————|—————————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————|
|    N     |      Сведения о заявителе       |            Сведения о лицензиате             |
|——————————|—————————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————|
|    1.    | Организационно-правовая форма и |                                              |
|          | полное наименование             |                                              |
|          | юридического лица/              |                                              |
|          | фамилия, имя, отчество (в       |                                              |
|          | случае, если имеется), данные   |                                              |
|          | документа, удостоверяющего      |                                              |
|          | личность индивидуального        |                                              |
|          | предпринимателя                 |                                              |
|——————————|—————————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————|
|    2.    | Сокращенное наименование        |                                              |
|          | (если имеется)*                 |                                              |
|——————————|—————————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————|
|    3.    | Фирменное наименование          |                                              |
|          | (если имеется)*                 |                                              |
|——————————|—————————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————|
|    4.    | Местонахождение юридического    |                                              |
|          | лица (с указанием почтового     |                                              |
|          | индекса);                       |                                              |
|          | место жительства                |                                              |
|          | индивидуального предпринимателя |                                              |
|          | (согласно прописке, с указанием |                                              |
|          | почтового индекса)              |                                              |
|——————————|—————————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————|
|    5.    | Почтовый адрес соискателя       |                                              |
|          | лицензии                        |                                              |
|          | (с указанием почтового индекса) |                                              |
|——————————|—————————————————————————————————|———————————————————|——————————————————————————|
|    6.    | Вид обособленного объекта       | Адреса места      | Виды работ,              |
|          |                                 | осуществления     | осуществляемых на        |
|          |                                 | лицензируемого    | объекте                  |
|          |                                 | вида              |                          |
|          |                                 | деятельности,     |                          |
|          |                                 | который намерен   |                          |
|          |                                 | осуществлять      |                          |
|          |                                 | лицензиат         |                          |
|          |                                 | (с указанием      |                          |
|          |                                 | почтового         |                          |
|          |                                 | индекса)          |                          |
|          |                                 |                   |                          |
|——————————|—————————————————————————————————|———————————————————|——————————————————————————|
|   6.1.   | Аптечные организации:           |                   |                          |
|          |                                 |                   |                          |
|——————————|—————————————————————————————————|———————————————————|——————————————————————————|
|  6.1.1.  | __* аптека готовых              |                   | __* хранение             |
|          | лекарственных форм              |                   | лекарственных средств    |
|          |                                 |                   | для медицинского         |
|  6.1.2.  | __* аптека производственная     |                   | применения;              |
|          |                                 |                   | __* хранение             |
|          | __* аптека производственная с   |                   | лекарственных препаратов |
|  6.1.3.  | правом изготовления             |                   | для медицинского         |
|          | асептических лекарственных      |                   | применения;              |
|          | препаратов                      |                   | __* перевозка            |
|          |                                 |                   | лекарственных препаратов |
|          | __* аптечный пункт              |                   | для медицинского         |
|  6.1.4.  |                                 |                   | применения;              |
|          | __* аптечный киоск              |                   | __* перевозка            |
|  6.1.5.  |                                 |                   | лекарственных средств    |
|          |                                 |                   | для                      |
|          |                                 |                   | медицинского применения; |
|          |                                 |                   | __* розничная торговля   |
|          |                                 |                   | лекарственными           |
|          |                                 |                   | препаратами для          |
|          |                                 |                   | медицинского применения; |
|          |                                 |                   | __* отпуск лекарственных |
|          |                                 |                   | препаратов для           |
|          |                                 |                   | медицинского применения; |
|          |                                 |                   | __* изготовление         |
|          |                                 |                   | лекарственных препаратов |
|          |                                 |                   | для медицинского         |
|          |                                 |                   | применения               |
|          |                                 |                   |                          |
|——————————|—————————————————————————————————|———————————————————|——————————————————————————|
|   6.2.   | Структурные подразделения       |                   |                          |
|          | медицинских организаций:        |                   |                          |
|——————————|—————————————————————————————————|———————————————————|——————————————————————————|
|  6.2.1.  | __* аптека готовых              |                   | __* хранение             |
|          | лекарственных форм              |                   | лекарственных средств    |
|          |                                 |                   | для медицинского         |
|  6.2.2.  | __* аптека производственная     |                   | применения;              |
|          |                                 |                   | __* хранение             |
|          | __* аптека производственная с   |                   | лекарственных препаратов |
|  6.2.3.  | правом изготовления             |                   | для медицинского         |
|          | асептических лекарственных      |                   | применения;              |
|          | препаратов                      |                   | __* перевозка            |
|          |                                 |                   | лекарственных препаратов |
|          | __* аптечный пункт              |                   | для медицинского         |
|  6.2.4.  |                                 |                   | применения;              |
|          | __* аптечный киоск              |                   | __* перевозка            |
|  6.2.5.  |                                 |                   | лекарственных средств    |
|          | __* обособленные подразделения  |                   | для медицинского         |
| 6.2.6.   | медицинских организаций         |                   | применения;              |
|          |                                 |                   | __* розничная торговля   |
|          |                                 |                   | лекарственными           |
|——————————|—————————————————————————————————|———————————————————|——————————————————————————|
|          |                                 |                   | препаратами для          |
|          |                                 |                   | медицинского применения; |
|          |                                 |                   | __* отпуск лекарственных |
|          |                                 |                   | препаратов для           |
|          |                                 |                   | медицинского применения; |
|          |                                 |                   | __* изготовление         |
|          |                                 |                   | лекарственных препаратов |
|          |                                 |                   | для медицинского         |
|          |                                 |                   | применения               |
|          |                                 |                   |                          |
|——————————|—————————————————————————————————|———————————————————|——————————————————————————|
|   6.3.   | Индивидуальные предприниматели: |                   |                          |
|——————————|—————————————————————————————————|———————————————————|——————————————————————————|
|  6.3.1.  | __* аптека готовых              |                   | __* хранение             |
|          | лекарственных форм              |                   | лекарственных средств    |
|          |                                 |                   | для медицинского         |
|  6.3.2.  | __* аптека производственная     |                   | применения;              |
|          |                                 |                   | __* хранение             |
|          | __* аптека производственная с   |                   | лекарственных препаратов |
|  6.3.3.  | правом изготовления             |                   | для медицинского         |
|          | асептических лекарственных      |                   | применения;              |
|          | препаратов                      |                   | __* перевозка            |
|          |                                 |                   | лекарственных препаратов |
|          | __* аптечный пункт              |                   | для медицинского         |
|  6.3.4.  |                                 |                   | применения;              |
|          | __* аптечный киоск              |                   | __* перевозка            |
|  6.3.5.  |                                 |                   | лекарственных средств    |
|          |                                 |                   | для медицинского         |
|          |                                 |                   | применения;              |
|          |                                 |                   | __* розничная торговля   |
|          |                                 |                   | лекарственными           |
|          |                                 |                   | препаратами для          |
|          |                                 |                   | медицинского применения; |
|          |                                 |                   | __* отпуск лекарственных |
|——————————|—————————————————————————————————|———————————————————|——————————————————————————|
|          |                                 |                   | препаратов для           |
|          |                                 |                   | медицинского применения; |
|          |                                 |                   | __* изготовление         |
|          |                                 |                   | лекарственных препаратов |
|          |                                 |                   | для медицинского         |
|          |                                 |                   | применения               |
|——————————|—————————————————————————————————|———————————————————|——————————————————————————|
|    7.    | Дата предполагаемого начала     |                                              |
|          | осуществления лицензируемого    |                                              |
|          | вида деятельности на территории |                                              |
|          | Орловской области               |                                              |
|——————————|—————————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————|
|    8.    | Сведения, подтверждающие        | Согласно приложению на _____ листах к        |
|          | соответствие лицензиата         | заявлению                                    |
|          | лицензионным требованиям        |                                              |
|——————————|—————————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————|
|    9.    | Контактный телефон, факс        |                                              |
|——————————|—————————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————|
|   10.    | Адрес электронной почты         |                                              |
|          | (при наличии)                   |                                              |
|——————————|—————————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————|
* Нужное указать

В лице ____________________________________________________________
__________________________________________________________________,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или индивидуального
                           предпринимателя)

действующего на основании _________________________________________
__________________________________________________________________,
              (документ, подтверждающий его полномочия)

уведомляет о намерении  осуществлять фармацевтическую деятельность  на
территории Орловской области.

Достоверность представленных документов подтверждаю.

  __________________________________________________________________
  (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени
   этого юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

 "_____" ______________ 20___ г. ______________________
                              (Подпись)
                                 М.П.



                                              Приложение к уведомлению
                                ______________________________________

 Сведения, подтверждающие    соответствие   лицензиата    лицензионным
требованиям при осуществлении фармацевтической деятельности на объекте
по адресу:
__________________________________________________________________

     1. Реквизиты документов,  подтверждающих право собственности  или
иное  законное  основание использования  помещений  для  осуществления
лицензируемой деятельности (за исключением медицинских организаций).




|————|———————————————————————————|——————————|—————————————————————————————————————|————————————————|———————————————|
| N  |       Вид документа       | N, дата  |      Арендодатель/ссудодатель       | Срок действия/ |   Акт прие    |
|    |                           |          |                                     |    наличие     | ма-переда-чи, |
|    |                           |          |                                     |  регистрации   |     дата      |
|————|———————————————————————————|——————————|—————————————————————————————————————|————————————————|———————————————|
| 1. | Договор аренды            |          |                                     |                |               |
|————|———————————————————————————|——————————|—————————————————————————————————————|————————————————|———————————————|
| 2. | Договор субаренды         |          |                                     |                |               |
|————|———————————————————————————|——————————|—————————————————————————————————————|————————————————|———————————————|
| 3. | Договор безвозмездного    |          |                                     |                |               |
|    | пользования               |          |                                     |                |               |
|————|———————————————————————————|——————————|—————————————————————————————————————|————————————————|———————————————|
| 4. | Иное                      |          |                                     |                |               |
|————|———————————————————————————|——————————|—————————————————————————————————————|————————————————|———————————————|





|————|———————————————————————————|————————————|——————————————————|——————————————|——————————|
| N  |       Вид документа       |    Дата    | Регистраци-онный |    Серия     | N бланка |
|    |                           |   выдачи   |      номер       |              |          |
|————|———————————————————————————|————————————|——————————————————|——————————————|——————————|
| 1. | Свидетельство о праве     |            |                  |              |          |
|    | собственности             |            |                  |              |          |
|————|———————————————————————————|————————————|——————————————————|——————————————|——————————|
| 2. | Свидетельство о праве     |            |                  |              |          |
|    | оперативного управления   |            |                  |              |          |
|————|———————————————————————————|————————————|——————————————————|——————————————|——————————|
| 3. | Свидетельство о праве     |            |                  |              |          |
|    | хозяйственного ведения    |            |                  |              |          |
|————|———————————————————————————|————————————|——————————————————|——————————————|——————————|
| 4. | Иное                      |            |                  |              |          |
|————|———————————————————————————|————————————|——————————————————|——————————————|——————————|


2. Реквизиты документов, подтверждающих  право собственности или  иное
законное  основание   использования  оборудования  для   осуществления
лицензируемой деятельности (за исключением медицинских организаций).


|————|————————————————————————|——————————————|———————————|———————————————————|—————————————————|
| N  |     Вид документа      | N документа  |   Дата    |   Наименование    |   Количе-ство   |
|    |                        |              |           |   оборудования    |                 |
|————|————————————————————————|——————————————|———————————|———————————————————|—————————————————|
| 1. | Товарная накладная     |              |           |                   |                 |
|————|————————————————————————|——————————————|———————————|———————————————————|—————————————————|
| 2. | Счет-фактура           |              |           |                   |                 |
|————|————————————————————————|——————————————|———————————|———————————————————|—————————————————|
| 3. | Товарный чек           |              |           |                   |                 |
|————|————————————————————————|——————————————|———————————|———————————————————|—————————————————|
| 4. | Кассовый чек           |              |           |                   |                 |
|————|————————————————————————|——————————————|———————————|———————————————————|—————————————————|
| 5. | Иное                   |              |           |                   |                 |
|————|————————————————————————|——————————————|———————————|———————————————————|—————————————————|
     
     
     
     3. Реквизиты    санитарно-эпидемиологического    заключения     о
соответствии помещений требованиям  санитарных правил (за  исключением
медицинских организаций).
     
     
|————|—————————————————|————————————|——————————————|———————————————————————|—————————————|
| N  |  Вид документа  |    Вид     | Дата выдачи  | Регистрационный номер |   Серия,    |
|    |                 |  объекта   |              |                       |    номер    |
|    |                 |            |              |                       |   бланка    |
|————|—————————————————|————————————|——————————————|———————————————————————|—————————————|
| 1. | Заключение      |            |              |                       |             |
|————|—————————————————|————————————|——————————————|———————————————————————|—————————————|



4. Реквизиты  документов   о  высшем   или  среднем   фармацевтическом
образовании   и   сертификатах  специалистов   -   для   осуществления
фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных  средств
для медицинского применения (за исключением медицинских организаций).

|————|—————————|————————————|————————————————————————|——————————————————|————————————————————|—————————————————|
|    |         | Должность, |      Сведения об       |    Сведения о    |     Сведения о     |   Сведения о    |
| N  |   ФИО   |    стаж    |      образовании       | профессиональной |     повышении      |     наличии     |
|    |         |   работы   |     специалистов,      |    подготовке    |    квалификации    |   документа,    |
|    |         |            | в т.ч. индивидуального | (переподготовке) |                    | подтверждающего |
|    |         |            |    предпринимателя     |                  |                    |  смену фамилии  |
|    |         |            |                        |                  |                    | (если имеется)  |
|————|—————————|————————————|————————————————————————|——————————————————|————————————————————|—————————————————|
|    |         |            |     данные диплома     |      данные      |       данные       |     данные      |
|    |         |            |  (кем и когда выдан,   |   сертификата    |  свидетельства о   | свидетельства о |
|    |         |            | серия, регистрационный |   (кем и когда   |     повышении      |  браке (кем и   |
|    |         |            |   N, специальность)    |  выдан, серия,   |    квалификации    |  когда выдано,  |
|    |         |            |                        | регистрационный  |    (кем и когда    |     серия,      |
|    |         |            |                        |        N,        |   выдан, серия,    | регистрационный |
|    |         |            |                        |  специальность,  | регистрационный N, |       N)        |
|    |         |            |                        | действителен до) |   название цикла   |                 |
|    |         |            |                        |                  |     последнего     |                 |
|    |         |            |                        |                  | усовершенствования |                 |
|    |         |            |                        |                  |   по заявляемому   |                 |
|    |         |            |                        |                  | виду деятельности, |                 |
|    |         |            |                        |                  | количество часов)  |                 |
|————|—————————|————————————|————————————————————————|——————————————————|————————————————————|—————————————————|
| 1  |         |            |                        |                  |                    |                 |
|————|—————————|————————————|————————————————————————|——————————————————|————————————————————|—————————————————|

__________________________________________________________________
  (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени
   этого юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
     
 "_____" ______________ 20___ г. ______________________
                              (Подпись)
                                 М.П.


                                                          Приложение 9
                                                   к административному
                                             регламенту предоставления
                                         Департаментом здравоохранения
                              и социального развития Орловской области
                              государственной услуги по лицензированию
                         фармацевтической деятельности (за исключением
                            деятельности, осуществляемой организациями
                          оптовой торговли лекарственными средствами и
                            аптечными организациями, подведомственными
                                    федеральным органам исполнительной
                                               власти, государственным
                                                       академиям наук)


                                  2

               Уведомление о необходимости устранения в
   тридцатидневный срок выявленных нарушений и (или) представления
      недостающих документов соискателем лицензии/лицензиатом на
             осуществление фармацевтической деятельности

     В соответствии  с  частью  8  статьи  13,  частью  12  статьи  18
Федерального закона  от  4 мая  2011 года  N  99-ФЗ "О  лицензировании
отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской
Федерации  от  22   декабря  2011  года   N  1081  "О   лицензировании
фармацевтической    деятельности",    в    результате     рассмотрения
Департаментом здравоохранения и социального развития Орловской области
заявления
__________________________________________________________________
            (наименование соискателя лицензии/лицензиата)

о предоставлении/переоформлении     лицензии     на      осуществление
фармацевтической деятельности _____________ от "___"________20___года
 (регистрационный N)
и прилагаемых к нему документов установлено:
__ заявление  о   предоставлении  лицензии   оформлено  с   нарушением
требований,  установленных  статьи   13/частями  5,  7-10  статей   18
Федерального закона  от  4 мая  2011 года  N  99-ФЗ "О  лицензировании
отдельных видов деятельности": ______________________________________
__________________________________________________________________;
               (указать перечень выявленных нарушений)

__ документы, указанные в статьи 13, статьи 18 Федерального закона  от
4  мая   2011  года   N  99-ФЗ  "О   лицензировании  отдельных   видов
деятельности",   представлены   не   в   полном    объеме/отсутствуют:
__________________________________________________________________.
                    (указать перечень документов)
     Департамент здравоохранения  и  социального  развития   Орловской
области уведомляет о  необходимости устранения в тридцатидневный  срок
выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов.
     В случае непредставления  соискателем лицензии в  тридцатидневный
срок  надлежащим  образом  оформленного  заявления  о   предоставлении
лицензии и (или) в полном объеме прилагаемых к нему документов,  ранее
представленное заявление  о  предоставлении лицензии  и прилагаемые  к
нему документы подлежат возврату.

   Руководитель Департамента здравоохранения и социального развития
                          Орловской области

    ______________________________ ______________________________
                          (Ф.И.О.) (подпись)



                                                         Приложение 10
                                                   к административному
                                             регламенту предоставления
                                         Департаментом здравоохранения
                              и социального развития Орловской области
                              государственной услуги по лицензированию
                         фармацевтической деятельности (за исключением
                            деятельности, осуществляемой организациями
                          оптовой торговли лекарственными средствами и
                            аптечными организациями, подведомственными
                                    федеральным органам исполнительной
                                               власти, государственным
                                                       академиям наук)

                    _____________N_______________

                    На N ___________от____________


                    Соискателю лицензии/лицензиату



                             Уведомление
         о возврате заявления и прилагаемых к нему документов
    на осуществление фармацевтической деятельности, представленных
соискателем лицензии/лицензиатом в соответствии с статьи 13/ частью 12
     статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011 года N 99-ФЗ "О
             лицензировании отдельных видов деятельности"

     В соответствии с частями 8 и  9 статьи 13/частями 12 и 14  статьи
18 Федерального закона от  4 мая 2011  года N 99-ФЗ "О  лицензировании
отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской
Федерации  от  22   декабря  2011  года   N  1081  "О   лицензировании
фармацевтической   деятельности",   Департамент   здравоохранения    и
социального  развития  Орловской области,  рассмотрев  представленные/
направленные ______________________________________________________
__________________________________________________________________
            (наименование соискателя лицензии/лицензиата)2

документы _______________________________ от "___"_______20____года,
                         (регистрационный N)
уведомляет о  возврате  заявления  на  осуществление  фармацевтической
деятельности и прилагаемых к нему документов по причине:

__ несоответствия  статьи 13/частей  5,  7-10 статьи  18  Федерального
закона от  4 мая 2011года  N 99-ФЗ  "О лицензировании отдельных  видов
деятельности":_____________________________________________________;
         (указать мотивированное обоснование причин возврата)
__ несоответствия статьи  13/статьи 18  Федерального закона  от 4  мая
2011    года   N    99-ФЗ    "О   лицензировании    отдельных    видов
деятельности":_____________________________________________________.
         (указать мотивированное обоснование причин возврата)

Приложение: заявление на осуществление фармацевтической деятельности и
прилагаемые к нему документы на __ листах в 1 экземпляре.


   Руководитель Департамента здравоохранения и социального развития
                          Орловской области

                                  2

______________________________ ______________________________
                          (Ф.И.О.) (подпись)


                                                         Приложение 11
                                                   к административному
                                             регламенту предоставления
                                         Департаментом здравоохранения
                              и социального развития Орловской области
                              государственной услуги по лицензированию
                         фармацевтической деятельности (за исключением
                            деятельности, осуществляемой организациями
                          оптовой торговли лекарственными средствами и
                            аптечными организациями, подведомственными
                                    федеральным органам исполнительной
                                               власти, государственным
                                                       академиям наук)






                                  2

                             Уведомление
         об отказе в предоставлении лицензии на осуществление
                    фармацевтической деятельности

 В соответствии с частями 8 и 9 статьи 13 Федерального закона от 4 мая
2011 года N  99-ФЗ  "О лицензировании  отдельных видов  деятельности",
постановлением Правительства Российской  Федерации от 22 декабря  2011
года  N   1081  "О   лицензировании  фармацевтической   деятельности",
Департамент здравоохранения и социального развития Орловской  области,
рассмотрев представленные/направленные _________________________
                  (наименование соискателя лицензии)
документы ______________________________ от "___"_______20____года,
 (регистрационный N)
уведомляет о возврате заявления о получении лицензии на  осуществление
фармацевтической  деятельности  и  прилагаемых к  нему  документов  по
причине:
__ несоответствия 1 статьи 13 Федерального закона от 4 мая 2011 года
N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов  деятельности":_____________
__________________________________________________________________;
         (указать мотивированное обоснование причин возврата)

__ несоответствия 3 статьи 13 Федерального закона от 4 мая 2011 года N
99-ФЗ "О  лицензировании отдельных  видов  деятельности":_____________
__________________________________________________________________.
         (указать мотивированное обоснование причин возврата)
Приложение: заявление   о   получении   лицензии   на    осуществление
фармацевтической деятельности  и прилагаемые  к нему  документы на  __
листах в 1 экземпляре.



   Руководитель Департамента здравоохранения и социального развития
                          Орловской области
                                  2
______________________________ ______________________________
                          (Ф.И.О.) (подпись)


                                                         Приложение 12
                                                   к административному
                                             регламенту предоставления
                                         Департаментом здравоохранения
                              и социального развития Орловской области
                              государственной услуги по лицензированию
                         фармацевтической деятельности (за исключением
                            деятельности, осуществляемой организациями
                          оптовой торговли лекарственными средствами и
                            аптечными организациями, подведомственными
                                    федеральным органам исполнительной
                                               власти, государственным
                                                       академиям наук)








                             Уведомление
         об отказе в переоформлении лицензии на осуществление
                    фармацевтической деятельности
                                  2

 В соответствии с  частями с частями  12 и  14 статьи 18  Федерального
закона от 4 мая  2011 года N  99-ФЗ "О лицензировании отдельных  видов
деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 22
декабря  2011   года   N  1081   "О  лицензировании   фармацевтической
деятельности"  Департамент  здравоохранения  и  социального   развития
Орловской области, рассмотрев представленные/направленные  ___________
_______________________________________________________________
                      (наименование лицензиата)
документы _______________________________ от "___"_______20____года,
 (регистрационный N)

уведомляет о   возврате  заявления   о   переоформлении  лицензии   на
осуществление  фармацевтической  деятельности  и  прилагаемых  к  нему
документов по причине:
__ несоответствия статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011 года

N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":____________
__________________________________________________________________;
         (указать мотивированное обоснование причин возврата)
__ несоответствия статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011 года N
99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":____________
__________________________________________________________________;
         (указать мотивированное обоснование причин возврата)

__ несоответствия статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011 года
N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":____________
__________________________________________________________________;
         (указать мотивированное обоснование причин возврата)

__ несоответствия статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011 года
N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":____________
__________________________________________________________________;
         (указать мотивированное обоснование причин возврата)

__ несоответствия статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011 года
 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":____________
__________________________________________________________________;
         (указать мотивированное обоснование причин возврата)

__ несоответствия статьи 18 Федерального закона  от 4 мая 2011 года  N
99-ФЗ  "О  лицензировании отдельных  видов  деятельности":____________
__________________________________________________________________.
         (указать мотивированное обоснование причин возврата)

Приложение: заявление  о  переоформлении  лицензии  на   осуществление
фармацевтической деятельности  и прилагаемые  к нему  документы на  __
листах в 1 экземпляре.


   Руководитель Департамента здравоохранения и социального развития
                          Орловской области
______________________________
                               (Ф.И.О.)

                        ______________________
                              (подпись)





                                                         Приложение 13
                                                   к административному
                                             регламенту предоставления
                                         Департаментом здравоохранения
                              и социального развития Орловской области
                              государственной услуги по лицензированию
                         фармацевтической деятельности (за исключением
                            деятельности, осуществляемой организациями
                          оптовой торговли лекарственными средствами и
                            аптечными организациями, подведомственными
                                    федеральным органам исполнительной
                                               власти, государственным
                                                       академиям наук)




Исх. N ________________________
от "__" _______________________

                    В Департамент здравоохранения
                        и социального развития
                          Орловской области

  __________________________________________________________________
                   (полное наименование заявителя)

        Заявление о прекращении фармацевтической деятельности

Регистрационный N___________ лицензии от "__"____________ 20___года,
предоставленной____________________________________________________
__________________________________________________________________
                 (наименование лицензирующего органа)
 

|——————|——————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————|
|  1.  | Организационно-правовая  |                                                        |
|      | форма и полное           |                                                        |
|      | наименование             |                                                        |
|      | юридического лица        |                                                        |
|——————|——————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————|
|  2.  | Сокращенное наименование |                                                        |
|      | (в случае, если имеется) |                                                        |
|——————|——————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————|
|  3.  | Фирменное наименование   |                                                        |
|      | (в случае, если имеется) |                                                        |
|——————|——————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————|
|  4.  | Адрес местонахождения    |                                                        |
|      | юридического лица        |                                                        |
|——————|——————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————|
|  5.  | Государственный          |                                                        |
|      | регистрационный номер    |                                                        |
|      | записи о создании        |                                                        |
|      | юридического лица        |                                                        |
|——————|——————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————|
|  6.  | Данные документа,        | Выдан _________________________________                |
|      | подтверждающего факт     | _______________________________________                |
|      | внесения сведений о      |               (орган, выдавший документ)               |
|      | юридическом лице в       |                                                        |
|      | Единый государственный   | Дата выдачи ____________________________               |
|      | реестр юридических лиц,  |                                                        |
|      | с указанием адреса       | Бланк:                                                 |
|      | местонахождения органа,  |  серия ___________                                     |
|      | осуществившего           |  N ______________                                      |
|      | государственную          |                                                        |
|      | регистрацию              |                                                        |
|——————|——————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————|
|  7.  | Идентификационный номер  |                                                        |
|      | налогоплательщика        |                                                        |
|——————|——————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————|
|  8.  | Данные документа о       | Выдан __________________________________               |
|      | постановке лицензиата на | ________________________________________               |
|      | учет в налоговом органе  |               (орган, выдавший документ)               |
|      |                          |                                                        |
|      |                          | Дата выдачи _____________________________              |
|      |                          |                                                        |
|      |                          | Бланк: серия ___________ N _______________             |
|      |                          |                                                        |
|——————|——————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————|
|  9.  | Адреса(а) мест           |                                                        |
|      | осуществления            |                                                        |
|      | лицензируемого вида      |                                                        |
|      | деятельности.            |                                                        |
|      | Выполняемые работы,      |                                                        |
|      | оказываемые услуги,      |                                                        |
|      | составляющие             |                                                        |
|      | фармацевтическую         |                                                        |
|      | деятельность в сфере     |                                                        |
|      | обращения лекарственных  |                                                        |
|      | средств для медицинского |                                                        |
|      | применения               |                                                        |
|——————|——————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————|
| 10.  | Дата фактического        |                                                        |
|      | прекращения              |                                                        |
|      | фармацевтической         |                                                        |
|      | деятельности             |                                                        |
|——————|——————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————|
| 11.  | Номер телефона (в        |                                                        |
|      | случае, если имеется),   |                                                        |
|      | адрес электронной почты  |                                                        |
|——————|——————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————|
| 12.  | Форма получения          | __* на бумажном носителе лично;                        |
|      | юридическим лицом        | __* на бумажном носителе направить заказным почтовым   |
|      | уведомления о решении    | отправлением с уведомлением о вручении;                |
|      | лицензирующего органа    | __* в форме электронного документа.                    |
|——————|——————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————|
* Нужное указать


__________________________________________________________________
  (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени
   этого юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
     
 "_____" ______________ 20___ г. ______________________
                              (Подпись)
                                 М.П.


                                  2
                                                         Приложение 14
                                                   к административному
                                             регламенту предоставления
                                         Департаментом здравоохранения
                              и социального развития Орловской области
                              государственной услуги по лицензированию
                         фармацевтической деятельности (за исключением
                            деятельности, осуществляемой организациями
                          оптовой торговли лекарственными средствами и
                            аптечными организациями, подведомственными
                                    федеральным органам исполнительной
                                               власти, государственным
                                                       академиям наук)










                             Уведомление
             о прекращении фармацевтической деятельности


     В соответствии со статьей  20 Федерального закона  от 4 мая  2011
года  N  99-ФЗ   "О  лицензировании  отдельных  видов   деятельности",
постановлением Правительства Российской  Федерации от 22 декабря  2011
года N 1081 "О лицензировании фармацевтической деятельности", приказом
Департамента здравоохранения и социального развития Орловской  области
от  "____"_____________20____года N____________________  прекратить  с
"____"________________20____ года  действие лицензии на  осуществление
фармацевтической деятельности N ____________________, дата регистрации
лицензии  ______________,   предоставленной___________________________
__________________________________________________________________
                 (наименование лицензирующего органа)

Наименование юридического лица:____________________________________
__________________________________________________________________

Адрес местонахождения юридического лица:
__________________________________________________________________

ИНН______________________________________________________________

ОГРН _____________________________________________________________

Адрес (адреса)  мест   осуществления  фармацевтической   деятельности,
выполняемые работы, оказываемые  услуги лицензиатом при  осуществлении
фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных  средств
для медицинского применения:_______________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________




   Руководитель Департамента здравоохранения и социального развития
                          Орловской области
______________________________
                               (Ф.И.О.)

                        ______________________
                              (подпись)