Постановление Министерства социальной защиты населения Рязанской области от 28.12.2011 № 116

                                ЗАЯВЛЕНИЕ
       о выдаче путевки в государственное стационарное учреждение
              социального обслуживания Рязанской области

В ________________________________________ территориальный отдел (сектор)
министерства социальной защиты населения Рязанской области
1. Опекуна или другого законного представителя __________________________
_________________________________________________________________________
(паспорт: серия ____ N ___________ выдан _______________________________)
                                              (кем и когда выдан)
место регистрации: ______________________________________________________
_________________________________________________________________________
2. Гражданина (в т.ч. ребенка-инвалида)
_________________________________________________________________________
(паспорт (для ребенка - свид. о рождении): серия _________ N ____________
выдан __________________________________________________________________)
                           (кем и когда выдан)
место регистрации: ______________________________________________________
_________________________________________________________________________
дата рождения: число _____ месяц _________________ год __________________
гражданство _____________________________________________________________
Образование: ____________________________________________________________
Специальность: __________________________________________________________
Размер и вид пенсии: ____________________________________________________
Группа инвалидности: ____________________________________________________
Срок переосвидетельствования: ___________________________________________
Последнее место работы: _________________________________________________
Льготная категория ______________________________________________________
Жилищные условия: _______________________________________________________
 (свой дом, квартира приватизированная или нет, комната, общежитие и др.)
Имеются ли прямые родственники __________________________________________
                                       (Ф.И.О., адрес, телефон)
Прошу выдать путевку на                         стационарное обслуживание
                (постоянное, временное обслуживание)
в _______________________________________________________________________
           (наименование учреждения социального обслуживания)
Обязуюсь заключить  договор  о  стационарном  обслуживании.  С  условиями
приема,  содержания  и  выписки  из  стационарного учреждения социального
обслуживания ознакомлен(а).

"____" ___________ 20___ г.          ____________________________________
                            Подпись (личная либо законного представителя)
Подпись руки ____________________________________________________________
Заверяю _________________________________________________________________
                      (Должность, подпись, Ф.И.О.)
М.п.

Сведения   по   паспорту   и   пенсионному   делу   проверил,   заявление
зарегистрировал
"_____" _______________ 20______ г. под N _______________________________
Специалист ТОСЗН ________________________________________________________
                            (подпись, Ф.И.О.)
Заключение начальника ТОСЗН  о  необходимости направления на стационарное
обслуживание ____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Начальник ТОСЗН _________________________________________________________
                            (подпись, Ф.И.О.)
М.п.




Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача путевок в государственные
стационарные учреждения
социального обслуживания"


                                   АКТ
            обследования социально-бытовых условий проживания
_________________________________________________________________________
                    Ф.И.О. гражданина; дата рождения
По адресу: ______________________________________________________________
           (адрес фактического проживания гражданина (место обследования)
Зарегистрированного по адресу: __________________________________________
_________________________________________________________________________
Дата обследования: "____" ________________ __________ года
Место фактического проживания ___________________________________________
В результате обследования установлено следующее:
1. Характеристика жилого помещения:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
  (благоустроенная (неблагоустроенная) квартира (площадь); частный дом
        (площадь, деревянный, (кирпичный)); комната в общежитии
              (коммунальной квартире); иное помещение)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
2. Наличие коммунально-бытовых удобств:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
       (горячая, холодная вода, ванная (туалетная) комната и т.д.)
Вид отопления: __________________________________________________________
                        (центральное, газовое, печное, другое)
3. Характеристика жилищных условий:
_________________________________________________________________________
   (наличие необходимой мебели, бытовой техники, бытовой утвари и т.д.)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Санитарное состояние жилищных условий: __________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
4. По данному адресу зарегистрированы: __________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Совместно проживают: ____________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
5. Наличие родственников (по сведению гражданина, соседей и др.): _______
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
                       (Ф.И.О., адреса, телефоны)
6. Наличие поддержки семьи (родственников): _____________________________
_________________________________________________________________________
7. Способность  к  самообслуживанию  (физические возможности, способность
позаботиться о себе): ___________________________________________________
_________________________________________________________________________
Способность к общению (коммуникативные способности): ____________________
_________________________________________________________________________
Способность к ориентации: _______________________________________________
_________________________________________________________________________
Способность к передвижению: _____________________________________________
_________________________________________________________________________
Способность к контролю за своим поведением: _____________________________
_________________________________________________________________________
Способность к трудовой деятельности: ____________________________________
_________________________________________________________________________
Выводы комиссии: ________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Члены комиссии:
1. ______________________________________________________________________
                      (должность, подпись, Ф.И.О.)
2. ______________________________________________________________________
                      (должность, подпись, Ф.И.О.)
3. ______________________________________________________________________
                      (должность, подпись, Ф.И.О.)
М.п.




Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача путевок в государственные
стационарные учреждения
социального обслуживания"

   Блок-схема предоставления государственной услуги "Выдача путевок   
 в государственные стационарные учреждения социального обслуживания"  


+--------------------------------+   +-------------------------------------+
¦Прием заявления и документов для¦   ¦Информирование Заявителя о           ¦
¦предоставления государственной  ¦   ¦предоставлении государственной услуги¦
¦услуги, регистрация             ¦   ¦либо об отказе в предоставлении      ¦
¦Специалист территориального     ¦   ¦государственной услуги               ¦
¦отдела (сектора) Министерства   ¦   ¦Специалист территориального отдела   ¦
¦Срок выполнения действия -      ¦   ¦(сектора) Министерства               ¦
¦60 минут                        ¦   ¦Срок выполнения процедуры - 3 дня    ¦
+--------------------------------+   +------------------------------------+
+-------------------------------+   +-------------------------------------+
¦Формирование личного дела       ¦   ¦Проверка личного дела, получение     ¦
¦Заявителя, направление запроса  ¦   ¦информации в рамках межведомственного¦
¦сведений о наличии судимости у  ¦   ¦информационного взаимодействия,      ¦
¦Заявителя и отбытии срока       ¦   ¦принятие решения о предоставлении    ¦
¦наказания в органах внутренних  ¦   ¦(отказе в предоставлении)            ¦
¦дел РФ по Рязанской области     ¦   ¦государственной услуги, направление  ¦
¦(для оформления в специальный   ¦   ¦информации о принятом решении в      ¦
¦дом-интернат), проведение       ¦   ¦территориальный отдел (сектор)       ¦
¦социально-бытового обследования ¦   ¦Министерства                         ¦
¦условий проживания Заявителя с  ¦   ¦Специалист Отдела                    ¦
¦составлением акта обследования  ¦   ¦Срок выполнения процедуры - 15 дней  ¦
¦и направление личного дела с    ¦   +------------------------------------+
¦сопроводительным письмом в      ¦   +-------------------------------------+
¦Министерство                    ¦   ¦Прием и регистрация сопроводительного¦
¦Специалист территориального     ¦   ¦письма с личным делом в Министерстве,¦
¦отдела (сектора) Министерства   +---»передача личного дела с              ¦
¦Срок выполнения процедуры -     ¦   ¦сопроводительным письмом в Отдел     ¦
¦10 дней                         ¦   ¦Должностное лицо Министерства        ¦
+--------------------------------+   ¦Срок выполнения процедуры - 1 день   ¦
                                     +-------------------------------------+