Постановление Администрации Тамбовской области от 02.12.2013 № 1395

                                         _____________________________
                                         _____________________________
                                         _____________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ
   на получение субсидии в целях возмещения части затрат на уплату
процентов по кредитам, полученным в российских кредитных организациях
 для реализации мероприятий, направленных на повышение энергетической
эффективности, выполняемых в соответствии с энергосервисным договором
          (контрактом), заключенным с бюджетным учреждением

     ________________________________________________________
                   (наименование юридического лица)

     просит  предоставить  субсидию  из  областного  бюджета  в  целях
возмещения части затрат на уплату процентов по кредитам, полученным  в
российских  кредитных   организациях   для   реализации   мероприятий,
направленных на повышение энергетической эффективности, выполняемых  в
соответствии с энергосервисным договором (контрактом),  заключенным  с
бюджетным учреждением (далее - субсидия).

     Сведения о юридическом лице (за исключением государственных
(муниципальных) учреждений), осуществляющем действия, направленные на
      энергосбережение и повышение энергетической эффективности
                использования энергетических ресурсов

     Наименование юридического лица  (за  исключением  государственных
(муниципальных) учреждений), осуществляющего действия, направленные на
энергосбережение    и    повышение    энергетической     эффективности
использования  энергетических   ресурсов,   оказывающего   услуги   по
обеспечению энергосбережения и повышению энергетической эффективности
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
                        (полное наименование)

Дата регистрации _____________________________________________________
Банковские реквизиты, необходимые для перечисления субсидии:__________
______________________________________________________________________
Юридический адрес ____________________________________________________
______________________________________________________________________
Почтовый адрес (место нахождения) ____________________________________
______________________________________________________________________
Телефон (___) __________ Факс __________ E-mail ______________________
Учредители (Ф.И.О.) __________________________________________________
______________________________________________________________________
Руководитель организации (Ф.И.О., телефон) ___________________________
______________________________________________________________________
Главный бухгалтер (Ф.И.О., телефон) __________________________________
______________________________________________________________________
Наименование бюджетного учреждения,  которому предоставляются  услуги,
направленные    на   энергосбережение   и   повышение   энергетической
эффективности использования  энергетических  ресурсов  по  обеспечению
энергосбережения и повышению энергетической эффективности:
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________.
     Срок действия энергосервисного договора  (контракта)  ______  год
(лет).
     Планируемый размер    экономии   соответствующих   энергетических
ресурсов  в  натуральном  выражении,   обеспечиваемый   в   результате
исполнения энергосервисного договора (контракта) _____________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
     Общий объем  средств,  необходимый  для  реализации  мероприятий,
направленных на повышение энергетической эффективности, выполняемых  в
соответствии с энергосервисным договором (контрактом),  заключенным  с
бюджетным учреждением ___________________________________ руб.
     Размер кредита, полученного в  российской  кредитной  организации
для реализации мероприятий, направленных на  повышение  энергетической
эффективности, выполняемых в соответствии с энергосервисным  договором
(контрактом), заключенным с бюджетным  учреждением  __________________
руб.
     Размер суммы начисленных  процентов  по  кредиту,  полученному  в
российской   кредитной   организации   для   реализации   мероприятий,
направленных на повышение энергетической эффективности, выполняемых  в
соответствии с энергосервисным договором (контрактом),  заключенным  с
бюджетным учреждением _______________________________ руб.
     Размер  ставки  рефинансирования  Центрального  Банка  Российской
Федерации на день заключения кредитного договора ______%.
     Сведения о ранее полученных  бюджетных  средствах,  в  том  числе
субсидиях (перечислить наименования, год, сумму) ____________________.
     К  заявлению  прилагаются   документы,   указанные   в   Правилах
предоставления   субсидии   энергосервисным   организациям   в   целях
возмещения части затрат на уплату процентов по кредитам, полученным  в
российских  кредитных   организациях   для   реализации   мероприятий,
направленных на повышение энергетической эффективности, выполняемых  в
соответствии с энергосервисным договором (контрактом),  заключенным  с
бюджетным учреждением  (приложение  N 6  к  государственной  программе
"Энергосбережение и повышение энергетической эффективности  Тамбовской
области на 2014-2020 годы".


     Настоящим _______________________________________________________
                        (наименование юридического лица)

     гарантирует достоверность представленных сведений.

     "__" ____________ 20__ года ______________/______________________
                                    (подпись     (расшифровка подписи)
                                  руководителя)

     М.П.