Постановление Губернатора Тверской области от 07.02.2014 № 25-пг

<*> Нужное указать

«_____» _________ 20__ г.                                       ________   Ф.И.О., подпись             

                                                    М.П.            

Приложение 5

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

«Лицензирование медицинской деятельности  (за

исключением медицинских организаций,

подведомственных федеральным органам

исполнительной власти, государственным

академиям наук)»

  В Министерство здравоохранения

                                                     Тверской области

                                         __________________________________

                                          (полное наименование лицензиата)

Исх. № ________

от «__» ______ 20__ г.

Заявление

о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление медицинской деятельности 

(В редакции Постановления Губернатора Тверской области

 от 29.12.2014 № 210-пг)

_____________________________________________________________________________

 (лицензиат)

_____________________________________________________________________________________________

(место нахождения юридического лица/место жительства индивидуального предпринимателя)

____________________________________________________________________________________

( ОГРН, ИНН)

просит предоставить дубликат/копию лицензии на осуществление медицинской деятельности, выданной _______________________________

                                                                                             (наименование лицензирующего органа)

от _______________________ № ______________________________________

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление дубликата

__________________________________________________________________

(наименование органа/организации, выдавшего документ, дата, номер)

Форма получения дубликата лицензии:

<*> На бумажном носителе, лично;

<*> На бумажном носителе, направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении; 

<*> В форме электронного документа

Нужное указать.

«_____» _________ 20__ г.      ________   Ф.И.О., подпись     М.П.                    

Приложение 6

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

«Лицензирование медицинской

деятельности  (за исключением

медицинских организаций,

подведомственных федеральным органам

исполнительной власти, государственным

академиям наук)»

Регистрационный номер: ______________________________ от ___________________

 (заполняется лицензирующим органом)

____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ (наименование и адрес юридического лица / Ф.И.О. и адрес места жительства гражданина)

В Министерство здравоохранения Тверской области

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении сведений из реестра лицензий

о лицензиате:

1	Полное наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя
2	Основной государственный регистрационный номер (ОГРН).
3	Вид лицензируемой деятельности (медицинская деятельность)
4	Форма получения сведений из реестра лицензий.	<*> На бумажном носителе, лично; <*> На бумажном носителе, направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении; <*> В форме электронного документа

<*> Нужное указать.

«_____» _________ 20__ г.                                      ________   Ф.И.О., подпись

М,П.

Приложение 7

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

«Лицензирование медицинской

деятельности  (за исключением

медицинских организаций,

подведомственных федеральным органам

исполнительной власти, государственным

академиям наук)»

Реквизиты для оплаты государственной пошлины

(В редакции Постановления Губернатора Тверской области

 от 29.12.2014 № 210-пг)

Наименование получателя платежа	Управление Федерального казначейства по Тверской области (Министерство здравоохранения Тверской области л/с 04362000940)
ИНН	690 504 49 50
КПП	695 001 001
ОКАТО	28401000000
ОКТМО	28701000
Номер счета получателя платежа	401 018 106 000 000 100 05
Наименование банка	Отделение Тверь г. Тверь
БИК	042 809 001
Наименование платежа	Государственная пошлина за совершение действий, связанных с лицензированием, зачисляемая в бюджет Тверской области
Назначение платежа	060 108 07081 01 0300 110 - за предоставление лицензии
	060 108 07081 01 0400 110 - за переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии, и (или) приложения к такому документу в связи с внесением дополнений в сведения об адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности, о выполняемых работах и об оказываемых услугах в составе лицензируемого вида деятельности
	060 108 07081 01 0500 110 - за переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии, и (или) приложения к такому документу в других случаях
	060 108 07081 01 0700 110 - за предоставление (выдачу) дубликата лицензии

Приложение 8

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

«Лицензирование медицинской деятельности 

(за исключением медицинских организаций,

подведомственных федеральным органам

исполнительной власти, государственным

академиям наук)»

Блок-схема предоставления государственной услуги

Приложение 9

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

«Лицензирование медицинской деятельности  (за

исключением медицинских организаций,

подведомственных федеральным органам

исполнительной власти, государственным

академиям наук)»

(Приложение 9 в редакции Постановления Губернатора Тверской области от 29.12.2014 № 210-пг)

Перечень документов, передаваемых ___________________филиалом

                                                                                 (название филиала)

ГАУ  «МФЦ» в Министерство здравоохранения Тверской области

Государственная услуга «Лицензирование медицинской деятельности (за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти, государственным академиям наук)».

Заявление _________________________________________________________

(регистрационный номер заявления)

Заявителем представлены следующие документы:

1.          Наименование документа (вид документа: оригинал/копия/справочные сведения);

2.          Наименование документа (вид документа: оригинал/копия/справочные сведения);

3.          Наименование документа (вид документа: оригинал/копия/справочные сведения);

4.          Наименование документа (вид документа: оригинал/копия/справочные сведения);

5.          Наименование документа (вид документа: оригинал/копия/справочные сведения);

6.          Наименование документа (вид документа: оригинал/копия/справочные сведения).

Документы передал ________________________________________________

(фамилия, имя, отчество и должность специалиста филиала ГАУ «МФЦ»)

«___»_________   20__ г.                          ________________________

(подпись специалиста филиала ГАУ «МФЦ»

Документы принял _________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество и должность сотрудника Министерства)

«___» _________________ 20__г.             __________________________

                                                                    (подпись сотрудника Министерства)